〒160-0022 東京都新宿区新宿5-17-18 H&Iビル6階

オリーブ少額短期保険株式会社

契約内容変更手続きのご案内

拝啓 時下ますますごxxのこととお慶び申し上げます。毎々格別のお引立てに預かり厚く御礼申し上げます。

さて、登録内容変更につきまして、下記書類をご案内いたします。

つきましては、必要事項を記入・押印のうえ、必要書類を添付し提出くださいますようお願い申し上げます。

敬具

記

【案内書類】

〇 変更事項届出請求書 ・・・・・ ・・・・・ １部必要事項をご記入のうえ、押印ください。

〇 改名・改姓につきましては住民票もしくは変更手続き済みの運転免許証等の公的証明書のコピー（裏面も含む）を同封してください。

【提出先およびお問い合わせ先】

以上

オリーブ少額短期保険株式会社

x000-0000 xxxxxxxx0-00-00 X&Xxx0x

ＴＥＬ：00-0000-0000／フリーダイヤル：0000-000-000（平日9：00～18：00）

20220908

変 更 事 項 届 出 請 求 書

オリーブ少額短期保険株式会社 御中

記入日	年 月 日
現契約者名 （申出者）	印	証券番号

※変更のある箇所に記入し、認印を押印のうえ、必要書類とあわせてご提出ください。

		フリガナ			変更理由	必要書類
		新名義 印			１．改姓 ２．契約者死亡	① 当 請 求 書 ② 保 険 証 券 ＊紛失の場合、下記「紛失届」に署名・押印ください。 ③口座振替依頼書 ＊口座に変更がある場合のみ
					３．フリガナ訂正 ４．その他
					（ ）
1	契約者	生年月日 年 月 日			性別１．男 ２．女 ３．法人
		被保険者との続柄 （ 本人・配偶者・子供・親・孫・兄弟姉妹・法人[雇用主] ）
		被保険者同意	上記のとおり変更する ことに同意します。	被保険者署名 印
		フリガナ			変更理由	① 当 請 求 書 ② 保 険 証 券 ＊紛失の場合、下記 「紛失届」に署名・押印ください。
2	被保険者	印			１．改姓 ２．フリガナ訂正
		契約者との続柄 （ 本人・配偶者・子供・親・孫・兄弟姉妹・役職員 ）
		フリガナ			変更理由
		新名義 印			１．改姓 ２．契約者死亡
					３．フリガナ訂正 ４．その他
3	死亡保険金受 取 人				（ ）
		生年月日 年 月 日			性別１．男 ２．女 ３．法人
		被保険者との続柄 （ 本人・配偶者・子供・親・孫・兄弟姉妹・法人[雇用主] ）
		被保険者同意	上記のとおり変更することに同意します。	被保険者署名 印
4	契 約 者住所変更	〒 （転居済・ 月 日転居予定）
		ＴＥＬ： 携帯ＴＥＬ：			① 当 請 求 書
		〒 （転居済・ 月 日転居予定）
5	被保険者住所変更
		ＴＥＬ： 携帯ＴＥＬ：

保 険 証 券 紛 失 届

上記契約の保険証券を紛失しましたので、再発行を希望します。

今後保険証券を発見した際は、ただちに貴社へお返しします。

契約者署名

印

【ご注意】変更に伴う必要書類のご提出をお願いいたします。

20220908