Contract
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程
（趣 旨）
第１条 この規程は，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合が行う組合員及びその被扶養者（被扶養者とは地方公務員等共済組合法第２条第２項に該当するものをいう。）に対する給付に関し必要な事項を定めるものとする。
（x x）
第２条 給付金の財源は，掛金の10%，補助金及び資産から生ずる果実をもってこれに充てる。
（給付金の種類）
第３条 給付金の種類は，次のとおりとする。
（1） 医療補助金
（2） 人間ドック等補助金
（3） 人間ドック等旅費補助金
（4） 入退院旅費補助金
（5） 通院旅費補助金
（6） 療養見舞金
（7） 休職者給付金
（8） 介護休暇給付金
（9） 出産補助金
（10） 災害見舞金
（11） 組合員特別給付金
（12） 保養施設利用補助金
（13） 特別保養施設利用補助費
（14） 文化体育行事費
（15） 削除
（16） 結婚祝金
（17） 職場復帰支援補助金
（18） 不妊治療助成金
（19） その他理事会が適当と認めた給付
（医療補助金）
第３条の２ 組合員及びその被扶養者が疾病又は負傷によって治療を受けたときは，医療補助金を給付する。ただし18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者の診療については，給付しない。
２ 公立学校共済組合に加入している組合員に給付する医療補助金の額は，医 療費総額から，公立学校共済組合等が給付する公費負担額の合計額を控除し た額から2,500円を控除した金額に50%を乗じた金額とする。ただし上位所得 者の自己負担限度額については一般所得者の自己負担限度額と同額とみなす。なお100円未満の端数があるときは，その端数は切り捨てる。
３ 医療補助金は，医師の診療報酬請求明細書及び公立学校共済組合の支給する家族療養費附加金等の額に基づき査定する。
４ 前２項の規定は，公立学校共済組合に加入していない組合員（以下「単独組合員」という。）に支給する医療補助金について準用する。
ただし，公的機関から給付がある単独組合員については，その給付額を控除した額を給付するものとし，それ以外の単独組合員については，一定の範囲内での額とする。
（人間ドック等補助金）
第３条の３ 単独組合員及びその配偶者が，公立学校共済組合鹿児島支部（以下「共済組合」という。）の定める基準により，共済組合が実施する人間ドックに準拠し，検診を受けた場合は，人間ドック等補助金を給付する。
２ 前項の人間ドック等補助金の額は，共済組合が定める基準に準ずるものとする。
３ 単独組合員及びその配偶者が人間ドック等を受診しようとするときは，人間ドック受診申込書（様式第１号又は様式第２号）を理事長に提出し，利用券の交付を受けるものとする。
（人間ドック等旅費補助金）
第３条の４ 前条第１項の規定により人間ドック等補助金の給付を受ける離島に居住する単独組合員及び配偶者に人間ドック等旅費補助金を給付する。
２ 人間ドック等旅費補助金の給付を受けようとする単独組合員は，人間ドック等旅費補助金請求書（様式第３号）を理事長に提出しなければならない。
（入退院旅費補助金）
第３条の５ 離島に居住する組合員及び組合員と同居する被扶養者が，疾病，負傷又は出産に伴う疾病や異常分娩によって島外の医療機関に入院し，退院したときは，別途理事長が定める額を給付する。
２ 前項の入退院旅費補助金の給付を受けようとする組合員は，入退院旅費補助金請求書（様式第４号）を理事長に提出するものとする。
（通院旅費補助金）
第３条の６ 離島に居住する組合員及び組合員と同居する被扶養者が，疾病，
負傷等の診療のために医療機関が島内にない場合又は医師の指示によって，島外の医療機関において診療を受けたときは，通院旅費補助金として別途理事長が定める額を給付する。ただし，医療機関が島内にない場合の島外の医療機関は，最寄の医療機関までとする。
２ 前項の規定による通院旅費補助金の給付を受けようとする組合員は，通院旅費補助金請求書（様式第５号）を理事長に提出しなければならない。
（療養見舞金）
第３条の７ 組合員が，６月１日及び12月１日の基準日において心身の故障のため休職（90日を超える療養休暇を含む。）中の場合，それぞれ30,000円の療養見舞金を給付する。
（休職者給付金）
第３条の８ 休職を命ぜられた組合員が給与の支給を受けられなくなった場合は，休職者給付金を給付する。
２ 休職者給付金を給付する期間は，公立学校共済組合定款（昭和37年11月制定）第26条に規定する傷病手当金附加金の支給を受けられなくなった日以後休職期間の満了する日までとする。ただし，２回目以降の休職期間に給付する場合は，12月を限度とする。
