Contract
当施設は、ご契約者（入居者）に対して、介護老人福祉施設サービスを提供いたします。施設の概要や提供いたしますサービス内容と、契約上ご注意いただきたいことをご説明いたします。
※ 当施設への入居は、原則として、要介護認定の結果「要介護度３から５」と認定された方及び、「要介護度１又は２」の方のうち、その心身の状況、その置かれている環境その他の事情に照らして、居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由があると認められた方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入居は可能です。
重 要 事 項 説 明 書目 次
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※ 別表１ 施設利用料等一覧
別表２ 介護サービス費・居住費・食費の負担額一覧別表 苦情（相談）の申し出窓口の設置のご案内
（指定介護老人福祉施設サービス）
介護老人福祉施設手稲ロータスのサービス提供開始に当たり、平成 11 年厚生省令第39号第23条に基づいて説明する事項は次のとおりです。
（１）法 人 名 | 社会福祉法人 手稲ロータス会 |
（２）法 人 所在 地 | 札幌市手稲区稲穂５条２丁目６番５号 |
（３）電 話 番 号 | ０１１－６９９－８１８１ |
（４）代 表 者氏 名 | 理事x x x x |
（５）設 立 年月 日 | １９８８（昭和６３）年６月２３日 |
（１）施 設 の種 類 | 介護老人福祉施設 |
（２）施 設 の名 称 | 介護老人福祉施設 手稲ロータス（0170405138） |
（３）施設の所在地 | 札幌市手稲区稲穂３条６丁目７番５号 |
（４）電 話 番 号 | ０１１－６８５－８１８１ |
（５）施 設 長 | x x x x |
（６）開 設 年 月 | １９８９（xxx）年６月１日 |
（７）x x 年月 日 | ２０１９（令和元）年５月１日 |
（８）入 居 定 員 | ７０名 |
事 業 の 種 類 | 札幌市による事業者指定 | 利用定数 | |
指定年月日 | 指定番号 | ||
手稲ロータス（介護予防） 短期入所生活介護事業所 （ショートステイ） | ２０１９（令和元）年５月１日 | 0170405138 | １０名 |
手稲ロータス 指定居宅介護支援事業所 | ２０２０（令和２）年９月１日 | 0170405369 | |
事 業 の 目 的 | 介護保険法の趣旨に従い、介護の必要な入居者に、介護老人福祉施設として、入居者の有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、適切なサービスを提供して支援することを目的と しています。 |
施設運営の方針 | 当施設は、入居者の意思及び人格を尊重し、常に入居者の立場に立って、サービスの提供に努めます。同時に、施設サービス計画に基づいて、介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の支援を行うことにより、入居者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。また、明るく家庭的な雰囲気を有し ながら、ご家族や地域の方々との結びつきを大切にいたします。 |
敷 地 | 4,364.58 ㎡ | |||||
建 | 物 | 構 | 造 | 鉄筋コンクリート造・地上５階建（耐火構造） | ||
延 べ 床 x x | 4,101.74 ㎡ | |||||
利 | 用 | 定 | 員 | ７０名（床） | ||
ユ ニ ッ ト 数 | ８ユニット（うち、１ユニットはショートステイで利用） | |||||
ユニット定員 | １０名（床） | |||||
居室の種類 | 室 数 | 備 考 |
１人部屋 | ７０x | x室個室 |
※ 入居者（契約者）の心身の状況により、居室を変更する場合があります。（その際には、事前に協議のうえ決定するものとします。）
設備の種類 | 数 | 設備の種類 | 数 |
食堂 | ８ | セミパブリックスペース(談話室) | ４ |
浴室（特殊浴槽） | ８ | 厨房 | １ |
浴室（機械浴室） | １ | 洗濯室 | １ |
