② 申込み後の辞退は可能ですが、速やかに（必ず入札日の前日までに）辞退届を提出して下さい。（辞退届の様式は自由ですが、A4サイズの用紙に参加を辞退する旨、申込 者名、所在地、連絡先、担当者名を明記の上、印鑑登録された印（実印）を押印して作成し、先に交付済の入札参加証とともに提出してください。

平成 27 年度

市xx（xxxx丁目）売 却 募 集 要 領

この入札に参加するには事前に申込みが必要です。

入札日：平成２7 年 12 月 17 日（木）

【参加申込受付期間：11/30(月)～12/4(金)】

入札に参加を希望する方は、この募集要領をよく読み、内容を充分に把握した上で、ご参加ください。

泉佐野市総務部総務課管財係電話 072(463)1212

（内線 2251・2254）

市xx（xxxx丁目）売却募集要領（一般競争入札）

この要領は、市xxの売却に係る入札執行及び契約の締結について、入札参加者及び買受人が留意すべき事項を定めたものであり、入札参加希望者は次の事項を了承の上、申し込まれますようお願いします。

１． 売買（入札）物件 及び 最低売却価格

土地の所在	地目	面積	最低売却価格
xxxxxxxxxx0000x0	宅地	174.45㎡	14,900,000円

２．売却の方法

一般競争入札の方法により行います。

３．契約上の特約

売買契約にあたっては、次の条件を付すこととします。

(1) 泉佐野市暴力団排除条例（平成２４年度泉佐野市条例２８号）第２条第１号、第２号及び第３号に規定する暴力団その他反社会的団体及びそれらの構成員がその活動のために利用する等公序良俗に反する用途に使用することはできません。

(2) 風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２２号）第

２条第１項に定める風俗営業、同条第５項に定める性風俗特殊営業その他これらに類する業の用途に使用することはできません。

４．その他特記事項

(1) 売買物件は、工作物等を含む現状有姿での引渡しとなります。

(2) 売買物件内の敷地内にゴミ、ガラ、粉砕、埋設物が存在する場合の撤去及びその費用等は買受者の負担において行ってください。また、越境物が発見された場合、相隣関係との協議は全て買受者で行って下さい。

(3) 売却物件の土壌汚染調査及び地盤に関する調査は行っていません。

(4) 売買物件内に建築物を建築する際に、地盤改良工事が必要となった場合の費用等は買受者の負担において行ってください。

(5) 各種供給処理施設（上下水道・電気・電話等）の利用にあたっては、各供給機関と十分協議してください。なお、利用に当たっては必要な工事等については、買受人の負担において行って下さい。

(6) 売買物件の敷地境界には、境界標を設置しています。

(7) 建築物を建築する場合は、都市計画法、建築基準法等の各種関連法令及び関連条例、

泉佐野市開発指導要綱等を遵守する必要がありますので、事前に関係機関にご確認ください。

(8) 建築物を建築する場合は、近隣住民に対し、丁寧な対応を心がけ、工事着手する前に工事説明を必ず行って下さい。また、工事等に伴う騒音、風害、日影等の周辺への影響については、買受者の責任において対応してください。

(9) 売買契約締結の日から売買物件の引き渡しの日までの間において、泉佐野市の責めに帰すことのできない事由により、売買物件に滅失、き損等の損害が生じたときは、その損害は買受者の負担とします。

(10) 買受者は、売買契約締結後、売買物件に数量の不足又は隠れた瑕疵のあることを発見しても、売買代金の減額若しくは損害賠償の請求又は契約の解除をすることはできません。ただし、消費者契約法（平成１２年法律第６１号）第２条第１項に規定する消費者に該当する場合は、入札物件の引き渡しの日から２年間、先の権利を行使することができます。

