旅遊保險保障表 最高賠償額 ( 港幣) 6 6 . 1 旅程延誤如受保人在受保旅程期間， 原定安排乘坐及列明於行程表上之公共交通工具因罷工或其他工業行動、暴亂、騷亂、 劫機、恐怖活動、惡劣天氣、天災、公共交通工具的機械及/ 或電路故障而被延誤， 將可獲得每5 小時港幣300 的現金津貼。6 . 2 更改行程如受保人在受保旅程期間所乘搭的公共交通工具航班或班次因旅程延誤相同之事故被延誤超過12 小時後被取消， 而該公共交通工具機構未有安排其他取替交通工具予受保人，...
本摘要所載內容只供參考之用。
本摘要並非保單持有人與保險公司之間訂立的保險合約或其任何部份。
有關保障細則及不承保事項， 均以蘇黎世保險有限公司團體旅遊保單為準。
一般資料 | |||
保單受保人 | : | 香港教育大學個別學生 | |
保單號碼 | : | T TT 0 0 0 2 1 9 0 Z C | ( 保險公司將會向個別學生發出保險證書) |
保險公司及地址 | : | 蘇黎世保險有限公司 香港港島東華蘭路 18 號港島東中心 25 - 26 樓 | |
保障範圍 | : | 保險公司將根據上述保單內所訂定的相關保障項目及賠償額， 賠償予受保人於參與受保旅程期間， 在旅 遊地區內發生的受保損失。 | |
受保旅程及及受保期 | : | 受保旅程乃指由教大所安排或指派的海外校方旅程， 同時包括受保人於是次旅程期間及 ／ 或緊接其前後作出的海外個人旅程。 受保旅程由香港出發日計起， 由受保人通過香港離境櫃位開始， 至受保旅程完結返抵香港並通過香港入境櫃位止。 受保期最長為 1 8 0 天。教大的海外交換生課程學生的受保期則最長為 366 天。 | |
居留地 | : | 香港 | |
旅遊地區 | : | 全球( 香港除外) | |
受保旅程 | : | 適用於 20 20 年 7 月 1 日至 20 2 1 年 6 月 30 日 期間出發的旅程 | |
旅遊保險保障表 | 最高賠償額 ( 港幣) | |
1 | 意外死亡或永久傷殘 如受保人於受保旅程期間因意外而死亡， 或當日起計 1 2 月內因此意外而導致死亡或永久性傷殘， 將可獲得賠償 ( 賠償額按照賠償表計算) 。 註: 意外是指突發、不可預料或不可預計的事件。 | $1 , 00 0 , 0 00 |
2 | 醫療費用 ( 意外或疾病) 如受保人在受保旅程期間因感染疾病或意外而受傷， 可獲得賠償合理及有實際醫療需要的醫療費用； 醫療費用包括門診、化驗、手術及住院費用 ( 所有治療必須由當地合法註冊醫療機構及醫護人員提供) ， 及回港後 12 月內的覆診費用。 回港後覆診費用亦包括繳付予香港註冊或表列的中醫、跌打醫師及針灸師的醫療費用 ， 每日一次上限為港幣 150 及全保單年度的上限為港幣 1 , 8 00 。 自負額： 每宗意外或疾病醫療費的首港幣 2 00 。 | $ 1 , 000 , 0 00 |
3 | 個人行李 如受保人在受保旅程期間其隨行的行李及個人物品 ( 不包括金錢) 因意外損壞或遺失， 將可獲得賠償( 賠償重置費用並扣除該物品消耗及折舊) 。 每項物品的最高賠償額如下: - 個人電腦包括其配件最高賠償額為港幣 10 , 000 ; - 其他每件 / 每對 / 每套 / 每組物品最高賠償額為港幣 3 , 0 00 ; 受保人須於遺失行李後 24 小時內向當地司法機構報失。 註: 意外是指搶劫、爆竊、火災， 水浸， 撞擊， 交通意外事故 | $ 2 0 , 000 |
4 | 個人金錢 如受保人在受保旅程期間， 因搶劫、爆竊或偷竊而損失隨身攜帶或放在已鎖的酒店客房內的現金、支票、匯票或旅遊支票， 將可獲得賠償。 現金之最高賠償額為港幣 3 , 00 0 ; 受保人須於損失金錢後 24 小時內向當地司法機構報失。 | $5 , 00 0 |
5 | 證件遺失 如受保人在受保旅程期間因意外損毀或遺失香港身份證、信用卡、駕駛執照、公共交通工具票據或護照， 有關補領費用及／ 或因在事發當地補領旅遊證件引致的額外交通 ， 住宿及補領證件費用， 將可獲得賠償。 受保人須於遺失旅遊證件後 24 小時內向當地司法機構報失。 註: 意外是指搶劫、爆竊、火災， 水浸， 撞擊， 交通意外事故 | $1 , 00 0 |
旅遊保險保障表 | 最高賠償額 ( 港幣) | |
6 | 6 . 1 旅程延誤 如受保人在受保旅程期間， 原定安排乘坐及列明於行程表上之公共交通工具因罷工或其他工業行動、暴亂、騷亂、 劫機、恐怖活動、惡劣天氣、天災、公共交通工具的機械及/ 或電路故障而被延誤， 將可獲得每5 小時港幣300 的現金津貼。 6 . 2 更改行程 如受保人在受保旅程期間所乘搭的公共交通工具航班或班次因旅程延誤相同之事故被延誤超過12 小時後被取消， 而該公共交通工具機構未有安排其他取替交通工具予受保人， 受保人可獲因乘搭其他公共交通工具前往列明於原定行程表內目的地所需之公共交通工具票據( 只限經濟客位) 的額外交通費用支出。 受保人在受保旅程期間只可獲得一次更改行程保障。 | $1 , 00 0 |
7 | 行李延誤 如受保人抵達海外目的地後， 已登記寄艙的行李超逾 5 小時仍未送抵， 將可獲得: i) 港幣 500 的現金津貼; 及 ii) 於目的地購買必需應急衣物或梳洗用品的費用， 最多港幣 500 。 受保人在受保旅程期間只可獲得一次保， 及不適用於返回香港的旅程。 | $1 ,00 0 |
8 | 取消旅程 如受保人於受保旅程出發前因以下事故而必需要取消行程， 受保人可獲賠償無法從其他途徑追討已支付及須依法支付的旅遊費用及/ 或住宿費用： - i) 出發前30 日內受保人本人或直系親屬、身體嚴重受傷或患嚴重疾病或死亡； ii) 出發前30 日內被傳召作證人、履行陪審員責任或需按規定接受隔離檢疲； i i i ) 出發前7 日內預定前往之目的地發生受保人不可預見之罷工、暴亂、騷亂、恐怖活動、惡劣天氣、天災或傳染病爆發； i v) 出發前7 日內受保人香港主要居所因火災、水浸或盜竊而嚴重損毀至不適宜居住。 | $ 2 0 , 000 |
9 | 縮短旅程 如受保人於受保旅程啟程後因以下事故而必需放棄行程返回香港， 受保人可獲賠償未有使用及無法從其他途徑追討已支付及須依法支付的旅遊費用及/ 或住宿費用， 或額外所衍生的實際而合理的交通及住宿費用。 i) 受保人本人或其直系親屬身體嚴重受傷或患嚴重疾病或死亡； ii) 預定的行程目的地突然發生受保人不可預見的罷工 、暴亂、騷亂、恐怖活動、惡劣天氣、 天災或傳染病爆發， 以致受保人未能繼續其已計劃的行程 。 | $ 2 0 , 000 |
主要不保事項
本保險單將不會承保直接或間接由下列項目所引致的費用 、損失或責任：
1. 戰爭、侵略、外敵行動、敵對局面( 不論曾正式宣戰與否) 、內戰、叛亂、軍事力量或政變所引起的任何事件； 或受保人直接參與罷工、暴亂或騷亂； 服役於海、陸、空軍及從事或參與其行動；
2. 任何在投保前已存在的傷病、先天及遺傳性疾病。[ 投保前已存在的傷病是指受保人在其受保旅程生效前 12 個月曾接受醫生治療、診症或處方藥物， 或醫生曾作出醫療建議或治療的任何狀況， 不論受保人是否已察覺或應察覺有關該狀況的跡象或徵狀] ；
3. 受保人任何違法或非法行為或海關或其他機關沒收、扣留、毀滅財物；
4. 受保人並未採取所有合理行避免蒙受蒙受之身體損傷或減低對本保險提出索償的機會；
5. 參與任何形式的賽車， 又或參加職業體育活動或受保人可能或可以賺取收入或報酬的體育活動
6. 自殺或蓄意自我傷害； 精神錯亂； 心理及神經失調； 性病；
7. 受保人以住院病人身份在醫院住院期間離院返家 ；
8. 並非以繳費乘客身份乘坐持牌航空公司航機或包機；
9. 可從其他方面獲得的賠償的損失( 例如其他保險計劃、政府計劃所承保的項目或已由其他旅行社、公共交通工具機構承諾提供的所有支出及退款賠償項目) ； 惟個人意外、行程延誤及行李延誤而引致緊急購物保障除外；
10 . 墮胎、流產、懷孕或分娩；
11 . 牙齒之護理及治療 [ 因意外損害天然及健全之牙齒除外] ；
12 . 參與任何體力勞動或從事任何危險活動， 例如離岸鑽探、採礦、處理爆炸品、地盤工作、特技或高空攝影之工作；
13 . 受保人未得到保險公司書面同意而向第三者承認責任或允諾賠償；
14 . 受保人未有於遺失行李、金錢、旅遊證件後 24 小時內向當地司法機構報失。
以上所列出的主要不保事項為摘要， 可參閱保險單以瞭解各保障項目的個別不保事項。
注意： (1) 如有任何查詢，請致電 2250 2620 諾德香港保險經紀有限公司-賠償組-。
(2) 此保障範圍簡介，僅供參考用途。一切條文以蘇黎世保險有限公司團體旅遊保單編號 TTT0002190ZC 及相關保險證書為準。 (3) 此中文免保險摘要為譯本， 如有任何抵觸或不相符之處，概以英文版本保單為準。
各項保障的不保事項
1. 醫療保障
1.1. 非必須的治療;
1.2. 任何有違醫生勸喻的旅程;