医務室 | １ | 機能訓練室 | １ |
家族・実習生室 | １ | 汚物室 | ８ |
歯科・理美容室 | １ | 面談室 | １ |
地域交流スペース | １ | 応接室 | １ |
喫茶コーナー・ラウンジ | １ | サポーター室 | １ |
従業者の職種 | 勤 務 形 態 | 指 定 基 準 | |||
x x | 非常勤 | ||||
専従 | 兼務 （兼務職種） | 専従 | 兼務 （兼務職種） | ||
施設長 （管理者） | １名 | １名 | |||
嘱託医師 | ２名 | ||||
生活相談員 | １名 | １名 （介護支援専門員） | １名 | ||
看護職員 | ４名 | ３名 | 25 名 | ||
介護職員 | 36 名 | ８名 | |||
管理栄養士 | １名 | １名 | |||
機能訓練指導員 | １名 | １名 | |||
介護支援専門員 | ４名 | ３名 （生活相談員・事務職員） | １名 | ||
介助員 | ３名 | ||||
事務員 | ２名 | ||||
※ 夜間については、夜勤者（介護職員）５名及び夜間警備員（宿直職員）１名を配置しています。
職員の職務内容
従業者の職種 | 職 務 x x |
管理者 | 事業所の従業者の管理及び業務の管理をxx的に行います。 |
嘱託医師 | 入居者の健康管理、療養上の指導等に従事します。 |
生活相談員 | 入居者及び家族の相談に応じるほか、利用計画、日程プログラム等のサービスの調整、必要な助言その他の援助を行います。 |
看護職員 | 医師の指示を受けて入居者の健康管理、医療機関との連携支援を行います。 |
介護職員 | 入居者の日常生活の介護、援助業務及び生活環境の整備を行います。 |
管理栄養士 | 入居者に提供する食事について、献立や指導により適切な栄養摂取ができるよう給食、衛生管理を行います。 |
機能訓練指導員 | 日常生活を営むのに必要な機能を改善し、又はその低下を防止するための訓練を行います。 |
介護支援専門員 | 入居者の施設サービス計画の原案を作成するとともに、要介護認定及び要介護認定更新の手続きを行います。 |
介助員 | 事業所内の共用スペースの清掃業務を担います。 |
事務員 | 事業所の庶務及び会計業務に従事します。 |
種 類 | x x |
（１）食 事 | ・ 食事の提供に当たっては、栄養並びに入居者の身体の状況や嗜好を考慮するとともに、入居者の生活リズムに合わせた適切な時間に提供いたします。療養食や栄養補助食品等は、医師との連携を密にしています。入居者の自立支援のため離床して食堂で食べていただくことが原則ですが、食堂で食事を摂ることが困難な場合は、居室に配膳し、必要な食事補助を行います。 ・ 朝食 ７：３０ 昼食 １１：３０ 夕食 １７：３０ ・ 各種行事にちなんだ献立と家族へのふるまい ・ 給食委員会の開催 ・ おやつ 毎日 ・ 入居者の栄養状態を適切にアセスメントし、その状態に応じ、 医療等関係職種間との協議により、栄養ケアマネジメントを行います。 |
（２）入 浴 | ・ 入浴又は清拭を、週２回以上行います。（入浴できないときは、清拭を行います。） ・ 寝たきりでも、機械浴槽を使用して入浴することができます。 ・ 安全で心身ともにくつろげる健康的な入浴の提供に努めます。 |
（３）排 せ つ | ・ 入居者の身体状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに、排せつの自立に向けてトイレ誘導など適切な援助を行います。 ・ 可能な限り「おむつはずし」を行い、自立支援に努めます。 |
（４）機 能 訓 練 （ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ） | ・ 機能訓練指導員により、入居者の心身の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその低下を防止するため、機 能訓練を行います。 |
（５）口 腔 ケ ア | ・ 日々の口腔内の清潔や衛生管理に努めるため、口腔内の特徴や それに伴う周辺の影響などを十分に理解したうえで、毎日食後に口腔ケアを行います。 |
（６）健 康 x x | ・ 週１回、医師（嘱託）が回診して健康管理に努めます。 |