(11) 買受者は、売買契約に定める義務を履行しないために本市に損害を与えたときは、その損害賠償をしなければなりません。

５．入札参加資格

入札参加者は、次のすべての入札参加資格要件を満たす個人及び法人とします。

また、２名以上の連名（共有）にすることも可能ですが、連名者全員が入札参加資格要件を満たしていることが必要です。

(1) 泉佐野市税について滞納していない者であること。

(2) 次のいずれにも該当しない者であること。

① xx被後見人

② 民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第３項の規定によりなお従前の例によることとされる同法による改正前の民法（明治２９年法律第８９号）第１１条に規定する準禁治産者

③ 被保佐人であって、契約締結のために必要な同意を得ていない者

④ 民法第１７条第１項の規定による契約締結に関する同意権付与の審判を受けた被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ていない者

⑤ 営業の許可を受けていない未xx者であって、契約締結のために必要な同意を得ていない者

⑥ 破産者で復権を得ない者

(3) 次の①から⑥までのいずれかに該当しない者（①から⑥までのいずれかに該当する者であって、その事実があった後、３年を経過している者を含む。）であること。

① 泉佐野市との契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物品の品質若しくは数量に関して不正の行為をした者

② 泉佐野市が実施した競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げた者又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合した者

③ 落札者が泉佐野市と契約を締結すること又は泉佐野市との契約者が契約を履行することを妨げた者

④ 地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３４条の２第１項の規定により泉佐野市が実施する監督又は検査に当たり職員の職務の執行を妨げた者

⑤ 正当な理由がなくて泉佐野市との契約を履行しなかった者

⑥ 前各号のいずれかに該当する者で、その事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、支配人、その他の使用人として使用した者

(4) 泉佐野市暴力団排除条例（平成２４年度泉佐野市条例２８号）第２条第１号、第２号及び第３号に該当しない者であること。

(5) 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成１１年法律第１４７号）第

５条第１項に規定する観察処分を受けた団体に該当しない者であること。

(6) 会社更生法（平成14 年法律第154 号。以下「新法」という。）第17 条第１項又は第２項の規定による更生手続開始の申立て（新法附則第２条の規定によりなお従前の例によることとされる更生事件（以下「旧更生事件」という。）に係る新法による改正前の会社更生法（昭和27 年法律第172 号。以下「旧法」という。）第30 条第１項又は第２項の規定による更生手続開始の申立てを含む。以下「更生手続開始の申立て」という。）をしていない者又は更生手続開始の申立てをなされていない者であること。ただし、新法第41 条第１項の更生手続開始の決定（旧更生事件に係る旧法に基づく更生手続開始の決定を含む。）を受けた者については、更生手続開始の申立てをしなかった者又は更生手続開始の申立てをなされなかった者とみなす。

(7) 民事再生法（平成11 年法律第225 号）第21 条第１項又は第２項の規定による再生手続開始の申立てをしていない者又は申立てをなされていない者であること。ただし、同法第33 条第１項の再生手続開始の決定を受けた者については、再生手続開始の申立てをしなかった者又は申立てをなされなかった者とみなす。

６．入札参加申込み

(1) 受付期間及び時間

平成27年11月30日（月）から平成27年12月4日（金）午前８時４５分から午後５時１５分まで

(2) 受付場所

泉佐野市役所 ２階 総務部総務課 管財係

（代 表）電話 ０７２－４６３－１２１２ 内線2251・2254

(3) 申込方法

提出書類を、受付期間内に受付場所までご持参ください。郵送での受付はできません。

(4) 提出書類

① 市xx売却入札参加申込書兼誓約書（様式第１号）

② 泉佐野市暴力団排除条例にかかる誓約書（様式第２号）

◇添付書類◇

個人の場合	ア．住民票 イ．印鑑証明書 ウ．市税の納税証明書（※又は（様式７）証明書） （泉佐野市税に未納がないことを証明する書類）エ．個人調書（様式第３号）
法人の場合	ア．商業・法人登記（全部事項証明書）イ．印鑑証明書 ウ．市税の納税証明書（※又は（様式７）証明書） （泉佐野市税に未納がないことを証明する書類）エ．役員調書（様式第３号）

