規模管制項目 流量大於二五０立方公尺/日 流量小於二五０立方公尺/日 氫離子濃度指數, (pH) 六·０~九·０ 水溫,℃ 攝氏三十八度以下（適用於五月至九月）攝氏三十五度以下（適用於十月至翌年四月） 生化需氧量(BOD),毫克/公升 三０ 五０ 化學需氧量(COD),毫克/公升 一００ 一五０ 懸浮固體(SS),毫克/公升 三０ 五０ 大腸桿菌群, CFU/100mL 二００,０００ 三００,０００
社區污水處理設施受託操作服務
定型化契約範本
(100 戶(含)或 500 人(含)以上社區使用)
本契約於中華民國 年 月 日
經甲方攜回審閱（契約審閱期間至少七日）甲方簽章：
乙方簽章：
社區污水處理設施受託操作服務定型化契約範本說明
中華民國107年7月31日環署水字第1070061263號公告修正
一、消費者得要求在契約簽訂前，將契約攜回詳細審視，並應有七日以上之契約審閱期。
（一）消費者保護法第十一條之ㄧ第一項、第三項規定，業者與消費者簽約前，應提供三十日以內合理期間，供消費者審閱全部條款內容，否則該條款不構成契約內容，惟消費者仍得主張該等條款有效。
（二）污水處理設施受託操作業者宜準備簽收簿，供消費者索取契約範本時，請其簽收，以備需要時，證明消費者曾行使契約審閱權。
二、本契約範本適用之對象：
社區係指可容納五百人以上居住或總計一百戶以上之住宅。凡提供社區污水處理設施受託操作服務業務之企業經營者，均屬之。
三、本契約範本僅供業者及消費者參考。
本契約雖為定型化契約之一種，惟消費者在不牴觸法律強行規定下，仍得針對個別狀況，與業者磋商，予以增刪修改，業者不得以本契約內容為主管機關所定為由，主張無法修改。
四、污水處理設施受託操作業者如以廣告招攬業務，廣告內容雖未納入契約，污水處理設施受託操作業者仍應對其廣告內容負責。消費者保護法第二十二條規定，企業經營者應確保廣告內容之真實，其對消費者所負之義務，不得低於廣告之內容；企業經營者之商品或服務廣告內容，於契約成立後，應確實履行。故無論契約有無包括廣告揭示之內容，消費者均得要求污水處理設施受託操作業者履行廣告中之承諾。惟消費者在簽約前，應先確認廣告
內容與契約內容及實際情況是否符合，如業者有此承諾，消費者應要求污水處理設施受託操作業者給予書面承諾，妥為保管，以免權益受損。
五、消費者與污水處理設施受託操作業者簽訂之契約內容，不以見諸於書面者為限。
依民法第一百五十三條第一項規定，當事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。消費者保護法第二條第七款更規定，該法所稱定型化契約條款，不限於書面契約之內容，其以放映字幕、張貼、牌示、網際網路或其他方法表示者，亦屬之。消費者保護法第十三條第一項並規定，企業經營者應向消費者明示定型化契約條款之內容﹔明示其內容有困難者，應以顯著之方式，公告其內容，並經消費者同意者，該條款即為契約之內容。故凡污水處理設施受託操作業者與消費者曾經溝通達成共識之內容，無論是否作成書面，均依法發生效力。
六、污水處理設施受託操作業者應交付書面契約。
消費者保護法第十三條第三項規定，定型化契約書經消費者簽名或蓋章者，企業經營者應給與消費者該定型化契約書正本。消費者有此正本為據，較易於清楚雙方權利義務之範圈，而減少紛爭。
七、爭議處理
（一）雙方因履約而生爭議時，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之，其未能達成協議者，雙方得選擇利用下列訴訟外紛爭處理方式： 1、依消費者保護法第四十三條及第四十四條規定，消費者得向企業經營者、消費者保護團體或消費者服務中心申
訴；未獲妥適處理時，得向直轄市或縣（市）政府消費者保護官申訴；消費者申訴未獲妥適處理時，得向直轄
市或縣（市）消費爭議調解委員會申請調解。
2、依鄉鎮市調解條例規定，向鄉、鎮、市(區)調解委員會聲請調解。
3、依民事訴訟法第四百零三條及第四百零四條規定，向法院聲請調解。
4、依仲裁法規定，向仲裁機構聲請仲裁。
（二）鄉、鎮、市（區）調解委員會調解成立之調解書經法院核定後與民事確定判決有同一效力；仲裁判斷，於當事人間，與法院之確定判決，有同一效力。
（三）訴訟外紛爭處理方式相關網址：
1、司法院訴訟外紛爭解決機構查詢平台： xxxxx://xxx.xxxxxxxx.xxx.xx/xxx/xxx.xxxx
2、行政院消費者保護會申訴及調解系統： xxxxx://xxxxxx.xxx.xx.xxx.xx/XXX/Xxxxxxx.xxxx