（７）離 床 | ・ 寝たきり防止や褥瘡の発生を考慮し出来る限り離床に配慮しま す。 |
（８）着 替 え | ・ 生活リズムを考え、朝夕や季節毎の着替えを行うよう配慮しま す。 |
（９）整 容 | ・ 個人としての尊厳に配慮し、清潔で快適な生活が送れるよう、 適切な整容について支援します。 |
（10）シ ー ツ 交 換 | ・ 週１回交換して、居住環境の衛生に配慮します。 |
（11）清 掃 | ・ 居室の清掃は、介護職員が行います。 ・ 共用スペースの清掃は、介助員が行います。 |
（12）消 毒 | ・ 寝具の乾燥及び消毒は、随時行います。（業務委託） |
札 幌 x x 会 病 院 | 脳神経外科・神経内科 循環器科・心臓血管科麻 酔 科 ・ 内 科 等 | 札幌市手稲区 新発寒５条６丁目２番１号 | ６８５－３３３３ |
イムス札幌内科 リハビリテーション病院 | 内科・ 消化器科呼吸器科・循環器科等 | 札幌市手稲区 xx１２４番地 | ６８１－２１０５ |
札幌ファースト 歯科クリニック | 歯 科 | 札幌市西区発寒８条１２-１-１ イオンモール札幌発寒２F | ６６９－６４８０ |
札幌円山整形外科 | 整 形 外 科 | 札幌市中央区 北７条西２７丁目１番３号 | ６１２－１１３３ |
x x 病 院 | 精神科・神経科・内 科 ・ 歯 科 | 札幌市手稲区 xx１条２丁目 1 番６号 | ６８２－３０１１ |
サービスの種類 | x x |
理 容 ・ 美 容 | ・ 出張サービスにより実施しています。 |
金 銭 x x | ・ 施設での日常生活で必要な金銭については、入居時に預かり金として事務所で預かり、「個別預かり金出納帳」により責任をもって管理いたします。 ・ 施設では、立替は行わないので、金銭については、入居時に生活相談員にご相談ください。 ・ この預かり金は、入居者が退居する時に返戻いたします。 ・ 管理料として、１日３０円ご負担いただきます。 |
相談及び援助 | ・ 当施設は、入居者及び家族からのご相談には誠意をもって、可能な限り対応いたします。 |
広 報 誌 | ・ 「すまいるだより」～毎月、居室担当者から、家族の皆様に入居者の日常生活の様子などを伝えるために発行しています。 ・ 「こもれびだより」～定期的に、施設の情報を伝えるため、入 居者、家族、関係機関及び地域の皆様に向けて発行しています。 |
・ 施設サービスによる利用料の額は、厚生労働大臣が定める介護報酬の告示上の額として、入居者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担１割、２割又は３割）をお支払いください。
・ 施設利用料は、別表１（P12）に定める内容とします。入居者が利用した場合は、施設にお支払いください。なお、入院、外泊後 7 日目以降は、居室の維持、管理を目的とし、別途利用料（居室維持費）が発生します。金額は、市町村が交付する「介護保険負担限度額認定証」に基づいた居住費相当の額となります。
・ 施設サービスによる利用料及び施設利用料等は、当施設が毎月発行する請求書を確認の上お支払いください。（現金又は銀行振込み）
・ 施設利用料については、入居時に利用の有無についての同意書に署名・押印いただきますのでご協力ください。
・ 利用料の支払いに関する銀行口座からの引落としサービス又は銀行口座への振込みにかかる手数料は、個人負担となります。
・ 居住費及び食費は、全額自己負担となります。
・ 食費の基準は、厚生労働大臣が定める費用の額を基準費用とします。
・ 負担の限度額は、厚生労働大臣が定める額を限度額とします。
・ 市町村が交付する「介護保険負担限度額認定証」に基づき、居住費及び食費を支払っていただきます。
・ 居住費及び食費の自己負担額は、別表２（P13）に定める内容とします。
・ 居住費及び食費は、当施設が毎月発行する請求書を確認の上お支払いください。
・ 生活相談員が入居時にご説明いたしますが、誤解がないよう、同意書に署名・押印いただきますのでご協力ください。
・ 当施設で使用する見守り支援機器「ケアサポートソリューション」は、居室の天井に設置したセンサーが、入居者の起床、離床、転倒・転落及び呼吸異常等の状態を検知し、職員が所持するスマートフォンに行動情報と映像を通知するシステムです。入居者のプライバシーに配慮することはもとより、他の規程を遵守して使用いたします。