※発行後３ケ月以内のものに限ります。

※共有で申し込まれる場合は、全員の書類が必要です。

※泉佐野市に課税対象がない場合、様式７による証明書が必要です。 (5）入札参加証の交付

受付手続き終了後、市xx売却入札参加申込書兼誓約書に受付印を押印した写し（入札参加証）を交付しますので、入札当日ご持参ください。

(6) 留意事項

① 落札後の売買契約及び所有権移転登記は、入札参加申込書に記載された名義で行います。

② 申込み後の辞退は可能ですが、速やかに（必ず入札日の前日までに）辞退届を提出して下さい。（辞退届の様式は自由ですが、A4サイズの用紙に参加を辞退する旨、申込者名、所在地、連絡先、担当者名を明記の上、印鑑登録された印（実印）を押印して作成し、先に交付済の入札参加証とともに提出してください。

③ 入札参加資格の確認のため、提出された書類の情報を警察機関へ照会します。

④ 入札参加申込書提出後、入札参加資格を満たさないことが判明した場合は、入札参加資格を取り消します。

⑤ 共有で申し込まれた場合、ひとりでも入札参加資格を満たさないことが判明した場合は、申込者全員の入札参加資格を取り消します。

７．現地見学会

現地説明会は行いませんので、入札参加者は事前に現地を必ずご確認ください。

８．入札の日時及び会場等

(1) 日 時 平成２7年12月 17日（木） 午前11時00分開始

※受付は、入札開始時刻の３０分前から行います。

※入札開始時間に遅れた場合は、入札には参加できません。

(2) 場 所 泉佐野市役所 ３階 302号室

９．入札保証金

(1) 入札者は、入札当日の午前10時30分から２階総務課において、入札保証金納付書（様式第４号）により、入札金額の１００分の５以上の金額の保証小切手を納付してください。現金による納付は受付できません。