八、在本契約成立前及屆滿前，消費者得邀請各業者進行受託操作服務之評估，以供消費者為締約、續約或更換業者決定之參考。
九、社區專用污水下水道系統之放流水標準節錄如下表所示：
社區專用污水下水道系統之放流水標準(節錄)
規模 管制項目 | 流量大於二五０立方公尺/日 | 流量小於二五０立方公尺/日 |
氫離子濃度指數, (pH) | 六·０~九·０ | |
水溫,℃ | 攝氏三十八度以下（適用於五月至九月） 攝氏三十五度以下（適用於十月至翌年四月） | |
生化需氧量(BOD),毫克/公升 | 三０ | 五０ |
化學需氧量(COD),毫克/公升 | 一００ | 一五０ |
懸浮固體(SS),毫克/公升 | 三０ | 五０ |
大腸桿菌群, CFU/100mL | 二００,０００ | 三００,０００ |
註1：若社區專用污水下水道系統排放污水於水源水質水量保護區內者，其放流水標準管制項目增加「氨氮（最大限值：一０毫克/公升）」及「正磷酸鹽
（最大限值：四.０毫克/公升）」。
註2：本表係引用中華民國一百零六年十二月二十五日修正發布之「放流水標準」，如行政院環境保護署有新修正發布放流水標準時，則應以最新公告內容為準。
註3：其他未列項目請自行參閱「放流水標準」。
注意事項：請審慎研議後始簽訂。
社區污水處理設施受託操作服務定型化契約範本
立契約書人：委託人： (以下簡稱甲方)
環保主管機關管制編號: 受託人： (以下簡稱乙方)
甲方所屬社區之污水處理設施委託乙方負責操作維護，經雙方協議訂立條款
（如下）互為遵守。第一條 操作維護地點
社區污水處理設施
地址： 第二條 受託操作維護範圍
x契約所稱受託操作，係指甲方委託乙方依據水污染防治措施及檢測申報管理辦法，操作管理其污(廢)水(前)處理設施。
第三條 操作維護期間
自民國 年 月 日起至 年 月 日止，共計 年 月
日。
第四條 服務費用及付款方式
服務費用共計新台幣 元，平均每月新台幣 元，計價清單詳如附件一，服務項目詳如附件二（甲方按月給付乙方服務費用)
□含水肥污泥清理費用。
□不含水肥污泥清理費用，水肥污泥清理費用於清理當月檢據請款)。乙方應檢附當月工作成果相關文件並開立發票或收據（發票或收據
抬頭應註明甲方名稱）送交甲方，甲方於認可後於當月(或是下月)日前給付乙方，付款方式以下列方式之一給付：
□由甲方匯入乙方所指定之郵政劃撥帳號或銀行之帳戶（帳戶名稱： ，帳號： ）
□由乙方派員前來收取。
□其他方式 。第五條 乙方工作內容
污水處理設施之機械設備運轉操作，須依系統操作維護手冊進行。
如甲方無法提供該手冊，或提供之手冊不完備時，乙方應協助甲方完成該手冊之內容，據以操作系統設備。該系統操作維護手冊亦應作為本契約之附件，以為操作維護之依據。
經常性之維護檢修、調整監控、耗材更換及機械鏽蝕部分之保養，須依系統操作維護手冊辦理，並按次將操作維護結果以書面記錄之。
乙方應協助甲方依水污染防治措施及檢測申報管理辦法規定為下列檢測及申報：
一、原污（廢）水水質檢測
□ 每六個月檢測一次（社區服務戶數大於五百戶且污水產生量達一百公噸/日以上應設置廢（污）水處理專責人員者）
□ 每年檢測一次（免設置廢（污）水處理專責人員者）二、放流水水質檢測
□ 每三個月檢測一次（社區服務戶數大於五百戶且污水產生量達五千公噸/日以上應設置環境保護專責單位或社區服務戶數大於五百戶且污水產生量達二千公噸/日以上應設置甲級廢(污)水處理專責人員者）
□ 每六個月檢測一次（社區服務戶數大於五百戶且污水產生量達一百公噸/日以上應設置乙級廢(污)水處理專責人員者）
□ 每年檢測一次（免設置廢（污）水處理專責人員者）
三、協助甲方向當地環保局申報污水處理設施操作情形，申報表如附件三，申報期限為
□ 每年七月及一月底前各乙次（社區服務戶數大於五百戶且污水產生量達一百公噸/日以上應設置廢（污）水處理專責人員者）
□ 每年一月底前一次（免設置廢（污）水處理專責人員者）污水處理設施水肥、污泥之清除，以下列方式之一辦理：
□ 每年依附件一之約定，委請合格之水肥污泥清除業者，進行水肥及污泥清除。
□ 不含水肥污泥清除，惟如甲方另找第三人操作水肥污泥清除時，乙方應在場督導第三人操作合於專業清理，若未採乙方之專業意見致污水處理設施之損害，乙方不負責。
依維護頻率執行維持放流槽餘氯零點二〜零點四 ppm 濃度之消毒
