Contract

まもりすまい保険

保険契約申込書（xxx住宅）

住宅保証機構株式会社 御中

住宅瑕疵担保責任保険住宅瑕疵担保責任任意保険

特定

住宅瑕疵担保責任保険を以下により申込みます。なお、保険契約締結までに「保険契約申込事項変更届」、「保険証券発行申請書」により、申込内容の変更等を行った場合は、その内容に基づき保険契約を締結します。

ご 申 込 日

（

注意

保 氏名または

白 険 商号

20 年 月 日 団体受付番号

保険検査申込機関

申込受付番号

重要事項説明書を受領し、確認しました。また個人情報の取り扱い

ヌ 契被

キ 約保

部 申険

）

分 込者

は 者必

須項

目 現

で 場

す 情

の 報

、

で

代表者名

事業者届出番号

現場所在地

（地名・地番）

住宅取得者

（予定）

〒

フリガナ

（事務機関）

□ 建設業者(請負契約)

□ xx業者(売買契約)

-

□ 建設業者/許可なし(請負契約)

に関する説明事項に同

意し保険契約を申し込みます。

印

険

保 保険種類

契約

□ 住宅瑕疵担保責任保険（1号） ※建設業者（請負契約）又はxx業者（売買契約）で、住宅取得者がxx業者でない場合

□ 住宅瑕疵担保責任任意保険（2号） ※上記以外の場合

申 保険料

込者

が 床面積

必ず

受理証記載の金額

. ㎡ 階数

（ 一括払 、 口座振替 ）

地上 階・地下 階

保険期間

住宅種類

引渡日から10年間

□ 専用 □ 併用

ご 保険限度額＊

記

入

□ 基本2000万円 □ 特別（ 万円）

利用者関係

□ 注文 □ 分譲 □ 賃貸

（

□ 要

）

□ 併用申込

下 建築確認

さ

。

い

申 請機関名

建設住宅性能評価

□ 有 □ 別機関申込

□ 評価書取得済等

ま

□ 有

住宅保証機構の地盤保証制度

、

た

□ 地盤調査等・地盤保証依頼書（写）添付 （基礎工事着工日：20 年 月 日）

*

住宅保証機構の住宅完成保証制度

印

の

保 設計施工基準第3条確認

険

□ 有 団地申込 □ 有 （ ）戸

□ 有 承認番号（ ） 地盤補強工事

転売特約の付帯 □ 有

□ 有

限 申

度 込 工法（構造）

額 概

□ 木造軸組 □ 2×4 □ 木質プレハブ

20	年	月	日
20	年	月	日

□ RC □ スチールハウス □ ログハウス

□ 鉄骨プレハブ

□ 補強CB

□ コンクリートプレハブ □ 鉄骨

□ その他（ ） □ SRC

を 要

訂 工事完了予定日

①基礎配筋完了

②中間階床配筋完了

③中間階床躯体完了

20 年 月 日

正 （現場検査希望日）

する

場 防水オプション検査

合

、

は 現場検査

④屋根版配筋完了

□ 希望する

⑤屋根（防水）工事完了

（現場検査希望日

20 年

構造種別に応じて記入願います。

20	年	月	日
20	年	月	日

■木造：①⑤■ＲＣ造：①④（4層以上は①②⑤）

■Ｓ造：①⑤（4層以上は①③⑤）

月 日 ）

緊急 連絡先

立会者

申

込者

の 申込担当者

訂

正印が

必 団体検査員

要

で

会社名

〒

住所

所属

会社名 所属

事業者届出番号

※保険契約者と異なる場合のみ記載

氏名

氏名氏名

団体検査員番号

FAX

緊急 連絡先

FAX TEL. FAX.

。

す □ 保険契約内容確認シート

□ 請負契約書(写)

□ 確認申請書(写)

□ 設計図書等一式

添付書類

□ 建設住宅性能評価引受書(写) □ 地盤調査報告書等

□ 地盤補強工事完了報告書 □ 設計施工基準第3条確認書

	特定団体			事務機関名
受	保険募集人	氏名	No.	保険募集人	氏名	No.

付 地盤保証制度番号( ) 住宅完成保証制度番号( )

内

容

特定団体

事務機関

住宅保証機構

01-A-02-003(1)

0000-00-0000

20120402