建物の名称・所在地等 名 称 サービス付き高齢者向け住宅 アシステッド・ハウス沼ノ端 所在地 苫小牧市沼ノ端中央３丁目３番１２号 建て方 共同建長屋建一戸建その他 構 造 木造非木造 工事完了年 ２０１４年 SR 構造地上６階建 戸 数 ８０戸 住宅の概要及び表示事項 １．類型 サービス付き高齢者向け住宅２．居室利用料の支払い方式 月払い方式３．入居時の要件 ①単身高齢者世帯（高齢者とは６０歳以上の者又は要介護認定 もしくは要支援認定...

サービス付き高齢者向け住宅「アシステッド・ハウス沼ノ端」入居契約書

（１）利用の目的物

建物の名称・所在地等	名	称	サービス付き高齢者向け住宅		アシステッド・ハウス沼ノ端
	所在地	苫小牧市沼ノ端中央３丁目３番１２号
	建て方	共同建xxxxxxその他	構 造	木造 非木造	工事完了年
					２０１４年
				SR 構造地上６階建
			戸 数	８０戸
住宅の概要及び表示事項	１．類型 サービス付き高齢者向け住宅 ２．居室利用料の支払い方式 月払い方式 ３．入居時の要件 ①単身高齢者世帯（高齢者とは６０歳以上の者又は要介護認定 もしくは要支援認定を受けている６０歳未満の者をいう） ②夫婦用居室については、高齢者及びその同居者（※） ※同居者とは以下の方に限られます ・配偶者 ・特別な理由により同居させる必要があると知事が認める方 ４．介護保険 居宅サービス及び介護予防サービスの利用が可能です ５．居室区分 全室個室
住戸部分	住戸番号	号室	間取り	（	）LDK・DK・K／ﾜﾝﾙｰﾑ
	x	x	２６．０３㎡（単身者） ５２．０６㎡（夫婦用居室）
	設備等	加齢対応構造等台所 トイレ 収納設備洗面設備浴室 シャワー給湯設備コンロ 冷房設備暖房設備 緊急通報設備 鍵	有 有・無 専用（水洗）有・無 有・無有・無有・無有・無 有（ＩＨ・ガス）・無有・無 有・無 有・無（居室・トイレ・風呂の３カ所に設置） 有・無（鍵 NO. ・２本）
		使用可能電気容量ガス 上水道下水道	（ ２０ ）アンペア 有（都市ガス・プロパンガス）・無水道本管より直結・受水槽・井戸水有（公共下水道・浄化槽）・無

共用部分	設備等	談話室 ラウンジ台所 食堂 収納設備共同浴場 緊急通報設備	有（各階２６．６）㎡・無有（各階２６．６）㎡・無有（ ）㎡・無有（２４５．１６）㎡・無有（ ）㎡・無 有（設置場所： ）・無 有（設置場所： ）・無
附属施設			駐車場物置 専用庭	含む・含まない含む・含まない含む・含まない

（２）契約期間

始 期 （入居予定日）		平成	年	月	日から	２年間
終	期	平成	年	月	日まで

（３）家賃等

家賃の支払い方法	額	支払期限
毎 月 払 い	円	当月分・翌月分を毎月１５日引き落とし
共 益 費	額	支払期限
毎 月 払 い	４月～９月 円 10 月～３月 円	当月分・翌月分を毎月１５日引き落とし
駐車料金	額	支払期限
毎 月 払 い	円	当月分・翌月分を毎月１５日引き落とし
敷 金	家賃の ２か月相当分	円
火災保険料	２年間 １５，０００円
電気料金	共益費に含む
ガス料金	設備なし
上下水道料金	共益費に含む
支払方法 （該当する□にチェック）	□振込方式 振込先金融機関名： 預金： 普通 ・ 当座口座番号： 口座名義人：
	■口座自動振替方式（苫小牧信用金庫	沼ノ端支店）
	□支払委託方式（収納会社名：		）
	□持参方式（持参先：		）