工作。若以液態加氯消毒（漂白水），則應提供百分之十二之次氯酸鈉消毒劑；若以固態消毒（次氯酸鈣、氯錠），則應提供固態藥劑（如氯錠），純度不應低於百分之七十五。
污水處理設施異常狀況處理或故障排除；若需更換污水處理設施或其零配件，乙方須提出建築物污水處理設施維修建議表如附件四，供甲方採取必要措施。
前項之異常狀況或故障排除，如依法令規定須向當地主管機關通知、報備或提出書面報告時，乙方應協助處理。
第六條 操作維護時間及頻率
除依法律相關規定外，操作維護時間及頻率為：
乙方了解甲方之污水處理設施需每日二十四小時連續運轉，乙方應協助甲方設定。但甲乙方另有書面約定者，從其約定，惟其約定不得違反系統操作維護手冊。
在契約期間內乙方應依附件二定期進行經常性保養維護、季保養、半年保養及年度保養。本件所稱經常性保養係指
□單週保養
□雙週保養
進行維護時須有甲方人員在場，每次作業須作成紀錄（附件二），並由甲方代表會簽。
第七條 甲方之義務
甲方應會同乙方於簽約後 日內，就污水處理設施進行現況勘驗，並作成書面紀錄。
甲方需另行支付乙方費用之狀況，污水處理設備於正常使用、維護狀態下需更換之零配件，非包含在第四條之服務費用內者，應由乙方提出如附件四之建議表，並經甲方同意。
甲方現場管理人員須每日記錄放流水水量計測設施刻度，以配合主管機關稽查、申報等作業，若因甲方違反，遭主管機關處罰時，由甲方自行負擔。
甲方於本契約期間內，非經乙方同意，或乙方經通知，仍未履約外，不得由非乙方之技術人員進行污水處理設施機具設備等相關設施維護。若甲方違反本條款，致設備有損害或發生意外事故者，其責任及費用由
甲方自行負責。
甲方應提供作業場所內所需之水、電及照明等。
甲方之現場管理人員若發現污水處理設施有緊急故障或異常狀況時，應先至現場進行簡單之事故處理，並儘速通知乙方人員。
第八條 乙方之義務
乙方應提供經常性之保養所需之機油、潤滑油、皮帶等耗材及機具，不得另外要求收費，並應負責清除其履約所生之廢棄物。
乙方應會同甲方進行第七條第一項之現況勘驗，並於其後 日內，提出各項污水處理設施、設備之功能評估、操作建議及受託操作設備移交清冊，作為契約執行之依據。設施、設備功能若未能正常運作，應告知甲方進行檢修。
乙方自接手操作甲方之污水處理設施之日起至契約屆滿日止，應協助甲方備妥水污染防治措施及檢測申報管理辦法規定之文件，供甲方向主管機關定期申報（定期申報表內容如附件三）。如因乙方未善盡契約義務，致甲方遭主管機關取締告發時，乙方應支付與罰鍰金額相同之違約金。
乙方人員接獲甲方通知污水處理設施有緊急故障或異常狀況時，應於 小時內派員至現場處理（若屬天災則在 小時內到達現場處理），緊急修復之材料及乙方增加支出之人力交通等費用，由雙方另議之。但如可歸責於乙方之事由所致者，由xx負擔。
乙方在本契約屆滿前 日內，應提供符合當時現況的功能評估表、系統操作維修手冊及設備移交清冊。
乙方應提供標準作業表單放置於現場，並指導甲方現場管理人員如何記錄。
乙方在移交時，如本契約期間末日在主管機關規定申報月份之前一個月內時，應提供申報所需之水質檢測報告，但乙方不負責本契約之檢測工作者，不在此限。
乙方執行契約工作過程中，如造成工作人員或第三人之損害，應由乙方全權負責，與甲方無涉。
乙方在契約期間內，應確保甲方之污水處理設施放流水之排放值均符合法定之排放標準值。若放流水水質不符標準致甲方受主管機關處分
時，乙方應支付與罰鍰金額相同之違約金，並協助甲方於改善期限內，完成改善並報請主管機關查驗。如改善期限已逾契約有效期間，乙方仍應無償協助甲方完成改善。
乙方參與現場操作維護之人員，如甲方屬需設置甲級專責人員以上規模，乙方應具甲級專責人員資格；如甲方屬需設置乙級專責人員規模，乙方應具乙級專責人員資格；如甲方屬免設置專責人員資格，乙方應具乙級專責人員資格或下水道操作維護處理檢定合格資格。該操作人員合格證照影本（需註明與正本相符），應於契約訂定時檢附，執行契約期間若有異動，亦應檢送證照影本（需註明與正本相符）送甲方備查。
乙方執行本契約各項作業時，應先向甲方報到，並於完成各項工作後，填寫相關紀錄，由雙方人員簽名確認後存檔備查。
第九條 續約
乙方應於契約期限屆滿前四十五日，通知甲方契約即將期滿，並獲得甲方書面同意續約，本契約始繼續有效，延長一年。
第十條 可歸責於乙方事由之契約終止
因可歸責於乙方之事由，致未履行本契約所定之義務者，甲方得催告乙方履行及改善，乙方逾期未履行或改善者，甲方得終止契約。
