受益人中文名稱 統 一 編 號 受益人英文名稱 公司設立登記日 年 月 日 通 訊 地 址 □□□（以國內地址為限） 公 司 主 要營 業 所 地 址 □同通訊地址 □不同通訊地址，請填下方欄位：□□□ 國 家 別 □本國□外國： (請填寫國家名稱) 公司登記地址 □同通訊地址 □不同通訊地址，請填下方欄位：□□□ 國 家 別 □本國□外國： (請填寫國家名稱) 電子郵件 信 箱 @ 公司電話 交易對帳 單 及確認單傳遞方式 □寄發至通訊地址...
元大投信開戶約定書(法人適用)
202202版
簽訂本同意書前請投資人詳細閱讀元大投信「基金開戶暨交易同意書」之約定條款
戶 號： (元大投信填寫)
行動電話：
受益人資料
立同意書人同意如受益人係舊戶者經核原留印鑑無誤後，除印鑑變更外，本公司得自動將您原留元大之相關基本資料更新成此表單內容。（如欲變更原留存印鑑請另填受益人印鑑及名稱異動申請書）
受益人中文名稱 | 統 一 | 編 | 號 | ||||||||||||
受益人英文名稱 | 公司設立登記日 | 年 月 日 | |||||||||||||
通 | 訊 | 地 | 址 | □□□ （以國內地址為限） | |||||||||||
公 司 主 要營 業 所 地 址 | □同通訊地址 □不同通訊地址，請填下方欄位： □□□ | 國 家 別 | □本國 □外國： (請填寫國家名稱) | ||||||||||||
公司登記地址 | □同通訊地址 □不同通訊地址，請填下方欄位： □□□ | 國 家 別 | □本國 □外國： (請填寫國家名稱) | ||||||||||||
電子郵件 信 箱 | @ | 公司電話 | |||||||||||||
交易對帳 單 及確認單傳遞方式 | □寄發至通訊地址 □E-Mail(請擇一勾選，另需傳真確認單者，需留存傳真號碼) *其他文件傳遞方式依公開說明書規定辦理。 | 傳真( ) (不須傳真功能免留存) | |||||||||||||
公司所屬行業別 | 公司是否進行跨境交易： □是 □否 | ||||||||||||||
公 司 負 責 人 | 姓名： | 身分證字號 | |||||||||||||
出 | 生 | 日 | 期 | 年 | 月 | 日 | 國 籍 | ||||||||
連 | 絡 | 人 | 姓名： | 部門／職稱： | 電 話( ) | ||||||||||
約定帳號資料 此項為必填項目，請至少填寫一個約定匯款帳號(僅限受益人本人名義開立之帳戶，以確保個人權益。帳號請由左至右填寫，填寫，空白空白處不需補“0”)。日後辦理買回手續時，僅得就約定帳號選擇；約定帳號倘有異動，應另行填寫「受益人基本資料異動申請書」向元大投信辦理異動手續。 | |||||||||||||||||
幣別 | 銀行/郵局 | 分行/支局 | 買回約定帳號 （郵局帳號填寫順序：局號+帳號共14碼） | 若需約定為收益分配約定帳號者，請勾選。 | |||||||||||||
新臺幣 | □收益分配約定帳號 | ||||||||||||||||
外 幣 | (請務必加填受益人英文名稱) | ||||||||||||||||
交易方式 |
同意開放傳真及正本交易權限， 並約定帳號資料請至少填寫一個，若未填寫者，一律以退件處理。若需申請全方位權限者， 請加填『全方位交易申請暨單筆/ 定期定額委託轉帳代扣款申請書』。 |
注意事項 |
1.本文件恕不接受感光紙辦理申請。若有任何塗改，務必於修改處加蓋受益人留存印鑑，以證明受益人本人所為。 2.本同意書之簽訂，代表受益人已詳閱並同意簽署遵守開戶條款及約定各項事宜。 3.法人請蓋公司全銜印鑑及代表人印鑑，如原留印鑑 非經濟部印鑑，請提供由經濟部印鑑授權原留印鑑開戶的授權書，並依身分類別檢附相關證明文件：登載統一編號之法人資格證明文件影本〈變更事項登記表及經濟部工商登記系統網站列印之登記資料等〉及負責人身分證影本。 |
印鑑共 式憑 式有效
【壹式以上之簽章，請註明多式憑幾式有效；若未聲明者，一律以退件處理】
1.本欄為交易檢核之依據，若有塗改，x不受理；敬請重新填寫一份。
2 . 本人已詳細閱讀本同意書之約定條款及風險預告書且確實填寫「投資適性評估調查表
」，本人已審閱瞭解共同行銷客戶資料使用說明。
受益人留存印鑑
註：若法人需授權印鑑者，請另行出具有權人印鑑授權。
元大投信 106xxxxxxxxxxxx00xxxxx xx：(00)0000-0000 轉基金事務部 第1頁(共28頁)
投資適性評估調查表
客戶適性評估
x公司為符合證券投資信託事業管理規則第22-1條、期貨信託事業管理規則第33條及其他金融消費者保護法令規範，瞭解及評估客戶風險承受度及屬性，提供給 貴公司更適合的投資產品， 請逐項完整填寫下列資料。(提醒您！ 務必完整填寫，以免延誤作業時間)
重要聲明
依據法令規定， 本評估有效期間為一年，超過一年以上應重新填寫。
本調查表之評估結果，係依照填寫此份調查表時所提供之 貴公司相關資料而推論得知，且調查結果將作為 貴公司未來投資本公司基金產品時之參考， 因此， 請務必詳實填寫， 並對此份調查表之準確性及資訊負責。在 貴公司投資前， 請務必確認
貴公司所投資的產品是否與 貴公司的風險承受屬性相當， 當 貴公司欲投資之產品風險屬性高於 貴公司的風險承受屬性時， 本公司將得要求 貴公司再次確認 貴公司的投資申請。為保護 貴公司負責人的個人資料隱私權， 貴公司在此份調查表上所填
寫之個人資料，除法律或主管機關另有規定外，未經 貴公司的同意，本公司將不會向任何第三人提供 貴公司負責人的個人
資料。基金商品無受存款保險、保險安定基金或其他相關保障機制之保障。
第一部份：公司基本資料(未註明可複選者，一律單選)
1.受 益 人 名 稱 ： 2.統 一 編 號 ：
3.( )行業類別：
4.公司投資款項之運用是否受到法令或其他限制 □否 □是，相關法令為 法
5.投資人身分：□本國企業 □外資企業 □其他，
6.主要營業項目：
7.主要交易往來對象所在國家：□國內 □國外： (請填寫國家名稱)
8.公司資本額：新台幣 元
9.公司月營收：□未達500萬 □500萬(含)~1000萬 □1000萬(含)~3000萬 □3000萬(含)以上
10.預估投資金額：□未達1000萬 □1000萬(含)~5000萬 □5000萬(含)~1億 □1億（含）以上
11.投資目的(可複選)：□增加收益 □資金調配 □資金停泊 □財務避險 □其他 (請填寫您的投資目的)
第二部份：投資理財經驗及需求調查
1.貴公司對投資風險瞭解及承受度 □對基金產品風險不了解，偏好波動度低的產品 □對基金產品風險相當了解，會進行適度配置降低資產波動
□有專人執行資產操作，能自行承擔波動風險
2.貴公司對共同基金投資需求 □僅進行適合資金停靠之標地進行投資 □適合穩健或資產配置有效控制風險增加投資收益
□積極順應市場變化操作各類資產賺取業外收入
3.貴公司投資共同基金的資金操作狀況(可複選) □公司閒置資金 □公司職福資金 □專款專戶投資資金 □股東資金 □其他， (請填寫您喜好的基金類型)
4.貴公司喜好的基金類型(可複選) □股票型 □股債xx型 □組合型 □債券型 □指數型 □ETF □保本型 □其他 (請填寫您喜好的基金類型)
5.貴公司喜好的基金種類(可複選) □全球型 □區域型 □單一國家型 □產業型 □主題趨勢型 □其他
6.貴公司期望資產管理公司提供之服務為 □理財專員週期性服務 □提供網路平台、電子訊息服務 □客服中心必要時諮詢 □提供帳戶訊息即可
□其他，
7.期望收到市場訊息的頻率為：□每日或不定期 □每週 □每月 □每季 □不需要提供
8.喜好基金的投資方式(複選)□單筆申購 □定時定額 □定時不定額 □其他
元大投信 106xxxxxxxxxxxx00xxxxx xx：(00)0000-0000 轉基金事務部 第2頁(共28頁)
(A)農、林、漁、牧業 (B)礦業 (B1)土石採取業(砂石業) (C)製造業 (D)電力及燃氣供應業
(E)用水供應、廢水及污水處理業 (E1)廢棄物清除、處理及資源物回收處理及污染整治業 (F)營建工程業
(G)批發及零售業
(K)金融及保險業
(G1)國際貿易業 (H)運輸及倉儲業
(I)住宿及餐飲業 (J)出版影音及資通訊業 (J1)有線電信業
(K1)融資性租賃
(L)不動產業 (M)專業、科學及技術服務業
(N)支援服務業
(N1)外籍移工人力仲介、保全、旅行及其他相關服務業 (O)公共行政及國防；強制性社會安全 (P)教育業
(Q)醫療保健及社會工作服務業 (R)藝術、娛樂及休閒服務業
(T)電子遊戲場業、資訊休閒業(網咖)、舞廳(場)業、酒家(吧)業、特種咖啡茶室業、視聽歌唱業、夜店業、三溫暖業
(U)珠寶銀樓業者 (V)當鋪或博弈業者 (W)武器戰爭設備業者 (X1)非營利機構 (X2)宗教團體 (X3)慈善團體 (X4)政治團體 (AA)投資公司 (AB)虛擬貨幣業 (AC)法律及會計服務業 (AD)地政士、公證人、記帳士、記帳及報稅代理人事務所
(S)其他 (請填寫您的行業)
第三部份：風險屬性評估
題 | 目 | 答 | 案 | |||
1.投資經驗(單選) | ||||||
(1)未達1年(1分) (2)1年(含)~3年(2分) (3)超過3年(3分) | ||||||
2.曾使用的投資理財工具(可複選，但僅依分數最高者計分) | ||||||
(1)定存、貨幣市場型基金(1分) (2)投資型保單、國外債券基金、股債xx型基金(2分) (3)股票、股票型基金、期貨、選擇權(3分) | ||||||
3.投資理財觀念(單選) | ||||||
(1)投資一定會獲利，不會賠錢(1分) (2)追求較高投資報酬，但不願意承擔較高的投資風險(2分) (3)了解投資有賺有賠，會為了追求較高的投資報酬，願意承擔較高的投資風險(3分) | ||||||
4.投資理財目的(單選) | ||||||
(1)短暫資金停泊(1分) (2)追求穩定報酬(2分) (3)追求長期投資獲利(3分) | ||||||
5.可接受的投資報酬與損失(單選) | ||||||
(1)正負未達5％(1分) (2)正負5％(含)~10％(2分) (3)正負超過10％(3分) | ||||||
6.根據上述問題的回答結果，請 貴公司自行加總計分， 貴公司所得到的總分為： | 分 | |||||
7.根據計算出的總分對照下表後，可了解依照 貴公司自身的投資方式與經驗，在面對風險時的承受程度屬性類型。 貴公司在面對風險時的承受度屬於： | 型 | |||||
分數 | 風險屬性類型 | 風險屬性說明 | 適合系列基金(期貨信託基金)產品風險收益等級 | |||
證信基金 | 期貨信託基金 | 證信基金 | 期貨信託基金 | |||
5分或以下 | 保守型 | 低波動承受型 | 風險承受度極低，期望避免投資本金之損失，但仍有投資減損之可能 | RR1~RR2 | 低波動度 | |
6分~10分 | 穩健型 | 中波動承受型 | 願意承受少量之風險，以追求合理之投資報酬 | RR1~RR3 | 低、中波動度 | |
11分~15分 | 積極型 | 高波動承受型 | 願意承受相當程度之風險，以追求較高投資報酬 | RR1~RR5 | 低、中、高波動度 | |
8.請問 貴公司是否認同本次風險屬性評估之結果? | ||||||
□ 是，認同上述評估結果為本公司在面對風險時之承受度屬性 □ 否，本公司不同意本次風險屬性評估之結果，經重新檢視上述問卷中所填寫之內容確實符合本公司之投資觀念，但本公司實際在面對風險時之承受度較評估結果「低」，應為 型【保守型（低波動承受型）／穩健型（中波動承受型）擇一選擇】 若您認為 貴公司的風險承受度較評估結果「高」時，請重新確認 貴公司於評估問卷中所填寫之內容是否正確。 | ||||||
填寫人員部門職稱： 姓名： 連絡電話： 轉分機
日期: 年 月 日
銷售機構(單位)：評估人員簽章 (評估人員與業務員/推介人員不得為同一人) 銷售機構(單位)章：
以下投信公司填寫
主 管： | 覆 核： | 經 辦： | 收件日 期： |
電訪日期時間 電訪人員 受訪對象
元大投信 106xxxxxxxxxxxx00xxxxx xx：(00)0000-0000 轉基金事務部 第3頁(共28頁)
法人實質受益人暨發行無記名股票狀態聲明書
立書人(即受益人)對元大證券投資信託股份有限公司(以下簡稱元大投信)聲明以下內容為實：
一、立書人為法人或具控制權者，其身分型態為下列1至9種選項之一(請「擇一」勾選，如均不適用者，請直接改填第二項)，茲聲明如下：
1、□我國政府機關。
2、□我國公營事業機構。
3、□外國政府機關。
4、□我國公開發行公司及其子公司。
5、□於國外掛牌並依掛牌所在地規定，應揭露其主要股東之股票上市、上櫃公司及其子公司。
6、□受我國監理之金融機構及其管理之投資工具。