1.3. 牙齒護理及治療、整容手術、糾正眼球折射或配用助聽器以及相關之藥物處方 [於受保旅程期間因意外損傷而引致的費用除外];
1.4. 任何和施行美容治療或整容手術費用、矯視或聽覺輔助費用包括糾正眼球折射或配用助聽器以及相關之藥物處方 [於受保旅程期間因意外損傷而引致的費用除外];
1.5. 特為接受醫療或手術治療而作的旅程或受保人身體狀況不適宜旅程;
1.6. 任何未能提供醫生書面證明有關治療的醫療費用;
1.7. 根據主診醫生的意見，在合理情況下該手術或治療可延期至受保人返回香港後進行治療;
1.8. 根據主診醫生的意見受保人可於受保旅程完結後返回香港，但受
保人拒絕返港而產生的醫療費用;
1.9. 任何醫院內獨立或私人房間住宿； 聘用特別或私人看護的費用， [緊急醫療運送服務所需費用除外]；非醫療用的個人服務；採購或採用特別支架、儀器或裝置的額外費用。
2. 行李保障
2.1. 電子貨幣(包括信用卡或八達通的信用額等) 、金錢(包括支票， 旅行支票等)、票券或證券、債券、流通票據、票據或文件食品或飲料及/或藥物、隱形眼鏡、假牙及/或其配備、動物、汽車( 包括配件)、電單車、單車、船、發動機、或任何交通工具、家用傢具、古董;
2.2. 手提電腦因軟件或病毒問題故障或操作不善( 包括下載或安裝該軟件);
2.3. 因叛亂、叛變、革命、戰爭、軍事力量或政變或政府部門或海關或其他機構之扣留、檢查、充公行動或打擊非法運輸或貿易活動而引致的遺失或損毀;
2.4. 任何由於磨損、逐漸退化、蟲蛀、侵蝕、腐蝕、腐爛、發霉、真菌、空氣狀況、光線作用、或在加熱、弄乾、清潔、染色、更換或維修 過程中、刮損、凹痕、故障、用不當、手工或設計欠佳、使用有問 題物料，造成或引致的損失或損毀;
2.5. 任何易碎或易破物品的損毀;
2.6. 任何在發現遺失後 24 小時內未向當地警方或機構或航空公司或公共交通工具機構報告及未能提供有關報告的任何損失;
2.7. 任何在酒店或公共交通工具機構保管下的財物損失或損毀，除非發現損失後三天內以書面通知該酒店或公共交通工具機構，如該機構為航空公司，亦需獲得財物損失報告;
2.8. 任何在公眾場所因無人看管下而遺失的物品，或在沒上鎖的車輛內或無人在車內看管的車輛內引致遺失的物品，或受保人並未採取所有合理行動保障個人財物;
2.9. 任何原因不明或神秘消失的損失;
2.10. 任何財物已經投保其他保險，或酒店或公共交通工具機構可提供賠償;
2.11. 任何財物損毀，如受保人無須支付額外費用及可經由第三者維修後回復正常使用，不會提供賠償;
2.12. 遺失任何並非與受保人所乘坐的公共交通工具同時寄運之行李或分別郵寄或運送之財物或xxx;
2.13. 任何存錄於磁帶、記憶儲存卡、磁碟或任何其他可擕設備的資料遺
失;
2.14. 任何基於同一原因於行李延誤保障同時提出的索償。
3. 現金保障
3.1. 任何在發現遺失後 24 小時內未向當地警方、或酒店管理或公共機構報告及未能提供有關報告的任何損失;
3.2. 在發現遺失旅行支票後，未即時向當地有關簽發機構或代理公司報告;
3.3. 因錯誤、遺漏、兌換或貶值而減少的金額;
3.4. 任何在公眾場所因無人看管下之遺失、任何原因未明的遺失或神秘消失的金額;
3.5. 電子貨幣(包括信用卡或八達通的信用額等)。
4. 旅遊證件遺失保障
4.1. 任何由於未有或延誤補領證件而需繳納的罰款;
4.2. 任何遺失與是次受保旅程無關之旅遊證件及/或簽證;
4.3. 任何在公眾場所因無人看管下之遺失、任何原因未明的遺失或神秘消失;
4.4. 任何於發現損失後 24 小時內未向當地警方、公共交通工具機構、
酒店管理、或有關政府機構報告任何損失;
4.5. 同時索償臨時或永久但屬相同性質的旅遊證件，此情況下受保人只能選擇索償其中一款。
5. 行程延誤保障 / 更改行程保障
5.1. 任何於旅行社簽發收據或公共交通工具機構已確認交通票據前已發生或已宣佈會引致受保旅程延誤的情況;
5.2. 受保人遲到機場或碼頭而引致的任何損失(即在最後登記時間結束後才到達，惟因公共交通工具機構員工罷工而引致的遲到除外;
5.3. 任何未經航空公司、旅行社或其他有關機構證實的更改或取消行程的損失;
5.4. 任何受保於其他保險計劃的事項、政府計劃所承保的項目或已由旅行社或旅遊承辦商或預訂行程表提供服務的機構 (不適用於行程延誤保障);
5.5. 受保人未能提供有關公共交通工具機構書面證實的延誤時計數及原
因的任何損失;
5.6. 任何基於同一原因於行程延誤保障/更改行程保障同時提出的索償。
6. xxxx而引致緊急購物保障
6.1. 任何並非與受保人所乘坐的公共交通工具同時寄運之行李，或獨立郵寄或付運xxx與物件;
6.2. 因叛亂、叛變、革命、戰爭、軍事力量或政變或政府部門或海關或其他機構之扣留、檢查、充公行動或打擊非法運輸或貿易活動而引致的直接或間接損失;
6.3. 任何受保人未能遞交購買緊急必需衣物及梳洗用具的收據的損失;
6.4. 受保人未能提供有關公共交通工具機構書面證實的時計數及原因的損失;
6.5. 不適用於回程至居留地的旅程;
6.6. 任何基於同一原因於行李保障同時提出的索償。
7. 取消行程 / 縮短行程保障
7.1. 任何於旅行社簽發收據或公共交通工具機構已確認交通票據前已發生或已宣佈會引致受保旅程取消或中斷的任何情況而引起的損失;
7.2. 受保人特為接受醫療或手術治療而作的旅程或有違醫生勸喻的旅程;
7.3. 任何因政府法例及規條限制的損失，或因旅行社、旅遊承辦商或旅遊行程中服務的營運商破產、清盤、錯誤、疏忽或不負責的行為的損失;
7.4. 受保人已知悉必須取消或放棄旅遊行程卻未即時通知旅行社、旅遊承辦商或旅遊行程中服務的營運商的損失
7.5. 未經航空公司、旅行社或其他有關機構證實的行程取消或更改的損失;
7.6. 已由其他保險計劃、政府計劃所承保的項目或已由其他旅行社、旅遊承辦商或旅遊行程中服務的營運商承諾提供的所有支出及退款賠償項目的損失;
7.7. 受保人未能提供由醫生證明的醫療報告;
7.8. 由任何營運機構提供的服務所引至的，而受保人無責任支付的費用;
7.9. 受保人拒絕依循醫生之建議返回香港接受治療，或在身體狀況許可下，拒絕繼續其受保旅程 (只適用於縮短行程保障)
7.10. 基於同一原因於旅程延誤保障同時提出的索償。
保險限制
1. 受保人如為中國公民， 於中國大陸境內之旅程， 不受此旅遊保險保障， 而持有香港身份證者或學生簽證或中國以外其他國家護照則不在此限。
2. 如受保人於出發往目的地前， 聯合國世界衛生組織已宣佈該目的地為疫區， 而受保人仍出發前往該地區， 則受保人其後在該地區感染該疫症， 本保險將不承保有關的醫療費用。
3. 如受保人於出發往目的地前， 香港特別行政區政府已就該目的地發出旅遊警告 ， 而受保人仍出發前往該地區， 則受保人其後在該地區， 因該旅遊警告事項所引致之任何事故， 本保險將不承保有關的索償。
索償手續 索償人必須於引致索償的意外事故發生後 30 日內， 填寫旅遊保險索償申請書， 並將正本申請書連同以下所須索償文件遞交到 諾德香港保險經紀有限公司- 賠償組， 所須索償文件經審核後將轉交保險公司辦理索償：
⬜ 旅遊保險索償申請書： 已詳細填寫引起索償事件的資料及索償項目， 簽署及填寫簽署日期之正本
⬜ 受保人證明： 有效之香港教育大學學生證副本
⬜ 離港證明： 登機證、所乘坐的交通公具( 如機票， 船票， 車票) 票據存根正本、具有有關入境蓋章的護照副本
⬜ 旅程性質證明： 由香港教育大學所簽發的證明書副本， 證明有關是次旅程性質， 行程及時間
申請索償項目 | 索償文件清單 ( 如適用) |
個人意外 | 1. 當地警方之財物/ 事件報告正本 2. 醫療報告/ 法醫官報告/ 死亡證副本 3. 索償申請人與受保人的關係證明文件副本， 如出世紙、結婚證明書等 4 . 遺產管理書/ 遺囑認證正本或核實副本 |
醫療費用 | 1. 註明醫生簽署、醫療費用、症狀及診斷結果之醫療單據正本 2. 醫療報告及專科治療、物理治療轉介信副本 3. 入院紙及出院紙正本 |
個人行李遺失 / 損毀 | 1. 顯示損毀物品程度的彩色相片 2. 如遺失物品， 當地警方之財物/ 事件報告正本( 須 2 4 小時內當地警方報警) 3. 遺失/ 損毀物品之購買收據正本/ 副本 4. 損毀物品之維修報價單正本 |
遺失個人現金 / 旅遊證件 | 1. 當地警方之財物/ 事件報告正本 ( 須 2 4 小時內當地警方報警) 2. 額外住宿費用、交通費用、補發遺失之旅行證件或旅行票之收據正本 3. 如遺失現金， 外幣兌換紀錄正本/ 銀行提款紀錄副本/ 銀行月結單副本 |
旅程延誤 / xxxx/ 旅程延誤引致之更改行程費用 | 1. 公共交通工具公司發出有關旅程/ 行程/ xxxx原因、延誤時間之書面報告正本 2. 預定及實際行程之航班登機證/ 電子登機證正本 3. 因旅程延誤導致的額外費用或因行李延誤而購買緊急物品的收據正本 |