甲方依前項規定終止契約時，於口頭、書面或其他方式通知送達乙方後生效。乙方應將契約終止前所完成之工作成果（包含符合當時現況的功能評估表、系統操作維修手冊及設備移交清冊）、符合第八條第七項之水質檢測報告及其他依誠實信用原則所應交付之物品，送交甲方。甲方如受有損害，並得請求賠償。
第十一條 可歸責於甲方事由之契約終止
甲方積欠乙方依第四條規定應給付之費用時，經乙方訂 日以上期間（不得少於三十日）以書面催告甲方給付，甲方逾期仍未給付，而無正當理由者，乙方得以書面通知甲方終止契約。於終止生效前，乙方仍應忠實履行本契約義務。
乙方依前項規定終止契約時，除得按第五條規定已執行工作結算費用外，並應將契約終止前所完成之工作成果（包含符合當時現況的功能評估表、系統操作維修手冊及設備移交清冊）、符合第八條第七項之水質檢測報告及其他依誠實信用原則所應交付之物品，送交甲方。
第十二條 文書之送達
雙方同意以本契約所載之地址為相關文書之送達處所，倘一方之地址變更，應即以書面或其他約定方式通知他方，並同意改依變更後之地址為送達處所；如一方未以書面或依約訂方式通知變更地址時，他方仍以本契約所載之地址或最後通知他方之地址為送達處所，於通知發出後，經通常之郵遞期間即推定為已送達。
第十三條 因本契約涉訟者，甲乙雙方同意以
地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條或民事訴訟法第四百三十六條之九有關小額訴訟管轄法院之適用。
第十四條 未盡事宜之處理
x契約有未盡事宜者，依相關法令、習慣及誠信原則公平解決之。第十五條 x契約書一式二份，由雙方簽署後即生效，各執一份為憑。
甲 方： （簽章）
地 址：
法定代理人（主任委員）： (簽章)身分證字號：
聯絡電話：
乙 方： (簽章)
地 址：
法定代理人： (簽章)
統一編號：聯絡電話：
中 華 民 國 ○ ○ ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日
附件一 受託操作維護綜合服務計價估算書
項次 | 項目 | 數量 | 單價 | 合計 | 備註 |
1 | 人員費用 | 次/月 | A | ||
2 | 污水處理設施操作維護費 | 次/月 | B | ||
3 | 消毒藥錠(劑) | 一式 | C | 註 1 | |
4 | 放流水檢測申報(含檢測費 用) | 1 式/ （季、 半年、年） | D | ||
5 | 鼓風機機油、皮帶等耗材 | 1 式 | E | ||
6 | □含水肥污泥清理費用， □不含水肥污泥清理費用 | 1 次/半年 | F | ||
7 | 其他： | G | |||
年總價 新臺幣 | A+B+C+D+E+F+G＝○○○○○元 | ||||
註：
1.消毒藥錠(劑)補充由乙方負責，需維持放流槽之放流水餘氯 0.2~0.4 ppm 濃度之消毒工作。
2.水肥污泥清運，乙方需負責現場監督之責任。
3.其他設備故障視情況實報實銷。
附件二 社區污水處理設施定期維護檢核表
日期 ： 年 月 日 天氣：
到達時間： 點 分 離開時間： 點 分操作人員： 記錄人員：
工作項目 | □經常性保養 | □季保養 | □半年保養 | □年度保養 | 正常 | 異常 |
各處理單元測試 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
放流系統檢查 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
過濾系統檢查 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
加藥系統檢查(含藥品備用量) | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
系統調整及維護 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
設備外觀除塵保養 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
放流水水量計測設施紀錄檢查 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
鼓風機設備校正檢查 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
電表紀錄控制電路盤檢查 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