7、□設立於我國境外，且所受監理規範與金融行動工作組織(FATF)所定防制洗錢及打擊資恐標準一致之金融機構，及該金融機構管理之投資工具。
8、□我國政府機關管理之基金。
9、□員工持股信託、員工福利儲蓄信託。
二、立書人發行無記名股票狀態(請擇一勾選，並檢附最新公司章程)：
1、□ 立書人目前之公司章程明定得發行無記名股票，並已發行無記名股票，茲此並同意提供其具控制權之無記名股票股東下開實質受益人應提 供之資訊，並其後並應定期於每次股東會或知悉股東身分發生變動後，立即主動通知元大投信。
2、□ 立書人目前之公司章程明定得發行無記名股票，但未發行無記名股票，未來發行或擬發行無記名股票，立書人同意於60日內以書面通知元大投信，並配合元大投信之要求，採取所有必要措施。
3、□ 立書人目前之公司章程未有得發行無記名股票之記載，故未發行無記名股票。未來如修改公司章程使立書人得發行無記名股票時， 立書人同意於60日內以書面通知元大投信，並配合元大投信之要求，採取所有必要措施。
三、立書人為法人，「不屬於」第一項所述1~9種之身分型態；或已發行無記名股票；或來自未採取有效防制洗錢或打擊資恐之高風險地區或國家、國際防制洗錢組織公告嚴重缺失或未充分遵循建議之國家或地區者，謹對於立書人營運「具控制權之最終自然人」狀況，依序確認勾選以下表格，配合提供相關證明文件：
請勾選 | 法人狀況 | 應檢附之證明文件 |
□是 □否 | 具有持有法人股份或資本超過25%者(包含持有記名及無記名股票者)，即為具控制權之最終自然人。 | ◎股東名冊或出具載明股東姓名(如為無記名股票擁有人，應提供無記名股票擁有人姓名)、持股、百分比之證明文件 ◎最終自然人之身分證明文件 ◎法人登記證明文件 ◎高階管理人員資訊 |
□是 □否 | 目前未具持有法人股份或資本超過25%具控制權之自然人者， 但有透過其他方式對法人行使控制權之最終自然人。【註1】 | ◎最終自然人之身分證明文件 ◎法人登記證明文件 ◎高階管理人員資訊 |
□是 □否 | 法人未有符合前述第1或2類型， 僅確認高階管理人員 之自然人身分。 | ◎法人登記證明文件 ◎高階管理人員資訊 |
註1： 若元大投信對立書人具控制權自然人是否為實質受益人有所懷疑時， 將可進一步徵詢有無透過其他方式對立書人行使控制權之自然人。
四、立書人是否為信託之受託人，勾選『是』時，請配合提供相關證明文件：
請勾選 | 法人狀況 | 應檢附之證明文件 |
□是 □否 | 立書人為信託之受託人，應確認委託人、受託人、信託監察人、信託受益人及其他可有效控制該信託帳戶之人，或具相當或類似職務之身分。 | ◎信託之名稱、法律形式及存在證明 ◎規範及約束信託之契約、章程或類似之權力文件 |
元大投信 106xxxxxxxxxxxx00xxxxx xx：(00)0000-0000 轉基金事務部 第4頁(共28頁)
五、實質受益人【註2】(如有不足得另自行新增表格)
職稱別 | 姓名 | 身分證件相關資料 |
出生日期： 年 月 日 國籍：□本國 □外國： (請填寫國家名稱) 證件號碼： 證件類型：□身分證 □護照 □居留證 | ||
出生日期： 年 月 日 國籍：□本國 □外國： (請填寫國家名稱) 證件號碼： 證件類型：□身分證 □護照 □居留證 | ||
出生日期： 年 月 日 國籍：□本國 □外國： (請填寫國家名稱) 證件號碼： 證件類型：□身分證 □護照 □居留證 |
註2：指第三項對立書人具控制權之最終自然人及第四項信託之委託人、受託人、信託監察人、信託受益人及其他可有效控制該信託帳戶之人， 或與上述人員具相當或類似職務者之身分。
六、高階管理人員
立書人中擔任高階管理人員(範圍得包括董事、監事、理事、總經理、代表人、管理人、合夥人、有權簽章人，或相當於前述高階管理人員之自然人)之下列資訊：
高階管理人員(如有不足得另行新增表格) | |||
職稱別 | 姓名 | 出生日期 | 國籍 |
*高階管理人員為法人時，應附註其代表人之上述之資訊。
*立聲明書人知悉 貴公司於確認立聲明書人提供之高階管理人員資料有所懷疑時，將可進一步徵詢或請求相關證明文件。
七、聲明及擔保事項：
1、立書人於第二點聲明未發行無記名股票者，若未來發行或計畫發行任何無記名股票，或修改公司章程使立書人得發行無記名股票時， 立書人需立即主動通知元大投信，提供相關證明文件，並配合元大投信要求辦理相關措施(包括但不限於提供實質受益人身分資訊、辦理終止契約等)。
2、立書人於第二點聲明已發行無記名股票、或依前述第1項通知元大投信發行無記名股票者，同意於契約期間內，若立書人之實質受益人有發生變更，應立即主動通知元大投信及提供實質受益人資訊，並配合元大投信要求辦理相關措施。
3、立書人同意若有違反上述聲明及擔保事項或未採取元大投信依前述所要求之所有必要措施時，元大投信有權終止與立書人間所有契約。立書人並同意元大投信及其董事、監察人、經理人與員工不因此而負擔法律責任。
立書人了解並同意元大投信為證實上開聲明內容，得於必要時向立書人索取相關證明文件。
立書人： 代表人： 統一編號：
請蓋原留印鑑
中華民國 年 月 日
元大投信 106xxxxxxxxxxxx00xxxxx xx：(00)0000-0000 轉基金事務部 第5頁(共28頁)
元大投信「基金開戶暨交易同意書」之約定條款
一、申請元大證券投資信託股份有限公司「基金開戶暨交易同意書」之約定事項： 1.立同意書人即受益人(以下簡稱甲方)已於填寫或簽署元大投信「基金開戶暨 交易同意書」(以下簡稱同意書)前，仔細閱讀並瞭解以下的說明及條款，任何資料之欠缺或同意書未連同所須文件一併交付，將導致元大證券投資信託股份有限公司(以下簡稱乙方)無法處理甲方之交易申請，需待各資料齊備後，交易始生效。 2.甲方開立基金交易帳戶(以下簡稱本帳戶)與乙方進行各項交易，應以本同意書約定辦理，如有任何未盡事宜，悉依乙方相關證券投資信託基金或期貨信託基金(以下合稱系列基金)之最近期的公開說明書、信託契約、投資人須知、受益憑證事務處理準則、共同基金電子交易作業準則、乙方其他業務規定及相關法令為權利義務之準據。本同意書任何條款如經法院或主管機關認定無效或無拘束力，將僅限該條文為無效或無拘束力，其他條文之效力不受影響，之後履行本同意書時，該無效或無拘束力之條文視為不存在。但本同意書簽訂後，其約定條款及相關法令有修正者，依修正後之規定辦理，本同意書仍屬有效不需重新簽訂， 且凡乙方,經相關法令核可之新種業務，若除法令另有規定外得直接適用甲方交易行為時，本同意書之權利、義務之規定，仍屬有效不需重新簽訂。 3.甲方瞭解並同意以同意書上之約定交易方式辦理申購、買回、轉申購乙方系列基金，且確實瞭解其所為之法律效力視為與現場或郵寄所為之法律效力相同。 4.甲方同意於繳足全部申購價金之日起，即成為乙方系列基金之受益人。 5.本同意書所稱「營業日」依交易標的之信託契約定義，交易如遇非營業日，則遞延至最近營業日辦理。 6.甲方於開戶時應填留印鑑卡或相關資料，並檢送國民身分證、居留證、護照或其他身分證文件影本或設立登記證明文件影本，並簽署本同意書。甲方於辦理開戶時，須事先以書面指定以其本人名義開立之銀行帳戶以作為進行電子交易委託之往來銀行帳戶，將來請求買回時亦僅得就所指定之帳戶中作選擇或以甲方本人為受款人之記名劃線禁止背書轉讓票據支付買回價金。如甲方指定之交易帳戶有變更時，甲方應事前以書面加蓋原留印鑑後通知乙方，乙方於接獲交易帳戶變更申請之通知前，就已執行交易之扣款或付款仍以原指定帳戶為準。任何資料之欠缺或申請表格未連同所須文件一併交付，將導致乙方無法處理甲方之交易申請。 7.本同意書內表格上任何資料或指示之更改，均須由甲方蓋用原留印鑑。 8.甲方因故需更改所提供之資訊，應重填本同意書或填妥變更申請書通知乙方 ，經乙方審核無誤辦理更改後始生效力。 9.甲方同意在乙方指定營業時間內使用乙方之各項交易服務，為當日之指示，有關收件截止時間請詳閱乙方各項最新通知及公告；如逾收件時間後或逢例假日，則視為次一營業日之指示。 10. 甲方了解並同意，為保障雙方權益，乙方得自動監測或紀錄甲方與乙方間任何聯繫方式及內容，並得紀錄所有委託及交易內容。 11.因非可歸責於乙方之事由，包括但不限於法令或主管機關之限制、交易(外 匯)市場規則、停止(外匯)交易、傳輸或設備上之問題、戰爭、天災等原因， 導致執行遲延或無法執行，而造成甲方所受之損害，乙方及其代理人、代表人、受僱人無須負責。 12.甲方同意乙方得隨時更新之各項交易服務之相關事項與使用規定。 13. 乙方將盡善良管理人之義務，確實執行乙方系列基金之各項交易服務，惟乙方有權決定是否執行任何之各項交易服務。 14.甲方瞭解並同意乙方及其關係人或與乙方有利害關係之公司得依個人資料保護法及相關法令之規定，於其營業項目、法令許可及為甲方提供服務之目的範圍內，對甲方之資料得為蒐集、處理或國際傳遞及相互交付利用甲方本人之個人資料，並同意乙方得基於風險控管、稽核、客戶服務、管理、資訊提供、或為甲方之利益或依法令規定、或因主管機關、法院之要求將之提供予受乙方委託處理業務或基金相關事務或依約合作之人。 二、填寫受益人(甲方)資料注意事項： 1.甲方應憑身分證明文件及印鑑辦理開立本帳戶，並提供詳細地址、電話、傳真號碼，以及本帳戶系列基金交易所需相關文件( 包括但不限於支票、投資適 性評估調查表、基金風險預告書等)。 2.甲方同意於使用本帳戶之各項交易服務時，應據實提供乙方所有相關資料，乙方對於甲方所有通知事項與傳遞系列基金相關文件(包括但不限於支票等)，得約定經由郵寄、專人送達、電報、電話、傳真或電子郵件方式為之，自傳遞甲方前項指定之地址、信箱或號碼至送達日時視同對甲方生效力，按傳遞方式之約定送達日如下：(1)經由郵寄方式者，以郵寄之次一營業日為送達日。 (2)經由專人送達、電報、電話、傳真或電子郵件方式者，以傳遞日為送達日， | 但日後如甲方有異動約定資料時，應事先主動向乙方以書面辨理變更。 3.乙方原則上應於通知文件上簽署，除本同意書另有約定者外，若經由乙方電 話、傳真、網站或電子郵件遞送之通知( 包括但不限於網路委託回報或已執行之確認通知) 不以乙方在各通知或聯絡單上簽署為必要， 將推定為已經乙方簽署。乙方所寄送之通知資料若有出入，甲方同意應以乙方前項之正確帳載為準。但甲方若欲變更聯絡人及其受益人資料，應以書面正式通知乙方，在乙方收悉該書面變更通知前，乙方對聯絡人所為之通知，對甲方仍有拘束力。 三、基金之申購、買回、轉申購交易須知： 1.申購總價金(含手續費)應以甲方名義匯入乙方指定金融機構之基金帳戶。 2.甲方若欲採「申購價金委託轉帳代扣款」方式繳付申購款項，應先填具委託乙方轉帳扣款之授權文件，待該授權文件經其指定扣款銀行確認印鑑無誤後且寄達乙方，並經輸入系統，始能開始交易。 3.甲方進行基金交易，但未依約定繳足申購款項及費用或繳回受益憑證者，乙 方有權認定該筆交易不成立。 4.有關各項交易之使用流程及應注意事項，係依據「中華民國證券投資信託 暨顧問商業同業公會證券投資信託基金募集發行銷售及其申購或買回作業程序」、「中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會國內證券投資信託基金電子交易作業準則」、「中華民國期貨業商業同業公會期貨信託基金之募集、發行、銷售及申購買回作業程序」及「中華民國期貨業商業同業公會期貨信託基金電子交易作業準則」訂定，有關細節請參考乙方網站提供網路交易之操作使用說明。進行相關銀行交易則應依各基金之信託契約、公開說明書規定及乙方最新作業流程辦理。 四、傳真交易及申購款項委託轉帳交易之服務約定事項： 1.傳真交易之進行無須取得任何授權碼，惟於每次交易時，除傳真相關文件外，甲方同時必須主動以電話確認該交易，並經乙方確認原留印鑑無誤後，始予辦理。若因未確認導致交易漏失無法順利作業者，乙方得不予受理，無須對甲方因不實或不清之傳真指示所導致之損害負任何賠償責任，甲方並同意放棄先訴抗辯權。 2.若傳真之文件因電話線路、機械故障或其他任何因素導致文件內容或受益人印鑑不清楚或無法辨認時，甲方同意於另行傳真清楚且足以辨認其內容及印鑑之文件予乙方前，乙方得拒絕接受傳真交易之指示。 3.為確保買回價金匯入甲方帳戶，當甲方以傳真方式申請買回受益權單位時， 乙方將買回價金匯入本同意書之甲方約定帳戶，如甲方傳真申請買回之匯入帳戶非屬本同意書之約定帳戶者，乙方得拒絕接受以傳真交易方式申請買回之指示。但如為以買回價金轉申購乙方經理之其他基金者除外。 4.甲方於填妥申請書後，若尚未辦理委託銀行約定帳戶代扣款轉帳手續，應將申購總價金(含手續費)以甲方名義匯入乙方指定金融機構之基金專戶，申購總價金已匯入基金專戶並將申請書連同電匯收據一併傳真至乙方， 同時以電話確認，乙方於確認收足申購價金，該筆申請始生效。若已辦理委託銀行約定帳戶代扣款轉帳手續，乙方將於申請當日指示代扣款之金融機構自甲方帳戶 自動扣款轉帳支付申購總價金(含手續費)，甲方應事先傳真申請書，同時以對話與乙方確認，並確定約定帳戶有足夠款項支付申購款，如扣款不成功者，該筆申請不生效力。乙方將以申請書有效之收件當日依乙方系列基金信託契約規定，計算淨值及其受益權單位數。 5.甲方所傳真之交易文件均應加蓋原留印鑑並同意乙方得充分信賴該傳真文件內容之真實性及正確性。但若辦理買回之印鑑因偽造、變造，經乙方善盡管理人之注意義務仍無法以肉眼辨認而發生之損失，乙方不負賠償責任。 6.甲方若為已領取受益憑證之受益人，則無法透過乙方傳真交易之服務功能申 請買回。 五、網路(電子)交易服務約定事項： 1.甲乙雙方茲為有關「全方位交易功能」包括但不限於以電子式交易型態提供之服務及使用，經雙方協議同意訂定下列條款(簡稱本約定)，俾資遵守。本約定所使用名詞之定義如下：(1 )「電子交易服務」：指乙方依本約定所定之方式，經乙方電子交易系統所提供甲方交易委託、相關資訊及相關應用程式之服務。(2)「電子交易委託」：指透過電子交易型態進行申購(包括單筆及定期定額)、轉申購、買回乙方基金或相關交易之任何委託。(3)「登入帳號及密碼 」：指為執行交易及查詢個人交易之相關資訊，使用於乙方電子交易服務系統之使用者識別方式。(4 )「電子交易流程」：指乙方隨時公告或修正之電子交易相關作業流程。(5 )「交易帳戶」：指甲方於本同意書所約定開立並維持之銀行帳戶。(6 )「營業日」：指乙方配合主管機關及各基金所訂定之交易有效工作日。 |