取消行程 / 縮短行程 | 1. 有關取消/ 縮短行程理由之文件， 如醫療報告正本或死亡證副本 2. 因受保人或受保人直系親屬或同行人士身故 、患嚴重疾病或蒙受嚴重損傷導致取消或縮短行程， 其死亡/ 醫療證明及關係證明副本 3. 關係證明文件副本， 如出世紙、結婚證明書等 4. 已付旅費及/ 或住宿費用及/ 或其他交通工具費用收據正本 5. 公共交通工具公司或旅遊公司或酒店發出之確認取消/ 縮短行程， 及退還已付旅費的書面報告副本 6. 其他導致取消或縮短行程之相關的證明文件正本/ 副本 |
附註:
1. 於意外事故發生後 3 0 日內， 索償申請人必須將旅遊保險索償申請書正本及所須索償文件， 遞交到香港鰂魚涌華蘭路 25 號太古坊栢克大廈 16 樓 諾德香港保險經紀有限公司- 賠償組 ( “ 諾德” ) 。如索償申請人尚未完成旅程， 必須將索償申請書及所須文件電郵至: xxxxxxxx.xx0@xxxx.xxxxxxx.xxx，並於回港後 14 日內遞交所有正本索償文件到諾德。
2. xx及蘇黎世保留其權利拒絕接受任何遲交的索償申請。
3. 除以上各索償項目所需文件外， 保險公司保留其權利在有需要時要求索償申請人提供補充文件以處理有關的索償申請。
4. 如果索償申請人所遞交的索償申請表並未填妥或有關資料或文件不足 ， 其索償申請有可能會遭受延誤或被拒絕 。
5. 除非保險公司個別指定或豁免， 否則所有所需文件必須為正本。
6. 向保險公司提交索償證據乃索償申請人的責任， 而保險公司並不會賠償予索償申請人因獲得所需文件的支出或費用。
7. 旅遊保險索償申請書及所有索償文件必須由諾德香港保險經紀有限公司- 賠償組核實及簽署， 否則索償無效。
如有任何關於購買此學生額外自購旅遊保險之查詢， 請聯絡 蘇黎世保險有限公司 電話: 0 0 0 0 0 0 0 0
如有任何關於保障範圍或索償查詢， 請聯絡 諾德香港保險經紀有限公司- 賠償組 電話: 0 0 0 0 0 0 0 0
***終***
IMPORTANT NOTES 重要事項
1. Please read the insurance plan summary before completing this Application Form.
請於填寫此申請表前細閱相關的保險資料。
2. This insurance is only applicable to EdUHK Student who is on a Trip which is arranged by or at the direction of EdUHK.
此保險只適用於 由香港教育大學所安排或指派的海外行程。
3.
4.
Applicable for Overseas Trip with Departure Date from 1 July 2020 to 30 June 2021.
適用於出發日期由 2020 年 7 月 1 日 至 2021 年 6 月 30 日之海外行程。
All information must be completed in English CAPITAL letter.
所有資料必須以英文正楷填寫。
APPLICANT’S DETAILS 申請人資料
Name of Applicant
申請人姓名
H.K.I.D / Passport No.
English
中文
Last Name
姓氏
Date of Birth
Name
名字
香港身份證/護照號碼 出生日期 dd 日 mm 月 yy 年
EdUHK Student Card No.
Course Name
Faculty / Dept.
香港教育大學學生証號碼 課程名稱 學系 / 部門
HK Correspondence Address
香港通訊地址
Daytime Contact No. E–mail Address
日間聯絡電話 電郵地址
TRIP INFORMATON 行程資料
From Hong Kong
由香港
Period of Travel
旅遊期限
To Destination
至目的地
Date Departing from Hong Kong
離港出發日期 dd 日 mm 月 yy 年
Destination as arranged by EdUHK
由香港教育大學安排之目的地
Maximum Duration 最長日數
– Outgoing Exchange Program
Date Return to & Arrival at Hong Kong
回程到港日期 dd 日 mm 月 yy 年
Total No. of Days
總日數
交換生計劃：366 days 日
– Others 其他：180 days 日
PREMIUM PER PERSON PER TRIP (HK$) 每人每程保費表 (港幣) | ||
🞎 1 – 90 days 日 HK$250.21 🞎 91 – 180 days 日 HK$450.38 🞎 181 – 366 days 日 HK$700.56 ( Please be aware decimal place is applicable to all premium. 請留意所有保費含有小數位 ) | 🞎 Optional Cover – China Medical Guarantee Card 自選保障 – 中國醫療保證咭- HK$50.04 Only applicable if the Destination is China 只適用於目的地為中國 | HKSAR Re–entry Permit No. / Passport No.* 回鄕證 / 護照號碼 * * If Applicant is not Hong Kong Permanent Resident, please provide Passport No. 如申請人不是香港永久性居民, 請提供護照號碼。 |
PREMIUM PAYMENT 繳付保費
🞎 By Cheque – Crossed Cheque payable to “Zurich Insurance Company Ltd”
支票付款 – 劃線支票抬頭請付 「Zurich Insurance Company Ltd」
Bank Name Cheque No. Cheque Amount:
銀行名稱： 支票號碼： 支票銀碼：HK$ Note: Crossed Cheque together with the Application Form to insurance company BY POST at least 15 DAYS before trip commence.
註: 劃線支票需與此投保書正本必須於出發前至少 15 天郵寄至保險公司。
🞎 By Bank Deposit – Deposit Slip / Transaction Record (Transfer by e–banking is not acceptable)
銀行存款 – 銀行入帳存根 (不接受網上銀行轉帳)
Note: Please send Deposit Slip / Transaction Record together with the Application Form to insurance company by post, fax or e–mail at least 15 DAYS before trip commences.
註: 銀行入帳存根需與此投保書, 經郵寄, 傳真 或電郵, 必須於出發前至少 15 天一併遞交保險公司。
申請人聲明
APPLICANT’S DECLARATION
– We hereby apply for Zurich Travel+ Insurance Plan (“this Plan”). I/We declare that to the best of my/our knowledge and belief the information given on this enrolment form is true and complete in every respect and all information disclosed have been verified by me/us as true and correct, and that no person listed hereon is travelling against the advice of any medical practitioner or for the purpose of obtaining medical treatment. I/We declare that I/we have full and complete authority from my spouse, relative(s), friend(s) to sign the application and disclose any personal information being requested to assess the insurance application.
