事業所の種類 指定横浜市障害者移動支援事業所 事業所の目的 利用者が居宅において日常生活を営むことができる適切なサービスを提供します。 事業所の名称 青空ケアセンター 事業所番号 １４６０８００４００ 管理者名 黒岩 富美子 事業所の所在地 横浜市金沢区泥亀１－１５－２ひいちやビル３F 主たる対象者 身体障害者（肢体不自由）・児、知的障害者・児、精神障害者・児 運営方針 利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。 電話番号/FAX 番号 TEL...
重要事項説明書契 約 書
個人情報取扱同意書
(移動支援サービス)
利用者： 様
事業者：有限会社青空
2022.10.1 改定
障害者移動支援サービス重要事項説明書
この重要事項説明書は、横浜市地域生活支援サービス費及び高額地域生活支援サービス費の支給等に関する規則及び横浜市障害者移動支援事業実施要綱に基づき文章により説明を行うものです。
１．事業者の概要
事業者の名称 | 有限会社 青空 |
事業者の所在地 | 横浜市xx区泥亀１－１５－２ひいちやビル３F |
代表者名 | 代表取締役 xx xxx |
電話番号/FAX 番号 | TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000 |
２．事業の目的と運営の方針
事業所の種類 | 指定横浜市障害者移動支援事業所 | |||
事業所の目的 | 利用者が居宅において日常生活を営むことができる適切なサービ スを提供します。 | |||
事業所の名称 | 青空ケアセンター | |||
事業所番号 | １４６０８００４００ | |||
管理者名 | xx xxx | |||
事業所の所在地 | 横浜市xx区泥亀１－１５－２ひいちやビル３F | |||
主たる対象者 | 身体障害者（肢体不自由）・児、知的障害者・児、精神障害者・児 | |||
運営方針 | 利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサ ービスの提供に努めます。 | |||
電話番号/FAX 番号 | TEL 000-000-0000 FAX045-784-6101 | |||
サービス提供地域 | 横浜市xx区、磯子区、港南区、南区 | |||
サービス提供時間帯 （ヘルパー派遣時間） ＊事務所営業時間と異なります | 通常時間帯 8：00～18：00 | 早 朝 6：00～8：00 | 夜 間 18：00～22：00 | 深 夜 22：00～6：00 |
○ | ○ | ○ | × | |
３．サービス内容
（１）移動介護｛全身障害者（児）２級以上、知的・精神障害者（児）｝
買い物などの社会生活上必要不可欠な外出及び余暇等を目的とした社会参加活動に係
る外出の支援を行います。
（２）通学通所支援
特別支援学校・養護学校への登下校支援、生活介護等の日中活動系サービス事業所等へ
の通所支援
※各サービスともに宗教活動、営業活動等の経済活動に係る外出、通園や通勤など通年かつ長期に渡る移動支援は提供しません。
４．利用料金
（１） 利用者負担額
上記サービス利用に対しては、横浜市障害者移動支援事業実施要綱に基づく移動支援サ ービス事業費が支給され、事業者が代理受領いたしますので、利用者は支払決定明細xx 担額通知書の記載内容に基づいた請求書により、ご利用者負担額をお支払いいただきます。
※事業者が利用者に代わり横浜市から受領した移動支援サービス費等の額については、ご
利用者に通知します。
（２） サービス利用に係る実費負担額
項目 | 説明 |
①ヘルパー交通費 | 通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、本事業所のサービスを利用される場合は、ヘルパーが訪問するための交通費、サービス同行中の交通費及び片道サービス時の往復交通費をお支払 いいただきます。 |
②キャンセル料 | 利用予定日の前日２０時までにサービス中止の連絡がなかった場合は、理由を問わずキャンセル料１，０００円（税別）を負担し て頂きます。 |
③超過料金 | 受給者証に記載された支給量内で当事業所と契約している支給量 を超えた場合、超過料金を負担していただきます。 |
④その他 | 入場料、喫茶代、昼食代（一部）などのサービス中に生じる経費 はヘルパーの分もすべて負担していただきます。 |
サービス提供に要する下記費用は、横浜市障害者移動支援事業実施要綱に基づく移動支援サービスの対象ではありませんので、実費を頂きます。
（３）ご利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法
前記（１）、（２）①、②の料金・費用は１ヶ月毎に計算してご請求します。サービスの
翌々月２７日にご指定の金融機関の口座から引落しさせていただきます。
（４）ご利用の中止、変更について
①ご利用予定日の前にご利用者のご都合により、移動支援計画で定めたサービスの利用を中止又は変更することができます。この場合、サービス実施日の前日までに事業者に申し出てください。
②サービスの変更・追加は、ヘルパーの稼動状況により、ご利用者が希望する時間にサービスが提供できないことがあります。その場合、他の利用可能日時をご利用者に提示するほか、必要な調整を致します。
５．受給者証の確認
「住所」及び「利用者負担上限額」「支給量」等「受給者証」の記載内容の変更があった場合は速やかに事業所にお知らせください｡また､ヘルパーやサービス提供者が「受給者 証」の確認をさせていただく場合には､ご提示くださいますようお願いします｡
６．サービス実施の記録について
（１）サービス実施記録の確認
