FAX 番号 044－366－8764
訪問看護及び
介護予防訪問看護
個人情報使用同意書
利用契約書
医療法人 xx会
xx訪問看護ステーション
１ 事業の目的及び運営方針
(１) 目的
医療法人xx会（以下、「運営法人」という。）が開設する医療法人xx会 xx訪問看護ステーション（以下、「事業所」という。）が行う指定訪問看護事業及び指定介護予防訪問看護事業（以下、「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の保健師又は看護師、准看護師、理学療法士及び作業療法士等 （以下「看護職員等」という。）が、要介護者又は要支援者
（以下、「要介護者等」という。）に対し、適正な指定訪問看護又は指定介護予防訪問看護（以下「訪問看護等」という）を提供することを目的とする。
(２) 基本方針
① 事業の実施に当たっては、要介護者等となった場合においても、心身の特性を踏まえて、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援することにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、利用者の生活機能の維持又は向上を目指す。また、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努める。
② 事業の実施に当たっては地域との結びつきを重視し市町村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、他の居宅サービス事業者、他の介護予防サービス事業者、その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等と密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
③ 事業の実施に当たっては、自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図る。
２ 事業所の概要
事業所名 | 医療法人xx会 xx訪問看護ステーション |
所在地 | xxxxxxxxxxxx0－00－0 xxxx0X |
事業者指定番号 | １４６５０９０１４７号 |
管理者・連絡先 | 管理者 xx xxx 電話 ０４４－３６６－８７６３ |
通常の事業の実施地域 | xx区全域、横浜市xx区の一部（平安町、xxx、大東町、朝日町） 上記外の地域の利用は管理者と相談調整の上、決定する。 |
併設サービス | 地域密着通所介護（療養通所介護） |
３ 事業所の職員体制等
職種 | 職務の内容 | 員数 |
管理者 | 管理者は事業所の従業者の管理及び業務の管理をxx的に行い、また、当該事業所の従業者に法令及びこの規程を遵守さ せるため必要な命令を行う。 | 1 名（常勤兼務 1 名） |
看護職員理学療法士作業療法士 | 看護職員等（准看護師は除く。）は、訪問看護計画書及び介護予防訪問看護計画書（以下「訪問看護計画書等」とい う。）、又は訪問看護報告書及び介護予防訪問看護報告書（以下「訪問看護報告書等」という。）を作成し、利用者又はその家族に説明する。 訪問看護等の提供に当たる。 | 15 名 （常勤専従 3 名、常勤兼務 2 名、 非常勤兼務 10 名） |
４ 営業日及び営業時間
営業日・サービス提供日：月曜日から土曜日とし、祝日は営業しません。営業時間・サービス提供時間：（月～金）午前９時から午後５時
（土曜日）午前９時から午後１時
（注）年末年始（12/29～１/3）は「祝祭日」の扱いとなります。
５ 訪問看護等の内容
(１) 病状の観察
(２) 清拭・洗髪等による清潔の保持 (３) 療養上の世話
(４) 褥創の予防・処置 (５) 認知症患者の看護
(６) 療養生活や介護方法の指導 (７) カテーテル等の管理
(８) リハビリテーション
(９) その他医師の指示による医療処置
６ 利用料その他の費用の額
(１) 訪問看護等を提供した場合の利用料の額は厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該訪問看護等が法定代理受領サービスであるときは、その１割、２割又は
３割の額とする。詳細は「重要事項説明書別紙 訪問看護サービス説明書」のとおりとする。
(２) 通常の事業の実施地域を越えて行う訪問看護等に要した交通費は徴収しない。 (３) 利用料等の支払いを受けたときは、利用料とその他の利用料（個別の費用ごとの区
分）について記載した領収書を交付する。
(４) 法定代理受領サービスに該当しない事業に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した事業の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付する。
(５) 当日キャンセルされた場合の、キャンセル料は徴収しない。
７ 虐待防止のための事項
事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次に掲げる措置を講じる。
(１) 事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxを図ること。
(２) 事業所における虐待の防止のための指針を整備すること。
(３) 事業所において、従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。 (４) 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
８ 事故発生時の対応
(１) 事業所は、利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。
(２) 事業所は、前項の事故及び事故に際してとった処置について記録する。
(３) 事業所は、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行う。
９ 緊急時等の対応
(１) 事業所の職員は､利用者に対するサービスの提供中に、利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときには、速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講ずる。