（４）生活支援サービスの内容等

サービス内容				【基本サービス】 ①状況把握サービス ・安否確認サービス 毎日少なくとも１回以上本人の部屋に訪問して安否確認を行い、食事や外出等の機会に声かけを行います ・緊急時対応サービス 日中・夜間とも、各居住部分に緊急通報設備が設置されており通報があった場合には、速やかに対応します。また、ご家族等に速やかに連絡します ②生活相談サービス ・入居生活に関する相談を受け付け対応いたします ・一般的対応や紹介ができる相談に対し、常駐する事業所のスタッフが助言を行います。 ・専門的な相談や助言のために、相談内容に応じ弁護士、税理士等の専門家や専門機関を紹介いたします。 ・医療、介護については、専門の医療機関、地域包括支援センター、居宅介護支援事業所等を紹介いたします。 ・郵便物、配達物等を不在時などに一時的にお預かりいたします 【その他のサービス】（別途料金がかかります） ・食事の提供サービス 食堂にて栄養管理の行きとどいた食事の提供をいたします朝食４６０円 昼食５２０円 夕食５５３円 ・コインランドリーサービス コインランドリースペースに洗濯機、乾燥機を設置しております。洗濯機、乾燥機ともに 1 回の使用が１００円となっています。
サービスの提供方法				常駐する者及び 時間帯	１名	９時～１８時
				常駐する者の不在時の対応及び 時間帯	緊急通報システム	１８時～９時
生活支援サービス 費の支払い方法				額	支払期限
毎	月	払	い	１０，０００円	当月分・翌月分を毎月１５日引き落とし
支払方法 （該当する□にチェック）				□振込方式	振込先金融機関名： 預金： 普通 ・ 当座口座番号： 口座名義人：
				■口座自動振替方式（苫小牧信用金庫 沼ノ端支店）
				□支払委託方式（収納会社名： ）
				□持参方式（持参先： ）

（５）住宅事業者及び管理人

住宅事業者 （社名・代表者名）	住所：〒０４９－５７２１ 虻田郡洞爺湖町洞爺湖温泉１９０番地３氏名：社会福祉法人 幸清会 理事長 xxx xx 電話番号：０１４２－７３－１５００
	サービス付き高齢者向け住宅事業の登録番号 【 北海道 】知事－１３ 第 ４号
x x x （社名・代表者名）	住所：〒氏名： 電話番号

住所：〒０５９－１３０４

苫小牧市北栄町５丁目５－２０氏名：株式会社 グリーンサプライ

電話番号：０１４４－５５－２２２４

建物の所有者

（６）入居者及び同居人

		借	主			同居人（夫婦用居室のみ）
氏 名 ・ 生年月日	氏名 生年月日	年		月	日	氏名 生年月日 年 借主との続柄	月	日

借主との関係：

電話番号：

氏名：

住所：〒

残置物引取人

借主との関係：

電話番号：

氏名：

住所：〒

緊急連絡先となる者

（契約の締結）

第１条 事業者（以下「甲」という。）及び入居者（以下「乙」という。）は、頭書（１）に記載する利用の目的物（以下「本物件」という。）及び頭書（４）に記載する生活支援サービスの内容等について、以下の条項により、高齢者の居住の安定確保に関する

法律（以下「法」という。）第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅に係る利用契約（以下「本契約」という。）を締結した。

２ 本契約は、建物の賃貸借及び生活支援サービスの提供に関する契約である。

３ 建物の賃貸借が終了した場合には、生活支援サービスの提供も終了するものとする。

４ 生活支援サービスの提供が終了した場合には、建物の賃貸借も終了するものとする。ただし、乙の責によらない事由により生活支援サービスの提供が終了した場合には、乙は、建物の賃貸借の継続又は終了のいずれかを選択することができる。

（契約期間等）

第２条 契約期間は、頭書（２）に記載するとおりとする。

２ 乙は、契約期間の始期（入居予定日）に入居することとする。ただし、契約締結後における乙の急な入院などやむを得ない理由があるときは、甲の同意を得て契約期間の始期（入居予定日）を延期することができる。