【保証小切手の見本】

小

切

手

銀

支払地 ○○○ 行

株式会社○○銀行○○支店 渡

り

金額

￥

上記の金額を 持参人 様へこの小切手と引替えにお支払いください。

振出日

振出地振出人

平成

○○○

年

月

日

株式会社○○銀行○○支店

支店長 ○○○○ 印

同 一

※注 ① 振出人、支払人とも同一金融機関であること

② 振出日から起算して５日以内のものに限る

③ 大阪手形交換所に加盟する金融機関が振り出した小切手であること

(2) 入札保証金の取り扱い

① 入札保証金には利息は付しません。

② 入札保証金は、落札者を除き入札終了後、入札場所において直ちに返還します。

③ 落札者の入札保証金は契約保証金に充当することができます。

④ 落札者が、期限までに売買契約を締結しないときは、入札保証金は、本市に帰属します。

10．入札方法等

(1) 持参する物

① 入札参加証

② 印鑑 入札参加申込書に押印した印鑑（実印）をご持参ください。

※代理人が入札される場合には、委任状に押印した代理人使用印をご持参ください。

③ 入札保証金納付書（当日納付し納付済み領収印の押してあるもの）

④ 委任状（様式第５号） ※代理人により入札しようとする場合

⑤ 筆記用具（黒ボールペン）

(2) 入札方法等

① 入札参加者は、所定の入札書（様式第６号）に必要事項を記載し、記名・押印の上、所定の入札箱に投函してください。

② 入札書は、当日入札室にてお渡ししますが、本募集要領に添付しているものを複写し、事前に記入されたものを使ってもかまいせん。

③ 入札は、代理人に行わせることができます。この場合は、申込者本人の委任状（様式第５号）が必要となります。委任状は、入札受付時に提出してください。

④ 入札書の押印は、印鑑登録された印（実印）を使用してください。

代理人が行う場合は、委任状に押印された代理人使用印を使用してください。

⑤ 入札書の書き換え、差し替え 、又は撤回することはできません。

(3) 入札の無効

次にいずれかに該当する入札は、無効とします。

① 入札参加資格のない者が行った入札

② 入札事項について、必要な文字を欠き、又は判読できない入札

③ 入札書に記名押印がない入札

④ 入札金額を訂正した入札

⑤ 入札金額が最低売却価格に達しない入札

⑥ 入札保証金を納付しない者又はその金額が所定の額に満たない者が行った入札

⑦ 入札者若しくはその代理人が、他の入札代理人となり入札をした入札

⑧ 入札に関し、不正の入札の行為をした者が行った入札

➃ 入札に関する条件に違反した入札

(4) 入札の中止又は延期

不正な入札が行われる恐れがあると認められるとき、又は災害その他入札の実施が困難な特別の事情が生じた場合は、入札を中止又は延期することがあります。

なお、入札を中止又は延期した場合においては、入札者及び入札に参加しようとする者が損害を被っても、泉佐野市はその責任を負いません。

11．落札者の決定方法等

(1) 開札は、入札後直ちに入札者の立ち会いの下で行い、泉佐野市があらかじめ定める最低売却価格以上の価額で、有効かつ最高の価額をもって入札したものを落札者とします。

(2) 開札の結果、入札最高金額が最低売却価格に達していないときは、再入札は行わず、入札を打ち切ります。

(3) 落札者となる同価額の入札をしたものが２人以上あるときは、直ちに当該入札者にくじを引いていただき落札者を決定します。なお、この抽選は辞退できないものとします。

(4) 落札者は、その権利を他者に譲り渡すことはできません。

12．売買契約の締結等

(1) 落札者は、平成２８年１月１５日（金）までに泉佐野市役所において土地売買契約の契約を締結しなければならない。

(2) 上記期限までに契約を締結されない場合には落札は無効となり、入札保証金は泉佐野市に帰属することになります。

13．売買代金の納付方法等

売買代金と契約保証金との差額を契約締結時から３０日以内に本市が発行する納付書により、泉佐野市会計窓口で納付していただきます。

納付期限までに売買代金が完納されないときは、契約保証金は泉佐野市に帰属することになります。

14．所有権の移転及び物件の引き渡し

(1) 売買物件の所有権は、売買代金が完納されたときに移転するものとし、同時に入札物件を引き渡したものとします。

(2) 入札物件は、工作物等を含めた現状有姿での引き渡しとなります。

15．所有権移転登記等

(1) 売買代金完納後、泉佐野市が所有権移転の登記を行います。

(2) 売買契約書に貼付する収入印紙及び所有権登記に必要な登録免許税は、買受者の負担となります。

16．入札結果の公表

開札の結果については、その内容（物件の所在地、地目、面積、法人名（又は個人名）、、住所（法人の場合のみ）、落札金額を本市ホームページ上で公開いたします。入札参加者は、このことを了承したうえで参加されているものとみなします。

市 有 財 産 売 買 契 約 書

売渡人 泉佐野市（以下「甲」という。）と買受人 （以下「乙」という。）とは、市xx（xxxx丁目）売却募集要領（以下「要領」という。）に基づき、次のとおり土地売買契約を締結する。

（xxxxの義務）

第１条 甲及び乙は、xxに従い、誠実にこの契約を履行しなければならない。

（売買物件）

第２条 売買物件は、末尾記載の「物件の表示」のとおりとする。

（売買代金及び納入方法）

第３条 売買代金は、金○○，○○○，○○○円とする。

２ 乙は、平成 年 月 日までに、 前項に規定する売買代金を、 甲が発行する納入通知書により、泉佐野市役所内会計課において、甲に納入しなければならない。

（契約保証金）

第４条 乙は、契約保証金として金○，○○○，○○○円を、契約と同時に、甲の指定する方法により甲に納入しなければならない。

２ 甲は、乙が前条第２項に定める義務を履行したときは、前項に定める契約保証金を乙に還付する。ただし、乙の請求によりこれを売買代金の一部に充当することができる。

３ 甲は、乙が前条第２項に定める義務を履行しないときは、第１項に定める契約保証金は甲に帰属させることができる。乙の責に帰すべき事由により契約が無効または履行不能となった場合においても、また同様とする。