系統其他相關問題檢修等 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
放流口清潔維護 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
各設備馬達絕緣測試 | ○ | ○ | ○ | |||
液面控制器手動測試 | ○ | ○ | ○ | |||
過濾設備機能測試 | ○ | ○ | ○ | |||
空壓機一般保養 | ○ | ○ | ○ | |||
鼓風機設備定期機油更換 | ○ | ○ | ||||
鼓風機設備濾心除塵保養 | ○ | ○ | ||||
水肥污泥代清運、作業範圍消毒工作 | ○ | ○ | ||||
人xx之維護(若密封膠條損壞，應隨時更換之) | ○ | |||||
過濾設備油漆保養 | ○ | |||||
空壓機潤滑油更換(依保養手冊週期) | ○ | |||||
系統其他相關測試檢查 | ○ |
工作項目 | □經常性保養 | □季保養 | □半年保養 | □年度保養 | 正常 | 異常 |
確認污水處理設施及相關設備與緊急供電系統連接，確保設 施正常運作 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
管線標示、處理單元標示 | ○ | |||||
社區污水處理設施定檢申報 (依第五條第三、四項辦理) | ||||||
放流水水質定期檢測 (詳附件五) | ||||||
其它 | ||||||
備註 | ||||||
水量計測設施讀值(度數)： 度(m3)電表累計讀值(度數)： 度(千瓦小時)(KWH)鼓風機設備風量: m3/min鼓風機設備風壓: kgf/cm2使用藥劑及使用量： 藥品名稱： ，使用量： （□公斤□公升）；藥品名稱： ，使用量： （□公斤□公升）；藥品名稱： ，使用量： （□公斤□公升）。操作參數： (一)溶氧值(接觸曝氣槽)： (二)其他： 。 各設備馬達絕緣測試結果詳列如下:單位(MΩ) | ||||||
社區管理委員會代表 乙方代表
附件三 事業或污水下水道系統廢(污)水檢測申報表
(摘錄自行政院環境保護署107 年1 月18 日環署水字第1070006158 號公告之「事業或污水下水道系統廢(污)水檢測申報表」)
基本資料
事業或污水下水道系統名稱： | 管制編號： | |||||||||
一、申報期間 | 年 月 日至 年 月 日 | 營運天數(註1) | ||||||||
二、聯絡人及方式 | ||||||||||
(一)姓名 | (二)聯絡電話 | |||||||||
(三)行動電話 | (四)傳真電話 | |||||||||
(五)電子郵件地址 | ||||||||||
三、代填表公司(機構 )資料(註 2)： | ||||||||||
(一)公司(機構)名稱 | (二)聯絡電話 | |||||||||
(x)負責人姓名 | (四)填表人姓名 | |||||||||
(五)填表人 Email | ||||||||||
(六)公司(機構)地址 | ||||||||||
四、本次申報表格種類 (可複選 )(註 3)： | ||||||||||
□製程設施、用水來源及原廢(污)水資料申報表 | ||||||||||
□廢(污)水貯留申報表 | ||||||||||
□廢(污)水(前)處理設施操作申報表 | ||||||||||
□廢(污)水委託處理申報表 | ||||||||||
□廢(污)水以海放管排放海洋申報表 | ||||||||||
□廢(污)水回收使用申報表 | ||||||||||
□廢(污)水排放地面水體申報表 | ||||||||||
□土壤處理申報表 | ||||||||||
□畜牧業採漁牧綜合經營申報表 | ||||||||||
□發電廠燃煤採購及使用紀錄申報表 | ||||||||||
□共同設置廢(污) 水處理設施處理者，請將其他之共同對象列出( 註 4) | 1.共同申報者名稱： 管制編號： 2.共同申報者名稱： 管制編號： 3.共同申報者名稱： 管制編號： 4.共同申報者名稱： 管制編號： | |||||||||
申報期間廢（污）水處理及排放與法規符合度說明 | □符合法令規定 □與法令規定不一致(需再填以下資料)發生日期： 年 月 日 □廢（污）水排放量超過核准量 □操作參數異常 □放流水水質超標 □其他： | |||||||||