３ 甲及び乙は、協議の上、本契約を更新することができる。その際、建物の賃貸借契約を更新した場合には、生活支援サービスの提供も更新することとする。

４ 甲と乙との協議が期間満了までに整わなかった場合は、更新前と同条件及び期間にて更新（以後も同様とする。）

（使用目的）

第３条 乙は、居住のみを目的として本物件を使用しなければならない。

（家賃）

第４条 乙は、頭書（３）の記載に従い、家賃を甲に支払わなければならない。

２ １か月に満たない期間の家賃は、１か月を３０日として日割計算した額とする。ただし、１円未満の端数については切り捨てする。

３ 甲及び乙は、次の各号のいずれかに該当する場合には、協議の上、家賃を改定することができる。

一 土地又は建物に対する租税その他の負担の増減により家賃が不相当となった場合

二 土地又は建物の価格の上昇又は低下その他の経済事情の変動により家賃が不相当となった場合

三 近傍同種の建物の家賃に比較して家賃が不相当となった場合 x x物件、付属施設・設備又は本物件の敷地に改良を施した場合

（共益費等）

第５条 乙は、階段、廊下等の共用部分の維持管理に必要な電気料金、暖房費、上下水道使用料、清掃費等及び居室の電気料金、暖房費、上下水道使用料等に（以下この条において「維持管理費」という。）に充てるため、共益費を甲に支払うものとする。

２ 前項の共益費は、頭書（３）の記載に従い、支払わなければならない。

３ １か月に満たない期間の共益費は、１か月を３０日として日割計算した額とする。ただ

し、１円未満の端数については切り捨てする。

４ 甲及び乙は、維持管理費の増減により共益費が不相当となったときは、協議の上、共益費を改定することができる。

５ 甲は、共用部分の維持管理に関する業務の一部又は全部を第三者に委託することができる。

６ 前項の場合において、甲は、乙に対し、委託先による業務の履行について、それが乙の指示に基づく物である等、乙の責に帰すべき事由がある場合を除き、自ら業務を遂行した場合と同様の責任を負うものとする。

７ 共益費の他、駐車場等の付属施設使用料、居室の消耗品の取替費用、町内会費等は、乙の負担とする。

（敷金）

第６x xは、本契約から生じる債務の担保として、頭書（３）に記載する敷金を甲に預け入れるものとする。

２ 乙は、家賃が増額された場合、増額に見合う敷金の追加分を甲に預け入れなければならない。

３ 乙が本契約から生じる乙の債務（建物の賃貸借に係る部分に限る。）を履行しなかった場合には、甲は、敷金をもって任意にその債務の弁済に充当することができる。この場合、乙は、甲より充当に関する連絡を受けてから７日以内に敷金の不足分を甲に預け入れなければならない。

４ 乙は、本物件を明け渡すまでの間、敷金をもって賃料、共益費その他の債務と相殺をすることができない。

５ 乙は、敷金の返還請求権を第三者に譲渡し、又は担保に供することはできない。

６ 甲は、本物件の明渡しがあったときは、遅滞なく、敷金の全額を無利息で乙に返還しなければならない。ただし、甲は、本物件の明渡し時に、賃料及び共益費の滞納、原状回復に要する費用の未払いその他の本契約から生じる乙の債務（建物の賃貸借に係る部分に限る。）の不履行が存在する場合には、当該債務の額を敷金から差し引くことができる。

７ 第３項及び前項ただし書の場合には、甲は、敷金から差し引く債務の額の内訳を乙に明示しなければならない。

８ 第６項に基づく敷金の返還にかかる振込み等の費用は、乙の負担とする。

（生活支援サービスの内容、料金等）

第７条 甲は、乙に対し、乙が安全かつ安心して主体的に生活できる住まいの充実を図ることができるよう、生活支援サービスを提供し、乙は、生活支援サービスの提供の対価として生活支援サービス費を甲に支払うこととする。