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2. 甲方同意依本同意書為本帳戶任何電子交易前，必須(1)至甲方於本同意書 所約定之國內銀行開立之銀行帳戶，(2)提供乙方所需之甲方交易帳戶資料， (3)取得經乙方交付之使用者電子交易密碼，甲方並應於初次啟用電子交易前，於乙方電子系統變更密碼，始完成線上註冊等相關啟用程序。嗣後亦得自行以電子方式變更密碼。甲方不得洩漏密碼，以確保交易資料安全。(4)電子交易係分別依據中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會國內證券投資信託基金電子交易作業準則及中華民國期貨業商業同業公會期貨信託基金電子交易作業準則，有關使用細節請參考乙方「元大基金理財網」最新作業流程辦理。 3.乙方執行「全方位交易」服務應收取之費用(包括但不限於手續費)，得自本帳戶扣款取得。 4.乙方核對甲方簽署開戶交易同意書無誤，於完成電子交易系統開戶作業手續後，甲方依照填寫之聯絡方式取得授權通知後，應立即上網或透過電話進入乙方電子交易系統進行啟用程序，甲方須設定個人專屬密碼或取得乙方核發之憑證後，始能使用電子交易服務。申請電子交易者之個人密碼或認證經甲方確認並設定後，連同甲方之密碼或認證資料，應由甲方專屬使用；每次交易皆須鍵入密碼或認證資料並經確認無誤，乙方始予受理。 5.甲方瞭解並同意其本人為密碼或認證資料之唯一授權使用者。對於經由乙方 電子交易服務確認密碼或認證資料後所執行之交易，甲方應負完全之責任；乙方依照甲方指示受託處理之任何交易，若甲方因而產生任何損失，乙方不負任何責任。甲方同意於使用乙方電子交易服務系統時，如有下述情形，應立即通知乙方，並配合辦理相關措施：(1)於二十四小時內，甲方未收到該電子交易委託回報或已執行之確認通知。(2)甲方已收到該電子交易委託回報或已執行之確認通知，但非甲方所作之指示或彼此歧異。(3)甲方得知其使用者密碼被他人盜用等情形。(4)其他有關電子交易委託所生之問題。 6.甲方應妥善保管及使用個人密碼或認證資料，並對於所有使用個人密碼或認證資料，經由電子交易方式完成之委託，應負完全責任。乙方或其主管、職員及其受僱人或其代理人，對於甲方或第三人因委託所受之一切損失，不負任何責任，但乙方有故意或重大過失致甲方之密碼外洩為第三人所冒用者，不在此限。 7.甲方同意於使用電子服務或進行電子交易委託前，應先詳閱並遵守乙方網站之最新之有關電子交易流程、各項最新通知、公告及系統狀況。乙方應隨時公佈最新之電子交易相關流程於其電子交易服務系統。甲方同意使用電子交 易方式之交易受理時間應依乙方所訂之電子交易委託時間為準，如逾交易時間或適逢例假日，則視為次一營業日之交易指示。 8. 甲方同意開立全方位交易方式，啟用電子資訊之服務(包括但不限於交易帳 單)， 甲方當盡傳遞資訊之責，基金交易經確認後， 於交易期限內， 甲方得依系統指示進行取消或修改經甲方輸入密碼或認證資料並確認後始予以執行， 甲方不得以任何理由否認交易之有效性。惟不論乙方收到與否，於送達當時生效，如甲方如對送達之通知與其所為之指示欲作異動，應即通知乙方；電子交易經乙方人員將資料完成處理後，甲方可經由查詢交易進度之功能表， 查詢交易處理狀況，但無法再做任何修改或取消。 9.乙方對於其處理甲方從事電子式交易之相關設備軟硬體，應盡善良管理人之注意義務。甲方同意如電子交易系統傳輸，因通訊斷線、斷電、網路壅塞或 發生天然災害等不可抗力事由，致電子交易之時間遲延、執行時之價格與指示當時之價格不同或乙方無法接收或傳送，而影響交易之結果時，如該事由非可歸責於乙方，甲方須自負因此所生之風險。甲方如於乙方執行電子交易前欲更改原交易之內容，惟因通訊斷線、斷電、網路壅塞或發生天然災害等不可抗力事由，致乙方無法接收、傳送或即時更改者，如該事由非可歸責於乙方，乙方無須負責，且原電子交易之內容，對甲方仍發生效力。甲方同意於使用電子交易系統時，如有任何連線上之問題，應主動嘗試以其他方式與乙方聯繫並將所面臨之問題立即通知乙方。 10. 甲方以電子交易委託方式申購乙方系列基金受益憑證受益權單位數時，乙方依申購當日之基金淨值計算甲方之基金單位數。乙方於收足申購價金及手續費後，甲方始完成申購手續。甲方同意若於申購受益權單位後已領取受益憑證，於傳真或電子交易方式申請買回或轉申購乙方系列基金之受益權單位數時應檢具受益憑證，以受益憑證送達乙方為有效買回申請日。甲方瞭解並同意於受益憑證送達乙方前，該筆電子買回或轉申購之交易僅為登記之用， 交易並未完成，概以收到受益憑證正本之當日生效。乙方應依各基金信託契約或公開說明書規定計算買回價格及於買回給付時間內將買回價金扣除應計之費用、郵費或買回費用等將買回價金匯入甲方之交易帳戶。 11.除法令另有規定外，甲方任一營業日透過電子交易累計之申購、買回總金額各以新臺幣三千萬元為上限。超過上限，乙方得不予執行或逕以上限金額受理；買回金額上限以輸入交易前二個營業日之基金淨值為計算標準。 12. 甲方保證未經授權不得修改、意圖竄改或以任何方式變動乙方網站電子交易系統之任何部份，進入或意圖入侵乙方電子交易系統未經許可部份。若因上述行為導致乙方遭受損失，甲方須依相關法令負完全責任並同意乙方得終止其使用電子交易系統之權利。乙方應盡力維護電子交易系統傳輸訊息之安全，防止他人非法入侵系統、竊取、竄改及毀損交易紀錄及資料。 | 13.乙方透過電子交易服務系統提供市場資訊、分析報告及交易資訊，係以提供甲方服務為目的。甲方任何投資決策概由其自行決定，乙方資料僅供參考， 甲方完全瞭解並同意不以乙方「全方位服務」所提供資訊請求任何賠償。乙方及其受僱人對於甲方之交易決定不負任何責任。 14 . 任一方得隨時以書面通知他方終止本同意書或本約定事項，該終止通知， 對於接獲該通知前已執行之電子委託及雙方之權利義務，均不受影響。 15. 本約定如有未盡事宜悉依證券投資信託及顧問法、證券投資信託基金管理辦法、期貨信託基金管理辦法、各基金信託契約、受益憑證事務處理準則、中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會國內證券投資信託基金電子交易作業準則、中華民國期貨業商業同業公會期貨信託基金電子交易作業準則、中華民國及相關法令、函釋之規定辦理。本同意書簽訂後，若前述法令及契 約有修訂者，甲方同意依修訂後之規定辦理，並就修訂部份本約定或本同意書視為亦已修訂仍屬有效，不須重新簽署。 六、聲明： 1.甲方瞭解並同意乙方可向甲方前述任一付款指示所載約定帳號的金融機構帳戶支付任何受益憑證買回價金或其他付款，而毋須進一步諮詢甲方，除非乙方接獲甲方正式簽署之與原指示相反之書面通知。 2. 甲方同意乙方得因甲方填具之「投資適性評估調查表」之風險屬性評估結 果與欲投資產品風險屬性不符，得拒絕甲方交易。 七、賠償： 乙方為甲方開立本帳戶辦理任一基金交易功能，純為方便甲方申購、轉申購及買回受益憑證。乙方按照甲方依據本同意書約定條款發出的指示行事時， 如無故意或過失，則毋須對甲方在任何系列基金所持之任何權利、權益或應享利益負擔任何責任。 八、乙方之裁量權： 乙方為防制洗錢與打擊資恐之目的，甲方同意乙方依據我國之「洗錢防制法 」、「資恐防制法」等相關規定，進行以下管理措施： 1.乙方如認為甲方任何申購或有關買回或轉申購受益憑證的交易指示，將導致乙方遭受任何訴訟、索償、損害、費用、開支或負債( 無論性質屬直接或間 接者) 時， 乙方有權立即終止各項交易服務之操作而毋須給予任何理由， 且對甲方所遭受之任何直接或間接損失或後果亦不負責。 2.乙方如發現甲方為受經濟制裁、外國政府或國際洗錢防制組織認定或追查之恐怖分子或團體，乙方得拒絕業務往來或逕行關戶。 3.甲方不配合定期審視、對交易之性質與目的或資金來源不配合說明，乙方得暫時停止交易，或暫時停止或終止業務關係。 4.乙方如發現甲方為指定制裁之個人、法人或團體，乙方將禁止甲方對其金融帳戶、通貨或其他支付工具，為提款、匯款、轉帳、付款、交付或轉讓之行為；或對其所有財物或財產上利益，為移轉、變更、處分、利用或其他足以變動其數量、品質、價值及所在地，乙方亦將停止為甲方收集或提供財物或財產上利益。 九、禁止轉讓： 本同意書屬甲方所同意約定，除法令規定者外，甲方不得將其權利義務以任何方式抵押、出讓或轉讓。 十、本基金所生紛爭之處理及申訴之管道： 甲方就基金或服務所生紛爭之金融消費爭議事件處理應先向乙方提出申訴(客 服專線：(00)0000-0000)，甲方不接受乙方處理結果者，得向其他申訴管道 ，如中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會或財團法人金融消費評議中心等爭議處理機構提出申訴、評議。中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會電話：(00)0000-0000、財團法人金融消費評議中心電話： 0000-000-000，網址(xxxx://xxx.xxx.xxx.xx/)。 十一、準據法、解釋及管轄法院： 甲方瞭解並同意遵守本同意書各條款之規定，以各項交易服務所提出之一切 申請及交易均須依各基金信託契約之規定，以中華民國法律為準據法且須按其解釋辦理。甲乙雙方同意關於本同意書及本約定一切訴訟應以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院，但如為小額事件者仍適用民事訴訟法第436條之9 規定辦理。 十二、風險預告書 x風險預告書係依中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會「證券投資信託基金募集發行銷售及申購或買回作業程序」第十七條規定及中華民國期貨業商業同業公會「期貨信託基金之募集、發行、銷售及申購買回作業程序」第十六條規定訂定之。基金之交易特性與存款、股票及其他投資工具不同， 立書人(即本人)於開戶決定交易前，應審慎評估本身之財務狀況與風險承受能力是否適合此種交易，並充分瞭解下列事項： 1.基金之買賣係以自己之判斷為之，本人應瞭解並承擔交易可能產生之損益。 2.基金經金管會核准，惟不表示絕無風險， 貴公司以往之經理績效不保證基金之最低投資收益， 貴公司除盡善良管理人之注意義務外，不負責基金之盈虧，亦不保證最低之收益，本人申購前應詳閱基金公開說明書。 3.基金交易應考量之風險因素如下： |