・ ご家族などが訪室している場合などは、システムを停止することができます。
・ 申出により、システムを希望の範囲で停止することができますので、ご希望される場合は遠慮なく職員にお伝えください。
非常時の対応 | サービスの提供中に災害が発生した場合、従業者は入居者の避難等適切な措置を講じます。施設は、あらかじめ、通報、連携体制、地域との連携等について具体的な対策の計画（「手稲ロータス非常災 害マニュアル」（BCP））に基づいた対応をいたします。 | |
平常時の訓練等 | 「手稲ロータス非常災害マニュアル」（BCP）に沿って年２回以上 夜間及び昼間の災害（火災・土砂）・大規模地震を想定して避難訓練を実施しています。 | |
防 災 設 備 | 設備名称 | 設備名称 |
スプリンクラー | 防火扉・シャッター | |
避難階段 | 非常通報装置 | |
自動火災報知機 | 漏電火災報知機 | |
誘導灯 | 非常用電源（自家発電設備） | |
ガス漏れ報知機 | 消火器 | |
カーテン・布団・じゅうたん等は、防火性のあるものを使用しています。 | ||
防 火 x x 者 | １名 | |
・ 入居者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに、主治医又は協力医療機関と連携し、救急車等で、職員が必ず添乗して対応します。
・ 事故が発生した際には、事故の状況及びその際の処置について記録し、原因を解明するとともに、再発防止策を講じます。
・ なお、緊急時及び事故発生時には、家族の方にも連絡し、状況の説明をいたします。また、必要に応じて市町村へ連絡し、連携を図り対応します。
・ 事業者は、サービスの実施に伴い、入居者に対し賠償すべき事故が発生した場合については、賠償する責任を負います。
・ 入居者（契約者）は、契約時に、入居者（契約者）の残置物や利用料金等の滞納があった場合に備えて、一切の残置物の引取及び債務の保証人として身元引受人を定めていただきます。
・ 当施設は、「身元引受人」に連絡のうえ、残置物等を引き取っていただきます。
・ また、引渡しにかかる費用については、身元引受人にご負担いただきます。
・ 連帯保証人となる方については、本契約から生じる入居者の債務について、極度額７
０万円の範囲内で連帯してご負担いただきます。その額は、入居者（契約者）又は連帯保証人が亡くなったときに確定し、生じた債務について、ご負担いただく場合があります。
・ 連帯保証人からの請求があった場合には、本会及び施設は、連帯保証人の方に利用料等の支払い状況、滞納金の額、損害賠償の額等、入居者（契約者）の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
・ 個人情報の保護に関しては、個人情報を適切に管理することを社会的責任と考えます。この考えを基に「個人情報の保護に関する法律」を遵守し、「手稲ロータス会個人情報保護規程」を作成して、入居者（契約者）の権利、利益を保護することに努めています。
・ 入居時には、個人情報の取扱いについて、同意書に署名・押印いただきますのでご協力ください。また、従業者には、業務上知り得た入居者（契約者）又はその家族等の秘密を漏らしてはならないことを徹底するよう研修しております。
・ 個人情報に関し、入居者（契約者）又はその家族等から説明、開示を求められた場合には、希望する方法で説明、開示をいたします。但し、場合によっては、説明、開示いたしかねることもありますので、ご希望の際には事業所までお問合せください。
・ 生活相談員から入居に関する説明を受けた後において、施設と入居者（契約者）と双方で誤解が生じないよう、入居時に契約書を取り交わします。
・ 個人情報の取扱い、施設利用料金、居住費、食費等については、同意書に署名・押印をいただきます。また、生活相談員の説明後、重要事項説明書について確認した旨の署名・押印をいただきます。
・ 本契約の有効期間は、契約締結の日から入居者（契約者）の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、入居者（契約者）から契約終了の申入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