– I/We agree that this enrolment form and declaration shall form the basis of the contract between me/us and Zurich Insurance Company Ltd (“the Company”).
– I/We authorize the Company to obtain medical information from my/our medical practitioner(s) and I/we agree to supply additional information relevant to this Plan at my/our own expense.
– I/We understand that I/We shall refer to the Policy for details of the insurance coverage, exclusion clauses and terms and conditions. I/We understand I/we must complete and provide all information requested in this form, failing which the Company cannot process my/our application for the Policy.
– 本人／x等現投保蘇黎世「樂優遊+」旅遊保險計劃（「此計劃」）。本人／x等謹此聲明本投保表格所列全部資料乃就本人／x等所知一切據實填報，並經本人／x等核實正確無誤，上述受保人是次出外旅遊並未違背專業醫生勸告或以尋求醫療為目的。本人／x等聲明本人
／x等已獲得配偶、親屬、朋友授予全權，簽署此項投保申請，並提供任何個人資料作評核此項申請之用。本人／x等明白本投保表格及聲明將構成本人／x等與蘇黎世保險有限公司（「貴公司」）之間的合約依據。
– 本人／x等明白本人／x等必須填妥授權 貴公司有權向本人／x等之醫生索取有關病歷資料，本人／x等亦同意提供任何進一步與此計劃有關之資料並自付所需費用。
– 本人／x等明白所有保障範圍、不承保事項、條款及細則概以此保險計劃保單為準。
– 本人／x等明白本人／x等必須完成及提供此表格之所有資料，貴公司將不會受理本人／吾等資料不全之保單申請。
Notice to Customers relating to the Personal Data (Privacy) Ordinance (“Ordinance”)
1. The personal information of customers (include policy owners, insured persons, beneficiaries, premium payors, trustees, policy assignees and claimants) collected or held by Zurich Insurance Company Ltd (“Company”) may be used by the Company for the following obligatory purposes necessary in providing services to the customers (otherwise the Company is unable to provide services to customers who fail to provide the required information):
1) to process, investigate (and assist others to investigate) and determine insurance applications, insurance claims and provide ongoing insurance services;
2) to process requests for payment, and for direct debit authorization;
3) to manage any claim, action and/or proceedings brought against the customers, and to exercise the Company’s rights as more particularly defined in applicable policy wording, including but not limited to the subrogation right;
4) to compile statistics or use for accounting and actuarial purposes;
5) to meet the disclosure requirements of any local or foreign law, regulations, codes or guidelines binding on the Company and/or its group (“Zurich Insurance Group”) and conduct matching procedures where necessary;
6) to comply with the legitimate requests or orders of the courts of Hong Kong and regulators including but not limited to the Insurance Authority, Hong Kong Federation of Insurers, auditors, governmental bodies and government-related establishments;
7) to collect debts;
8) to facilitate the Company’s authorized service providers to provide services to the Company and/or the customers for the above purposes; and
9) to enable an actual or proposed assignee of the Company to evaluate the transaction intended to be the subject of the assignment.
2. The Company may provide any personal information of customers to the following parties, within or outside of Hong Kong, for the obligatory purposes:
1) companies within the Zurich Insurance Group, or any other company carrying on insurance or reinsurance related business, or an intermediary;
2) any agent, contractor or third party service provider who provides administrative, telecommunications, computer, payment or other services to the Zurich Insurance Group in connection with the operation of its business;
3) third party service providers including legal advisors, accountants, investigators, loss adjusters, reinsurers, medical and rehabilitation consultants, surveyors, specialists, repairers, and data processors;
4) credit reference agencies, and, in the event of default, any debt collection agencies or companies carrying on claim or investigation services;
5) any person to whom the Zurich Insurance Group is under an obligation to make disclosure under the requirements of any law binding on the Zurich Insurance Group or any of its associated companies and for the purposes of any regulations, codes or guidelines issued by governmental, regulatory or other authorities with which the Zurich Insurance Group or any of its associated companies are expected to comply;
6) any person pursuant to any order of a court of competent jurisdiction;
7) any actual or proposed assignee of the Zurich Insurance Group or transferee of the Zurich Insurance Group’s rights in respect of the policy owners.
3. Certain personal information of policy owners and insured persons collected or held by the Company, in particular, names, contact information, age, gender, identity document reference, marital status, policy information, claim information, and medical history may be used by the Company for the following voluntary purposes:
1) to provide marketing materials and conduct direct marketing activities in relation to insurance and/or financial products and services of the Zurich Insurance Group and/or other financial services providers, and/or other related services of business partners, with whom the Company maintains business referral or other arrangements;
2) to perform customer analysis, profiling and segmentation; and
3) to conduct market research and insurance surveys for the Zurich Insurance Group’s development of services and insurance products. The Company is not allowed to use the personal information of any customer for the above voluntary purposes without such customer’s consent. In the absence of any “opt-out” request, the Company shall treat the insurance application and continuation of the policy(ies) held with the Company as an indication of no objection of such policy owner and insured person to the Company’s use of their personal information for the above voluntary purposes.
4. The Company may provide certain personal information, in particular, name, contact information, age, gender and policy information of a policy owner and an insured person, upon such policy owner’s and insured person’s written consent, to the following parties, within or outside of Hong Kong, for the voluntary purposes:
1) companies within the Zurich Insurance Group;
2) other banking/financial institutions, commercial or charitable organisations with whom the Company maintains business referral or other arrangements;
3) third party marketing service providers and insurance intermediaries.
The Company is not allowed to provide to any third party the personal information of any customer, specifically, policy owners or insured persons, for the above voluntary purposes without their written consent.
有關個人資料（私隱）條例（「私隱條例」）的客戶通知
1. 由Zurich Insurance Company Ltd（「本公司」）收集或持有的客戶（包括保單持有人、受保人、受益人、保費付款人、信託人、保單受讓人及索償人）個人資料，均可供本公司使用作以下強制性用途，以便為客戶提供服務（否則本公司將無法為未能提供所需資料的客戶提供xx）：
0) xx，xx（及協助他人調查）和決定保險申請、保險索償及提供持續的保險服務；
2) 辦理付款要求及直接付款授權；
3) 處理任何對客戶的索償、訴訟及／或司法程序；以及行使本公司的權利（詳情見適用保單條款所定），包括但不限於代位權；
4) 編撰統計數字，或作會計及精算用途；
5) 符合對本公司及／或其所屬集團（「蘇黎世保險集團」）具約束力的任何本地或外國法例、規則、守則或指引的披露規定及如需要時進行核對程序；
6) 遵循香港法院及監管機構作出的合法要求或指令，包括但不限於保險業監理處、香港保險業聯會、核數師、政府組織和政府相關機構；
7) 債務追討；
8) 便利本公司的認可服務供應商，就上述目的為本公司及／或客戶提供服務；及
9) 使本公司的實際或建議承讓人能夠評核擬進行涉及有關轉讓的交易。
2. 本公司可就強制性用途，向以下於香港境內或境外的人士提供任何客戶個人資料：
1) 蘇黎世保險集團成員公司，或任何進行保險或再保險相關業務的其他公司或中介人；
2) 任何向蘇黎世保險集團提供行政、電訊、電腦、付款或其他與其業務運作有關的服務的代理人、承包商或第三方服務供應商；
3) 第三方服務供應商，包括法律顧問、會計師、調查員、理賠師、再保公司、醫護及復康顧問、考察員、專家、維修人員、及資料處理者；
4) 信貸諮詢機構、而在客戶欠賬時，任何債務追收代理或進行索償或調查服務的公司；
5) 根據對蘇黎世保險集團或其任何關連機構具約束力的任何法例，及就任何由政府、監管或其他機關所頒佈且蘇黎世保險集團或其任何關連機構預期須遵守的任何規例、守則或指引而言，蘇黎世保險集團有責任向其作出披露的任何人士；
6) 根據主管司法權區的法院的任何頒令的任何人士；及
7) 蘇黎世保險集團的任何實際或建議承讓人或蘇黎世保險集團對保單持有人的權利的受讓人。
3. 由本公司收集或持有的保單持有人及受保人的某些個人資料，特別是姓名、聯絡資料、年齡、性別、身份證明文件資料、婚姻狀況、保單資料、索償資料、及醫療紀錄等，均可供本公司使用作以下自願性用途：
1) 為蘇黎世保險集團及／或與本公司維持業務引薦關係或其他安排之其他金融服務供應商的保險及／或金融產品及服務，及／或其他商業合作伙伴之相關服務，提供市場推廣資料及進行直接市場推廣活動；
2) 進行客戶研究分析及分層；及
3) 就蘇黎世保險集團的服務及保險產品發展進行市場調查及保險研究。