發生原因： 後續因應或改善方式： | ||||||||||
負責人 （本人）今代表 （事業或污水下水道系統名稱） 已確認知悉且同意下列事項： 一、保證本申報書件相關資料已據實作業，全屬確實而無虛偽，且申報期間廢（污）水之處理、排放操作紀錄及申報內容，均與實際操作相符。如本次申報書件或業務上作成之文書有虛偽不實之事項，主管機關可依水污染防治法第35條追究相關刑事責任。 二、日後經主管機關證實係以虛偽不實資料申報，或廢（污）水之處理與排放等資料及實際操作不相符時，本人、專責人員及代操作者確認知悉且同意，當主管機關依稽查所得證據，為相 關功能不足、未正常操作、繞流排放或稀釋之認定後，應依主管機關所定期限，提出合法運 | ||||||||||
作及主管機關查獲違法行為所得利益相關事證，送請主管機關斟酌核計；屆時未列舉事證， 或經主管機關查核所舉事證不足或不實，則同意由主管機關自認定違法之始日起，依查核所得事證，推估核計功能不足及違法行為所得利益後，依據水污染防治法規定裁處罰鍰外，並得追繳違法所得利益。 三、 本人亦確知主管機關將依違規之嚴重程度及防止再度違反與核計違法所得利益之需要，主動改變許可核定內容，增加操作參數量測、記錄及申報方式與頻率（含錄影、即時連線或上網 申報等）之要求。 | |||||
專責人員簽名 | 專責人員xx | 負責人簽名 | 負責人蓋章 | 事業或污水下水道系統章戳 | |
x操作者負責人簽名 | x操作者負責人xx | ||||
(無則免填) | |||||
申報日期： | 年 | 月 | 日 | ||
本次申報共 | 頁 | ||||
註 1：填寫本次定期申報期間，有生產或提供服務之總天數。
註 2：本次申報期間，如委託非本事業或污水下水道系統之他人代為填寫本次申報表格者，請填寫代填表公司（機構）名稱、聯絡電話、負責人、地址及填表人之資料。
註 3：依所採行之處理或排放措施填列相關申報表格。
註 4：採共同設置廢(污)水(前)處理設施處理者，需共同申報並詳列共同處理之所有事業或系統名稱及管制編號。屬事業之每一申報者均應填寫製程設施、用水來源及原廢(污)水資料申報表，其餘相關表格由廢(污)水(前)處理設施設置所在地之申報者填寫。共同採行其他水措者，得共同申報並依上述規定辦理。
註 5：各申報表及相關單據應保存五年，供主管機關查核。
廢(污)水(前)處理設施操作申報表【社區專用污水下水道系統專用】
壹、總水量xx及污水處理資料
申報項目 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 合計 |
一、污水經(前)處理設施處理後 (註 1) 總水量(立方公尺) | |||||||
二、污水經(前)處理設施處理後 之處理方式 | □委託處理 | □排放地面水體 | □納入其他專用污水下水道系統 | ||||
三、專用電表 | (註 2) | ||||||
(一)總用電量(度) | |||||||
(二)維護日期 | 日期： | 年 | 月 | 日 | |||
(三)更換日期 | 日期： | 年 | 月 | 日 | |||
四、污泥產生量及操作頻率 | |||||||
(一)污泥抽除量(公斤) | |||||||
(二)抽除天數(天) | |||||||
五、納管情形 | |||||||
(一)系統設計總戶數(戶) | |||||||
(二)已住入戶數(戶) | |||||||
(三)未建造、建造中戶數(戶) | |||||||
備註欄 | |||||||
註1：當月份無廢（污）水（前）處理設施處理量者，請於適當之欄位填寫〝0〞，並請於備註欄填寫原因及處理方式。
註2：依水污染防治措施及檢測申報管理辦法第17條，事業或污水下水道系統設置廢（污）水（前）處理設施獨立專用電度表之規定，及同辦法第73條規定，廢（污）水（前）處理設施獨立專用電度表之維護、更換日期及每月用電量，應進行申報，且依同辦法第16條規定用電量數據紀錄應保存五年，供主管機關查核。
(註 1 )
貳、各套(前)處理設施操作情形 (編號： ) (依核准登記編號填寫)
申報項目 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 合計 |
一、使用藥劑名稱及使用量 (欄位如不敷使用，請自行增列欄位) | |||||||
藥品： 單位： (1.公斤2.公升) | |||||||
藥品： 單位： (1.公斤2.公升) | |||||||