４ 第１項に定める契約保証金にはxxは付さない。

（延滞金）

第５条 乙が第３条に規定する売買代金の納入を同条に規定する期日までに行わず延滞した場合、乙は、甲に納入期日の翌日から納付した日までの日数に応じて当該代金に対し年７．３パーセ ントを乗じて得た金額（１００円未満の場合を除く。）を延滞金として支払わなければならない。この場合における計算方法は、１年を３６５日として日割計算とする。

（所有権の移転及び売買物件の引渡し）

第６条 本件物件の所有権は、乙が売買代金（前条の延滞金がある場合はこれを含む。）の納入を完了したときに、甲から乙に移転したものとする。

２ 売買物件は、前項の規定により、その所有権が移転したときに、工作物等を含む現状有姿のまま乙に対して引渡しがあったものとする。

（所有権の移転登記等）

第７条 乙は、前条の規定により売買物件の所有権が移転した後、速やかに甲に対し所有権の移転登記を請求するものとし、甲は、その請求により遅滞なく所有権の移転登記を嘱託するものとする。

２ 前項の登記に要する費用は乙の負担とする。乙は必要な書類等を、予め甲に提出するものとする。

（危険負担等）

第８条 この契約締結の日から売買物件の引渡しの日までにおいて、甲の責めに帰さない事由により、売買物件に滅失、き損等の損害が生じたときは、その損害は、乙の負担とする。

（担保責任）

第９条 乙は、この契約締結後、本件土地に数量の不足その他かくれた瑕疵があることを発見しても、売買代金の減額若しくは損害賠償の請求又は契約の解除をすることができないものとする。ただし、乙が消費者契約法（平成１２年法律第６１号）第２条第１項に規定する消費者である場合にあっては、この契約締結時の日から２年間は、この限りではない。

（土地利用条件）

第１０条 乙は、本件物件を泉佐野市暴力団排除条例（平成２４年泉佐野市条例２８号）第２条第１号、第２号及び第３号に規定する暴力団その他反社会的団体及びそれらの構成員がその活動のために利用する等公序良俗に反する用に供してはならない。

２ 乙は、本物件を風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和２３年法律第１２

２号）第２条第１項に定める風俗営業、同条第５項に定める性風俗特殊営業その他これらに類する業の用に供してはならない。

（契約の解除）

第１１条 甲は、乙が次のいずれかに該当することが明らかになった場合は、この契約を解除することができる。

(1) 要領で定める入札参加資格を偽る等、不正な行為によりこの契約を締結したとき

(2) xが、本契約に定める義務を履行しないとき

２ 前項に基づき、甲がこの契約を解除したことにより、乙又は第三者に損害が生じても、甲はその責任を負わない。

（返還金等）

第１２条 甲は、前条の規定によりこの契約を解除したときは、乙が第１４条第１項各号に定める義務を完全に履行したことを確認後、乙が支払った売買代金から第１５条に定める金額を控除した額を返還するものとする。ただし、当該返還金にはxxは付さない。