未經客戶同意，本公司不得使用任何客戶的個人資料作上述自願性用途。在未有收到任何「反對」要求，本公司將把有關保險申請及持續投保，視作有關保單持有人及受保人之不反對本公司使用其個人資料作上述自願性用途。
4. 經保單持有人及受保人書面同意後，本公司可就上述自願性用途，向以下於香港境內或境外的人士提供其某些個人資料，特別是姓名、聯絡資料、年齡、性別、保單持有人及受保人的保單資料等：
1) 蘇黎世保險集團成員公司；
2) 與本公司維持業務引薦關係或其他安排的其他銀行／金融機構、商業或 慈善組織；
3) 第三方市場推廣服務供應商及保險中介人。
未經客戶書面同意，本公司不得向任何第三方提供有關客戶（特別指保單持有人及受保人）的個人資料作上述自願性用途。
5. All customers have the right to access to, correct, or change any of their own personal 5. 所有客戶均有權以書面向本公司之個人資料私隱主任（地址如下）要求查閱、 information held by the Company, and in the case of policy owners and life insured, opt-out 修正及／或更改由本公司所持有有關其本身的任何個人資料。如保單持有人 of the Company’s use and transfer of their personal information for the voluntary purposes, 及受保人欲反對本公司使用及提供其個人資料作上述自願性用途，亦可向本 by request in writing to the Company’s Personal Data Privacy Officer at the address below. Requests for opt-out must state clearly the full name, identity document number, policy 公司提出，並於有關反對要求中清楚註明要求人士之全名、身份證明文件編 number, telephone number and address of the person making such request. Policy owners 號、保單編號、電話號碼和地址。保單持有人及受保人亦可同時刪劃以上第3 and insured persons may otherwise delete both the above paragraphs 3 and 4 (in italics) to 及4段（見斜字）以提出有關所有自願性用途之反對要求。 indicate their wish to opt-out altogether. 個人資料私隱主任 Personal Data Privacy Officer 香港港島xxxx00xxxxxx00x 00/X, Xxx Xxxxxx Xxxx, 00 Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxx Xxxx 6. In accordance with the Ordinance, the Company has the right to charge a reasonable fee for 6. 根據私隱條例，本公司有權收取合理費用，藉以處理任何資料的查閱要求。 processing any data access request. 7. 本通知的中英文版本如有任何歧異或不一致，概以英文版為準。 7. In the event of any discrepancy or inconsistencies between the English and Chinese versions of this notice, the English version shall prevail. 本人／x等確認由本人／x等於此投保表格提供之所有資料均為事實正確 I/We confirm that all information provided by me/us in this enrollment form is true, correct and 無誤。本人／x等更確認同意本投保表格內之所有部分，包括但不限於上 accurate. I/We further confirm my/our agreement to all sections in this enrollment form, 列之聲明及有關個人資料（私隱）條例的客戶通知。 including without limitation, the above Declaration and the Notice to Customers relating to the Personal Data (Privacy) Ordinance. | |
…………………………………………………………………… …………………………………….. Applicant Signature 請人簽署 Date Signed 簽署日期 | For Office Use 公司專用 Master Policy No.保單號碼: TTT0002190ZC Insurance Certificate No. 保險證書號碼: |
如申請人不接受本公司使用及提供她/他的個人資料作為個人資料聲明上所列明的自願性用途，請在此方格加上剔號。
IMPORTANT NOTES | 重要事項 |
1. Please read the Information Sheet & check Application Form to ensure that the information are complete & correct before submitting the Application Form to Zurich Insurance Company | 1. 遞交 請表前，請細閱相關的保險資料及審閱 請表上資料以確保資料完整無誤。 保險公司不會承擔因 請表內之所提供的資料有誤而引起的一切後果。 2. 此保險只適用於由香港教育大學所安排的海外校方旅程，包括緊接著海外校方行程前、後及／或期間 請人的個人旅程。 3. 參加交換生計劃的 請人，全旅程最長保險期為為 366 天；交換生計劃以外者則只為 180 天。 |
The insurance company will not be liable for any consequence due to incorrect, inaccurate or misinformation in the application form. | |
2. This insurance is only applicable to Xx XXX Student who is on an official trip which is arranged by or at the direction of Xx XXX. Personal trip during, and &/or immediately before &/or after such Official Trip are also included | |
3. The maximum duration of trip is 366 days for Applicant of Outgoing Exchange Program and 180 days for others. | |
APPLICATION PROCEDURE | 申請手續 |
Document Required Insurance Company will issue insurance certificate upon receipt of the following documents: 1. 🞎 Application Form － completed with applicant’s signature and | 需要文件 保險公司將於收齊以下文件後才簽發保單或保險證書: 1. 🞎 請表 － 資料完整填寫、有 請人簽署及簽署日期； 及 2. 🞎 已繳付保費的證明 － 銀行入帳存根或交易記錄（ 正、副本皆可） 或劃線支票 請表及已繳付保費的證明必須於出發前至少 15 天一併遞交至保險公司。 遞交方式如下： 🞎 如以支票付款 － 郵寄或親身遞交至蘇黎世 － 不接受傳真或電郵 🞎 如以銀行入帳或轉帳 － 銀行入帳存根或交易記錄可郵寄、親身 遞交、傳真或電郵至蘇黎世傳真： x000 0000 0000 |
signing date), AND | |
2. 🞎 Proof of Payment － bank deposit slip or bank transaction record (original or copy is acceptable) or crossed cheque | |
The completed Application Form and Proof of Payment must be delivered to Insurance Company at least 15 days before the trip commences. | |
Delivery Method: 🞎 If paid by cheque － must be by post or in person to Zurich Insurance Company Ltd | |
－ facsimile or email is not acceptable | |
🞎 If paid by bank － bank deposit slip or bank transaction record by post, in person, facsimile or email to Zurich Insurance Company Ltd Fax: x000 0000 0000 |
PAYMENT METHOD | 付款方法 |
1. By Cheque (No Post–dated cheque) Crossed cheque made payable to Zurich Insurance Company Ltd 2. By Bank Deposit / Transfer ( Transfer by e–Banking is NOT acceptable) | 1. 支票付款(不接受期票) 劃線支票抬頭請付 「Zurich Insurance Company Ltd」 |
Name of Bank: The Hong Kong & Shanghai Banking Corporation Ltd Account Number: 000-000000-000 Swift Code: XXXXXXXXXXX | 2. 銀行入帳或轉帳 (不接受網上銀行轉帳) 銀行名稱： 香港上海匯豐銀行 銀行戶口號碼： 000-000000-000 銀行國家代碼： XXXXXXXXXXX |
Insurance company WILL NOT:– – accept application with no payment proof; – answer enquiry for checking transaction or confirming receipt of payment. | 保險公司不會： – 受理任何沒有付款證明的 請; – 回應任何有關查核保費入帳或確認收款的查詢 |
CONTACT DETAILS OF INSURANCE COMPANY | 保險公司聯絡人資料 |
Zurich Insurance Company Ltd | 蘇黎世保險有限公司 |
Postal Address: 25-00/X, Xxx Xxxxxx Xxxx, 00 Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxx Xxxx Contact Person: 1) Ms. Xxxx Telephone: x000 0000 0000 0) Ms. Kong Telephone: x000 0000 0000 Fax: x000 0000 0000 | 地址： 香港港島東華蘭路 18 號xxxxx 00-00 x xxx: 0) xxx xx： x000 0000 0000 0) 江小姐 電話： x000 0000 0000 傳真： + 852 2917 6688 |
CLAIMS PROCEDURES | 索償手續 |
1. Travel Insurance Claim Form can be downloaded EdUHK web link:- xxxxx://xxxxx.xxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxxxxxxxxx.xxx?xxx00000 2. Within 30 days after the incident causing the loss, the Claimant must submit Original Travel Insurance Claim Form and all necessary Claims Document to The Claims Desk, Lockton Companies (Hong Kong) Ltd, 00/X Xxxxxxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxxx, 00 Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxx Xxx, Xxxx Xxxx (“Lockton”). 3. If Claimant has not yet finished the Trip, claimant must submit full set of document by e-mail to: xxxxxxxx.xx0@xxxx.xxxxxxx.xxx, and submit all document to Lockton within 14 days after returned to Hong Kong. 4. Necessary Claims Documents includes: a) Original Travel Insurance Claim Form b) Copy of The University Student Identity Card c) Original Letter issued by The University certifying nature, itinerary and period of Trip d) Original Boarding Pass, flight e-ticket, Vessel or Train or Bus ticket; Copy of passport stamp (from/ to HK) e) All relevant supporting Claims Document such as Original Medical proof, receipts and reports; police report for loss of personal baggage; original letter issued by common carrier or airline for travel delay or baggage delay, etc 5. Late submission may prejudice your claim under the policy. | 1. 旅遊保險索償 請書可於大學網站下載: xxxxx://xxxxx.xxx.xxx.xx/xxxxx/xxxxxxxxxxxx.xxx?xxx00000 2. 於意外事故發生後 30 日內，索償 請人必須將旅遊保險索償 請書正本及所須索償文件，遞交到 香港鰂魚涌華蘭路 25 號 太古坊栢克大廈 16 樓 諾德香港保險經紀有限公司-賠償組 (“諾德”)。 3. 如索償 請人尚未完成旅程，必須先將索償 請書及所須文件電郵至: xxxxxxxx.xx0@xxxx.xxxxxxx.xxx，並於回港後 14 日內遞交所有正本索償文件到諾德。 4. 所須索償文件包括:- a) 旅遊保險索償書正本 b) 香港教育大學學生證副本 c) 登機證，電子登機證正本所乘坐的交通公具 (如機票、船票、車票) 票據存根正本，入境蓋章的護照副本 d) 由香港教育大學所簽發的證明書正本，證明有關是次旅程性質及時間 e) 所有相關所須之文件，如醫療報告醫療費用單據正本、 遺失個人行李 之當地警方報告正本、 公共交通工具公司發出有關旅程/行程/xxxx原因和延誤時間之書面報告正本等 5. 延誤遞交可能影響台端之賠償。 |
Policyholder 保單持有人ð稱 THE EDUCATION UNIVERSITY OF HONG KONG 香港教育大學
Policy No
保單號碼
1. Please tick the appropriate box.(Must)
請選♥適用的方格 (必須墳寫)
□ UGC Funded Program TTT0002188ZC
□ Self-financed Program TTT0002189ZC
2. Please tick the box only if you also took out the following policy:-
如⚛時投保以™保險單者，請選♥以™方格:-
□ Voluntary Top-up Travel Plan (額外自購旅遊保險) TTT0002190ZC Insurance Certificate No.: |__|__|__|__|__|__|__|__|
Name of Claimant
索償人姓ð*
Last Name
姓氏
First Name
ðⷦ
In English BLOCK letter as same as HKID/ passport.