(註 2) 二、主要處理單元名稱 | 主要操作參數名稱 | 最大值 | 最小值 | 平均值 | |||
(一)接觸曝氣槽 | 溶氧值(mg/L) | ||||||
(二)其他： | |||||||
(三)其他： | |||||||
三、檢測當日原廢（污）水水質及水量 | |||||||
檢測日期： 年 月 日 | 進廠起訖時間 ： 至 ： 採樣起訖時間 ： 至 ： (當次申報月前一年內有違規情事者，應填寫進廠起迄時間、採樣起迄時間) | ||||||
項目 | 檢測值 | ||||||
(註 3) 水量(CMH) | |||||||
氫離子濃度指數 | |||||||
水溫(℃) | |||||||
化學需氧量(mg/L) | |||||||
懸浮固體(mg/L) | |||||||
其他： ( ) | |||||||
其他： ( ) | |||||||
註 1：本表限填一套廢（污）水（前）處理設施。如有 2 套（含）以上廢（污）水（前）處理設施，依本頁格式另頁填寫。本表所稱之【一套廢（污）水（前）處理設施】，係指為使廢（污）水於進出廢（污）水（前）處理設施後，能符合管制限值所設計之廢（污）水處理流程。
註 2：依水污染防治許可證(文件)上登記之主要處理單元名稱及操作參數名稱填寫。
註 3：依「水污染防治措施及檢測申報管理辦法」附表一之水質項目檢測申報。檢測水量係指檢測當時連續量測 1 小時之水量或依現場量測值換算為 1 小時之水量。
廢(污)水排放地面水體申報表
放流口編號： (依核准登記編號填寫)(註 1)
一、放流水量、水量計測設施讀數校正維護情形 | |||||||||
申報項目 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 合計 | |||
(一)放流水量(立方公尺)(註 | |||||||||
(二)水量計測設施讀數(起) | |||||||||
(三)水量計測設施讀數(迄) | |||||||||
(四)讀數換算水量係數 | 1 讀數＝ 立方公尺水量 | ||||||||
(五)校正維護日期(註 3) | 月 日(填寫同一年度已校正維護之日期或預定校正維護之日期) | ||||||||
(六)校正維護方法 | □自行，頻率 次/ 年 | □委託，頻率 | |||||||
二、檢測當日放流水質及水量(註 4) | |||||||||
檢測日期 | 年 | 月 | 日 | ||||||
採樣人員進廠起訖時間 ： 至 ： 採樣人員採樣起訖時間 ： 至 ： (當次申報月前一年內有違規情事者，應填寫進廠起迄時間、採樣起迄時間) | |||||||||
項目 | 數值 | 環境檢驗測定 | 證號 | 是否為中央主管機關許可之項目 | |||||
水量(CMH) | □是；□否 | ||||||||
氫離子濃度指數 | □人工採樣值 □自動監測值 (註 6) | □是；□否 | |||||||
水溫(℃) | □人工採樣值 □自動監測值 (註 6) | □是；□否 | |||||||
化學需氧量(mg/L) | □人工採樣值 (□ND，其 MDL 註 5) □自動監測值 (註 6) | □是；□否 | |||||||
懸浮固體(mg/L) | □人工採樣值_ _ □自動監測值 (註 6) | □是；□否 | |||||||
導電度 (mmho/cm25℃) | (註 7) | □人工採樣值 □自動監測值 (註 6) | □是；□否 | ||||||
生物急毒性(僅限應申報生物急毒性之對象) 註 8 | □人工採樣值 | □是；□否 | |||||||
其他： ( ) | □人工採樣值 (□ND，其 MDL 註 5) | □是；□否 | |||||||
三、檢測當日採樣口水質及水量(註4)*(採掛管或共同管線排放廢（污）水者，應申報採樣口水 質、水量檢測資料) | |||||||||
檢測日期 年 月 日採樣人員進廠起訖 | 日期： | 年 | 月 | 日 | |||||
採樣人員進廠起訖時間 ： 至 ： 採樣人員採樣起訖時間 ： 至 ： (當次申報月前一年內有違規情事者，應填寫進廠起迄時間、採樣起迄時間) | |||||||||
項目 | 數值 | 環境檢驗測定機 構名稱 | 證號 | 是否為中央主管 機關許可之項目 |
水量(CMH) | □是；□否 | |||
氫離子濃度指數 | □人工採樣值 | □是；□否 | ||
水溫(℃) | □人工採樣值 _ | □是；□否 | ||