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(1)投資標的及投資地區可能產生之風險：市場(政治、經濟、社會變動、匯率、 利率、股價、指數或其他標的資產之價格波動)風險、流動性風險、信用風險、產業景氣循環變動、證券相關商品交易、法令、貨幣等風險。(2)因前述風險、受益人大量買回或基金暫停計算買回價格等因素，或有延遲給付買回價金之可能。 4.基金交易係以長期投資為目的，不宜期待於短期內獲取高收益。任何基金單位之價格及其收益均可能漲或跌，最大可能損失為投資本金之全部。 本風險預告書之預告事項僅列舉大端，對於所有基金投資之風險及影響市場行情之因素無法一一詳述，本人於投資前除須對本風險預告書詳加研讀外，尚應審慎詳讀各基金公開說明書，對其他可能之影響因素亦有所警覺，並確實作好財務規劃與風險評估，以免因貿然投資而遭到難以承受之損失。本人 了解並同意申購之元大系列基金及其總代理之境外基金雖經金管會核准， 惟不表示該基金絕無投資風險，該基金以往之績效，不保證未來之最低收益，貴公司除盡善良管理人之注意義務外，不負責該基金之盈虧，亦不保證最低之收益。本人並同意 貴公司得因本人選擇產品之屬性與本人投資風險承受度不符時，得拒絕本人之投資。 5.依據期貨交易法第88條準用第65條第一項後段規定：本人在開戶前 貴公司 應告知各種期貨商品之性質、交易條件及可能之風險，並應將風險預告書交付本人。而前述風險預告書之記載事項及格式，本人應另填其他文件並交付貴公司留存。 十三、委託銀行轉帳扣款授權書 立授權書人(以下簡稱受益人)茲授權扣款行依本授權書指示，於受益人向元大投信申購現有及未來經主管機關核准募集發行之元大系列基金，並自受益人設立於扣款行之活期存款或活期儲蓄存款帳戶進行自動扣款轉帳，將轉帳款項撥入元大系列基金於帳務代理銀行所開立之各基金專戶內，以作為受益人向元大投信申購元大系列基金之申購價款(含手續費)，並委託扣款行依下列約定事項辦理前述扣款轉帳作業。 1.受益人同意扣款行依據元大投信編製之清單或明細表或電子媒體資料所載金 額為準，由扣款行於規定交割或付款時間逕自受益人在扣款行開立之帳戶自動扣款轉帳，以作為受益人向元大投信申購元大系列基金之申購價款，如該日為國定例假日者，則順延至次一營業日，如因扣款行電腦轉帳系統故障或其他不可抗力事由，致未能適時進行自動扣款轉帳作業，受益人同意順延至電腦修復正常運作或其他不可抗力事由排除之營業日進行扣款轉帳作業，其申購日相對順延。 2.元大投信所製作之明細清單或電腦媒體資料等內容倘有錯誤，或受益人對應 付申購價款(含手續費)有爭執時，願由受益人負責與元大投信處理，概與扣款行無涉。 3.受益人應付元大投信之申購價款及自動扣款轉帳之日，悉依元大投信所製作之明細清單或電腦媒體資料為準，由扣款行於自動扣款轉帳日逕自受益人在扣款行設立之活期存款或活期儲蓄存款帳戶進行扣款作業，若受益人指定帳戶餘額不足以支付自動轉帳申購價款時，扣款行得不進行扣款轉帳作業。受益人如 向扣款行申請數項扣款服務，致需於同一天內自同一帳戶執行數筆扣款交易時，扣款行有權自行決定各筆扣款之先後次序。扣款人指定之撥轉帳戶結清時，本授權書之效力即自動終止。 4.受益人同意扣款行得於本案委託銀行轉帳付款之業務下，蒐集、處理及利用 本人個人資料。 十四、開戶聲明書 (一)開戶 立書人(即本人)已詳細閱讀知悉元大證券投資信託股份有限公司(以下簡稱 貴公司)基金開戶暨交易同意書之約定條款、風險預告書、共同行銷客戶資料使用同意書，以及據實填寫「投資適性評估調查表」等相關文件內容，並願向 貴公司進行開戶之相關作業。 立書人同意依據中華民國證券投資信託暨顧問商業同業公會受益憑證處理規則、中華民國期貨業商業同業公會受益憑證事務處理規則等相關法令規定，於開戶文件提供之受益人資料，及隨件附上本人之身分證影本及第二證件影本，亦應配合聲明其資料或證件均與正本真實相符及正確無誤，且同意 貴公司得為必要查核確認，俾以完成開戶之必要作業項目。 (二)個人資料 為與 貴公司共同落實個人資料保護、防制洗錢、打擊資恐及美國海外帳戶稅收 之相關法令遵循管控措施，本人茲聲明已詳閱， 貴公司依個人資料保護法第8條第1項規定及美國海外帳戶稅收遵循法應告知事項內容，並同意下列事項： 1.個人資料之蒐集目的：為辦理證券投資信託業務、期貨信託業務、全權委託 投資業務、證券投資顧問業務及其他凡合於 貴公司之營業登記項目、組織章程、主管機關所核准業務或符合國內外相關法令、條約與國際協議規定之應辦事項或程序之目的(以下稱「特定目的」)。 2.個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式及法務部公告個人資料 | 類別中歸屬於識別類、財務細節類之資料等，以留存 貴公司之本人個人資料類 別為準(以下統稱「個人資料」)。 3.個人資料利用之期間、地區、對象及方式： (1)期間： 貴公司因執行業務辦理特定目的事項所必須之保存期間，如另有約定 者，從其約定。 (2)地區： 貴公司及與辦理特定目的事項提供業務、服務或得依法提供之第三方 之所在地(包含但不限於 貴公司營業處所、辦理防制洗錢、打擊資恐之業務機構及美國海外聯邦財政、稅務機關所在地)。 (3)對象： 貴公司及與提供業務、服務或得依法提供之第三方(包含但不限於 貴 公司營業處所、辦理防制洗錢、打擊資恐之業務機構及美國海外聯邦財政、稅務機關所在地)以及本人所同意之對象。 (4)方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。 4.本人得依法令及 貴公司指定之方式及程序，行使下列權利： (1)得向 貴公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本， 而 貴公司得酌收必要成本 費用。 (2)得向 貴公司請求補充或更正，惟本人應為適當之釋明。 (3)得向 貴公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除， 惟 貴公司因執行業務 所必須者，得不依本人請求為之。 5.本人知悉並瞭解，未盡事宜應自行詳閱前述各業務之相關申請文件或契約書 之個人資料利用相關約定條款辦理。如未依 貴公司之指示將辦理特定目的事項之申請業務或服務所需個人資料提供予 貴公司， 貴公司將無法辦理特定目的事項使本人從事業務或享有服務。 (三)共同行銷客戶資料 本人茲聲明已於合理期間審閱瞭解下述事項，且自即日起以本同意書內容取代本人先前就下述事項所為之一切表示： 本人 □同意 □不同意(未勾選者視為不同意) 姓名及地址以外之個人資料(包括 出生年月日、身分證統一編號、電話、電子郵件信箱及帳務、信用、投資與保險等相關資料) ， 貴公司得為行銷之目的，提供元大金控所屬之子公司為建檔 、揭露、轉介或交互運用。 本人之個人資料如有變更，可隨時通知 貴公司修正變更資料，並得隨時透過貴公司提供之服務管道（例如客服電話0800 -009-968）或以書面通知停止就本人個人資料之交互運用(含蒐集、處理及利用)。 元大金融控股股份有限公司所屬之子公司包括元大證券股份有限公司、元大商業銀行股份有限公司、元大人壽保險股份有限公司、元大期貨股份有限公司、元大證券投資信託股份有限公司及元大國際保險經紀人股份有限公司。日後若有增刪，將於元大金融控股股份有限公司及子公司網站公告，並於相關子公司營業處所內明顯位置公告。 此致 元大證券投資信託股份有限公司 *請簽蓋受益人原留印鑑 (同基金開戶暨交易同意書) 中華民國 年 月 日 電話確認人員蓋章： |
元大投信 106台北市大安區敦化南路二段67號地下一層 電話：(00)0000-0000 轉基金事務部 第8頁(共28頁)
正面 | 反面 |
第二證件黏貼處 | |
檢附證件與正本相符確認人員簽章： | |
以下由銷售人員填寫
1.開戶目的(可複選)：□資金調度 □理財規劃 □其他
2.開戶方式：□投信親收 □郵寄 □代銷機構收件 □電話理財中心 □其他
銷售機構填寫 | 銷售機構代號： | 業務代碼： | 收件日期： | 收件機構簽章： |
銷售機構名稱： | 業務員/推介人員姓名： | 經辦： | ||
元大投信填寫 | 覆核： | 經辦： | 到件日期： | |
印鑑掃描覆核： | 印鑑掃描經辦： |
元大投信 106台北市大安區敦化南路二段67號地下一層 電話：(00)0000-0000 轉基金事務部 第9頁(共28頁)
美國海外帳戶稅收遵循法(FATCA)暨
我國金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)說明書
根據美國海外帳戶稅收遵循法(以下簡稱「FATCA」)、駐美國台北經濟文化代表處與美國在台協會合作促進外國帳戶稅收遵從法執行協定(「台美協定」)及依我國稅捐稽徵法第5條之1第6項訂定之「金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法」(以下簡稱「CRS」)等相關規定，要求金融機構須依帳戶持有人的稅務居住者身分收集並匯報相關資訊。
依FATCA/台美協定/CRS規定，元大證券投資信託股份有限公司(以下簡稱本公司)須取得帳戶持有人之FATCA 文件/自我證明文件，以辨識帳戶持有人其稅務居住者身分之國家/地區。有關稅務居住者的身分如何界定，將隨著每個地區或國家所訂定的內容及範圍而異。帳戶持有人須了解其居住所在地國或地區之規範，以釐清是否符合當地稅務居住者身分之定義。一般來說，法人/實體的稅務居住者身分以其設立時的註冊登記國或地區為據；無居住者身分之合夥、有限責任合夥或類似法律安排之實體，則視其為「實際管理處所所在地之居住者」。個人可能具備一個以上國家的稅務居民身分(多重居住地)，有關稅務居住者詳情，請參閱OECD官網對於各國稅務居住者相關法令介紹【註1】。如有任何疑問，請與您的稅務顧問或當地稅務機關聯絡。
依規定取得之文件將持續有效，倘狀態變動(例如帳戶持有人之稅務居住者身分變動)致所填資訊不正確或不完整，帳戶持有人應通知本公司並更新相關文件。本公司依法可能將所徵提之文件及帳戶相關資訊提供予中華民國稅捐稽徵機關或美國國家稅務局(Internal Revenue Services, IRS)，進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供予他方國家/地區稅捐稽徵機關。
本公司為求合理經營，必須符合FATCA/台美協定/CRS規定進行相關作業，故如申請人申請開戶時不同意簽署並提供本公司前開文件者，除法令另有規定外，本公司將婉拒受理申請人之開戶申請。申請人了解申請人如有美國稅法上之義務本應自行履行，故申請人同意提交本公司之文件若有不實聲明而造成申請人直接、間接或潛在之損失，申請人應自行承擔，本公司不需負擔任何責任。
【註】
1.各國稅務居住者相關法令介紹(Rules governing tax residence)
xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/xxx-xxxxxxxxxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx/xxx-xxxxxxxxx/#x
.en.347760
2.美國稅法定義之稅務居民為美國公民及綠卡持有者或居美外籍人士在過去三年中實際居住超過183天之個人(前一年度實際在美國天數超過183天;或前一年度不滿183天但超過31天，須加計前第二年度在美國天數的1/3加前第三年度在美國天數的1/6)。當年度在美國實際居住超過183天之外籍人士，若屬A、F、G、J、M、Q等型簽證持有者除外。如為公司者，則為美國註冊之公司、美國企業在台之分公司或辦事處。開戶申請人為上述特定美國人者，本公司需取得申請人之美國扣繳憑證W-9表單
元大投信 106台北市大安區敦化南路二段67號地下一層 電話：(00)0000-0000 轉基金事務部 第10頁(共28頁)
FATCA聲明書暨CRS自我證明文件【實體(法人)】
Self-Certification Form for FATCA and CRS【Entity】
壹、說明 Notes:
一、元大證券投資信託股份有限公司(以下簡稱「本公司」)依美國海外帳戶稅收遵循法(以下簡稱FATCA)，於西元2014年7月1日起開始正式進行相關措施以符合FATCA相關規範。本公司另依我國「金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法」(以下簡稱CRS)，應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊，並於西元2019年1月1日起開始正式進行相關措施以符合CRS(CRS相關資訊， 請詳財政部網站專區(首頁>服務園地>國際財政服務資訊>稅務用途資訊交換(含金融帳戶資訊))。
In accordance with the Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA), Yuanta Securities Investment Trust Co., Ltd. (our company) has taken relevant actions to comply with FATCA since July 1, 2014. Also, from January 1, 2019, our company is required to collect and report relevant information about the Account Holder’s tax residency status to comply with the Common Reporting Standard (CRS) announced by the Ministry of Finance (MOF) on November 16, 2017.