２ 甲は、乙に対し、頭書（４）の生活支援サービスを提供する。

３ 乙は、頭書（４）の記載に従い、生活支援サービス費を甲に支払わなければならない。

４ １か月に満たない期間の生活支援サービス費は、１か月を３０日として日割計算した額とする。ただし、１円未満の端数については切り捨てする。

５ 甲及び乙は、消費者物価指数、雇用情勢その他の経済事情の変動により生活支援サービス費が不相当となった場合には、協議の上、生活支援サービス費を変更することができる。

６ 甲及び生活支援サービスを提供する者は、生活支援サービスを提供する上で知り得た

乙及びその家族等に関する秘密及び個人情報については、個人情報保護法を遵守してその保護に努め、乙又は第三者の生命、身体等に危険がある場合その他の正当な理由がある場合又は乙の事前の同意がある場合を除いて、契約中及び契約終了後において、第三者に漏らさないこととする。

７ 甲は、生活支援サービスの提供に伴って、甲の責めに帰するべき事由により乙の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合は、乙に対してその損害を賠償する。

８ 甲は、生活支援サービスの提供にあたり、合理的な範囲で最善の努力を尽くすものとするが、不可抗力による事故等、第三者の責に帰すべき事由、その他甲にとって合理的な管理の及ばない事由により、乙の生命、身体又は財産に損害が生じた場合には、甲は責任を負わないものとする。

９ 甲は、生活支援サービスの提供に係る乙の苦情等に対し、誠実かつ迅速に対応するものとする。

（鍵の管理）

第８条 甲は、本契約締結時に乙に本物件の鍵等を貸与し、乙は、これを本物件の明渡し時に甲に返却するものとする。なお、複製したものがある場合は、本数に関わりなく全て甲に返却するものとする。

２ 乙は、鍵等を善良な管理者の注意を持って保管及び利用しなければならない。

３ 乙は、鍵の保管及び利用期間中に紛失、破損したときは、直ちに甲に連絡し、その指示によりこれを取り替える。なお、取替え、修理等に要する費用は乙の負担とする。

（反社会的勢力の排除）

第９条 甲及び乙は、それぞれ相手方に対し、次の各号の事項を確約する。

一 自らが、暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員

（以下総称して「反社会的勢力」という。）ではないこと。

二 自らの役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいう。）が反社会的勢力ではないこと。

三 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この契約を締結するものでないこと。四 自ら又は第三者を利用して、次の行為をしないこと。

イ 相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為

ロ 偽計又は威力を用いて相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為

（遵守事項）

第 10 条 乙は、本物件の全部又は一部につき、賃借権を譲渡し、又は転賃してはならない。

２ 乙は、甲の書面による承諾を得ることなく、本物件の増築、改築、移転、改造若しくは模様替又は本物件の敷地内における工作物の設置を行ってはならない。

３ 乙は、本物件の使用に当たり、別表第１に掲げる行為を行ってはならない。

４ 乙は、本物件の使用に当たり、甲の書面による承諾を得ることなく、別表第２に掲げる行為を行ってはならない。

５ 乙は、本物件の使用に当たり、別表第３に掲げる行為を行う場合又は別表第３に掲げる事由が生じた場合には、甲に通知しなければならない。

６ 乙は、善良な管理者の注意を持って、本物件を使用しなければならない。

（甲への通知・届出事項）

第 11 条 乙は、本物件の使用に当たり、次の各号に掲げる場合には、甲に対し事前に通知しなければならない。但し、やむを得ない場合は、事後直ちに通知するものとする。

① 乙は本物件入居後、携帯電話を購入した場合

② 乙は、連帯保証人の、氏名、住所、電話番号、緊急時の連絡先等入居時に届け出た事項に変更があったとき

③ １か月以上継続して本物件を留守にする場合

④ 乙、連帯保証人が、死亡・所在不明になったとき、破産手続き開始、民事再生等の申立てがあったとき、及び後見・保佐・補助開始の審判を受けたとき

⑤ 本物件内外の破損・汚損・故障を発見したとき

⑥ 乙の心身状態の変化により、他の入居者への迷惑となる行動が発覚した場合、又は予測される場合

⑦ 同居人に新たな同居人を追加するとき

（修繕）

第 12 条 甲は、別表第４に掲げる修繕を除き、乙が本物件を使用するために必要な修繕を行わなければならない。この場合において、乙の故意又は過失により必要となった修繕に要する費用は、乙が負担しなければならない。