３ 休職者給付金の額は，給料月額の８割とする。ただし，支給開始及び支給満了の日が月の中途である場合は，月支給額を22で除した額に支給開始以後又は支給満了の日までの日数（日曜日及び土曜日を除く。）を乗じた額（その額が月支給額を超えるときは，月支給額とする。）をその月の給付額とする。
４ 休職者給付金の給付を受けることとなる組合員は，休職者給付金請求書（様式第６号）を理事長に提出しなければならない。
（介護休暇給付金）
第３条の９ 組合員が介護休暇制度を利用する場合は，介護休暇給付金を給付する。
２ 介護休暇給付金の額は，減額された給料の８割に相当する額から，地方公務員等共済組合法に定める介護休業手当金として支給される額を控除した額とする。
３ 公立学校共済組合が支給しない半日・時間単位について給付を受けることとなる組合員は，介護休暇給付金請求書（様式第７号）を理事長に提出しなければならない。
４ 介護休暇給付金を給付する期間は，介護休暇の日数を通算して66日を超えない期間とする。
（出産補助金）
第３条の10 組合員又は組合員の配偶者及び被扶養者が出産（妊娠13週（85日）以上の死産，流産等を含む。）したときは，出産補助金を給付する。
２ 出産補助金の額は出生児１人につき50,000円とする。
３ 出産補助金の給付を受けようとする組合員は，出産補助金請求書（様式第８号）を理事長に提出しなければならない。
（災害見舞金）
第３条の11 組合員又は被扶養者が，水震火災，台風，その他の非常災害により，その住居又は家財に一定の損害を受けたときは，災害見舞金を給付する。
損害の程度に対応する月数 | 災害見舞金給付額 | ||
3 | 月 | 600,000 | 円 |
2 | 月 | 400,000 | 円 |
1 | 月 | 200,000 | 円 |
0. 5 月 | 100,000 | 円 | |
２ 前項に規定する災害見舞金は，地方公務員等共済組合法別表第１に定める損害の程度に対応する月数に準じ，次のとおりとする。
３ 災害見舞金の給付を受けようとする組合員は，災害見舞金請求書（様式第
９号）を理事長に提出しなければならない。ただし，公立学校共済組合に災害見舞金を請求している場合は，災害見舞金請求書欄の市町村長，消防署長又は警察署長の証明を省略することができる。
（組合員特別給付金）
第３条の12 組合員期間が10年以上で50歳に達したときまでに，結婚歴及び出産歴のない組合員に組合員特別給付金を給付する。
２ 組合員特別給付金の額は，50,000円とする。
３ 組合員特別給付金の給付を受けようとする組合員は，組合員特別給付金請求書（様式第10号）を理事長に提出しなければならない。
（保養施設利用補助金）
第３条の13 組合員及びその扶養家族が，互助組合の指定する次に掲げる保養施設を利用した場合は，保養施設利用補助金を給付する。
（1） 山の家・海の家（xx休業期間中に限る。）
（2） 指定保養施設
（3） 湯治旅館
２ 保養施設利用補助金の宿泊の限度は，次のとおりとする。
（1） 山の家・海の家にあっては，別途定める。
（2） 指定保養施設にあっては，組合員１人年間 15 泊，その扶養家族は年間合計 15 泊までとする。
（3） 湯治旅館にあっては，月内７泊までとする。
３ 保養施設利用補助金の額は，次のとおりとする。
（1） 山の家・海の家にあっては，1 泊につき大人 3,300 円（単独組合員にあっては 4,000 円），小人（満３歳以上小学生まで）2,800 円（単独組合員の小人にあっては，3,300 円）とする。
（2） 指定保養施設にあっては，1 泊につき 1,500 円（満３歳以上）とする。
（3） 湯治旅館にあっては，部屋代及び寝具，炊事用具の借用費等として，１泊につき 1,500 円とする。
４ 第１項に掲げる保養施設を利用しようとする時は，当該施設に利用の予約をした上，所定の利用補助券申込書（様式第11号又は様式第12号）を理事長に提出し，利用補助券の交付を受け，利用の際施設に提出するものとする。
（特別保養施設利用補助費）
第３条の14 組合員が，xx勤続休暇を取得できる当該年度（45歳又は55 歳時のいずれか）に互助組合の指定する特別保養施設を利用した場合は，組合員及び同伴者１人に１回を限度として特別保養施設利用補助費を給付する。
２ 宿泊を伴う施設利用ができない組合員は，別途指定された施設の食事利用に変更することができる。この場合，同伴者の人数は制限しない。
３ 特別保養施設利用補助費の額は，組合員及び同伴者（満３歳以上の者に限る）１人につき15,000円とし，食事利用の場合は，別途指定された施設と契約した額とする。
４ 特別保養施設利用補助費の給付を受けようとする組合員は，当該施設に利用の予約をした上，所定の特別保養施設利用補助券申請書（様式第13号）を理事長に提出し，利用補助券の交付を受け，利用の際施設に提出するものとする。
（文化体育行事費）
第３条の15 組合員の教育文化の振興及び健康増進を図ることを目的に，互助組合が企画する行事に参加した組合員及び県内各地区別に行う余暇活動事業に対し助成金を給付する。