二、為遵循FATCA及CRS，本公司需請 台端填寫FATCA聲明書暨CRS自我證明文件，以辨識 台端是否為美國稅務居民或其他國家/地區之稅務居民，以作自動交換金融帳戶資料用途。若 台端屬美國稅務居民，本公司將依美國國家稅務局之要求，將 台端相關帳戶資訊轉交予美國國家稅務局。若 台端屬其他國家/地區之稅務居民，本公司將依我國主管機關之要求，將 台端相關帳戶資訊轉交予我國主管機關，我國主管機關會將資料轉交至 台端所屬稅務居民國之稅務機關。
To comply with FATCA and CRS, please fill this form to determine if you are a tax resident of the U.S. or other countries/jurisdictions for the use of automatic exchange of financial account information. If you are a U.S. tax resident, our company will pass the information regarding your account to the U.S. Internal Revenue Service (IRS), as requested by the IRS. If you are a tax resident of a reportable jurisdiction, our company is obliged to pass the information with respect to your account to the tax authorities of the Republic of China (Taiwan, ROC), who will then exchange this information with the tax authorities of the reportable jurisdiction.
三、如對本表格或上述指示有任何疑問，可聯絡 台端的服務專員或致電我們查詢。
Should you have any questions with respect to this form or above instructions, you may contact your service personnel or call us for inquiries.
四、如對判定 台端的稅務居民身分有任何疑問，xxxXXXXxxxxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/xxx 台端的稅務顧問。
If you have any questions about the determination of your tax residency, please refer to the OECD website: xxx.xxxx.xxx/xxx/xxxxxxxxx-xxxxxxxx/ or consult with your consultant for advice.
元大投信 106台北市大安區敦化南路二段67號地下一層 電話：(00)0000-0000 轉基金事務部 第11頁(共28頁)
貳、基本資訊及聲明事項Basic Information and Declaration：
（若屬聯名帳戶或多人聯名帳戶，各帳戶持有人應分別填寫自我證明文件)(For joint Account, complete a separate form for each Account Holder)
基本資訊 (若「法人實體」或「附錄一、具控制權人」具有美國或其他國家或地區稅務居民身分者，請以英文填寫下方資訊) Basic Information ( if “the entity” or” Appendix 1. Controlling Person(s)” is a tax resident of other country(ies)/jurisdiction(s), please provide in English) | ||||
統一編號 | 戶號 | |||
實體或分支機構之法定名稱 Legal name of entity or branch | 中文 Name in Chinese | |||
英文 Name in English | ||||
現行居住地址 Current Residence Address (與登記地址相同) | 地址 Address | (如有室、樓層、大樓、街道、地區等)(e.g. Suite, Floor, Building, Street, District, if any) | ||
(如有鎮、市、縣等)(x.x.Xxxx/City/County) | (如有省、州等)(e.g. Province /State) | |||
國家 Country | 郵遞區號 Postcode | |||
通訊地址 Mailing address (與營業地址相同) □ 同現行居住地址 Same as Current Residence Address | 地址 Address | (如有室、樓層、大樓、街道、地區等)(e.g. Suite, Floor, Building, Street, District, if any) | ||
(如有鎮、市、縣等)(x.x.Xxxx/City/County) | (如有省、州等)(e.g. Province /State) | |||
國家 Country | 郵遞區號 Postcode | |||
組織、設立或成立所在 Country/Jurisdictio | 地之國家/地區 n of Organization, Incorporation or Establishment* | |||
實體稅務居民身分聲明事項 Declaration of entity’s Tax Residency* | ||||
立約定書人(以下簡稱立約人)聲明以下內容為實：
I hereby declare that the following statements are true:
一、FATCA身分狀態 Identification of FATCA
□ (A)立約人為美國納稅義務人，且願提供W-9以茲證明
Is a U.S. taxpayer and is willing to provide Form W-9 for verification
□ (B)立約人非美國納稅義務人，且屬以下FATCA身分：
Is not a U.S. taxpayer and possesses the following FATCA status:
□ 非金融機構之上市(櫃)、興櫃公司或其關係企業 | 03-Publicly traded NFFE or NFFE affiliate of a publicly traded corporation |
□ 積極非金融外國實體(實質營運之非金融機構非美國法人) | 04-Active NFFE |
□ 消極非金融外國實體(非實質營運之非金融機構非美國法人) (請續填下方補充聲明事項) | 05-Passive NFFE (please complete the below of Declaration) |
□ 外國政府、美國屬地政府或外國中央銀行 | 74-Foreign government, government of a U.S. possession, or foreign central bank of issue |
□ 非營利組織 | 06-Nonprofit organization |
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(消極非金融機構外國實體FATCA補充聲明事項(FATCA身分屬消極非金融機構外國實體適用)
Declaration of Passive NFFE for FATCA (applicable for Passive NFFE as FATCA identification)
□ 立約人無任何實質美國持有人*; 或
There is no substantial U.S. owner in our company; or
□ 立約人已於下表提供所有實質美國持有人*之名稱、地址與稅務識別碼(並請美國股東個別加填附錄四、個資同意書)
The name, address and Tax identification Number (TIN) of each U.S. substantial owner of our company are as follows:
名稱Name | 地址Address | 稅務識別碼TIN |
*實質美國持有人:係指持有該公司超過10%股份的美國人股東。詳細定義請參照附錄三第二條第五項第六款說明
□ (C)立約人非美國納稅義務人，惟非屬上述所列之FATCA身分，且願提供W-8系列文件以茲證明
Is not a U.S. taxpayer nor do we possess to the above FATCA status. We are willing to provide a W-8 form for verification
二、CRS實體類型 The type of CRS entity
□ (A)金融機構 Financial Institution
□ A1.應申報國及參與國之投資實體(若為應申報國及參與國以外之投資實體，請勾選C2)
Investment Entity in a Reportable Jurisdiction and a Participating Jurisdiction (If an Investment Entity is located outside a Reportable Jurisdiction and a Participating Jurisdiction, please
select C2)
□ A2.存款機構、保管機構或特定保險公司
Depository Institution, Custodial Institution, or Specified Insurance Company
□ (B)積極非金融機構實體Active Non-Financial Entity (“NFE”)
□ B1.於前一會計年度之股利、利息、租金、權利金、金融資產交易增益、貨幣匯兌增益或其他非積極營業活動產生收入之合計數未達收入總額百分之五十，且於該期間內持有用於取得該非積極營業活動收入之資產，未達其資產總額百分之五十。
Less than 50% of the NFE’s gross income for the preceding calendar year, including the dividends, interests, rental, premium, gain on financial assets trading, gain on monetary
exchange or other appropriate reporting period is passive income and less than 50% of the assets held by the NFE during the preceding calendar year or other appropriate reporting period are assets that produce or are held for the production of passive income.
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□ B2.所發行之股票於經認可證券市場經常性交易 者或其關係實體(請擇一勾選並提供相關資訊)：
The outstanding stock of the NFE or its related entity is regularly traded on an established securities market ( Please select one and provide the related information):
□ 立約人所發行之股票 (股票代號)經常在 (經認可證券交易市場)交易
The stock of the contracting party is regularly traded on
which is an established security market.
□ 立約人為 之關係實體，該關係實體所發行之股票 (股票代號)經常在
經認可證券交易市場）交易
The contracting party is a related entity of , the stock of which is
regularly traded on , which is an established securities market.
註：經認可證券市場，指經政府機關正式認可及監督之市場，且該市場年度股票交易價值具相當規模；如該市場於前三曆年度每年度股票交易價值均達10億美元，即屬具相當規模市場。
Established secur instance, the market value reached 1 billion US dollars per year in the past three fiscal years.
經常性交易，指ity market means the market which is officially certified and supervised by the
government and the market value of it is considerable; for股票於經認可證券市場持續進行交易且交易量具相當規模；如該類別股票於前一曆年度60個營業日以上於經認可證券市場進行交易，且於該曆年度於該市場交易之該類別股票總數，占該類別股票平均已發行股數10%以上者。
Regular trading means the stock is constantly traded on an established market and the trading
volume is substantial; for instance, the stock has been traded on an established market for over 60 business days in the previous fiscal year and the trading volume of the stock is more than 10% of
total issued shares of that stock.
□ B3.政府實體、國際組織、中央銀行，或由政府實體、國際組織或中央銀行完全持有之實體;
The NFE is a Governmental Entity, an International Organization, a Central Bank, or an Entity wholly owned by one or more of the foregoing;
□ B4.主要活動係持有子公司已發行股票或對其提供融資服務，且該子公司係從事金融機構業務以外之交易或商業行為 ，但不包括其功能為投資基金或其他基於投資目的以收購或挹資方式持有公司股權作為資本資產之投資工具;
Substantially all of the activities of the NFE consist of holding (in whole or in part) the outstanding stock of, or providing financing and services to, one or more subsidiaries that engage in trades or businesses other than the business of a Financial Institution, except that an Entity does not qualify for this status if the Entity functions (or holds itself out) as an investment fund, such as a private
equity fund, venture capital fund, leveraged buyout fund, or any investment vehicle whose purpose is to acquire or fund companies and then hold interests in those companies as capital assets for
investment purposes.
□ B5.組織設立未滿二十四個月且未曾營運者，為從事金融機構以外業務所需資產投入資本;
The NFE is not yet operating a business and has no prior operating history, but is investing capital into assets with the intent to operate a business other than that of a Financial Institution, provided that the NFE does not qualify for this exception after the date that is 24 months after the date of the initial organization of the NFE;
□ B6.前五年非屬金融機構，且正進行清算或重整程序者;
The NFE was not a Financial Institution in the past five years, and is in the process of liquidating its assets or is reorganizing with the intent to continue or recommence operations in a business other
than that of a Financial Institution;
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□ B7.主要活動係與其關係實體或為其關係實體從事融資或避險交易，且未對非關係實體提供融資或避險服務。前述關係實體以主要從事金融機構以外業務者為限;
The NFE primarily engages in financing and hedging transactions with, or for, Related Entities that are not Financial Institutions, and does not provide financing or hedging services to any Entity that is not a Related Entity, provided that the group of any such Related Entities is
primarily engaged in a business other than that of a Financial Institution;
□ B8.專為宗教、公益、科學、藝術、文化、運動或教育之目的而於其所在國家或地區設立及營運者；或於其所在國家或地區設立及營運，且為專業組織、企業聯盟、商會、工會組織、農業或園藝組織、公民聯盟或專為促進社會福利之組織;且符合下列所有條件:
The NFE is established and operated in its jurisdiction of residence exclusively for religious, charitable, scientific, artistic, cultural, athletic, or educational purposes; or it is established and operated in its jurisdiction of residence and it is a professional organization, business
league, chamber of commerce, labor organization, agricultural or horticultural organization, civic league or an organization operated exclusively for the promotion of social welfare; and meets all of the following requirements:
I.於其所在國家或地區免納所得稅者;
It is exempted from income tax in its country/jurisdiction of residence; II.股東或成員對其所得或資產不得主張所有權或受益權;
It has no shareholders or members who have a proprietary or beneficial interest in its income or assets;
III.依其所在國家或地區適用之法律或其設立文件規定，除為執行慈善活動，或為給付合理勞務報酬或財產公市價之價金外，不得分配所得或資產或贈與利益予私人或非慈善性質實體;及
The applicable laws of the NFE’s jurisdiction of residence or the NFE’s formation documents do not permit any income or assets of the NFE to be distributed to, or applied for the benefit
of, a private person or non-charitable Entity other than pursuant to the conduct of the NFE’s charitable activities, or as payment of reasonable compensation for services rendered, or as payment representing the fair market value of property which the NFE has purchased; and
IV.依其所在國家或地區適用之法律或其設立文件規定，清算或解散時應將賸餘財產分配與政府實體或其他非營利組織，或歸屬其所在國家或地區之各級政府。
The applicable laws of the NFE’s jurisdiction of residence or the NFE’s formation documents require that, upon the NFE’s liquidation or dissolution, all of its assets be distributed to a
Governmental Entity or other non-profit organization, or escheat to the government of the NFE’s jurisdiction of residence or any political subdivision thereof.
