HC-N016 合約 第 2 頁，共 2 頁 108年06月17日六修
立
合約書人
(以下簡稱甲方，可為個案本人、監護人或家屬代表)，同意
接
受天主教耕莘醫療財團法人附設永和耕莘居家護理所(以下簡稱乙方)專業護理人員提供之居家護理服務，雙方協議條件如下：
服務項目
□更換鼻胃 管 ：□每二週一次□每月一次□其他：
□更換尿 管 ：□每二週一次□每月一次□其他：
□更換氣切 管 ：□每二週一次□每月一次□其他：
□傷 口 護 理 ：□每二週一次□每月一次□其他：
□其 他 ：□醫師家訪每二至四個月一次□其他：
收費標準：
□依目前健保給付標準收費：□負擔5%自付額
□免收自付額(福保、榮民、重大傷病卡者、百歲)。
□超出健保給付次數或不符合健保服務給付標準者則須自費。
□交通費：由本院出發至個案住家之往返計程車資(依衛生局收費標準)。
元/單趟，共計往返車資 元。
□免收車資：（1）□本院合約機構： 養護中心。
（2）□交通範圍≦500公尺。
□其他：鼻胃管耗材 元；導尿管耗材 元；氣切套管耗材 元。
收費方式：提供服務當天即收取費用，並於下次服務時補給醫療及車資收據，或以郵寄方式送之。
服務時間: 星期一至星期五 08:00～17:00
國定例假日不上班(含人事行政局公佈之颱風假)
甲方已充分了解居家護理的服務項目並願遵守乙方訂定之居家護理管理原則及
配合方式，但隨時有權拒絕接受乙方提供之服務。
甲方若已符合銷案條例或出現違約行為，乙方得終止服務，絕無異議。
本合約書如有未盡事宜，可經雙方同意而修訂之。
本合約書乙式兩份，雙方各執乙份。
病人權利與責任請見本合約書背面。
立合約書人
x合約於中華民國 年 月 日提供甲方審閱，審閱期五日，已詳細
審閱無異議，並同意接受乙方服務。
甲方： 與個案關係：
身分證字號：
地址：
電話：
乙方：天主教耕莘醫療財團法人附設永和耕莘居家護理所
負責人：xxx
地址：xxxxxxxxx00x0-0x0x xx：(00)0000-0000居家護理所
中 華 民 國 年 月 日起，至結案終止。
作為病人與病人的家人，您有以下的權利：
病人有權利得到專業醫護人員所提供的醫療服務。
若病人因健康或精神上無行為能力時，病人的家人或監護人可代行使權利。
有權獲得隱私，包括病情保密。
有權提出申訴，並得到迅速及公平的處理；亦可提出對居家護理師或機構讚許，
您可聯絡的電話：(00)0000-0000永和耕莘醫院社服室申訴或讚許專線。
新北市政府衛生局：0000-000-000醫療爭議xx專用。
任何您需負擔的費用，應先告訴您。
預先告知您居家護理人員及其他專業人員來訪的次數和頻率。
有權知道病況進展，以及參與訂定醫護計畫。
有權知道各項醫護措施的目的、進行過程及注意事項。
有權接受或拒絕任何醫療措施，並獲知所做決定可能引起的後果。
在合理的時間內，護理人員應讓您知道何時終止護理服務。
有權獲得照護知識與技巧，有權選擇是否參與醫學研究計畫。
有預立不施行急救及表達捐贈器官意願的權利。
合約書審閱期為5天，病人或病人的家人或監護人得於接受本所服務前，請求先行交付本合約書攜回審閱，於不明瞭之處，亦得向本所洽詢解說。
作為病人與病人的家人，您有以下責任：
將完整及正確的健康資料提供給居家護理機構。
簽署所有必須的服務同意書(合約書)。
參與並配合有關健康照護計畫的訂定。
若拒絕接受護理或是不按照原定的護理計畫時，您願負責其所產生的不良後果。
在醫師及居家護理師訪視時，請家中或機構內務必有人在場，且應提供良好場所，以及協助維護工作人員的安全；若無人在家時將不做任何治療。
以尊重及體諒、xx的態度對待護理人員。
若管路阻塞、脫落或病情有變化時，應主動聯繫居家護理師；若非上班時間發生應立即將病患送醫處理，並於上班時間與居家護理師聯絡。
若對護理服務有任何不滿時，應讓本院充分了解情況，您絕不會因此遭受歧視或報復威脅。
當您不能履行合約時，請先通知護理人員。
支付費用標準：依全民健康保險局公告實施之收費標準
服務項目 |
照護項目 |
總費用 |
5%費用 |
|
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護理訪視費 (護理訪視第一類) |
一般護理評估、護理指導、採取檢體… |
1050 |
53 |
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一項服務項目 (護理訪視第二類) |
只更換鼻胃管、導尿管或氣切管 |
1455 |
73 |
|
二項服務項目 (護理訪視第三類) |
同時更換鼻胃管、導尿管或氣切管…等二項服務者 |
1755 |
88 |
|
三項或三項以上服務項目 (護理訪視第四類) |
同時更換鼻胃管、導尿管或氣切管…等三項服務者 |
2055 |
103 |
|
醫師訪視 |
身體評估、醫療諮詢及建議 |
1553 |
78 |
※特殊醫材依健保局規定部分負擔
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