入居者が次に該当する場合は、契約を解除して退居いただくことになります。（契約書第１２条参照）
・ 入居者（契約者）が死亡した場合。
・ 要介護認定において、自立又は要支援１、要支援２と認定された場合。
・ 要介護認定において、要介護１又は要介護２と認定された方で、特例入所の要件に該当しないと認められる場合。
・ 入居者（契約者）から、退居の申出があった場合。（１週間前までに生活相談員に申し出てください）。
・ 入居者（契約者）が、契約締結時に、心身の状況及び病歴等の重要事項について故意に告げず、又は虚偽の告知を行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情が生じた場合。
・ 当施設の毎月の介護サービス費等の請求にもかかわらず、支払いが３ヶ月以上遅延した場合。
・ 入居者（契約者）が、故意又は重大な過失により、施設の従業者、若しくは他の入居
者、利用者等の生命、身体、財物、信用等を傷つける等、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
・ 入居者が、連続しておおむね３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合又は入院した場合。
当施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下のとおりです。
① 検査入院等、６日以内の短期入院の場合
６日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入居することができます。
② ７日以上３ヶ月以内の入院の場合
おおむね３ヶ月以内に退院された場合には、原則、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時に施設の受入準備が整っていないときには、併設されている短期入所生活介護事業所の居室等をご利用いただく場合があります。
③ おおむね３ヶ月以内の退院が見込まれない場合
おおむね３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入居することはできません。
④ 入院中のベッド利用について
医療機関への入院の必要が生じた場合には、他の入居者及び短期入所利用者又は緊急止むを得ない入居者がベッドを使用させていただく場合があります。また、衣類等の荷物を一時的に別の場所で保管させていただくことがあります。
・ 入居者（契約者）が退居する場合には、ご希望により心身の状況、環境等を勘案し、円滑に退居できるよう速やかに支援いたします。お気軽に申し出ください。
・ 適切な病院若しくは診療所、又は介護老人保健施設への紹介
・ 居宅介護支援事業者への紹介
・ その他、保健医療サービス又は福祉サービス提供者への紹介
○当施設への苦情やご相談は、次の職員が責任をもってお受けします。
・受 付 担 当 者
・苦情解決責任者
施 設
・受 付 時 x
x
x x
x x
月曜日～金曜日 ９：００～１７：３０まで
○苦情受付とその処理について
・ 当施設は、速やかに、かつxxに苦情が解決されるよう、『社会福祉法人手稲ロータス会 苦情処理解決規程』を設けております。その概要は、別紙（P13）のとおりです。
・ なお、「ご意見箱」を正面玄関フロントに設置しておりますのでご利用ください。
生 活 相 談 員 | x | x | x | x（x x x・xxxx） |
介護支援専門員 | x | x | x | x（xxxx・xxxx） |
来 訪 ・ 面 会 | ・ 来訪・面会の場合は、必ず面会簿に記入してください。 ・ 午前８：００～午後７：００まで |
消 灯 時 間 | ・ 午後９：００ |
外 出 ・ 外 泊 | ・ 事前に、所定の用紙に記入して職員にお渡しください。 ・ 終日食事が不要な日は、１日単位で食事代はかかりません。 ・ １食でも食べた日は、１日分の食事代をいただきます。 |
飲 酒 ・ 喫 煙 | ・ 飲酒は、原則として禁止しています。 ・ 喫煙に関しては、敷地内禁煙とさせていただきます。 |
設 備 ・ 備 品 の 使 用 | ・ 従業者に確認してからご使用ください。 ・ 破損した場合は、速やかに従業者に連絡してください。 ・ 退所時に破損箇所が確認された場合、原状回復のための 費用をご負担いただくこともございますのでご了承ください。 |