□ (C)消極非金融機構實體(若勾選此項，請填寫附錄一、具控制權人)
Passive Non-Financial Entity (if this option is selected, please complete the Appendix 1. Controlling Person(s)
□ C1.指上述(B)積極非金融機構實體以外之非金融機構實體
The Non-financial entity that is not an active non-financial entity as pertained in (B)
□ C2.於應申報國及參與國以外之投資實體
The investment entity located outside a reportable jurisdiction or a participating jurisdiction
□ (D)立約人屬被排除帳戶(被排除帳戶定義請參考附錄二)
Our company is excluded account (The definition of excluded account please refer to Appendix 2)
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三、稅務居民身分 Identification of tax resident
立約人具有以下稅務居民身分（請勾選所有符合之居住國家或地區）
Our company has the following tax residency (ies) (Please select all applicable countries/jurisdictions)
□ (A)台灣，若勾選此項，請提供統一編號
Taiwan (If this option is selected, please provide Taiwan Unified Business Number) (統一編號8碼，由公司、商業登記主管機關編配)
(8 digit number issued by the authorities in charge of corporation or business registration)
□ (B)美國 (若勾選此項，請提供Form W-9)
U.S.A. (If this option is selected, please complete Form W-9)
□ (C)其他國家或地區稅務居民(若勾選此項，請完成以下表格並列出立約人除台灣(ROC)或美國以外之所有(i)居住國家或地區及(ii)居住國家或地區之稅務識別碼。若立約人之居住國家或地區超過三個，請填寫於另外的表格)
Tax resident of a country/jurisdiction other than Taiwan and the U.S.A.【If this option is selected,
please complete the following table and list (i) all the country/jurisdiction where the contracting party is a tax resident other than Taiwan (ROC) and U.S. (ii) the TIN of country/jurisdiction of tax
residence. If the contracting party’s has more than three countries of tax residence, please fill in another form】
(i) 居住國家或地區 Country/ jurisdiction of residence | (ii) 是否有居住國家或地區之稅務識別碼？ TIN assigned by country /jurisdiction of residence? | ||
是 (請提供稅務識別碼) Yes (Please provide a TIN) | 否 (請填寫理由A、B或C，理由B須說明無法取得稅務識別碼的原因) No (Please indicate reason A, B or C. If B is chosen, state the reason why a TIN cannot be obtained) | ||
1 | |||
2 | |||
3 | |||
理由A – 立約人之居住國家或地區未核發稅務識別碼予其居住者
Reason A – The country/jurisdiction where the contracting party is a tax resident does not issue TINs to its residents
理由B – 立約人無法取得稅務識別碼或具類似功能的編號(若選取此理由，請解釋無法取得稅務識別碼的原因)
Reason B – The contracting party is unable to obtain a TIN or equivalent number (Explain why the contracting party is unable to obtain a TIN if this reason is chosen)
理由C – 無須蒐集稅務識別碼(註:選取此理由限其國內法未要求蒐集稅務識別碼資訊)
Reason C – TIN is not required (Note:Only select this reason if the domestic law of the relevant country/jurisdiction does not require the collection of the TIN)
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四、聲明及簽署Declarations and Signature
立約人業已了解元大證券投資信託股份有限公司(以下簡稱 貴公司)為遵循美國海外帳戶稅收遵循法(Foreign Account Tax Compliance Act)及我國「金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法」之必要，必須蒐集、處理及利用立約人之個人資料，包含立約人之姓名、國籍、護照號碼、出生年月日、通訊方式、美國納稅人識別碼(一般即為美國社會安全碼SSN)等。有關對立約人個人資料利用之期間、地區、對象及方式；立約人依個人資料保護法第三條規定得行使之權利及方式；立約人如不提供對立約人權益之影響；以及間接蒐集個人資料之來源等法定告知事項，立約人亦已受充分告知。立約人同意 貴公司蒐集、處理及利用立約人的個人資料。
I hereby acknowledge that for complying with FATCA and CRS, it is necessary for Yuanta Securities Investment Trust Co., Ltd. (the company) to collect, process and use my personal information, including my name, nationality, passport number, date of birth, contact information, and U.S. taxpayer identification number (U.S. Social Security Number), etc.
立約人了解並同意 貴公司為證實上開聲明內容，得於必要時向立約人索取相關證明文件，以及得代理立約人向美國稅法的扣繳義務人出示FATCA聲明書暨CRS自我證明文件交付FATCA聲明書暨CRS自我證明文件之複本，以協助立約人聲明是否為美國稅務居民。立約人並已詳細閱讀【附錄三】美國海外帳戶稅收遵循法條款，了解並同意其規定與要求。
I acknowledge and agree that to certify the above statement and assist me to declare whether I am a U.S. taxpayer or not, the company can request me for related certification materials and can act on my behalf to provide this Self-Certification Form and provide a copy of it to a U.S. withholding agent. I have thoroughly read, understood, and agreed to the rules and requirements of the Foreign Account Tax Compliance Act【Appendix 3】.
立約人知悉，本FATCA聲明書暨CRS自我證明文件所含資訊、相關帳戶持有人及任何應申報帳戶資訊，將可能申報予中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供予帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區的稅捐稽徵機關。
I am aware that the information contained in this form and information regarding the Account Holder and any Reportable Account(s) may be provided to the tax authorities of the ROC and exchanged with tax authorities of another country (ies)/jurisdiction(s) in which the Account Holder may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes.
立約人證明，與本表相關之所有帳戶，立約人為帳戶持有人(或立約人業經帳戶持有人授權簽署本FATCA聲明書暨CRS自我證明文件)。
I certify that I am the Account Holder (or I am authorized to sign for the Account Holder) of all the account(s) to which this form relates.
立約人聲明，就立約人所知所信，於本自我證明所為之xx均為正確且完整。
I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete.
立約人承諾，如狀態變動致影響本表「基本資訊及聲明事項」所述之個人稅務居住者身分，或所載資料不正確或不完整，立約人將通知 貴公司，並在狀態變動後30日內提供 貴公司一份經適當更新之FATCA聲明書暨CRS自我證明文件。立約人了解並同意 貴公司有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對立約人帳戶權利為必要的處置行為，包含但不限於辦理美國稅扣繳或終止帳戶服務。
I undertake to advise the company of any change in circumstances which affects the tax residency status of the individual identified in the “Basic Information and Declaration” of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide the company with a suitably updated self-certification form within 30 days of such change in circumstances. I acknowledge and agree that the company is rightful to reasonably identify the authenticity of the above declaration or changes in the circumstances and take the necessary actions with regards to my account, including, but not limited to, processing U.S. tax payment or terminating the account service.
公司名稱Name of the Entity:原留印鑑Signature：
日期(日/月/年) Date(DD/MM/YYYY)：
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【附錄一】
具控制權之人（如實體帳戶持有人為消極非金融機構實體，請填寫此部分）
Appendix 1. Controlling Person(s) (Complete this part if the Entity Account Holder is a Passive NFE)
於下列欄位填寫所有對該帳戶具控制權之人之姓名。
Indicate the name of all Controlling Person(s) of the Account Holder in the table below.各具控制權之人請分別填寫「自我證明表–具控制權之人」。
Complete “self-certification form - Controlling Person” for each Controlling Person.
具控制權人姓名 (Name of Controlling Person) | 具控制權人身分證字號/統一證號/稅務識別碼(註) | |
(1) | ||
(2) | ||
(3) | ||
(4) | ||
註：個人無身分證字號或統一證號者，以現行稅務識別碼(大陸地區人民為9＋西元出生年後2碼及出生月日4碼；其餘情形為西元出生年月日8碼＋護照顯示英文姓名前2字母2碼)方式編配。
【附錄二】
被排除帳戶：指CRS第二十三條定義符合下列情形之一者：
一、符合下列條件之退休金或養老金帳戶：
(一)受法令規範之個人退休金帳戶，或屬註冊或受規範退休金或養老金計畫之一部分，其目的在提供退休或養老金福利， 包括失能給付及死亡給付。
(二)享有租稅優惠。
(三)須向相關稅捐稽徵機關申報資訊。
(四)僅於退休、失能或死亡時始得提領，或於退休、失能或死亡前提領須受處罰者。
(五)每年提撥金額以五萬美元為限，或終生提撥金額以一百萬美元為限，其金額計算應依第三十四條第二項及第四十九條規定辦理。但金融帳戶自本款或第二款所定帳戶，或自第三條第二款所定退休基金取得之資產或基金，不計入提撥金額。
二、符合下列條件之非退休金帳戶：
(一)受法令規範非以退休金為目的且經常於證券市場交易之投資工具，或非以退休金為目的之儲蓄工具。 (二)享有租稅優惠。
(三)僅於符合與該投資或儲蓄帳戶開立目的有關之特定條件時始得提領，或於該特定條件成就前提領須受處罰者。
(四)每年提撥金額以五萬美元為限，其金額計算應依第三十四條第二項及第四十九條規定辦理。但金融帳戶自前款或本款所定帳戶，或自符合第三條第二款所定退休基金取得之資產或基金，不計入提撥金額。
三、人壽保險契約之保險期間於被保險人滿九十歲前屆滿，且符合下列條件：
(一)於契約存續期間或距被保險人滿九十歲期間之較短者，保費不隨時間減少且須每年定期支付一次以上者。 (二)除終止契約外，任何人不得透過提領、質借或其他方式取得現金價值。
(三)除死亡給付外，契約解除或終止時之應付金額，未超過已交付保險費總額扣除該期間或契約存續期間之死亡、罹病與費用負擔及解除或終止契約前所支付之款項。
(四)該契約非由受讓人以有償方式持有。
四、屬於遺產之帳戶，且檢附死者遺囑、死亡證明或其他類似證明文件者。
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五、為下列各目事由之一，代交易方持有之帳戶： (一)法院裁定或判決。
(二)出售、交換或租賃不動產或動產，且符合下列規定者：
1.其資產僅來自頭期款、保證金或為擔保與交易直接相關義務而存入之金額或類似款項，或僅來自為出售、交換或租賃該財產而存入之金融資產。
2.其設立及用途僅為擔保該財產買方支付價金、賣方支付或有負債之義務，或擔保出租人或承租人依租賃契約規定支付與租賃財產有關損害之義務。
3.其資產及自該資產產生之所得，於該財產出售、交換、拋棄或租賃終止時，依買方、賣方、出租人或承租人之利益及其應履行之義務支付或分配者。
4.非與金融資產之銷售或交換相關而設立之保證金帳戶或類似帳戶。
5.與第六款所定帳戶無關。
(三)金融機構承作不動產擔保貸款保留部分撥款之義務，以利日後支付該不動產相關稅款或保險費。 (四)金融機構僅為履行日後支付稅款之義務。
六、僅於客戶繳款超過信用卡或其他循環貸款應繳餘額未立即退回溢繳款時存在之存款帳戶，且至遲於中華民國一百零七年十二月三十一日執行相關政策及程序避免客戶溢繳款超過五萬美元，或客戶溢繳款超過五萬美元時於六十日內完成退款，該等溢繳款之計算應以實質經濟事實關係依第三十四條第二項規定辦理，且不含爭議款餘額。