請以英文㷲楷填寫必須與香港身份證/護照相⚛相⚛
Date of Birth
出生日期
Department/Faculty
部門／學系
Student ID No.
學生證編號
H.K. Postal Address
HKID Card / Passport No. (first 4 digits)
身份證／護照號碼 (首４位號碼)
香港通訊地址
E-mail address Phone No. (Day time)
電郵地址 日間聯絡電話
Period of Trip
旅程日期
Type of Claims
索償類別
Departure
離港
1. ⬜ Medical Expenses
醫療費用
4. ⬜ Loss of Money / Travel Documents
金錢／旅證件遺失
7. ⬜ Trip Cancellation / Curtailment
旅程⎽㵯/／縮短行程
Return
回港
2. ⬜ Personal Accident
人身意外
5. ⬜ Travel Delay / Re-Routing
行程延誤／行程更改
8. ⬜ Hotel Cancellation
⎽㵯酒店住宿
Destination
目的地
3. ⬜ Personal Baggage / Effects
個人行李／隨身弰物
6. ⬜ Baggage Delay / Emergency Purchase 行李延誤／緊急購物
9 □ Personal Liability
個人責任
Are you making any other insurance or compensation claim as a result of this incident?
閣™是否㷲就fl次損失申領␅他保險或賠償?
If “Yes”, Name of insurance company／ Organization
如”是” ，保險公司/／賠償機構ð稱
□ No 否 □ Yes 是
Policy / Claim No.
保單／索償號碼
To be completed for claim under Personal Accident or Medical Expenses Medical Expenses Policy Excess HK$200
如索償類別為ᇷ 人身意外y或ᇷ 醫療費用y， 必須填妥fl 部份。 醫療費用自R 額: 港幣 200 元
Date, Time & Place of Injury / Sickness
9生意外或疾病開始的日期,時間及地點
Nature of Injury / Diagnosis of Sickness
傷勢/病況的峉斷結果
Claimed Amount (Specify currency)
索償金額 (峊明貨幣單位)
Injury – how did the accident occur?
損傷 – 事故是如何9生的?
Sickness – diagnosis and treatment received?
疾病 – 所患疾病之ð稱及所接受之治療?
Do you need to attend follow up treatment / consultation in Hong Kong?
閣™是否已康復? 會否在香港繼續應峉?
□ Fully recovered, no need for follow up treatment 已經康復，不須應峉
□ Not recovered, will have follow up treatment 仍未康復，仍會繼續應峉
(於完全康復㈛作賠償 compensation upon fully recovered)
Documents Required (if applicable):
所須文件 (如適用)
1. Original of medical bills showing doctor’s signature, medical expenses and diagnosis
2. Copy of medical report and referral letter for medical treatments conducted by specialists, physiotherapists
3. Original of letter of hospital admission and discharge summary
1. 峊明醫生簽署ᇬ醫療費用ᇬ峉斷結果之醫療單據㷲本
2. 醫療報告及⺗科治療ᇬ物理治療轉介信副本
3. 入院紙及出院紙㷲本
To be completed for claim under Travel Delay and Baggage Delay
如索償類別為ᇷ旅程及行李延誤y，必須填妥fl部份。
Reason for Travel Delay / Baggage Delay
旅程/xxxx的原因:
Flight Delayed at 遭延誤航班於 | Airport 港A/機場 | Flight No. 航班編號 | Original Date & Time 原本航班日期及時間 | Actual Date & Time 實k航班日期及時間 |
Missed Connection at | Airport | Flight No. | Original Date & Time | Actual Date & Time |
錯過接駁航班於 | 港A/機場 | 航班編號 | 原本航班日期及時間 | 實k航班日期及時間 |
Baggage Delayed at
行李遭延誤於
Airport
港A/機場
Place of Receipt
收回行李的地點
Actual Arrival Date & Time
延誤㈛實k到達日期及時間
Emergency essential items purchased (if applicable)
購買緊急必需物品 (如適用)
Place and Date Purchased
購買地點及日期
Cost (specify currency)
金額 (峊明貨幣單位)
Original Receipts(Yes/No)
收據㷲本(有/沒有)
Documents Required (if applicable):
所須文件 (如適用)
1. Original of written report from the related public common carrier with reason(s) and duration for the travel delay or baggage delay
2. Original of scheduled and actual itinerary flight boarding pass / electronic boarding pass
3. Original of receipts for additional expense due to travel delay or emergency purchase of necessities expenses due to baggage delay
1. 公 共 交 通 工 ␆ 公 司 9 出 有 關 旅 程 / 行 程 / x x x x 原因 ᇬ 延 誤 時 間 之 書 面 報 告 㷲 x
2. 預 定 及 實 k 行 程 之 航 班 䤊 機 證 / 電 子 䤊 機 證 㷲 x
3. 因 旅 程 延 誤 ⺝ 致 的 額 外 費 用 或 因 行 李 延 誤 而 購 買 緊急 物 品 的 收 據 㷲 x
To be completed for claim under Personal Baggage & Effects, Loss of Money and Travel Document 如索償類別為ᇷ個人行李／隨身弰物yᇷ金錢遺失及旅遊證件y，必須填妥fl部份。 | |||||
Date, Time & Place of Loss/Damage 遺失 / 損壞日期ᇬ時間及地點 | Contact Information of the reported police station/common carrier/hotel, etc. 警察局 / 酒店/航空公司等有關機構的ð稱及聯絡地址 / 電話 | ||||
State how the Loss/Damage occurred or discovered (e.g. where the property was placed and where, when and how the loss was discovered). 詳細㙞述事件9生的經過(如：遺失物品擺放的位置，如何及何時9現物品已遺失等) | |||||
Particulars of Items Claimed 索賠項目詳情: | |||||
Lost /Damaged Items 遺失/損壞物品 | Original Purchase Date of the Lost / Damaged Items 損失物品之原本購置日期 | Original Purchase Value of Lost / Damaged Items (specify currency) 損失物品原價 (峊明貨幣單位) | Replacement Cost / Repair Cost (specify currency) 補領/更換/修理費用 (峊明貨幣單位) | ||
Documents Required (if applicable): 所須文件 (如適用) | 1. Coloured photographs showing the extent of damage(s) to the claim item(s) 1. 顯 示 損 毀 物 品 程 度 的 彩 色 相 片 2. For loss of Baggage, Original of overseas police report / property 2. 如 遺 失 物 品 ， 當 地 警 方 之 弰 物 / 事 件 報 告 㷲 x irregularity report for loss (report to Police within 24 hours) ( 須 於 24 ⺞ 時 ⏶ 當 地 警 方 報 警 ) 3. Original / Copy of purchase receipts of the lost / damaged item(s) 3. 遺 失 / 損 毀 物 品 之 購 買 收 據 㷲 x / 副 本 4. Original of repair quotation of the damaged items(s) 4. 損 毀 物 品 之 維 修 報 價 單 㷲 x 5. Original of receipts for extra accommodation fee, traveling expenses, 5. 額 外 住 宿 費 用 ᇬ 交 通 費 用 ᇬ 補 9 遺 失 之 旅 行 證 件 replacement of lost travel documents 或 旅 行 票 之 收 據 㷲 x 6. For loss of Money, Original of foreign exchange record / Copy of bank 6. 如 遺 失 現 金 ， 外 幣 ⏛ 換 紀 錄 㷲 x / 銀 行 提 款 紀 錄 副 withdrawal record / Copy of bank statement x / 銀 行 㦗 結 單 副 本 | ||||
To be completed for claim under Trip Cancellation, Curtailment or Trip Re-Route 如索償類別為ᇷ旅程♥✲/旅程縮短/更改旅程y，必須填妥fl部份。 | |||||
Original Schedule of Trip 原定行程 | From 起點 | To 终點 | Date and Time 日期及時間 | Flight No. 航班編號 | Refund 退 還 款 項 |