２ 甲が契約を解除したときは、xは自らが負担した契約の費用及び売買物件に支出した必要経費、有益費その他一切の費用を甲に請求することができない。

（違約金）

第１３条 乙は、甲がこの契約を第１１条の定めにより契約を解除したときは、違約金として金

○，○○○，○○○円（売買代金の１０％相当額）を甲に支払わなければならない。

（原状回復義務等）

第１４条 乙は、甲がこの契約を第１１条の定めにより契約を解除したときは、甲の指定する期日までに次の各号に定める事項を実行しなければならない。

(1) 売買物件について設定された抵当権、その他売買物件の完全な所有権の行使を妨げる権利を消滅させること。

(2) 甲名義に所有権移転登記をするための登記承諾書を甲に提出すること。なお、甲名義に所有権を移転するために必要な登記費用等は、すべて乙の負担とする。

(3) 売買物件に存在する建物及びその他の工作物等を収去し、売買物件を第６条の引渡し時の原状に復して返還すること。ただし、甲が原状に復する必要がないと認めたときは、乙は、甲に対し現状のまま返還することができるものとする。

２ 前項第３号ただし書により売買物件を返還したときは、当該売買物件内に残置したものの所有権はすべて甲に帰する。なお、これにより、乙が損害を被っても甲に対して一切の請求をすることができない。

３ 乙は、前々項第３号ただし書の場合において、売買物件が滅失又はき損しているときは、その損害賠償として、減損額に相当する金額を甲に支払わなければならない。また、乙の責めに帰するべき事由により甲に損害を与えている場合には、その損害に相当する金額を甲に支払わなければならない。

（返還金からの控除）

第１５条 甲は、第１２条の定めにより売買代金を返還する場合においては、次の各号の合計額を返還金から控除して返還するものとする。なお、控除できない金額がある場合は、乙は甲に対して別途これを支払わなければならない。

(1) 第１３条に定める違約金

(2) 第１４条第１項第２号に定める登記費用等

(3) 第１４条第３項に定める損害賠償金

（法令等の厳守）

第１６条 乙は、建築物の建設にあたっては、都市計画法及び建築基準法等の各種関係法令及び関連条例、泉佐野市開発指導要綱等を遵守しなければならない。

（公害等の防止）

第１７条 乙は、電波障害、騒音、風害及び日照阻害等の防止に留意するとともに、自らの責任において必要な措置を講じなければならない。

（上下水道等）

第１８条 乙は、上下水道、電気及び電話等の供給を受ける際は、各々の供給者及び施設管理者

等と協議の上、自らの負担により責任を持って工事等を行わなければならない。

（地下埋設物等）

第１９条 売買物件の敷地内にゴミ、ガラ、粉砕、埋設物等が存在した場合の撤去に要する費用は乙の負担とする。

（地元協議等）

第２０条 乙は、建築物等の撤去、又は、新たに建築物を建築する際は、関係機関及び近隣住民等地元関係者と協議、調整等を自らの責任で行わなければならない。

（契約費用等の負担）

第２１条 収入印紙税等この契約の締結に要する費用は、すべて乙の負担とする。

２ 甲から乙への所有権移転登記に要する費用等は、すべて乙の負担とする。

（管轄裁判所）

第２２条 この契約から生じる一切の法律関係に基づく訴えの管轄は、甲の事務所の所在地を管轄する地方裁判所又は簡易裁判所をもって管轄裁判所とする。

（疑義等の決定）

第２３条 この契約の定める事項について疑義が生じたとき、又はこの契約に定めのない事項について定める必要が生じたときは、甲乙協議のうえ定めるものとする。

この契約の締結を証するため、契約書２通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各自その１通を保有するものとする。

平成 年 月 日

売渡人 x xxxxxxxxxx0 0 0 xxx0

泉 x x 市

代表者 泉佐野市長 x x x x x

買受人 乙

物件の表示

土 地 の 所 在	地 目	面積
xxxxxxxxxx0000x0	xx	000．00㎡

※受付印

【入札参加証】

（様式第１号）

市xx売却入札参加申込書 兼 誓約書

泉佐野市が実施する市xx売却につき、下記事項を誓約のうえ、必要書類を添えて下記物件の入札参加を申し込みます。

１ 私は「市xx（xxxx丁目）売却募集要領」に記載する入札参加の要件を満たしています。

２ 私は「市xx（xxxx丁目）売却募集要領」、売買物件の現状及び法令上の規制等をすべて承諾のうえ入札に参加します。後日、これらについて一切の責を泉佐野市に要求いたしません。