七、於申報金融機構進行盡職審查年度帳戶總餘額或價值未逾一千美元，其金額計算應依第三十四條第二項規定辦理，並符合下列條件之帳戶：
(一)帳戶持有人過去三年未透過該帳戶及於同一申報金融機構之其他帳戶進行交易，且過去六年未就該等帳戶與該申報金融機構進行聯繫。
(二)如為具現金價值之保險契約，帳戶持有人過去六年未與申報金融機構就該契約相關帳戶及於該申報金融機構之其他帳戶進行聯繫。
八、其他經財政部公告之低風險規避稅負帳戶。
【附錄三】
美國海外帳戶稅收遵循法條款
第一條 立約人茲受告知並同意配合 貴公司遵循國內外稅務法令(包含但不限於美國海外帳戶稅收遵循法及中華民國相關法令)、條約或國際協議的必要措施，包含調查立約人及立約人之受益人之國籍與稅籍稅務資料，將稅籍資料及帳戶資訊揭露予國內外政府機關(包含中華民國政府及美國聯邦政府)，並於調查結果顯示立約人與貴行間的關係符合國內外稅務法令、條約或國際協議的特定條件(包含但不限於立約人及立約人之受益人未能協助提供前揭調查所需的資料、未能據實出具本約定書各項附表，或立約人及立約人之受益人不同意貴行向中華民國政府及美國聯邦政府為前揭揭露等情形)時，為立約人辦理稅款扣繳之結算或終止本約定書。
第二條 x附錄第一條相關名詞參考美國海外帳戶稅收遵循法說明如下，本說明僅供參考，相關定義以美國海外帳戶稅收遵循法之有權解釋為準：
一、美國海外帳戶稅收遵循法：
指美國Foreign Account Tax Compliance Act即26 USC §1471~ §1474，或稱美國稅法第四章(Internal Revenue Code Chapter 4)，並包含美國國家稅務局(Internal Revenue Service)發布的相關行政命令(包含但不限於26 CFR Parts 1及301)、指引及申辦表單等。
二、條約或國際協議：
包含但不限於中華民國政府與美國政府或雙方政府之代表人或代表機構間簽訂關於美國海外帳戶稅收遵循法執行的政府間協議(Intergovernmental Agreement)。
三、立約人之受益人：
包含但不限於立約人指定自動或定期轉帳轉入帳戶持有人；立約人如為非自然人之法律實體時，對立約人直接或間接擁有股權性利益、合夥利益、投資利益、信託利益之人，以及其他依美國海外帳戶稅收遵循法可認定雖非直接持有帳戶，但實質享有帳戶利益之人。
四、國籍與稅籍稅務資料：
包含但不限於國籍、雙重國籍或永久居留權身分；納稅義務人辨識編號(Taxpayer Identification Number)、全球中介機構辨識編號(Global Intermediary Identification Number)；美國稅務Form W-8、Form W-9或其他替代性文件，以及其他依美國海外帳戶稅收遵循法指定金融機構必須調查或取得的帳戶相關資料。
元大投信 106xxxxxxxxxxxx00xxxxx xx：(00)0000-0000 轉基金事務部 第19頁(共28頁)
五、其他相關名詞：
(一)美國稅法第四章身分(Internal Revenue Code Chapter 4 Status)：
包含美國人(U.S. Person)、特定美國人(Specified U.S. Person)、除外之非金融機構外國(即非美國)法人(excepted FFE)、或非實質營運之非金融外國(即非美國)法人(Passive NFFE)等自然人或非自然人之法律實體之身分類別，及其他同於美國稅法第四章所規定之身分類別。
(二)美國人(U.S. Person)及特定美國人(Specified U.S. Person)：
美國人係指26 USC§7701(a)30所規定之美國人，包含美國公民、具美國永久居留權之人、美國境內的合夥組織、公司或遺產財團、或美國法院對之有管轄權或美國人對之有控制權的信託財產。特定美國人係指26 USC§1473(3)所規定任何不具下列性質之美國人:
1.任何股票於證券交易市場經常性交易之公司、
2.任何同屬於前述1.公司集團之公司、
3.任何屬26 USC§501(a)所指之免稅組織或自然人退休計畫、
4.美國(政府)或政府所有之機構或投資工具、
5.任何美國聯邦州、哥倫比亞特區、美國(政府)財產、其分支、其所有之機構或投資工具、
6.任何銀行、
7.任何不動產投資信託、
8.任何受監督的投資公司、
9.任何共同信託基金、
10.任何適用26 USC§664(c)之免稅規定或符合26 USC§4947(a)(1)的信託。
(三)外國(即非美國)金融機構(Foreign Financial Institution; FFI)及非金融外國(即非美國)法人 (Non-financial Foreign Entity; NFFE)：
外國(即非美國)金融機構係指26 U.S.C.§1471(d)(4)定義之非美國的金融機構，金融機構則是指26 USC
§1471(d)(5)所定義辦理存款業務的銀行、以從事投資、轉投資、或有價證券、合夥利益、商品期貨或任何對有價證券、合夥利益、商品期貨的利益(包含期貨、遠期合約或選擇權)的交易為主業的機構等。非金融外國(即非美國)法人則是指26 USC§1472(d) 所定義任何不屬於金融機構的非美國機構。
(四)除外之非金融外國(即非美國)法人(Excepted NFFE)：
指26 CFR§1.1472-1(c)(1)所定義符合下列條件之一的非金融機構外國(即非美國)法人：
1.屬於股份有限公司且一定比例公司股票於正式的證券交易市場(established securities market)中經常交易者。
2.前述股份有限公司的關係企業。
3.美國海外領土居民所完全持有控制的非金融外國(即非美國)法人。
4.實質營運之非金融外國(即非美國)法人(Active NFFE)。
5.豁免型非金融機構，包含26 CFR§1.1471-5(e)(5)所指的非金融集團的控股公司、財政管理中心、自保型財務公司、新設公司、清算或破產更生公司或非營利組織等。其中實質營運之非金融外國(即非美國)法人(Active NFFE)係指26 CFR§1.1472-1(c)(1)(iv)所定義符合下列條件的非金融外國(即非美國)法人： 1.前一年度被動收入(passive income)未滿毛收入的百分之五十，且2.該機構直接或間接產生被動收入之資產加權平均價值所占百分比未滿百分之五十；其中被動收入(passive income)係指未經相關法令排除適用之股利、利息、相當於利息的收入、租金或權利金收入、年金、處分產出被動收入資產的盈餘、特定商品期貨交易的盈餘、Section 988 Transaction的盈餘、26 CFR 1.446-3(c)(1)所定義Notional Principal Contract的淨收入、來自現金價值保險契約的收入、保險公司關於保險及年金契約準備金所賺取的收入等。
(五)非實質營運之非金融外國(即非美國)法人(Passive NFFE)：
不屬於除外之非金融外國(即非美國)法人(Excepted NFFE)之非金融外國(即非美國)法人(NFFE)。 (六)實質美國人股東(Substantial United States owner)：
指26 USC§1473(2)所定義對任何公司直接或間接持有超過百分之十股權(依投票權比例或面值比例定之)之「特定美國人」(specified U.S. person)、對任何合夥直接或間接持有超過百分之十的分紅或資本利得權利之特定美國人、對任何信託委託授予財產之特定美國人、對任何信託直接或間接持有超過百分之十受益權之特定美國人。10 %之計算除姻親關係(in-laws)或繼子女與繼父母或類似關係(step relationship)之親屬外，應包含配偶、直系親屬與旁系親屬對該法人客戶之持股。該美國人股東毋須揭露親屬之持股比例，而是將加總的持股比例全數計入該美國人股東之持股。
元大投信 106xxxxxxxxxxxx00xxxxx xx：(00)0000-0000 轉基金事務部 第20頁(共28頁)
【附錄四】實質美國人股東資料(如有多位股東，請複印此頁填寫)
股東資訊請依個人/法人身份別二擇一進行填寫(*代表為必填資訊) | ||||
個人股東 | 英文姓名* | 美國護照號碼/身分證字號(二擇一)* | ||
中文姓名 | 美國稅務識別碼* | |||
生日* | (MM/DD/YYYY) | |||
法人股東 | 英文公司名* | |||
中文公司名 | ||||
美國稅務識別碼* | ||||
設立日期* | (MM/DD/YYYY) | |||
英文通訊地址* | ||||
中文通訊地址 | ||||
個人資料保護暨美國海外帳戶稅收遵循法告知事項說明書
為落實個人資料保護及美國海外帳戶稅收法令遵循，元大證券投資信託股份有限公司(以下簡稱本公司)依據個人資料保護法第8條第1項及美國海外帳戶稅收遵循法規定，於蒐集個人資料時，立書人應受告知下列各款事項，請務必詳閱：
1、個人資料之蒐集目的：本公司與立書人間為辦理證券投資信託業務、期貨信託業務、全權委託投資業務、證券投資顧問業務及其他凡合於本公司之營業登記項目、組織章程、主管機關所核准業務或符合國內外相關法令、條約與國際協議規定之應辦事項或程序之目的(下稱「特定目的」)。
2、個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式及法務部公告個人資料類別中歸屬於識別類、財務細節類之資料等， 以留存本公司之立書人個人資料類別為準(以下統稱「個人資料」)。
3、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
(一)期間：本公司因執行業務辦理特定目的事項所必須之保存期間，如另有約定者，從其約定。
(二)地區：本公司及與辦理特定目的事項提供業務、服務或得依法提供之第三方之所在地(包含但不限於本公司營業處所及美國聯邦財政、稅務機關所在地)，以及立書人所同意對象之所在地區。
(三)對象：本公司及與提供業務、服務或得依法提供之第三方(包含但不限於本公司營業處所及美國聯邦財政、稅務機關)以及立書人所同意之對象。公務機關因公共利益或法律規定，要求本公司提供貴客戶個人資料時，本公司將配合公務機關合法正式程序提供必要之個人資料。
(四)方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
4、立書人得依法令及本公司指定之方式及程序，行使下列權利：
(一)得向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而本公司得酌收必要成本費用。 (二)得向本公司請求補充或更正，惟立書人應為適當之釋明。
(三)得向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟本公司因執行業務所必須者，得不依立書人請求為之。
5、立書人知悉並瞭解， 未盡事宜應自行詳閱前述各業務之相關申請文件或契約書之個人資料利用相關約定條款辦理。如未依本公司之指示將辦理特定目的事項之申請業務或服務所需個人資料提供予本公司，本公司將無法辦理特定目的事項使立書人從事業務或享有服務。
個資聲明暨同意書
立書人茲聲明已詳閱 貴公司依個人資料保護法第8條第1項規定及美國海外帳戶稅收遵循法應告知事項內容，並同意下列事項：
(一) 貴公司得於營業目的及法令許可範圍內，將立書人之個人資料提供予與辦理特定目的事項之所有有關之主管機關、單位或 貴公司營業處所及美國聯邦財政、稅務機關，而為個人資料之蒐集、處理、國際傳輸及利用，以利進行辦理特定目的事項所需完成之程序。
(二) 貴公司得於營業目的及法令許可範圍內，將立書人之個人資料提供予 貴公司所委任協助辦理特定目的事項或簽署委外契約、合作協議之人，或其他主管機關所指定者。
(三)立書人所提供之個人資料均為真實且正確；如有不實或因資料繆誤導致 貴公司權益受損，應依法負責。立書人事後如有變更資料者，應即時檢附相關證明文件送交 貴公司辦理更正。
此致 元大證券投資信託股份有限公司
立書人：
美國股東親簽
中華民國 年 月 日
元大投信 106台北市大安區敦化南路二段67號地下一層 電話：(00)0000-0000 轉基金事務部 第21頁(共28頁)
自我證明表-具控制權之人
Self-Certification Form_Controlling Person
重要提示Important Notes：
一、金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(以下簡稱CRS)規定， 金融機構應蒐集及申報有關帳戶持有人稅務居住者身分之特定資訊。本辦法係依稅捐稽徵法第5條之1第6項訂定，其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則(下稱共同申報準則)。
Under the Regulations Governing the Implementation of the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Institutions (“Regulations”), Financial Institutions (“FIs”) are required to collect and report certain information about the Account Holder’s tax residency status. The Regulations are enacted pursuant to Paragraph 6, Article 5-1 of the Tax Collection Act and are drafted in reference to the Common Standard on Reporting and Due Diligence for Financial Account Information (CRS) developed by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD).
二、金融機構依CRS規定取得具控制權之人之自我證明文件，以辨識具控制權之人為稅務居住者之國家/地區。金融機構依法可能將本表及相關帳戶資訊提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家/地區稅捐稽徵機關。
Under the Regulations, FIs obtain a self-certification form from the Controlling Person to determine the country(ies)/jurisdiction(s) in which the Controlling Person is a tax resident. The FIs may be legally obliged to pass on the information in this form and other financial information with respect to the account to the tax authorities of the Republic of China (Taiwan)(“ROC”) and they may exchange this information with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes.
三、帳戶持有人為消極非金融機構實體，或由另一金融機構管理且非位於應申報國或參與國之投資實體，該等實體之具控制權之人請分別填寫此表。
If the Account Holder is a Passive NFE, or an Investment Entity that is managed by another FI and located in a Reportable Jurisdiction or a Participating Jurisdiction, please use separate form for each Controlling Person of these entities.
四、標有星號(*)欄位或部分為必填資訊。
Information in fields or parts marked with an asterisk (*) is mandatory.
五、本表將持續有效，倘狀態變動(例如具控制權之人之稅務居住者身分變動)致所填資訊不正確或不完整，具控制權之人應通知金融機構，並更新本表。
This form will remain valid unless there is a change in circumstances relating to information, such as the Controlling Person’s tax residency status, that makes this form incorrect or incomplete. In that case, the Controlling Person must notify the FI and provide an updated self-certification form.