Cancelled / Curtailed / Re-routed 旅程♥✲／縮短／更改 | From 起點 | To 终點 | Date and Time 日期及時間 | Flight No. 航班編號 | Cost 金額 |
Hotel Cancelled ⎽㵯酒店住宿 | From when 由何時 | To when T何時 | Hotel Name 酒店ð稱 | Refund 退 還 款 項 | |
Reason for Trip Cancellation / Curtailment / Re-route 旅程♥✲／縮短／改變的原因 | |||||
If the Trip Curtailment/Cancellation is due to Death, Serious Injury or Sickness of the insured person / immediate Family Member / Close Business Partner, please state clearly the following: 如旅程♥✲或縮短的原因是因為受保人本人或受保人的直系親屬或親密生意夥伴死亡，受傷或患病,請提供以™資料: | |||||
Full name of sick/injured/deceased person 死亡,受傷或患病人ð稱 | Relationship to the insured person 與受保人關係 | ||||
Diagnosis 傷病峉斷 | Amount Claimed (specify currency): 索償金額 (峊明貨幣單位) | ||||
Documents Required (if applicable): 所須文件 (如適用) | 1. Trip cancellation / curtailment proof e.g. Original of medical report or Copy of 1. 有 關 ♥ ✲ / 縮 短 行 程 理 由 之 文 件 ， 如 醫 療 報 告 㷲 x death certificate 或 死 亡 證 副 本 2. Copy of refund confirmation issued by public common carrier or travel agency 2. 公 共 交 通 工 ␆ 公 司 或 旅 遊 公 司 9 出 之 退 還 已 付 旅 3. Copy of relationship proof to the insured e.g. birth certificate, marriage 費 的 書 面 報 告 副 本 certificate 3. 關 係 證 明 文 件 副 本 ， 如 出 世 紙 ᇬ 結 婚 證 明 書 等 4. Original of receipts for paid travel expense / accommodation fee and / or 4. 已 付 旅 費 及 / 或 住 宿 費 用 及 / 或 交 通 工 ␆ 費 用 收 據 travelling fee 㷲 x 5. If travel cancellation / curtailment is due to death, serious physical injury or 5. 因 受 保 人 或 受 保 人 直 系 親 屬 或 ⚛ 行 人 士 身 故 ᇬ 患 serious illness of the insured person, immediate family members or travel 嚴 重 疾 病 或 蒙 受 嚴 重 損 傷 ⺝ 致 ♥ ✲ 或 縮 短 行 程 ， companion, please provide their copy of death/medical certificates and ␅ 死 亡 / 醫 療 證 明 及 關 係 證 明 副 本 relationship proof 6. ␅ 他 ⺝ 致 ♥ ✲ 或 縮 短 行 程 之 相 關 的 證 明 文 件 㷲 x / 6. Original / Copy of other relevant documentary proof of travel cancellation / 副 本 curtailment | ||||
To be completed for claim under Personal Liability 如索償類別為ᇷ個人責任y，必須填妥fl部份。 | |||||
Full description of the incident, including Date, Time & Place 詳細㙞述意外9生的經過ᇬ日期ᇬ時間及地點 | |||||
Full name and contact of the Third Party Claimant 第Ξ索償者姓ð及聯絡電話號碼 | Full name and contact of witness(es), if any. 證人的姓ð及聯絡電話號碼(如有) | ||||
Important 重要事項: ❖ Any lawsuit, demand, claim or proceeding of any types relating to the incident of which the Claimant becomes aware of, and receiv ed from the Third Party Claimant, should be immediately forwarded to the Company. 如收到任何第Ξ方對有關事件的索償要求ᇬ法庭傳票ᇬ通告及書命ⅳ或䀘及任何法$訴訟，應立即轉交本公司處理。 ❖ No liability should be admitted or no settlement or promise of payment should be reached or made to the third party without t he prior consent of the insurance company. 未經本公司⚛意，不得向第Ξ方承認任何責任或達成和解或付款承諾。 | |||||
Documents Required (if applicable): 所須文件 (如適用) | 1. Original of overseas police report or incident report issued by relevant authority 1. 當 地 警 方 或 有 關 機 構 9 出 之 事 件 報 告 㷲 x 2. Original of compensation invoice and payment receipt, coloured photos for the 2. 損 毀 物 品 的 彩 色 相 片 ᇬ 有 關 補 償 之 9 票 ᇬ 付 款 damaged item(s) 收 據 㷲 x 3. Other related documents e.g. copy of summons or court documents or solicitors’ 3. ␅ 他 有 關 文 件 ， 如 第 Ξ 者 索 償 文 件 㷲 x ， 法 院 correspondences, original claims correspondence from third party etc 傳 票 ᇬ 法 院 文 件 ᇬ $ 師 函 件 副 本 等 | ||||
Claim Documentation 索償文件 | Claims Procedure 索償程序 | |
Please provide Claims Documentation as follows: 請附L™列索償文件: 1. Original of Travel Insurance Claim Form completed with full details of incident and claim details, duly signed & dated 旅遊保險索償書㷲本，必須㷲確及詳細填妥索償項目，簽署及填寫簽署日期 2. Copy of The EdUHK Student Identity Card 香港教育大學學生證副本 3. Original of Boarding Pass or Common Carrier (flight or vessel) Ticket, Copy of passport stamp 䤊機證，所乘坐的交通公␆(如機票，船票)票據ⷧ✲㷲本，入境蓋章的護照副本 4. Original of Letter issued by The EdUHK Education certifying nature, itinerary and period of Insured Trip 由香港教育大學所簽9的證明書㷲本，證明有關是次旅程性質及時間 5. Original / Copy of all relevant documents required which are applicable 所有相關所須之文件㷲本/副本 | 1. Submit Claims Documentation directly to The Claims Desk, Lockton Companies (Hong Kong) Ltd within 30 days from the date of loss 於蒙受損失當日㈛之Ξ十X⏶，⺖索償文件直接交回 諾德香港保險經紀有限公司-賠償組 2. Lockton acknowledge receipt of claims to the claimant by email and will pass claims document to Zurich Insurance Company Limited (“Zurich”)諾德會向索償人9出電郵確認收妥文件並⺖索償文件轉交蘇黎世保險有限公司(蘇黎世) 3. Zurich acknowledge receipt of claims to the claimant by SMS 蘇黎世會向索償人9出手機短訊確認收妥文件 4. Lockton and Zurich may request the claimant to provide supplementary claims documents, if required 如有所需，諾德及蘇黎世會向索償人要求補充之索償文件 5. If the claim is within insurance coverage, upon all required claims documents be received, Zurich will settle the claim by cheque and send to claimant. 如索償屬於保椫範圍，及所有索償文件齊備，蘇黎世⺖會9出賠償支票，寄交索償人。 | |
Declaration and authorization
聲明及授權書
1. I / We declare that all information and particulars contained above are true and complete to the best of my/our knowledge and bel ief and they are made without reservation of any kind.
本人/x等謹fl聲明，本人/x等確信，以L所填報之資料及所列各項之事件乃屬完全真確並無對保險公司作任何資料之保留。
2. I / We understand and agree the following issues about the arrangement of my/our personal information collected or
held by Zurich Insurance Company Ltd (“the Company”).