(２) 事業所は、利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。
(３) 利用者に対するサービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、損害
賠償を速やかに行う。
主治医 | 病院名 | |
氏名 | ||
電話番号 |
緊急時連絡先 | 氏名（続柄）： |
連絡先 ： |
１０ 苦情に対する対応方針及び苦情相談体制
(１) 事業所は、自らが提供したサービスに係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応する。
(２) 事業所は、自らが提供したサービスに関し、介護保険法の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って行う。
○サービスに関する相談や苦情については、次の窓口で対応する。
FAX 番号 044－366－8764
xx xxx
平日 9：00～17：00
電話 000-000-0000
窓口責任者
ご利用時間ご利用方法
お客様相談窓口
○公的機関においても、次の機関において苦情申出等ができます。
xx市介護保険課 | 電話番号 ０４４-２００-２６７８ |
xx区高齢・障害課 | 電話番号 ０４４-２０１-３２８２ |
横浜市xx区高齢・障害支援課 | 電話番号 ０４５-５１０-１７７０ |
神奈川県国民健康保険団体連合会（国保連） | 所在地 xxxxxxx00-0電話番号 ０４５-３２９-３４４７ ０５７０-０２２１１０ ≪苦情専用≫受付時間 ８時３０分～１７時１５分 （土曜日・日曜日・祝日・年末年始を除く） |
１１ 秘密保持
(１) 従業者は業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持する。
(２) 従業者であった者に業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持させるため、
従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。
１２ 医療 DX 推進の体制
事業所は医療 DX 推進の体制に関する事項及び質の高い訪問看護を実施するための十分な情報を取得し、及び活用して訪問看護を行う。
１３ 従業者の研修
事業所は、従業者の質的向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、又、業務体制を整備する。
(１) 採用時研修 採用後３ヶ月以内 (２) 継続研修 年３回以上
１４ 法人概要
名称・法人種別 | 医療法人xx会 |
代表者名 | 理事長 xx xx |
本社所在地・電話 | xxxxxxxx0-0-0 xx ０４４-３５５-１５６１ |
業務の概要 | 診療所（整形外科、歯科、内科）、居宅療養管理指導、地域包括支援センター、（予防）居宅介護支援、（予防）通所リハビリテーション、 （予防）訪問リハビリテーション、（予防）訪問看護、（予防）訪問介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、（予防）認知症対応型通所介護、（予防）認知症対応型共同生活介護、介護予防短時間通所サービス、（予防）小規模多機能型居宅介護、療養通所介護、通所介 護、サービス付高齢者向け住宅、保育園、訪問マッサージ |
重要事項説明書別紙
訪問看護サービス説明書
１ 利用者負担金
（１）利用料金は、別紙料金表をもとに説明いたします。
（２）この金額は、次の３種類に分かれます。
①介護・医療報酬に係る利用者負担金（１割負担、２割負担、３割負担）
②運営基準（厚生労働省令）で定められた「その他の費用」（全額、自己負担）
③通常のサービス提供の範囲を超える保険外の費用（全額、自己負担）
（３）上記③「通常のサービス提供の範囲を超える保険外の費用」とは、（２）の①②で定められている内容以外のサービス提供を受けた場合又は制度上の支給限度額を超えてサービス提供を受けた場合にかかる費用です。（保険外のサービスを受ける場合は、居宅サービス計画を作成する際に、介護支援専門員から説明の上、利用者の同意を得ることになります。）
（４）利用者負担金は、月1回、原則、前月利用分を金融機関の口座より２７日以降引落しとなります。（金融機関の準備が整う迄の間は現金での収受にてお支払いとなります。）
２ サービスの中止
（１） 利用者が契約の終了を希望する際には、すみやかにご連絡ください。
（２） 利用者の都合でサービスをキャンセルする場合には、すみやかにご連絡ください。
（３） 契約の終了、種々の理由により継続が困難な場合には、契約期間中であってもサービス提供を一時中止又は終了させていただきます。再度利用ご希望の時は、お申し出下さい。
３ その他
サービス提供の際の事故やトラブルを避けるため、次の事項にご留意下さい。
（１） 看護師等は、年金の管理、金銭の貸借などの金銭の取り扱いはできません。
（２） 看護師等は、介護保険制度上、利用者の心身機能の維持回復のために療養上の世話や診療の補助を行うこととされています。それ以外の業務は認められていません。
（３） 看護師等に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮下さい。
（４） 利用者又は看護師等の間での宗教活動、政治活動、営利活動は認められていません。
介護保険の場合
利用曜日 | 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 |
利用料金（１月） | 円 |
※上記金額はあくまでも目安の金額です。
医療保険の場合
利用曜日 | 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 |
利用料金（１月） | 円 |
※上記金額はあくまでも目安の金額です。
＜QRコード貼付のお願い＞
事業者では、QRコードによる職員の訪問状況の管理、およびスマートフォン（携帯端末）による看護記録システムを新たに導入しています。このシステムを導入することにより、ご利用者様の情報をリアルタイムで共有ができ、適切なサービスをご提供できます。つきましてはQRコードの貼付をお願いしたいと思っております。イメージ図をご参照ください。