化學需氧量(mg/L) | □人工採樣值 □自動監測值 (註 5) | □是；□否 | ||
懸浮固體(mg/L) | □人工採樣值 | □是；□否 | ||
導電度 (mmho/cm25℃) (註 7) | □人工採樣值 | □是；□否 | ||
生物急毒性(僅限應申報生物急毒性之對象) 註 8 | □人工採樣值 | □是；□否 | ||
其他： ( ) | □人工採樣值 (□ND，其 MDL 註 5) | □是；□否 | ||
四、緊急應變措施(註 9) | ||||
(一)緊急應變放流口 | □有設置，排放口數： □有排放，排放總次數： 排放日期： 月 日、排放時間： 點 分 〜 點 分、排放水量： CMD排放前水量計測設施讀數： 、排放後水量計測設施讀數： □ 無排放 □未設置 | |||
備註欄 | ||||
註 1：本表限填一放流口。如有 2 個(含)以上放流口，依本頁格式另頁填寫。
註 2：如當月如無放流水量，該欄位請填寫〝0〞，並應於備註欄中填寫原因及處理方式。依水污染防治措施及檢測申報管理辦法第 57 條附表二或第 106 條附表三規定設置水量自動監測設施及連線傳輸設施者，得以傳輸資料申報放流水量，其傳輸資料申報之放流水量以申報期間之自動監測傳輸數據累加進行計算。
註 3：填寫當年度已校正維護之日期或預定校正維護之日期。
註 4：依「水污染防治措施及檢測申報管理辦法」附表一之水質項目檢測申報。檢測水量係指檢測當時連續量測 1 小時之水量或依現場量測值換算為 1 小時之水量。
註 5：採人工採樣者，水質項目檢測數值如低於方法偵測極限者，應填寫方法偵測極限值。
註 6：依水污染防治措施及檢測申報管理辦法第 56 條或第 105 條規定設置自動監測（視）設施，
且符合同辦法第 108 條第 1 項規定者，辦理本法規定之申報時，得以傳輸之水質水量資
料為之。水質項目以傳輸資料申報者，無須再填寫該水質項目之人工採樣值。傳輸資料申報之水質以(Σ(Ci×Qi))/(ΣQi)(註：Ci：水質項目每日有效數據之算術平均值、Qi：每日排放水量)作為公式進行計算。
註 7：依水污染防治措施及檢測申報管理辦法第 106 條附表三規定，核准許可之廢（污）水排放量達 1,500 立方公尺以上未達每日 5,000 立方公尺之事業，依規定免設置連線傳輸設施但需設置放流水水量、水質自動顯示看板者，應申報看板顯示內容之項目，包括水量、水溫、氫離子濃度指數、導電度及其他經主管機關指定之水質項目。
註 8：依水污染防治措施及檢測申報管理辦法第 84 條及第 84 條之 1 規定，屬工業區專用污水下水道系統或屬晶圓製造及半導體製造業、光電材料及元件製造業、印刷電路板製造業、石油化學業、化工業、造紙業之事業，其核准許可廢（污）水排放量達每日 2 萬立方公尺以
上，應檢測申報放流水水質之生物急毒性，其生物急毒性之檢測申報頻率為每 6 個月 1次，如檢測申報或主管機關稽查採樣數據有下列情形時，其生物急毒性之檢測申報頻率另依規定辦理：
(1)任 1 次 2 種生物 TUa 值均超過 1.43 時，其頻率為每 3 個月 1 次。
(2)數據累計連續 3 次以上，二種生物 TUa 值均低於 1.43 時，其頻率回復為每 6 個月 1 次。 (3)數據累計連續 6 次以上，二種生物 TUa 值均低於 1.43 時，其頻率得調整為每年 1 次。
註 9：如排放次數超過 1 次以上，請依序新增相關資料。緊急排放次數以制水閥鉛封拆除及一次完整事件期間為認定依據。
附件四 建築物污水處理設施維修建議表
日期 ： | 年 | 月 | 日天氣： | 記錄員： | |||
1. | 設 | 備 | 名 | 稱 | |||
2. | 設 | 備 | 編 | 號 | |||
3. | 廠 | 牌 | 型 | 號 | |||
4. | 故 | 障 | 情 | 形 | |||
5. | 操 | 作 | 影 | 響 | |||
6. | 預估設備費用 | ||||||
7. | 預估安裝工資 | ||||||
說明： | 承包廠商: | ||||||
社區管理委員會核示 | |||||||
附件五 放流水水質定期檢測申報項目
項目 | 單位 |
水量 | CMH |
pH(氫離子濃度指數) | - |
水溫 | ℃ |
COD(化學需氧量) | mg/L |
BOD(生化需氧量) | mg/L |
SS(懸浮固體) | mg/L |
大腸桿菌群 | CFU/100mL |
委託檢驗之廠商應載明環保署核可之檢驗字號