２ 前項の規定に基づき甲が修繕を行う場合は、甲は、あらかじめ、その旨を乙に通知しなければならない。この場合においては、乙は、正当な理由がある場合を除き、当該修繕の実施を拒否することができない。

３ 乙は、甲の承諾を得ることなく、別表第４に掲げる修繕を自らの負担において行うことができる。

（乙の損害賠償責任）

第 13 x x（その家族、その他本物件に出入りする乙の関係者を含む。）の責に帰すべき事由により、建物、その設備、備品等が汚損、破壊又は滅失したときには、乙は、甲が定める代価、その他甲が被った損害を甲に支払わなければならない。なお、ここにいう代価とは、修繕等についてはその実費相当額、物品については汚損、破壊又は滅失時の時価に基づくものとする。

２ 乙（その家族、その他本物件に出入りする乙の関係者を含む。）の責に帰すべき事由により、他の賃借人その他第三者に人的損害又は物的損害が生じたときには、乙は、速やかにその旨を甲に連絡し、その損害を賠償しなければならない。

（免責及び契約の終了）

第 14 x xxx乙は、天災、地震、火災、盗難その他自己の責に帰さない事由により相手方の被った損害に対しては、その責任を負わないものとする。

２ 前項の事由により本物件を通常の用に供することができなくなったとき、又は本物件が将来、都市計画等により収用若しくは制限される等、本契約を維持することができなくなったときは、本契約は終了するものとする。この場合、甲及び乙は本物件の明け渡しに関する事項について、別途協議の上、定めるものとする。

（契約の解除）

第 15 x xは、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、甲が相当の期間を定めて当該義務の履行を催告したにもかかわらず、その期間内に当該義務が履行されないときは、本契約を解除することができる。

一 第４条第１項に規定する家賃支払義務 二 第５条第２項に規定する共益費支払義務

三 第５条第７項に規定する駐車料金等支払義務

四 第７条第３項に規定する生活支援サービス費支払義務五 第１０条第１項後段に規定する費用義務負担

２ 甲は、乙が次に掲げる義務に違反した場合において、当該義務違反により本契約を継続することが困難であると認められるに至ったときは、本契約を解除することができる。一 第３条に規定する本物件の使用目的遵守義務

二 第９条各項に規定する義務

三 その他契約書に規定する乙の義務

３ 甲は、乙が次に掲げる事由に該当した場合には、通知催告を要せず、本契約を解除することができる。

一 年齢を偽って入居資格を有すると認識させるなどの不正の行為によって本物件に入居したとき。

二 甲への通知を怠り、１か月以上所在不明になったとき。

三 禁錮以上の刑に処せられることがある犯罪行為を行ったとき。

四 破壊・暴力活動を行う組織その他これらの組織又は団体等への加入、構成員及びそれらの支配下にあると判明したとき。

五 本物件に前号の者や関係者を居住又は出入りさせ、拠点・事務所などに使用し、又はさせたとき、及び本物件等にそれらの名称、称号その他これに類するものを表示、掲示若しくは搬入したとき。

六 本物件等及び近隣において粗野、粗暴等の行為をなして、近隣者、他の入居者、甲、建物の所有者等に迷惑、不快感、不安感を与えたとき。

七 乙又はその家族等が、甲、建物の所有者又はそれらの従業員に対して、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行ったとき。

（乙からの解約）

第 16 条 乙は、甲に対して少なくとも３０日前に解約の申入れを行うことにより、本契約を解除することができる。

２ 前項の規定にかかわらず、乙は、解約申入れの日から３０日分の家賃、共益費及び生活支援サービス費（本契約の解約後の家賃相当額、共益費相当額及び生活支援サービス費相当額を含む。）を甲に支払うことにより、解約申入れの日から起算して３０日を経過する日までの間、随時に本契約を解除することができる。