泉佐野市長 様

平成 年 月 日

入札参加申込者住 所

氏名又は法人名

及び代表者名 （実印）

【共有者】

住 所

氏名又は法人名

及び代表者名 （実印）

土 地 の 所 在	x x
xxxxxxxxxx0000x0	000.00 x

連絡先 担当部署   担当者       

電話番号（ ） － FAX （ ） －

※共有で申込まれる場合は、入札参加申込者の欄に、共有者を代表して入札手続（入札保証金の納付、入札書の記入等）を行う者を記入してください。

13

（様式第２号）

泉佐野市長 様		平成	年 月 日
入札参加申込者
住 所
氏名又は法人名及び代表者名			（実印）
生 年 月 日	年	月	日生

【共有者】住 所

氏名又は法人名 及び代表者名					（実印）
生 年 月 日 誓	約	書	年	月	日生

私は、泉佐野市が泉佐野市暴力団排除条例に基づき、公共工事その他の市の事務事業により暴力団を利することとならないように、暴力団員及び暴力団密接関係者を入札、契約等から排除していることを承知したうえで、次に掲げる事項を誓約します。

この誓約に違反又は虚偽があったことにより、当方が不利益を被ったとしても一切異議は申し立てません。

１ 私は、次の契約に際して、私又は私の法人その他役員等は、次のいずれにも該当する者ではありません。

【契約物件の表示】 xxxxxxxxxx0000x0

(1) 泉佐野市暴力団排除条例第２条第１号、第２号及び第３号に規定している者

(2) 暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者

(3) 暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者

２ 私は、泉佐野市から役員名簿等の提出を求められたときは、速やかに提出します。

３ 私は、本誓約書及び役員名簿等が泉佐野市から大阪府警察泉佐野警察署及び大阪府警察本部に提供されることに同意します。

４ 私が本誓約書に違反した場合には、泉佐野市暴力団排除条例及び泉佐野市公共工事等及び売払い等に関する暴力団排除措置要綱に基づき、泉佐野市ホームページ等において、その旨を公表することに同意します。

５ 私は、当契約に関することについて、暴力団等から不当介入等を受けた場合は、泉佐野市長に報告し、所轄警察署に届出します。

14

役 員（個 人）調 書

（様式第３号）

泉佐野市長 様

住 所

法人名（氏名）

及び代表者名 （ 実印）

当社役員（個人）は、次のとおりです。

氏	名	役 職 名	住 所 （ 生 年 月 日 ）
（ フ リ ガ ナ ）
		x	x	・	昭	和	年	月	日 生
（ フリガナ）
		x	x	・	昭	和	年	月	日 生
（ フリガナ）
		x	x	・	昭	和	年	月	日 生
（ フリガナ）
		x	x	・	昭	和	年	月	日 生
（ フリガナ）
		大	正	・	昭	和	年	月	日 生
（ フリガナ）
		大	正	・	昭	和	年	月	日 生
（ フリガナ）
		大	正	・	昭	和	年	月	日 生

※法人で申し込まれる場合、法人登記簿に記載されている役員全員（代表者を含む）を記載してください。

１５

（様式第４号）

泉佐野市長 様

平成 年 月 日

入 札 保 証 x x 付 書

入札参加申込者住 所

氏名又は法人名

及び代表者名 （実印）

代 x x住 所

氏 名

（代理人使用印）

領収日付印

市xx売却に係る一般競争入札（入札物件：xxxxxxxxxx 0000 x0）の入札保証金を、次のとおり納付します。

記

		保	証	金	額		円
種	別		支払地					記号番号	備 考 （発行年月日）
			金融機関名			支店名
銀行支払保証小切手			銀行			支店
落札者以外には本日還付いたします。
上記の保証金の還付を受取りました。							平成 氏名	年	月	日	印