本人/x等明白並同意ỌF有關 Zurich Insurance Company Ltd(˥本公司y)處理所收集及保⬿本人/吾等之個人資料的⭰排°
2.1) The personal information of customers (include policy owners, insured persons, beneficiaries, premium payors, trustees, policy assignees and claimants) collected or held by the Company may be used by the Company for the following obligatory purposes ne cessary in providing services to the customers (otherwise the Company is unable to provide services to customers who fail to provide the requir ed information):
由本公司收集或持有的客戶(包括保單持有人˚ę保人˚ę益人˚保費付款人˚信託人˚保單ę讓人及索償人)個人資料，均可供本公司使用作ỌF強制性用途，Ọ便為客戶提供服務(否則本公司⯮無法為未能)提供所需資料的客戶提供服務):
I. to process, investigate (and assist others to investigate) and determine insurance applications, insurance claims and provide ongoing insurance services;
辦理˚調查(及協助他人調查)和決定保險申請˚保險索償及提供持續的保險服務;
II. to process requests for payment, and for direct debit authorization;
辦理付款要求及直接付款授權;
III. to manage any claim, action and /or proceedings brought against the customers, and to exercise the Company’s rights as more
particularly defined in applicable policy wording, including but not limited to the subrogation right;
處理任何對客戶的索償˚訴訟及／或司法程序;Ọ及行使本公司的權利(詳情見適用保單條款所定)，包括但不限於Ị位權;
IV. to compile statistics or use for accounting and actuarial purposes;
編撰統計數⬾，或作會計及精算用途;
V. to meet the disclosure requirements of any local or foreign law, regulations, codes or guidelines binding on the Company and /or
its group (“Zurich Insurance Group”) and conduct matching procedures where necessary;
符合對本公司及／或⅝所屬集團(˥蘇黎世保險集團y)⅞約束力的任何本地或外國法例˚規則˚⭯則或指引的披露規定 及如需要時進行㠟對程序;
VI. to comply with the legitimate requests or orders of the courts of Hong Kong and regulators including but not limited to the Insurance Authority, Hong Kong Federation of Insurers, auditors, governmental bodies and government -related establishments;
遵⾑香港法院及監管機構作出的合法要求或指ị，包括但不限於保險業監理處˚香港保險業聯會˚㠟數師˚政府組織和政府相關機構;
VII. to collect debts;
債務追討;
VIII. to facilitate the Company’s authorized service providers to provide services to the Company and /or the customers for the above
purposes; and
便利本公司的認可服務供應商，就L述目的為本公司及／或客戶提供服務;及
IX. to enable an actual or proposed assignee of the Company to evaluate the transaction intended t o be the subject of the assignment.
使本公司的實際或建議承讓人能夠評㠟擬進行㵰及有關轉讓的交易°
2.2) The Company may provide any personal information of customers to the following parties, within or outside of Hong Kong, for th e obligatory purposes:-
本公司可就強制性用途，向ỌF於香港境m或境外的人士提供任何客戶個人資料:
I. companies within the Zurich Insurance Group, or any other company carrying on insurance or reinsurance related business, or an intermediary;
蘇黎世保險集團成員公司，或任何進行保險或再保險相關業務的⅝他公司或中介人;
II. any agent, contractor or third party service provider who provides administrative, telecommunications, computer, payment or other services to the Zurich Insurance Group in connection with the operation of its business;
任何向蘇黎世保險集團提供行政˚電訊˚電腦˚付款或⅝他與⅝業務怲作有關的服務的Ị理人˚承包商或第三方服務供應商;
III. third party service providers including legal advisors, accountants, investigators, loss adjusters, reinsurers, medical and rehabilitation consultants, surveyors, specialists, repairers, and data processors;
第三方服務供應商，包括法律顧問˚會計師˚調查員˚理賠師˚再保公司˚醫護及⾐康顧問˚考察員˚⯯家˚維修人員˚及資料處理者;
IV. credit reference agencies, and, in the event of default, any debt collection agencies or companies carrying on claim or Investigation services;
信貸諮詢機構˚而在客戶㬇賬時，任何債務追收Ị理或進行索償或調查服務的公司;
V. any person to whom the Zurich Insurance Group is under an obligation to make disclosure under the requi rements of any law binding on the Zurich Insurance Group or any of its associated companies and for the purposes of any regulations, codes or guidelines issued by governmental, regulatory or other authorities with which the Zurich Insurance Group or any of its associated companies are expected to comply;
㠠據對蘇黎世保險集團或⅝任何關連機構⅞約束力的任何法例，及就任何由政府˚監管或⅝他機關所頒佈且蘇黎世保險集團或⅝任何關連機構預期須遵⭯的任何規例˚⭯則或指引而言，蘇黎世保險集團有責任向⅝作出披露的任何人士;
VI. any person pursuant to any order of a court of competent jurisdiction; and
㠠據主管司法權區的法院的任何頒ị的任何人士;及
VII. any actual or proposed assignee of the Zurich Insurance Group or transferee of the Zurich Insurance Group’s rights in respect of the policy owners.
蘇黎世保險集團的任何實際或建議承讓人或蘇黎世保險集團對保單持有人的權利的ę讓人°
2.3) All customers have the right to access to, correct, or change any of their own personal information held by the Company by request in
writing to the Company’s Personal Data Privacy Officer at the address below.
所有客戶均有權Ọ書面向本公司之個人資料私隱主任(地址如F)要求查閱˚修㭊及/或更改由本公司所持有有關⅝本身的任何個人資料°
Personal Data Privacy Officer 個人資料私隱主任
26/ F, One Island East 香港港島xxxx 00 x
18 Westlands Road 港島東中心 26 樓
Island East, Hong Kong
2.4) In accordance with the Personal Data (Privacy) Ordinance (Cap 486), the Company has the right to charge a reasonable fee for processing any data access request.
㠠據<<個人資料(私隱)條例>> (香港法例第 486 章)本公司有權收⎽合理費用，藉Ọ處理任何資料的查閱要求°
2.5) In the event of any discrepancy or inconsistencies between the English and Chinese versions of this notice, the English versi on shall prevail.
本通知的中英文版本如有任何歧異或不一致，概Ọ英文版為準°
3. I / We hereby authorize any physician, medical practitioners, hospitals or clinics by whom or where I / We have been observed or treated to give full particulars about my/our health to the Company or its agents.
本人/x等授權於任何㛥㛦本人/x等作診療之醫生˚醫務人員˚醫院或診所提供有關本人/吾等病歷之資料予貴公司或⅝Ị理人°
4. I / We hereby further authorize any parties, including but not limited to police and government authorities, airlines, travel agents , insurance companies etc. who are in possession of my/our insurance proposal information, claim information or any related information to release part or all of the information about the subject or related incidents of injury, loss or damage to the Company or its agents.
本人/x等授權持有本人/吾等投保資料，索償紀錄或任何有關資料之一方，包括但不限於警方及政府機構˚航空公司˚旅怱公 司˚保險公司等任何有關人士或組織，可Ọ⯮部份或⅏部有關本人/吾等是㬈或相關事件等資料提供貴公司或⅝Ị理人°
5. A photocopy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original.
fl授權書之影印本亦屬有效°
Signature of Claimant
索償人簽署
Name of Claimant
索償人姓ð
Date Signed
簽署日期
Xxxxxxxx’x name shall be in BLOCK letter and same as on HKID Card / Passport
索償人以㷲楷填寫姓ð並必須與香港身份證 / 護照相⚛
This Travel Insurance Claim Form must be verified, signed and chopped by authorised person of Lockton Companies (Hong Kong) Ltd, otherwise the claim will be invalid. For enquiry of claims, please contact The Claims Desk (Tel: 0000 0000)
fl 旅 遊 保 險 索 償 書 必 須 經 由 諾 德 香 港 保 險 經 紀 有 限 公 司 授 權 人 審 㫇 ᇬ 簽 署 及 x 章 , 否 則 無 效如 有 任 何 索 償 查 詢 ， 請 聯 絡 諾 德 香 港 保 險 經 紀 有 限 公 司 - 賠 償 組 ( 電 話 : 2250 26 2 0 )
Lockton Companies (Hong Kong) Ltd Authorised Signature and Chop 諾德香港保險經紀有限公司授權人簽署及蓋章 Date Signed 簽署日期 | Comment given by Lockton Companies (Hong Kong) Ltd |
Official Use: | |
Claimant if wishes to opt-out of the Insurance Company's proposed use and transfer of your personal data for the voluntary purposes specified in the Personal Information Collection Statement, please fill in the following letter and sent to Insurance Company together with your Travel Claim Form.
索償人如不接受保險公司使用及提供閣™ 的個人資料作為個人資料聲明L 所列明的自願性用途， 請填寫以™信件, 連⚛ 旅遊保險索償書㷲本， 寄回保險公司。
To Personal Data Privacy Officer Date : Zurich Insurance Company Ltd
26/F, One Island East,
18 Westlands Road, Island East, Hong Kong
Dear Sirs,
Opt-Out the Use and Transfer of Personal Information
I wish to opt-out of the Company's proposed use and transfer of her/his personal data for the voluntary purposes specified in the Personal Information Collection Statement.
My personal information are given as below for record:-
Full Name:
HKID No / Passport No.: Contact Phone No: Residential Address:
Travel Insurance Policy No:
Regards and thanks
Signature
致 個人資料私隱主任 日期:
蘇黎世保險有限公司
香港港島東華蘭路18號港島東中心26樓
敬啟者：
有關所有自願性用途之反對要求
本人不接受蘇黎世保險有限公司司使用及提供本人的個人資料作為個人資料聲明L所列明的自願性用途。本人之個人資料如™以作紀錄 :-
全ð:
身份證 / 護照號碼:
電話號碼:
居住地址:
旅遊保險保單編號:
謹fl致謝。
_________________________
簽署