３ 乙は、解約の申し入れ後、甲の書面による承諾がない限りは、解約を撤回、又は取り消すことができない。

（明渡し）

第 17 条 乙は、本契約が終了する日までに（第 16 条の規定に基づき本契約が解除された

場合にあっては、直ちに）本物件を明け渡さなければならない。この場合において、乙

は、通常の使用に伴い生じた本物件の損耗を除き、本物件を原状回復しなければならない。

２ 乙は、前項前段の明渡しをするときには、明渡し日を事前に甲に通知しなければならない。

３ 甲及び乙は、第１項後段の規定に基づき乙が行う原状回復の内容及び方法について協議するものとする。

（残置物の引取り等）

第 18 条 乙は、本契約が終了した場合において乙が残置物を引き取ることができない又は困難であるときに備えて、あらかじめ、当該残置物の引取人（以下この条において「残置物引取人」という。）を定めることができる。

２ 残置物引取人に支障が生じた場合には、乙は、甲の承認を得て、新たな残置物引取人を定めるものとする。

３ 第１項の規定により残置物引取人を定めた場合にあっては、甲は、本契約が終了した後遅滞なく、乙又は残置物引取人に本契約が終了した旨を連絡するものとする。

４ 乙又は残置物引取人は、本契約の終了から１か月を経過する日までに、当該残置物を引き取らなければならない。

５ 甲は、乙又は残置物引取人が、本契約の終了から１か月を経過する日までに当該残置物を引き取らない場合にあっては、当該残置物を乙又は残置物引取人に引き渡すことができるものとする。この場合においては、当該引渡しの費用を敷金から差し引くことができる。

６ 甲は、甲の責めに帰すべき事由によらないで前項の残置物の引渡しをなし得ない場合 又は乙又は残置物引取人が当該残置物を受領しない場合若しくは受領し得ない場合には、乙又は残置物引取人が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分 することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を敷金から差し引 くことができる。

７ 甲は、乙が残置物引取人を定めない場合にあっては、本契約の終了から１か月を経過したときは、乙が当該残置物の所有権を放棄したものとみなし、当該残置物を処分することができるものとする。この場合においては、当該処分の費用を敷金から差し引くことができる。

８ 甲が本条各項の規定に基づき当該残置物の引渡し又は処分をした場合には、甲は、当該残置物の処理に関して免責されるものとする。

（立入り）

第 19 条 甲は、本物件の防火、本物件の構造の保全その他の本物件の管理上特に必要があるときは、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

２ 乙は、正当な理由がある場合を除き、前項の規定に基づく甲の立入りを拒否することはできない。

３ 本契約終了後において本物件を利用しようとする者又は本物件を譲り受けようとする者が下見をするときは、甲及び下見をする者は、あらかじめ乙の承諾を得て、本物件内に立ち入ることができる。

４ 甲は、火災による延焼を防止する必要がある場合、災害その他により乙又は第三者の

生命又は財産に重大な損害が生じるおそれがある場合その他の緊急の必要がある場合に

おいては、あらかじめ乙の承諾を得ることなく、本物件に立ち入ることができる。この場合において、甲は乙の不在時に立ち入ったときは、立入り後その旨を乙に通知しなければならない。

（債務の保証）

第 20 x xは、本契約締結時に連帯保証人（以下「丙」という。）を定めるものとする。

２ 丙は、乙と連帯して、本契約から生じる乙の債務を負担するものとする。

３ 乙は、丙に支障を生じた場合には、甲の承認を得て、新たな連帯保証人を定めるものとする。

４ 丙は、本契約締結時の住所・電話番号を変更したときは、直ちにその旨を、甲に届けるものとする。

（緊急連絡先の指定）

第 21 条 乙は、乙の病気、死亡等に備えて、甲からの連絡、相談等に応じ、適切な対応を行う者として、緊急連絡先となる者を定めることができる。

２ 緊急連絡先となる者に支障が生じた場合には、乙は、甲の承諾を得て、新たな緊急連絡先となる者を定めるものとする。

３ 緊急連絡先となる者は、住所・電話番号を変更したときは、直ちにその旨を、甲に届けるものとする。

（協議）

第 22 条 甲及び乙は、本契約書に定めがない事項及び本契約書の条項の解釈について疑義が生じた場合は、民法、借地借家法その他の法令及び慣行に従い、誠意をもって協議し、解決するものとする。