２ 第１項に規定する県内各地区別に行う余暇活動事業を実施する場合は，余暇活動助成金申請書（様式第14号）を理事長に提出し，事業終了後余暇活動実施報告書（様式第14号－２）を提出しなければならない。
第３条の16 （削 除）
（結婚祝金）
第３条の17 組合員が結婚(内縁関係を含む)したときは，結婚祝金を給付する。
２ 結婚祝金の額は20,000円とする。
３ 結婚祝金の給付を受けようとする組合員は，結婚祝金請求書(様式第18号）を理事長に提出しなければならない。
（職場復帰支援補助金)
第３条の18 「鹿児島県学校職員職場復帰支援実施要綱」に基づき「試し出勤」制度を利用する組合員が，地方公務員災害補償法による補償を受けることができないことにより，その間の事故に関する保険に自身で加入した場合に，その負担した保険料の範囲内において補助金を給付する。
２ 補助金は上限額を10,000円とする。
３ 職場復帰支援補助金の給付を受けようとする組合員は，職場復帰支援補助金請求書（様式第19号）及び現に支払った保険料の確認できる書類の写しを理事長に提出しなければならない。
(不妊治療助成金)
第３条の19 夫婦いずれかが組合員又は,夫婦双方が組合員である場合において，医療保険が適用されない，配偶者間で行う体外受精及び顕微受精（以下
「特定不妊治療」という）以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと医師に診断され，特定不妊治療（特定不妊治療の一環として行われる男性不妊治療を含む）を受けた夫婦に対して，助成する。
２ 上記の助成は治療の事実に対して１年度に１回，５万円とし，通算の助成回数は３回までとする。
３ 不妊治療助成金を受けようとする組合員は，不妊治療助成金請求書（様式第20号）及び治療の事実を証明する書類を添付して理事長に提出しなければならない。
(退職生業資金)
第４条 組合員がその資格を失うに至ったときは，退職生業資金として掛金預り金を還付する。
２ 組合員が破産法及び民事再生法の適用を受けた場合に貸付未償還金があるときは，理事会の承認を得て貸付事故日現在の掛金預り金を充当するものとする。
３ 組合員が給与差押え等の適用を受けた場合に貸付未償還金の返済額が３月以上未納であるときは，組合員の同意書（事様式第12号）提出により理事会の承認を得て，同意日までの掛金預り金を充当するものとする。
４ 掛金預り金は，退職関係給付金等申請書（様式第15号）又は死亡退職関係
給付金申請書（様式第16号）により請求しなければならない。
５ 掛金預り金の還付額は，次の算式により求めた額とする。
平成14年３月31日現在の掛金預り金総額・・・・・・・・・・・・・ Ａ平成14年４月１日以降の掛金預り金× 0.9（円末満切上げ）・・・・・ Ｂ Ａ＋Ｂ＝掛金預り金還付額
（掛金の納入）
第５条 掛金の納入は，給与等から控除する方法による。ただし，送金により払い込む場合は，払込通知書（事様式第１号又は事様式第２号）等により払い込むものとする。又，育児休業等，産前産後休業，無給休職，看護欠勤，介護休暇，自己啓発休業，配偶者同行休業の承認を受けた組合員の休業（休職）期間中の掛金の納入については，免除する。
（掛金の整理，通知）
第６条 理事長は，掛金預り金・積立金預り金個人別残高明細書等により組合員の掛金納入状況を記録整理しておかなければならない。
２ 理事長は，毎年12月末日における個人別掛金預り金の状況を組合員に通知するものとする。
（災害時の特例）
第７条 地震，風水害，津波，噴火，その他この法人の責めに帰すことのできない原因によって，支払事由が一時に多数発生し ,この法人の収支状況を著しく悪化させると認められるときは，理事会の決議により，給付額及び条件等について別に定めることができるものとする。
（細則の制定）
第８条 この規程に定めるもののほか，必要な細則は理事会が定める。
附 則
この規程は，平成26年4月1日から施行する。
附 則
この規程は，平成27年4月1日から施行する。
附 則
この規程は，平成28年4月1日から施行する。
附 則
この規程は，平成28年8月1日から施行する。
附 則
この規程は，平成29年1月1日から施行する。
附 則
この規程は，平成29年4月1日から施行する。
附 則
この規程は，平成30年4月1日から施行する。
附 則
この規程は，平成 31 年 4 月 1 日から施行する。
附 則
この規程は，令和 2 年 4 月 1 日から施行する。
附 則
この規程は，令和 2 年 7 月 1 日から施行する。
附 則
１ この規程は，令和 4 年 4 月 1 日から施行する。
２ 改正後の令和 4 年 4 月 1 日から令和 6 年 3 月 31 日までの期間における第
３条の２第２項の規定の適用については，同項中「50％」を「60％」とする。
附 則
この規程は，令和 4 年 6 月 1 日から施行する。
人間ドック受診申込書（単独組合員） | |||
受 診 者 氏 x | |||
x x 月 日 | 年 月 日 生 | 性別 | 男 ・ 女 |