本事業所では､サービス提供毎に､実施日時及び実施したサービス内容等を記録し､利用者にその内容のご確認をいただきます。内容に､間違いやご意見があれば､いつでもお申し出ください。なお､居宅介護計画及びサービス提供毎の記録は､サービス提供日より５年間保管します。
（２）利用者の記録や情報の管理､開示について
本事業所では､ご利用者の記録や情報を適切に管理し､ご利用者の求めに応じてその内容を開示します。
7.サービス提供に関わるお願い
①贈答、もてなしの禁止
訪問介護員に対する贈答や飲食のもてなしは、制度上、禁止されておりますので、ご遠慮させていただきます。
②訪問介護員等の個人情報について
個人情報保護法上、訪問介護員等の住所、電話番号などの個人情報につきましては、
ご利用者様にお知らせしておりませんので、あらかじめご了承ください。
なお、サービス等に関するご相談、お問合せは「サービス提供責任者」にお気軽にご連絡ください。
③訪問介護員等へのハラスメントについて
下記の行為は、ハラスメントに該当する可能性があり、サービスを中止させていただくことがありますので、ご理解・ご了承ください。
■暴力又は乱暴な言動、無理な要求
・物を投げつける
・刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける
・怒鳴る、奇声、大声を発する
・対象範囲外のサービスの強要
■セクシュアルハラスメント
・介護従事者の体を触る、手を握る
・腕を引っ張り抱きしめる
・ヌード写真を見せる
・性的な話し卑猥な言動をする など
■その他
・介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く
・ストーカー行為 など
8.契約終了
ご利用者が死亡されたり、居宅生活支援費が必要ないと判断された場合などは、本契約は自動的に終了いたします。
9.解約
ご利用者は、事業者に通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。事業者がやむを得ない事情により、サービスの提供が困難になった場合、契約を解約することがあります。この場合 1 か月前に文書でお知らせいたします。
10.緊急時の対応方法
ご利用者の病状の急変やその他必要な場合には、医療機関ならびにご家族の方に直ちに連絡し、必要な措置を講じます。
11.虐待の防止
事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、次の措置を講じます。
(1) 虐待の防止のための対策を検討する委員会の定期的な開催とその結果の周知（１年に１
回以上）
(2) 虐待の防止のための研修の定期的な実施（１年に１回以上）
(3) 虐待防止に関する責任者の選定
虐待防止に関する責任者 | x | x | 者 | xx | xxx |
12.身体拘束の適正化
(1) 事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為
（以下「身体拘束等」という。）と行いません。
(2) 事業者は、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用 者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録するものとします。
(3) 事業者は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。
ア 身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の定期的開催及びその結果について従業者へのxxxx（１年に１回以上）
イ 身体拘束等の適正化のための指針の整備
ウ 従業者に対し、身体拘束等の適正化のための研修の定期的な実施（１年に１回以上）
13.相談および苦情
下記の窓口担当者にご連絡ください。
（当社の苦情相談窓口）
青空ケアセンター ０４５－７９１－６６１４ | 管 | 理 | 者 | xx | xxx |
（行政の相談窓口）
横浜市 | 障害福祉課 | 045-671-2402 |
かながわ福祉サービス運営適正化委員会 | 045-317-2200 | |
（その他）※上記窓口で納得がいかない場合
横浜市福祉調整委員会 ０４５－６７１－４０４５
14.法人の概要
社名 | 有限会社青空 |
資本金 | 300 万円 |
社員数 | 130 名（非常勤を含む） |
設立 | 平成 14 年 12 月 12 日 |
所在地 | xxxxxxxx 0-00-0 xxxxxx 0 x |
代表者 | 代表取締役 xx xxx |
令和 年 月 日
移動支援のサービス提供開始にあたり、契約書および本書面に基づいて重要事項の説明を行いました。
事業者 住 所 xxxxxxxx0－00－0 xxxxxx 0 x
法人名 有限会社 青空
代表取締役 xx xxx 印
事業所 指定事業所名 青空ケアセンター
説明者職・氏名
私は、契約書および本書面により、事業者の方から訪問介護についての重要事項の説明を受け、その内容に同意し交付を受けました。
＜利用者＞
住所
氏名
＜立会人または代理人＞
住所
氏名
（利用者との関係 ）
2021.4 改訂
障害者移動支援サービス利用契約書
様（以下「利用者」という。）と有限会社青空（以下「事業者」という。）の提供する移動支援サービスを受け、それに対する利用料金を事業者に支払うことについ て、次の通り契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第 １ 章 x x
（契約の目的）
第１条 この契約は、利用者が社会生活上必要な外出等ができるよう、事業者が利用者に対して移動支援サービスを適切に提供することを定めます。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は、令和 年 月 日から利用者の支給決定期間終了