所持品備品等の持込み | ・ 事前に生活相談員、その他従業者に確認してください。 ・ 管理は、各個人でお願いします。 |
金 銭 ・ 貴 重 品 の x x | ・ 自分で管理することは原則として禁止しています(自己管理し、万が一、紛失した場合においては、当施設では責任は負いません) 。 ・ 事務所でお預かりいたします。但し、多額な現金、高額な物品はお断りします。 |
外泊時等の施設外での受診 | ・ 事前に看護職員にご連絡ください。 ・ 緊急の場合は、受診後速やかに施設にご連絡ください。 |
そ の 他 | ・ 職員への金品等の受渡し、お心付けはご遠慮させていた だいております。施設への寄附金の受付を行っておりますのでご相談ください。 |
・ 当施設では、入居者（契約者）が身体的、精神的に安心して日常生活ができ、入居者
（契約者）の人間としての誇りを尊重し、人権を守るため、入居者（契約者）又は他の入居者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為を行いません。
・ サービス提供中における事故の発生又はその再発を防止するため、事故防止のための指針及び事故防止マニュアルを作成するとともに、定期的（年２回以上）に研修会を開催する等従業者に周知徹底を図り、事故防止に努めます。また、事故防止の取組みを適切に実施するための担当者を当該指針に定めます。
・ 入居者（契約者）が安全、かつ、安心して日常生活を営むことができ、生命や身体に重大な影響が生じないよう、事故の未然防止に努めます。
・ これらについては、当施設の「身体的拘束廃止に関する指針」及び「事故防止のための指針」等を踏まえて対応しております。
・ 看取り介護は、入居者（契約者）が、医学的知見に基づき、回復の見込みがないと医師に診断される状態を指します。
・ 当施設では、入居者（契約者）や家族が、当施設での看取り介護を希望される場合には、入居者（契約者）や家族の意向や思いを最大限尊重しながら、ご本人らしさを尊重した日々の生活を維持し、穏やかで安らかな日々を過ごしていただくための精神面のケア（緩和ケア）を行います。
・ 高齢者虐待防止法の実効性を高め、入居者の尊厳の保持及び人格の尊重が達成されるよう、虐待の未然防止、虐待等の早期発見の観点から、虐待の防止のための対策を検討する委員会を設置するとともに、虐待の防止に関する指針及びマニュアルを作成し、その措置を講じます。
・ 高齢者虐待防止法等に規定する従業者の責務・適切な対応等を正しく理解するため、定期的に研修を行うとともに、虐待防止に関する措置を適切に実践するための担当者を当該委員会に定めます。
・ サービス提供中に施設において感染症又は食中毒が発生及びまん延しないよう、感染症予防のため対策を検討する委員会を設置するとともに、予防又はまん延防止のための指針及び予防マニュアルを作成し、その措置を講じます。
・ 定期的（年２回以上）に研修会を開催するほか、感染症の予防及びまん延の防止のための訓練等を実施する等従業者に周知徹底を図り、感染症予防に努めます。
・ 入居者が当施設で感染症が発生した場合においては、速やかに家族に連絡するとともに、適切な対応を行います。
・ 褥瘡予防対策として、褥瘡が発生しないよう褥瘡防止対策マニュアルに基づき適切な介護を行うとともに、定期的に研修会等で確認し発生防止に努めます。
・ 感染症や災害が発生した場合にあっても、入居者が継続してサービスの提供を受けられるよう、サービスの提供の継続的実施及び非常時体制において早期に業務を再開するための業務継続計画を策定するとともに、その計画に従い、定期的（年２回以上）に研修及び訓練を従業者に対し実施します。
同 意 書
２０ 年 月 日
介護老人福祉施設 手稲ロータスにおけるサービスの提供開始に当たり、この重要事項説明書の説明を行うとともに、文書の交付を行いました。なお、加算については加算条件を満たした場合の算定となること、ご入居中に加算の内容が変更となる場合があることを説明しました。
社会福祉法人 手稲ロータス会介護老人福祉施設 手稲ロータス説 明 者 職 名
氏 名 印
私は、この重要事項説明書の説明を受け、介護老人福祉施設手稲ロータスのサービスの提供を受けることに同意し、交付文書を受領しました。なお、加算については加算条件を満たした場合の算定となること、入居中に加算の内容が変更となることに同意しました。