現 住 所 | 〒 － ＴＥＬ（ ） | ||
希 望 健 診 名 ※ 健診希望の科目に○印をつけてください。 | １ 泊ドック ２ 一日ドック ３ 一日ドック・女性科追加 | ４ 女性ドック ５ 脳ドック ６ 生活習慣病教室入院 | |
第 x x 望 | 第 二 希 望 | ||
医 療 機 関 名 | |||
受 診 希 望 期 x | x 月 日 ～ 年 月 日 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |
上記のとおり申し込みますので，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の３の規定による人間ドック利用券を交付ください。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||
上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 所 属 長 名 職印 | 互助組合受付印 | ||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
人間ドック受診申込書（配偶者） | |||
受 診 者 氏 x | |||
x x 月 日 | 年 月 日 生 | 性別 | 男 ・ 女 |
現 住 所 | 〒 － ＴＥＬ（ ） | ||
希 望 健 診 名 ※ 健診希望の科目に○印をつけてください。 | １ 配偶者ドック ２ 生活習慣病教室入院 | ||
第 x x 望 | 第 二 希 望 | ||
医 療 機 関 名 | |||
受 診 希 望 期 x | x 月 日 ～ 年 月 日 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |
上記のとおり申し込みますので，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の３の規定による人間ドック利用券を交付ください。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||
上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 所 属 長 名 職印 | 互助組合受付印 | ||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ￥ | 給付番号 | |
人間ドック旅費補助金請求書 | |||||||||
受 診 者 氏 x | x x 月 日 | 年 月 日 | |||||||
受 診 者 住 所 | |||||||||
受 診 年 月 日 | 年 月 日 | 宿 x x 無 | |||||||
受診医療機関 | 請 求 金 額 | ||||||||
離 島 組 合 員記 入 欄 | 最寄りの乗船港 （ 港） → 鹿児島港 | ２等片道船賃 円 | |||||||
上記のとおりですから，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の４の規定による人間ドック旅費補助金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 郵 便 番 号 ( － ）住 所 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||||||||
上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | ||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
※受診機関からのドック終了報告を受けた後，送金致します。受診後，請求してください。
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ￥ | 給付番号 | ||
入 退 院 旅 費 補 助 金 請 求 書 | ||||||||||
患 者 名 | 組合員との続柄 | 年齢 | 歳 | |||||||
乗 船 港 | 行先 港 | ２等片道船賃 | 円 | |||||||
上記のとおりですから，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の５の規定による入退院旅費補助金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | ||||||||||
上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | |||||||||
入院証明欄 | 入院患者名 | 入院期間 | 年 月 日 から | |||||||
年 月 日 まで | ||||||||||