六、本表相關用詞(如帳戶持有人、稅務識別碼、積極非金融機構實體、消極非金融機構實體、具控制權之人等)，請詳CRS。
The definition of the capitalized terms used in this form, such as Account Holder, TIN, Active Non-Financial Entity (“NFE”), Passive NFE, Reportable Country, Reportable Jurisdiction, Participating Jurisdiction, Controlling Person, etc. can be found in the Regulations
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第一部分：具控制權之人身分辨識資料*Part 1 Identification of a Controlling Person
基本資訊 (** 若具有美國或其他國家或地區稅務居民身分，請以英文填寫) Basic Information(** if you are a tax resident of the U.S. or other country(ies)/jurisdiction(s), please provide in English) | ||||
中文姓名 | ||||
英文姓名 Name in English | Last name or Surname(s) | First or Given Name | Middle Name(s) | |
現行居住地址** Current residential address (同戶籍地址) | 地址 Address | (如有室、樓層、大樓、街道、地區等)(e.g. Suite, Floor, Building, Street, District, if any) | ||
(如有鎮、市、縣等)(x.x.Xxxx/City/County) | (如有省、州等)(e.g. Province /State) | |||
國家 Country | 郵遞區號 Postcode | |||
通訊地址** Mailing address □與現行居住地址相同 Same as Current residential address | 地址 Address | (如有室、樓層、大樓、街道、地區等)(e.g. Suite, Floor, Building, Street, District, if any) | ||
(如有鎮、市、縣等)(x.x.Xxxx/City/County) | (如有省、州等)(e.g. Province /State) | |||
國家 Country | 郵遞區號 Postcode | |||
出生日期** Date of birth | ||||
出生地** Place of birth | 國家或地區: 城市: Country/Jurisdiction: City: | |||
第二部分：稅務居住者之國家/地區及其稅務識別碼或具相當功能之辨識碼(”稅務識別碼 ”)*
Part 2 Country/Jurisdiction of Residence for Tax Purposes and related Taxpayer Identification Number or functional equivalent number (“TIN”)*
請於下表填寫(a)具控制權之人為稅務居住者之國家/地區，及(b)於該國家/地區稅務識別碼。
Complete the following table indicating (a) the country/jurisdiction where the Controlling Person is a tax resident and (b) the Controlling Person’s TIN for each country/jurisdiction indicated.
具控制權之人如同時為2個以上國家/地區稅務居住者，請填寫所有其為稅務居住者之國家/地區。
If the Controlling Person is a tax resident in more than one country/jurisdiction at the same time, please indicate all countries/jurisdictions of tax residence.
如具控制權之人為中華民國稅務居住者，填列稅務識別碼如下： 1.具身分證字號者為身分證字號(10碼，由內政部戶政司編配)。
2.具統一證號者為統一證號(10碼，由內政部移民署編配)。
3.個人無身分證字號或統一證號者，以現行稅務識別碼(大陸地區人民為9＋西元出生年後2碼及出生月日4碼；其餘情形為西元出生年月日8碼＋護照顯示英文姓名前2字母2碼)方式編配。
If the Account Xxxxxx is a tax resident of the ROC, his or her TIN is as follows:
1.National ID Card Number (a 10-digit code issued by the Department of Household Registration, Ministry of the Interior)
2.Uniform ID Number (a 10-digit code issued by the National Immigration Agency, Ministry of the Interior) 3.The current Taxpayer Code Number for those who have neither National ID Card Number nor Uniform ID Number is assigned as follows: Mainland China citizens are coded as 9+yy+mm+dd (for example born on
October 25, 1985, the code would be 9851025); for other foreigners, yyyy+mm+dd + the first two letters of his or her English name in order printed on his or her passport. (for example, the code for Xxxxx
Xxxxxx born on October 25, 1985, would be 19851025DA)
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如無法提供稅務識別碼，於下列欄位填寫適用之理由A、B或C：
If a TIN is unavailable, provide the appropriate reason A, B or C:
理由A–具控制權之人為稅務居住者之國家/地區未核發稅務識別碼
Reason A – The country/jurisdiction where the Controlling Person is a tax resident does not issue TINs to its residents.
理由B–具控制權之人無法取得稅務識別碼(請說明具控制權之人無法取得稅務識別碼原因)
Reason B – The Controlling Person is unable to obtain a TIN. Explain why the Controlling Person is unable to obtain a TIN if you have selected this reason.
理由C–帳戶持有人毋須提供稅務識別碼(限於該帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區國內法未要求蒐集稅務識別碼)
Reason C – TIN is not required. Only select this reason if the domestic law of the relevant country/jurisdiction of tax residence does not require the collection of TIN.
(a)居住國家或地區 Country/ jurisdiction of residence | (b)是否有居住國家或地區之稅務識別碼？ TIN assigned by country /jurisdiction of residence? | ||
是(請提供稅務識別碼) Yes(Please provide a TIN) | 否(請填寫理由A、B或C，理由B須說明無法取得稅務識別碼的原因) No (Please indicate reason A, B or C. If B is chosen, state the reason why a TIN cannot be obtained) | ||
1 | |||
2 | |||
3 | |||
第三部分：具控制權之人之相關實體帳戶*
Part 3 As a Controlling Person of the Entity Account Holder
請填寫您對其為具控制權之人之相關實體帳戶持有人名稱及稅務識別碼
Please enter the legal name and the Tax Identification Number (TIN) of the relevant Entity Account Holder of which you are a controlling person.
實體 Entity | 實體帳戶持有人名稱 Legal Name of the Entity Account Holder | 實體帳戶持有人稅務識別碼 The TIN of the Entity Account Holder |
(1) | ||
(2) | ||
(3) |
如實體帳戶持有人為中華民國稅務居住者，填列統一編號(8碼，由公司、商業登記主管機關或稅籍登記所轄稅捐稽徵機關編配)。
If the Entity Account Holder is the tax resident of the ROC, the TIN is the Business Administration Number (8 digit number issued by the authorities in charge of corporation or business registration or by the tax
authorities in charge of tax registration).
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第四部分：具控制權之人類型*
Part 4 Type of Controlling Person*
就第三部分所載各實體，分別擇一勾選適當類型
Tick the appropriate box to indicate the type of Controlling Person for the Entity stated in Part 3.
實體類別 Entity Type | 具控制權之人類型 Type of Controlling Person | 實體(1) Entity(1) | 實體(2) Entity(2) | 實體(3) Entity(3) |
法人 Legal Person | 直接或間接持有實體之股份、資本或權益超過25%者 Individual who exercises control over an Entity owning directly or indirectly more than 25 percent of the Entity’s shares, capital, or equities | □ | □ | □ |
透過其他方式對該實體行使控制權者 Individual who exercises control over the Entity through other means. | □ | □ | □ | |
該實體之高階管理人員 Individual who holds the position of senior managing official. | □ | □ | □ | |
信託 Trust | 委託人 Xxxxxxx | □ | □ | □ |
受託人 Trustee | □ | □ | □ | |
信託監察人 Protector | □ | □ | □ | |
受益人 Beneficiary | □ | □ | □ | |
任何其他對該信託行使最終有效控制權之自然人 Any other individual who exercises ultimate effective control over the trust | □ | □ | □ | |
除信託以外 其他法律安排 Legal Arrangements other than Trust | 具相當或類似委託人地位之人 Individual in a position equivalent/similar to settlor | □ | □ | □ |
具相當或類似受託人地位之人 Individual in a position equivalent/similar to trustee | □ | □ | □ | |
具相當或類似信託監察人地位之人 Individual in a position equivalent/similar to protector | □ | □ | □ | |
具相當或類似受益人地位之人 Individual in a position equivalent/similar to beneficiary | □ | □ | □ | |
任何其他對該安排行使最終有效控制權地位之人 Any other Individual who exercises ultimate effective control over the arrangements | □ | □ | □ |
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第五部分：聲明及簽署*
Part 5 Declarations and Signature
本人知悉，本表所含資訊、相關具控制權之人及任何應申報帳戶資訊，將可能提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供給具控制權之人為稅務居住者之國家/地區。
I acknowledge that the information contained in this form and information regarding the Controlling Person
and any Reportable Account(s) may be provided to the tax authorities of the ROC and exchanged with tax authorities of another country(ies)/jurisdiction(s) in which the Controlling Person may be a tax resident pursuant to intergovernmental agreements to exchange financial account information for tax purposes.
本人證明，與本表實體帳戶持有人相關之所有帳戶，本人為具控制權之人(或本人業經具控制權之人授權簽署本表)。
I certify that I am the Controlling Person (or I am authorized to sign for the Controlling Person) of all the account(s) held by the Entity Account Holder to which this form relates.
本人聲明，就本人所知所信，於本自我證明所為之xx均為正確且完整。
I declare that all statements made in this declaration are, to the best of my knowledge and belief, correct and complete.
本人承諾，如狀態變動致影響本表第一部分所述之個人稅務居住者身分，或所載資料不正確或不完整，本人將在狀態變動後 30 日內通知元大證券投資信託股份有限公司並提供一份經適當更新之自我證明表。
I undertake to advise Yuanta Securities Investment Trust Co., Ltd. of any change in circumstances which affects the tax residency status of the individual identified in Part 1 of this form or causes the information contained herein to become incorrect or incomplete, and to provide Yuanta Securities Investment Trust Co., Ltd. with a suitably updated self-certification form within 30 days of such change in circumstances.
簽署Signature： | |
簽署人身分 Capacity： 法代1:稱謂: 姓名: 法代2:稱謂: 姓名: | 註:若台端非立約人本人， 請於左欄註明台端的身分。若台端是有權簽署人，請附上授權書之影本。 Note: If you are not the contracting party, please indicate the capacity in which you are signing the form. If signing under a power of attorney, please also attach a copy of the power of attorney. |
日期(日/月/年) Date(DD/MM/YYYY)： |
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委任授權暨受任承諾書(法人代理開戶)
委任人（授權人即本公司） 茲委任並授權受任人（ 被授權人） 全權代理本公司與貴公司進行開戶相關行為並配合提供所需資料，若有任何糾紛，因而衍生之一切權利、義務及法律責任，均由委任人（ 授權人） 自負全部責任，絕無異議。
受任人（被授權人） 承諾就代理行為所涉事項應確認真實正確，願對貴公司負連帶保證責任，並放棄先訴抗辯權，且若受任人（被授權人）與委任人（授權人）間有任何爭議者，概與貴公司無涉。
為昭信守，特聯名出具委任授權、受任承諾之切實證明書如上。此 致
元大證券投資信託股份有限公司
（原留印鑑-大章）
立書人：
（原留印鑑-小章）
委任人（授權人）名稱：
法人統編：
法人代表人：
（簽章）
受任人（被授權人）姓名：
身分證字號：
戶籍地址：
中華民國 年 月 日
特別提醒：請受任人攜帶本人身分證明文件正本及法人代表人身分證明文件影本，提供元大證券投資信託股份有限公司蒐集立書人個人資料，已依據個人資料保護法（以下稱個資法）第8條第1款規定詳閱知悉告知事項。
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個人資料使用授權聲明書
立書人茲聲明已詳閱並同意貴公司依個人資料保護法第8條第1項規定之下列應告知事項：
1.個人資料之蒐集目的：為辦理證券投資信託業務、期貨信託業務、全權委託投資業務、證券投資顧問業務及其他凡合於貴公司之營業登記項目、組織章程、主管機關所核准業務或符合國內外相關法令、條約與國際協議規定之應辦事項或程序之目的(以下稱「特定目的」)。
2.個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式及法務部公告個人資料類別中歸屬於識別類、財務細節類之資料等，以留存貴公司之本人個人資料類別為準(以下統稱「個人資料」)。
3.個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
(1)期間：貴公司因執行業務辦理特定目的事項所必須之保存期間，如另有約定者，從其約定。
(2)地區：貴公司及與辦理特定目的事項提供業務、服務或得依法提供之第三方之所在地(包含但不限於貴公司營業處所、辦理防制洗錢、打擊資恐之業務機構及美國海外聯邦財政、稅務機關所在地)。
(3)對象：貴公司及與提供業務、服務或得依法提供之第三方(包含但不限於貴公司營業處所、辦理防制洗錢、打擊資恐之業務機構及美國海外聯邦財政、稅務機關所在地)以及本人所同意之對象。
(4)方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。
4.本人得依法令及貴公司指定之方式及程序，行使下列權利：
(1)得向貴公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而貴公司得酌收必要成本費用。 (2)得向貴公司請求補充或更正，惟本人應為適當之釋明。
(3)得向貴公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除，惟貴公司因執行業務所必須者，得不依本人請求為之。 5.本人知悉並瞭解，未盡事宜應自行詳閱前述各業務之相關申請文件或契約書之個人資料利用相關約定條款辦理
。如未依貴公司之指示將辦理特定目的事項之申請業務或服務所需個人資料提供予貴公司，貴公司將無法辦理特定目的事項使本人從事業務或享有服務。
此致
元大證券投資信託股份有限公司
立書人： （簽名或蓋章）
身分證字號：
中華民國 年 月 日
202202版
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