入 居 者 住 所
（ 契 約 者 ）
氏 名 印
署 名 代 x x 住 所
氏 名 印
入居者との続柄
身 元 引 受 人 住 所
氏 名 印
入居者との続柄
別表 １
施設利用料等一覧
項 目 | 単 位 等 | 金 額 等 |
預金管理 | 一日当たり | ３０円 |
電気代（テレビ） | 〃 | ５０円 |
電気代（冷蔵庫） | 〃 | ５０円 |
インフルエンザワクチン | 一回当たり | 実費 |
肺炎球菌ワクチン | 〃 | 実費 |
行事に伴う食事代等 | 〃 | 実費 |
理美容代 | 〃 | 実費 |
訪問鍼灸マッサージの療養費 | 〃 | 実費 |
居室維持費 | 一日当たり | 市町村が交付する 「介護保険負担限度額認定証」に基 づいた負担限度額 |
※ 上記以外の項目でクラブ活動や嗜好品等の費用実費が発生する場合には、入居者又は家族等の同意を得て、実費相当額を徴収する。
別 表 ２
指定介護老人福祉施設 手稲ロータス 利用料金表（介護度別・保険料段階別）
● ユニット型個室 （２０２２年４月１日改正）１か月＝３０日計算
介護保険負担分 （月額） | 居住費 | 食費 | 月額合計 | ||||||||||||||
第１段階 | 第２段階 | 第３段階① | 第３段階② | 第４段階 | 第１段階 | 第２段階 | 第３段階① | 第３段階② | 第４段階 | 第１段階 | 第２段階 | 第３段階① | 第３段階② | 第４段階 | |||
要介護１ | （１割） | 24,619 | 24,600 | 24,600 | 39,300 | 39,300 | 60,180 | 9,000 | 11,700 | 19,500 | 40,800 | 43,350 | 58,219 | 60,919 | 83,419 | 104,719 | 128,149 |
（２割） | 49,238 | 108,038 | 129,338 | 152,768 | |||||||||||||
（３割） | 73,857 | 132,657 | 153,957 | 177,387 | |||||||||||||
要介護２ | （１割） | 26,916 | 24,600 | 24,600 | 39,300 | 39,300 | 60,180 | 9,000 | 11,700 | 19,500 | 40,800 | 43,350 | 60,516 | 63,216 | 85,716 | 107,016 | 130,446 |
（２割） | 53,832 | 112,632 | 133,932 | 157,362 | |||||||||||||
（３割） | 80,747 | 139,547 | 160,847 | 184,277 | |||||||||||||
要介護３ | （１割） | 29,381 | 24,600 | 24,600 | 39,300 | 39,300 | 60,180 | 9,000 | 11,700 | 19,500 | 40,800 | 43,350 | 62,981 | 65,681 | 88,181 | 109,481 | 132,911 |
（２割） | 58,762 | 117,562 | 138,862 | 162,292 | |||||||||||||
（３割） | 88,142 | 146,942 | 168,242 | 191,672 | |||||||||||||
要介護４ | （１割） | 31,710 | 24,600 | 24,600 | 39,300 | 39,300 | 60,180 | 9,000 | 11,700 | 19,500 | 40,800 | 43,350 | 65,310 | 68,010 | 90,510 | 111,810 | 135,240 |
（２割） | 63,420 | 122,220 | 143,520 | 166,950 | |||||||||||||
（３割） | 95,130 | 153,930 | 175,230 | 198,660 | |||||||||||||