上記のとおり証明します。 年 月 日 所 在 地医療機関名 医 師 氏 名 ㊞ | ||||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
（注）出産による入院の場合
1 正常分娩のときは給付しません。
2 出産に伴う疾病や異常分娩（流産，早産，死産等）のときは給付します。
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ￥ | 給付番号 | |||
確認 | 交通費領収証 | 診断書または指示 | 通院証明 | ||||||||
通 院 旅 費 補 助 金 請 求 書 | |||||||||||
通院患者名 | 組合員との続柄 | 年齢 | 歳 | ||||||||
請求理由 | （1）医療機関がない （2）医療機関はあるが診療科目が開設されていない （3）医療機関があり診療科目もあるが，医師が常駐していない場合の受診 （4）島内医師の指示 （5）島外医師の指示 | 今回請求に関する受診履歴 | □ 初 診 | ||||||||
□ 継続治療初診 年 月 | |||||||||||
往路 年 月 日（ ）港・空港 発 | 復路 年 月 日（ ）港・空港 着 | ||||||||||
上記のとおりですから，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の６の規定による通院旅費補助金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 x | |||||||||||
x外の医療機関を紹介する島内の医療機関名及び医師氏名及び理由 | 医療機関名： 医師氏名： ㊞ | ||||||||||
理由： | |||||||||||
通院証明欄 | 通 院 患 者 名 | 通 院 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||
診 療 科 目 | |||||||||||
上記のとおり証明します。 年 月 日 所 在 地 医療機関名 医 師 氏 名 ㊞ | |||||||||||
上記のとおり確認します。 年 月 日 所 属 長 名 ㊞ 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | ||||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
※ xx地区にあっては，医師の指示による通院以外は「最寄りの医療機関」の最大範囲を名瀬までとする。（与論島・xxxxxは，那覇も可）
※ 三xx・十xxは鹿児島・名瀬まで，熊毛地区は鹿児島又は西之表までとする。
※ 甑島は串木野・川内まで，xxxはxx又は水俣までとする。
※ 交通費（往復）の領収証を添付してください。
―141―
2018（平成 30）年度
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ※￥ | 給付番号 | |||||||||
休 職 者 給 付 金 請 求 書 | |||||||||||||||||
所属番号 | 職員番号 | 傷病名 | |||||||||||||||
所 属 名 | 職・氏名 | ・ | |||||||||||||||
発 病 年 月 日 | 年 月 日 | 傷病手当金等支給停止の翌日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||
無給休職発令期間 | 年 月 日から 年 月 日まで | 請求期間 | 年 月 日から 年 月 日まで | 請求金額 | ※ | 円 | |||||||||||
入院期間 | 年 月 日から 年 月 日まで | 被扶養者を有していた期間 | 年 年 | 月 月 | 日から 日まで | ||||||||||||
給料月額 | 級 号 円 | 発 令 年 月 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||
上記のとおりですから，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の８の規定による休職者給付金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||||||||||||||||
上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | ||||||||||||||||
月別に作成し，請求してください。
※欄は記入しないでください。
年 月 日から 年 月 日まで出勤しなかった期間に対して，公立学校共済組合鹿児島支部から傷病手当金及び傷病手当金附加金が 年 月 日から支給されなかったことを証明する。 なお，支給期間内の支給割合は 割である。 年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | ||||||