（注）１．入札当日の受付までに、必ず必要事項を記入し押印しておいてください。

２．代理人が入札する場合、入札者の住所・氏名（印は不要）を記入の上、代理人の住所・氏名を記入し、委任状の代理人使用印を押印してください。

（様式第５号）平成 年 月 日

泉佐野市長 様

委 任 状

委任者	住 所
	氏名又は 法人名及び 代表者名 （実印）

私は、次の者を代理人と定め、下記物件の一般競争入札に係る一切の権限を委任します。

代理人	住 所
	氏 名

代理人使用印

記

土 地 の 所 在	地目	x x
xxxxxxxxxx0000x0	宅地	174.45㎡

（注） 「代理人使用印」の枠内に、代理人が使用する印鑑を押印してください。代理人は、入札において必ずその印鑑を使用しなければなりません。

（様式第６号）

入 札 書

・金額はアラビア数字とすること

・訂正しないこと

・初めの数字の頭に￥をいれること

金額		億	千x	x万	拾万	万	千	百	拾	一
											円

ただし、入札物件：xxxxxxxxxx 0000 x 0 の一般競争入札価格の総額

「市xx（xxxx丁目）売却募集要領」等を承知のうえ上記金額のとおり入札します。

平成27 年12 月17 日

入 札 者（入札参加申込者）

住 所 氏名又は

法人名及び

代表者名 （実印）

代 x x

住 所 氏名又は

法人名及び （代理人使用印）

代表者名

泉佐野市長 様

（注）１ 黒の万年筆又はボールペンで記入し、印鑑登録印を押印してください。

（注）２ 代理者が入札する場合は、入札者の住所・氏名（印鑑不要）を記入のうえ、代理人の住所・氏名を記入（委任状の代理人使用印を押印）してください。

証   明   書

（様式７）

平成 年 月 日

泉 x x 市 長 様

申請者

住所                

氏名                      印

市xxの売却一般競争入札参加申込みのため

証 明 書 の

使 用 目 的

上記の目的に使用するため、下記の事項について証明願います。

証明を必要とされる者住所

氏名

上記の者の平成２７年度の課税がないことを証明願います。

上記の通り相違ないことを証明します。平成 年 月 日

泉佐野市長 x x x x x

※ この証明を申請するときは、正副２部提出で申請してください。

物 件 調 書

所	在	xxxxxxxxxx0000x0
x	x	（公簿） １７４．４５㎡	（実測）	１７４．４５㎡
登記地目		宅地		現況	宅地
接続道路の状況		北西側：市道xxxx線（幅員約7.0ｍ）
		北東側：市道xxx２号線（幅員約3.96ｍ）
		南西側：市道xx北xx工業線（幅員約2.8ｍ）
法令等による制限・私道負担等		区 域	市街化区域		用途地域	第ニ種中高層住居専用地域
		建ぺい率	６０％		容積率	２００％
		文化財調査	有
供給処理施設の状況		供給施設	配管等の状況	備 考	照会先及び電話番号
		公 営 水 道	有	敷地内引込なし	泉佐野市上下水道局 072-467-2800
		電 気	有	敷地内引込なし	関西電力㈱岸和田営業所 072-422-5927
		都 市 ガ ス	有	敷地内引込なし	大阪ガス㈱南部エネルギー営業部 072-238-2334
		公共下水道 (汚水）	有	敷地内引込なし	泉佐野市上下水道局 072-450-2222
		公共下水道 (雨水）	有	敷地内引込なし
留 意 事 項		１． 売買物件は、工作物等を含む現状有姿での引渡しとなります。 ２． 物件調書は、入札参加者が売買物件の概要を把握するための参考資料です。 申込みに際しては、自らの責任において、現地及び諸規制について調査確認してください。

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