要介護５ | （１割） | 33,972 | 24,600 | 24,600 | 39,300 | 39,300 | 60,180 | 9,000 | 11,700 | 19,500 | 40,800 | 43,350 | 67,572 | 70,272 | 92,772 | 114,072 | 137,502 |
（２割） | 67,944 | 126,744 | 148,044 | 171,474 | |||||||||||||
（３割） | 101,916 | 160,716 | 182,016 | 205,446 | |||||||||||||
※ １ 「１か月当たり自己負担」には、①科学的介護推進体制加算（Ⅱ）（50 単位/月）②褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）（13 単位/月）③個別機能訓練体制加算（Ⅰ）（12 単位／日）、④日常生活継続支援加算Ⅱ（46 単位／日）⑤看護体制加算Ⅰ・Ⅱ（合計12 単位／日）、⑥精神科医療養指導加算（5 単位／日）、⑦介護職員処遇改善加算Ⅰ（（所定単位×83/1,000）／月）、⑧介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（所定単位×27/1,000）／月）を含んで計算しております。
２ 次に該当した場合には、一時負担金が変わることがあります。
（入院・外泊・入所時、療養食加算・経口維持加算・看取り介護加算・排せつ支援加算、その他各種加算対象時）
３ 端数処理により、合計数が異なる場合があります。
別 紙
苦情（相談）申し出窓口設置のご案内
社会福祉法第８２条の規定（社会福祉事業の経営者による苦情解決）に基づき、社会福祉法人手稲ロータス会で経営する事業は、入居者及びご家族様からの苦情（相談）に適切に対応する体制を整えております。
入居者及びご家族様からの苦情（相談）については、苦情解決責任者、受付担当者及び第三者委員を置き対応いたします。
◇苦情（相談）受付の流れ
Ｑ 苦情（相談）がある場合は、どうしたらよいのですか？
Ａ
受付担当者が窓口となり、電話及び書面などにより随時受付をいたします。
また、第三者委員へ直接申し出ることもできます。
Ｑ 受け付けた苦情（相談）は、どのように報告、確認されるのですか？
苦情（相談）報告
確認・受付通知
苦情（相談）解決責任者 ・ 第三者委員
ご
入 ご
居 入
者 居
・ 者
ご ・
家 ご
族 家
族
Ａ 受付担当者が苦情（相談）を受付後、苦情解決責任者及び第三者委員へ報告し、内容を確認した後、申出人に対して受け付けた旨を通知いたします。
Ｑ 苦情解決責任者へ報告された後は、どうなるのですか？
Ａ 苦情解決責任者は、苦情申出人と誠意をもって話し合い、解決に努めます。
その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。なお、第三者委員の立会いによる話合いは、次により行います。
ア 苦情内容の確認 イ 解決案の調整、助言 ウ 話合いの結果や改善事項等の書面での記録と確認
Ｑ 第三者委員とは、どんな人がなっているのですか？
Ａ 社会福祉法人手稲ロータス会「苦情処理解決規程」第２条（苦情解決責任者、受付担
当者、第三者委員）が定める当法人手稲ロータス会の第三者委員は、次の２名です。
x x x x（xxxx xxx） ・ x x x x（xxxx xxxxx）
札幌市手稲区稲穂５条２丁目６番５号
℡ ０１１－６９９－８１８１
（手稲ロータス会法人本部事務局）
上記の者が苦情（相談）解決に当たります。
Ｑ 手稲ロータスにて解決できない場合は、どうなるのですか？
Ａ 手稲ロータスにて解決できない場合は、下記のとおり札幌市介護保険課、国保連合会、
北海道社会福祉協議会運営適正化委員及び手稲区役所に申立てをすることができます。
■ 札幌市介護保険課
■ 国民健康保健団体連合会
■ 北海道社会福祉協議会
札幌市中央区北１条西２丁目
℡０１１－２１１－２９７２ 札幌市中央区南２条西１４丁目 国保会館
℡０１１－２３１－５１６１ 札幌市中央区北２条７丁目 かでる２・７ ３F
℡０１１－２０４－６３１０
■ 札幌市手稲区役所 保健福祉部保健福祉サービス課
札幌市手稲区xx１条１１丁目
℡０１１－６８１－２４００
〒006-0033
札幌市手稲区稲穂３条６丁目７番５号介護老人福祉施設 手稲ロータス
TEL:000-000-0000 FAX:000-000-0000