日までとします。
２． 上記の契約期間満了日の７日前までに解約の意志表示をしない場合には、本契約と同じ条件で自動更新されるものとします。
第 ２ 章 移動支援計画
（移動支援計画の作成）
第 3 条 サービス提供責任者は、利用者について、解決すべき課題を把握し、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえた上で、移動支援サービスの目標、担当する従業者の氏名、従業者が提供するサービスの具体的内容、所要時間、日程等を盛り込んだ移動支援計画を、本契約締結の日から７日以内に作成します。
２ 移動支援計画については、６ヶ月に１度定期的に見直す他、必要に応じて見直します。
３ 移動支援計画の作成及び変更に際しては、その内容を利用者及びその同居の家族に説明します。
（移動支援サービスの内容）
第４条 事業者は、前条に定める移動支援計画及び本契約に基づいて、利用者に次の内容のサービスを提供します。
（１） 移動介護
社会生活上必要不可欠な外出及び余暇等の社会参加のための外出における介護
（２） 通学通所支援
特別支援学校・養護学校への登下校支援、生活介護等の日中活動系サービス事業所等への通所支援
第 ３ 章 利用料金
（利用料金）
第５条 事業者は、移動支援サービスの提供に当たっては、予め利用者に対し、当該サービスの内容及び費用について説明し、利用者の同意を得るものとします。
２ 事業者は、移動支援サービスを提供した場合の利用料金及び利用者負担額は、横浜市障害者移動支援事業実施要綱（以下「要綱」という。）に基づく基準によるものとします。
３ 利用者は、移動支援サービスの対価として、別紙に定める利用者負担額の毎月の合計金額を、横浜市が定める利用者負担上限額の範囲内において事業者に支払うものとします。
（利用料金の代理受領）
第６条 事業者は、横浜市が定める規則に基づき、利用者からの代理受領について委任を
受け、横浜市から利用料金の支払を受けるものとします。
（利用料金の支払い等）
第７条 事業者は、当月の利用者負担額及びその他サービスの利用料金合計額の請求書を、
翌々月２０日までに利用者に送付するものとします。
２ 利用者は、前項により請求があった利用者負担合計額を、翌々月２７日にご指定の金
融機関の口座から引き落とすものとします。
３ 事業者は、利用者から利用者負担額及びその他サービスの利用料金合計額の支払を受けたときには、利用者に領収証を発行します。
第 ４ 章 事業者の義務
（サービス提供の記録）
第８条 事業者は、毎回サービス終了時に、利用者から書面によりサービス提供の確認を
受けます。
２ 事業者は、移動支援サービスの提供に関する諸記録を作成し、契約終了後 5 年間保存
します。
３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業者において、当該利用者に関する前 2 項の
諸記録を閲覧できます。
４ 利用者は、当該利用者に関する前２項の諸記録の複写物の交付を受けることがxxxx。
（サービスの中止）
第９条 利用者は、事業者に対して、サービス提供の前日までに通知することにより、利用料金等を負担することなくサービス利用を中止することがxxxx。
（守秘義務）
第 10 条 事業者は、正当な理由がある場合を除き、利用者又はその家族の個人情報を他に漏らさない義務を負うものとします。
２ 事業者は、スタッフが退職後、在職中知り得た利用者又はその家族の個人情報を漏らすことのないように必要な措置を講じるものとします。
（身分証明書携行義務）
第 11 条 サービス提供職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者や利用者の
家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示するものとします。第 5 章 損害賠償
（損害賠償）
第 12 条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴い、自己の責に帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 10 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任の履行については速やかに行うものとします。
３ 利用者は、故意又は過失により事業者に損害を与え、又は無断で備品の形状を変更したときは、その損害を弁償し、又は原状に復する責務を負うものとします。尚、損害賠償の額は利用者本人の心身の状況を考慮して減免出来るものとします。
第 6 章 契約の終了
（契約の終了事由）
第 13 条 利用者又は事業者が次の各号のいずれかに該当した場合、本契約は終了するものとします。
（１）利用者が死亡した場合。
（２）要綱に基づく移動支援サービスが必要ないと決定された場合。
（３）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない理由により事業所を閉鎖した場合。
（４）事業者の滅失や重大な毀損により、移動支援サービスの提供が不可能になった場
合。
（５）事業者が移動支援サービス事業者の登録を取り消された場合又は登録を辞退した場合。
（６）第 14 条もしくは第 15 条に基づき本契約が解約された場合。
（利用者からの契約解除）
第 14 条 利用者は、30 日以上の予告期間において文書で事業者に通知することによりこの契約を解約することが出来るものとします。但し、次の事由に該当する場合には、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することが出来るものとします。
（１）事業者が正当な理由なく移動支援サービスを提供しない場合。