（合意管轄）

第 23 条 本契約から生じる紛争については、本物件の所在地を管轄する地方裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とする。

別表第１（第 10 条第３項関係）

一 鉄砲、刀剣類又は爆発性、発火性を有する危険な物品等を製造又は保管すること。

二 大型の金庫その他の重量の大きな物品等を搬入し、又は備え付けること。

三 排水管を腐食させるおそれのある液体を流すこと。

四 大音量でテレビ、ステレオ等の操作、ピアノ等の演奏を行うこと。

五 猛獣、毒蛇等の明らかに近隣に迷惑をかける動物を飼育すること。

六 上記のほか、騒音、振動、不潔行為等により、近隣又は他の入居者に迷惑をかける一

切の行為。

七 他の賃借人の占有、使用に著しい妨害を与えるなど、共同生活の秩序を乱すこと。

八 政治活動及び布教活動

九 緊急通報装置を本来の目的以外の目的で使用すること。

十 その他、公序良俗に反する行為など、近隣の住民等に迷惑をかけること。

別表第２（第 10 条第４項関係）

一 階段、廊下等の共用部分に物品を置くこと。

二 階段、廊下等の共用部分に看板、ポスター等の広告物を掲示すること。

三 観賞用の小鳥、魚等であって明らかに近隣に迷惑をかけるおそれのない動物以外の犬、

猫等の動物を飼育すること。

四 頭書（６）に記載する同居人に新たな同居人を追加すること。

別表第３（第 10 条第５項関係）

一 １か月以上継続して本物件を留守にすること。

二 乙、連帯保証人、残置物引取人又は緊急連絡先となる者の、氏名・住所・電話番号・

勤務先その他連絡先を変更するとき。

三 乙、連帯保証人、残置物引取人又は緊急連絡先となる者が、死亡・所在不明になったとき、破産手続開始、民事再生手続開始等の申立てをし、若しくはこれらの申立てを受

けたとき、若しくは後見・補佐・補助の各開始の審判を受けたとき。

x x物件入居後、本物件内に電話（携帯電話を含む。）を設置するとき。

五 本物件内外の破損・汚損・故障を発見したとき。

六 乙が第 13 条第１項及び第２項に定める各義務に違反したとき、又は第３項に定める解

除事由に該当したとき。

七 乙の心身状態の変化により、他の入居者へ迷惑となる行動が発覚した場合、又は当該

行動を行うことが予想される場合。

別表第４（第 12 条関係）

電球、蛍光灯の取替え	排水栓の取替え
給水栓の取替え	その他費用が軽減な修繕

下記貸主（甲）と入居者（乙）は、本物件及び頭書（４）に記載する生活支援サービスの内容等について上記のとおり高齢者の居住の安定確保に関する法律第５条第１項に規定するサービス付き高齢者向け住宅で生活支援サービスが提供されるものに係る利用契約を締結したことを証するため、本契約書２通を作成し、記名押印の上、各自その１通を保有する。

平成 年 月 日

事業者（甲） 住 所	虻田郡洞爺湖町洞爺湖温泉１９０番地３
名 称	社会福祉法人 幸清会
代表者	理事長 xxx xx	印
電 話 入居者（乙） 住 所	０１４２－７３－１５００
氏 名		印
同居人 住 所
氏 名		印
残置物引取人 住 所
氏 名		印
電 話
連帯保証人 住 所
氏 名		印
電 話
緊急連絡先となる者 住 所
氏 名		印
電 話