②
③
①
④
① 職員が訪問させていただきましたら、QRコードにスマートフォン（携帯端末）をかざします。
② サービスを開始させていただきます。
③ サービス終了時に、スマートフォン（携帯端末）でサービス提供記録票を作成いたします。
④ 職員がご利用者宅を退出するときに改めて、ご自宅のQRコードにスマートフォン（携帯端末）をかざします。
これでサービスは終了、サービス提供記録票はただちに事業所に送信されます。サービス提供内容は電子データとして当事業所で保管します。ご希望の場合、事業所より印刷してお渡しします。
個人情報の利用目的及び使用同意書
個人情報の取得に当たり、次の利用目的の範囲を遵守して使用いたします。
1. ホームページ、チラシ、サービス提供等における利用
（1）事業所がご利用者等に提供する居宅サービス
（2）介護保険事務
（3）法人パンフレット、チラシ、ホームページ等の写真の掲載
（4）居宅サービスのご利用に関わる事業所の管理運営業務のうち、次の項目に該当するもの
①契約又は解約等の管理
②会計、経理
③居宅サービスに関する事故の報告又はご利用者に関する緊急時等の連絡
④居宅サービスの質の向上に向けた検討会議
2. 他の居宅サービス事業者等への情報提供のための利用
（1）サービス担当者会議等における居宅サービス提供事業者等との連携
①テレビ電話及び ICT 等の活用によるサービス担当者会議等の開催
（2）主治医及び居宅サービス事業者に対する照会又は回答
（3）ご利用者の心身の状況に関する外部の専門職からの意見又は助言を求めるための利用
（4）ご利用者のご家族に対する心身の状況に関する説明
（5）介護保険事務のうち、次の項目に該当するもの
①保険事務の委託又は一部委託
②国民健康保険団体連合会に対するレセプトの提出、保険者等からの照会に対する回答
③損害賠償保険等に係る保険会社等に対する事故報告等
3. 個人情報の利用期間
個人情報の使用同意日から契約終了日及び契約終了日以降５年間（xx市条例の定めによる記録の保管期間）。
【 利用者同意確認欄 】
令和 年 月 日
重要事項及び個人情報使用同意書について文書を交付し、説明しました。
事業者 所在地 xxxxxxxxxxxx0－00－0
京町ビル１Ｆ 事業者名 医療法人 xx会 xx訪問看護ステーション
説明者 印
重要事項及び個人情報使用同意書について説明を受け、内容に同意し、交付を受けました。
利用者
住 所
氏 名 印
家族、代理人又は、立会人
住 所
氏 名 印
（続柄： ）
訪問看護サービス利用契約書
医療法人 xx会
第1条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し介護保険法、健康保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、利用者が可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう訪問看護サービスを提供します。
第2条（契約期間及び更斬）
1 この契約の期間は、介護保険の場合は介護保険被保険者証の「認定の有効期間」までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、又は要介護認定等の更新を受けた場合は、更新後の要介護認定等の有効期間満了日までとします。医療保険の場合はサービスの終了までとします。
2 契約満了日までに、利用者から事業者に対して契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第3条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問看護師を派遣し、契約者に対して重要事項説明書に示されたサービスを提供するものとします。
第4条（介護保険給付対象外サービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付対象外サービスとして、重要事項説明書に示されたサービスを提供するものとします。
2 前項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
第5条（主治医・居宅介護支援事業者との連携）
事業者は、利用者に対して訪問看護サービスを提供するにあたり、主治医より指示書を受けるものとし、また、居宅介護支援事業者その他保健医療サービス・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第6条（訪問看護計画書の作成・交付・変更）
1 事業者は、利用者の希望、主治医の指示及び心身の状況等をふまえて、「居宅サービス計画」に沿って「訪問看護計画」を作成します。
2 事業者は、利用者に訪問看護計画書の内容について説明し、交付します。
3 事業者は、利用者が訪問看護計画の変更を希望する場合、その内容を主治医に確認し、
「居宅サービス計画」の範囲内で可能なときは、速やかに「訪問看護計画」の変更等の対応を行います。
第7条（訪問看護サービスの内容及びその提供）
1 利用者が提供を受ける訪問看護サービス内容は、「訪問看護計画」に定めたとおりです。
2 事業者は、看護師、理学療法士等を利用者の居宅に派遣し、「訪問看護計画」に沿って訪問看護サービスを提供します。
3 事業者は、1箇月間の訪問日、提供した看護サービス内容等を記載した「訪問看護報告書」を作成し、主治医に提示します。
4 訪問看護計画の変更に伴い、訪問看護サービスの内容を変更する場合には、新たな内容で作成した「訪問看護計画書」を説明・提示し、利用者の了解を得て、それをもって訪問看護サービス内容とします。
5 事業者は、利用者に対する訪問看護サービスの提供に関する記録を整備し、この契約終了後5年間は適正に保管します。その記録は、利用者の求めに応じて閲覧し、又は費用負担（1枚5円）によりその写しを交付します。
第8条（緊急時の対応）
1 事業者は、利用者に病状の急変が生じた場合には、必要に応じて臨時応急の手当を行うとともに、速やかに主治医への連絡を行い、指示を求める等の必要な措置を講じます。
2 前項の場合、事業者は、別紙「重要事項説明書」記載の緊急連絡先に直ちに連絡します。
第9条（利用者負担金等及びその滞納）