※ 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 公立学校共済組合鹿児島支部 支部長名 職印 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | ||||||
※ 給付額算出方法 給 付 額 給料月額 割 合 給付日額 （ ）×（ ）×22分の1＝（ ） 給付日額 支給日数 給 付 額 （ ） × （ ） ＝（ ） 給付額 控除額 支払給付額 （ ） － （ ） ＝（ ） | 支給日数（ 該当日に○印） （ ）月分（ ）日 | |||||
曜日 | 1 | 8 | 15 | 22 | 29 | |
曜日 | 2 | 9 | 16 | 23 | 30 | |
曜日 | 3 | 10 | 17 | 24 | 31 | |
曜日 | 4 | 11 | 18 | 25 | ||
曜日 | 5 | 12 | 19 | 26 | ||
曜日 | 6 | 13 | 20 | 27 | ||
曜日 | 7 | 14 | 21 | 28 | ||
※ 支 給 x x 日 | ※ 前 回 支 給 分 | ※ 今 回 支 給 分 | ||||
年 月 日 から | 年 月 日 まで | 年 月 日 まで | ||||
※欄は記入しないでください。
様式第 7 号
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ※￥ | 給付番号 | |||||
介 護 休 暇 給 付 金 請 求 | 書 | ||||||||||||
所 属 名 | 所 属 番 号 | ||||||||||||
職 名・氏 名 | 職 員 番 号 | ||||||||||||
給 料 月 額 | 級 号 円 | 給 料 発令年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
日にち単位で介護 | 年 月 日 から 年 | 月 | 日 | まで | |||||||||
休 暇 発 令 の 場 合 | 合 計 （ | ）日 | 間 | ||||||||||
時 間 単 位 で 介 護 | 年 月 日 時 から 年 合 計 （ | 月 | 日 | 時 間 | まで | ||||||||
休 暇 発 令 の 場 合 | ）時 | ||||||||||||
上記のとおりですから，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の９の規定による介護休暇給付金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||||||||||||
上記のとおり相違ないことを証明します。 年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | ||||||||||||
※裏面の太線内も記入してください。
※※ 欄は記入しないでください。
※減額された給料の明細がわかる書類（戻入内訳書）を添付してください。
※ 給付額算出方法 ◎ 給付基礎額は①と②を比較し小さい額給付額単価 時 間 数 返 納 額 | 介護休暇の内訳（ 該当日に○印） （ ）月分（ ）日間（ ）時間 日にちの下の（ ）内は時間数 | ||||||||||||
（ ） × （ ） ＝ ・・・① 50銭未満切捨て・50銭以上切上げ 給料月額（ ） ・・・・・・・・・・② 給付基礎額 割 合 給付額 × ＝ | 曜日 | 1 | 8 | 15 | 22 | 29 | |||||||
（ ） | （ ） | （ ） | （ ） | （ ） | |||||||||
曜日 | 2 | 9 | 16 | 23 | 30 | ||||||||
（ ） | （ ） | （ ） | （ ） | （ ） | |||||||||
曜日 | 3 | 10 | 17 | 24 | 31 | ||||||||
（ ） | （ ） | （ ） | （ ） | （ ） | |||||||||
曜日 | 4 | 11 | 18 | 25 | |||||||||
（ ） | （ ） | （ ） | （ ） | ||||||||||
曜日 | 5 | 12 | 19 | 26 | |||||||||
（ ） | （ ） | （ ） | （ ） | ||||||||||
曜日 | 6 | 13 | 20 | 27 | |||||||||
（ ） | （ ） | （ ） | （ ） | ||||||||||
曜日 | 7 | 14 | 21 | 28 | |||||||||
（ ） | （ ） | （ ） | （ ） | ||||||||||
※ | 給付額単価計算式 （ 38.75時間 （ | 報酬・給料 × 52週 ） ） × 1,875.5 | × １２月 － （ 7.75 × 18 １２ ＝ | ） | （ | ） | |||||||
※ 給 付 x x 日 | ※ 前 回 給 付 分 | ※ | 今 | 回 | 給 | 付 | 分 | ||||||