（２）事業者が第 10 条に定める守秘義務に違反した場合。
（３）事業者が故意又は過失により利用者の身体・財物・信用等を傷つけたり、著しい不信行為があったとき、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
（事業者からの契約解除）
第 15 条 事業者は、やむを得ない理由がある場合には、30 日以上の予告期間をおいて文書で通知することにより本契約を解約することができるものとします。但し、次の事由に該当する場合、文書で通知することにより、直ちに本契約を解約することが出来るものとします。
（１）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
（２）第 5 条に基づき利用者が事業者に支払うべき移動支援サービスの利用料金を 3 ヶ月以上滞納し、相当期間を定めて督促したにもかかわらず、その期限までに支払いがない場合。
第 7 章 その他
（苦情解決）
第 16 条 事業者は、提供した移動支援サービスに関する利用者等からの苦情に対して、
苦情を受け付ける窓口等を設置して適切に対処するものとします。
２ 事業者は、利用者又は法定代理人等が苦情を申し立てた場合、これを理由とする不当な扱いは一切しないものとします。
（身元引受人）
第 17 条 事業者は、利用者に対し、法定代理人を選定するまでの間、身元引受人を求めるものとします。但し、社会通念上、これが出来ない相当の理由があると認められる場合は、その限りではありません。
２ 身元引受人は、利用者が本契約に基づき債務を負うときは、利用者として履行の責任を負担するものとします。
（協議事項）
第 18 条 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合、事業者は障害者自立支援法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
【別 紙】
この書式は、契約の条項に基づき、利用者個別の事項を定めます。
１ 提供するサービスの内容
日/曜日 | 時間帯 | 類型 | 内容 | 制度対象 |
/ | ～ | |||
/ | ～ | |||
/ | ～ | |||
/ | ～ |
2 利用料金
お支払いただく利用者負担額は移動支援サービスに要した費用の額の 割となります。なお、負担額の上限は 円です。
車輌利用料 | ガソリン代（３０円/ｋｍ） |
ヘルパー交通費 | 通常の事業実施地域以外でのサービスご利用の場合、実費 |
このほか、移動支援において、ヘルパーに公共交通機関のほか、入場料、利用料等が必要な場合は、サービスご利用時にその都度ご負担いただきます。
個人情報取扱同意書
私（利用者）、及び私の家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の
範囲内で使用することに同意します。
記
1. 使用する目的
（1）計画相談支援サービスの提供のため
（2）サービス提供にあたって利用者またはその代理人に対して確認連絡などを行うため
（3）当該利用者の福祉サービスの向上のため
（4）事業者の請求事務、事故等の報告のため
（5）福祉サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成のため
2. 使用する事業者の範囲
区福祉保健センター、移動支援事業所等の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、
並びに地域の行政機関やxx委員などの関係機関（団体）の担当者（サービス提供に協力が
必要な関係者に限る）
3. 使用する期間
契約で定める期間
4. 条件
(1) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
(2) 緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
(3) 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
5. 個人情報の利用目的の変更
次に記載される事項に該当する場合は、必要とされる情報を提供するとともに、利用目的の変更についてご連絡いたします。
ア、法令に基づく場合。
イ、人の生命、身体または財産の保護のために必要であって、事前に同意を得ることが困難であるとき。
ウ、国の機関もしくは地方公共団体、またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要があり、ご利用者の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
以上のとおり、移動支援サービスに関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名の上、それぞれ１部ずつ保有します。
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり契約内容及び個人情報取扱について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所 | xxxxxxxx0－00－0 xxxxxx 0 x |
法人名 | 有限会社 青空 代表取締役 xx xxx 印 |
事業所 指定事業所名 青空ケアセンター
説明者職・氏名
私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。また、個人情報の使用について、個人情報取扱同意書を用いた説明を受け、これに同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名
＜家族＞
住所
氏名
＜立会人または代理人＞
住所
氏名
（利用者との関係 ）