1 サービスに対する利用者負担金及びその他の費用、支払期間・方法は、別紙「訪問看護サービス説明書」に記載するとおりとします。なお、利用者負担金は関係法令に基づいて定められているため、契約期間中に関係法令が改定された場合には、改定後の金額を適用するものとします。
2 利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を3箇月以上滞納した場合には、事業者は1箇月以上の期間を定めて、期限までに利用料を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます。
3 前項の催告をしたときは、事業者は居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画の変更、介護保険外の公的サービスの利用等について必要な調整を行うよう要請するものとします。
4 事業者は、前項に定める協議等の努力を行い、かつ2項に定める期間が終了した場合には、文書によりこの契約を解約することができます。
第10条（契約の解約）
1 利用者は、事業者に対して1週間以上の予告期間を持って文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
2 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して契約終了日の1箇月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、居宅介護支援事業者にその旨を連絡します。
第11条（契約の終了）
次のいずれかの事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。この場合 には、事業者は、速やかに利用者に通知するものとします。
1 第2条の規定により事前に更新の合意が成されないまま、契約の有効期間が満了した場合。
2 第8条の規定により利用者から解約の意思表示がなされ、且つ予告期間が満了した場合。
3 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
（１） 利用者が自立（非該当）と認定されたとき。
（２） 利用者が死亡したとき。
（３） 利用者が介護保険施設や医療施設に２ヶ月以上サービスの利用がない、入所又は、入院した場合。
第12条（事業者の解除）
事業者は、利用者および家族等の著しい不信行為によりこの契約を継続することが困難となった場合には、その理由を記載した文書を交付することにより、この契約を解除することができます。この場合には、事業者は、居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者にその旨を連絡します。
第13条（事故時の対応）
事業者は、サービス提供に際して利用者のけがや体調の急変があった場合には、医師や家族への連絡その他適切な措置を迅速に行います。
第14条（秘密保持）
1 事業者は、業務上知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
2 事業者は、文書により利用者又はその家族から同意を得た場合には、居宅介護支援事業者との連絡調整その他必要な範囲内で、同意した者の個人情報を用いることができるものとします。
第15条（損害賠償）
事業者は、利用者に対する訪問看護サービスの提供に当たって万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合には、その損害を賠償します。ただし、自らの責めに帰すべき事由によらない場合には、この限りではありません。
第16条（身体的拘束等の禁止）
1 事業者は、サービス提供に当たり身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。ただし、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合は、この限りではありません。
2 前項ただし書きの規定に基づき身体的拘束等の行為を行った場合には、事業者は、直ちに、その日時、対応、利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由、当該行為が必要と判断した職員等及び当該行為を行った職員等の氏名その他必要な事項について、サービス提供記録書等に記録します。
第17条（相談・苦情対応）
1 利用者は、提供されたサービスに苦情がある場合には、事業者・介護支援専門員・市町村又は国民健康保険団体連合会に対して、いつでも苦情を申し立てることができます。
2 事業者は、利用者からの苦情・相談等に対応する窓口を設置し、訪問看護に関する利用者の苦情・要望に対し、迅速かつ適時に対応し、サービスの向上・改善に努めます。
3 事業者は、利用者が苦情申立てを行ったことを理由として何らかの不利益な取扱いをすることはありません。
第18条（代理人）
利用者は、自らの判断による本契約に定める権利の行使と義務の履行に支障を生じるときは、あらかじめ選任した代理人をもって行わせることができます。
第19条（裁判管轄）
利用者及び事業者は、本契約に関して訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判
所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
第18条（契約外事項）
本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
上記の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、各1通ずつ保有するものとします。
□（介護予防）訪問看護利用契約書について説明を受け、内容に同意し、交付を受けました。
□緊急時訪問看護及び介護予防緊急時訪問看護、24 時間対応について説明を受け、このサービスを利用することに同意します。
令和 〈利用者〉 | 年 | 月 住所 | 日 | ||
氏名 | 印 | ||||
電話 | － | － | |||
〈家族、委任者又は代理人（委任者、代理人を選任した場合）〉
住所
氏名 印
（続柄： ）
電話 － －
〈事業者〉 所在地 xxxxxxxxxxxx0－00－0 xxxx0X
事業者名 医療法人 xx会 xxxx看護ステーション
代表者名 理事長 xx xx 印