年 月 日から | 年 月 日まで | 年 月 日まで | |||||||||||
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ￥ | 給付番号 | ||||
出 産 補 助 金 請 求 書 | ||||||||||||
出産者 | 氏 名 | 出 産 日 | 年 月 日 | |||||||||
１ 互助組合員 ２ 互助組合員の配偶者 ３ 被扶養者 （いずれかを○で囲む） | ||||||||||||
出 産 児 氏 名 及 び 続 柄 | 続柄（ ） | |||||||||||
※ 両方互助組合員の場合は，必ず記入してください。 | ||||||||||||
出産補助金を請求しない組合員の所属名・氏名 | 所属番号 | 所属名 | ||||||||||
職員番号 | 氏 名 | |||||||||||
上記のとおり，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の10の規定による出産補助金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | ||||||||||||
上記のとおり相違ないことを証明します。年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | |||||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
※両方互助組合員の場合は，扶養認定を受けようとする方で請求してください。
※死産・流産（妊娠13週（85日）以上）の場合は，共済組合に提出の出産費附加金請求書の医師の証明欄をコピーし，添付してください。
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ※￥ | 給付番号 | |
災 害 見 舞 金 請 求 書 | |||||||||
※罹 災証明 | （市区xxx，消防署長又は警察署長の証明） | ||||||||
罹 災 者 氏 名 | 罹 災 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||
罹 災 の 場 所 | 損 害 の 程 度 該当に○印をしてください。 | １ 全 壊 ・ 焼 ２ 半 壊 ・ 焼 ３ 一部壊 ・ 焼 | |||||||
罹 災 種 別 | １．水 害 ３．震 災 ２．火 災 ４．( ) | ||||||||
罹 災 の 原 因 及びその状況 | |||||||||
上記のとおり相違ないことを証明する。 年 月 日 職 名 氏 名 ㊞ | |||||||||
※ 判 定 | |||||||||
上記のとおりですから，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条11の規定による災害見舞金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||||||||
上記のとおり相違ないことを証明します。年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | ||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
(注) 1 共済組合に災害見舞金を請求している場合は，罹災証明は不要です。
2 ※印は本人で記入しないでください。
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ￥ | 給付番号 | |
組合員特別給付金請求書 | |||||||||
生 年 月 日 ・ 年 齢 | 年 月 日生 ・ （ ）歳 | ||||||||
加 入 期 x | x 月 日～ 年 月 日 ・( 年 月） | ||||||||
私は結婚歴及び出産歴がありませんので，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の12の規定による組合員特別給付金を申立書を添えて請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||||||||
上記のとおり相違ないことを確認します。年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | ||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
指定保養施設宿泊利用補助券 申 込 書
１ | 利用施設名 | |||||||||
２ | 利用 期間 | 年 | 月 | 日 | から | 年 | 月 | 日まで | ( 泊 | 日 ) |
職 員 番 号 （扶養家族のみで利用も記入） | 利用者名 （３歳以上のみ記入） | 年齢 （３歳以上小学生のみ記入） | 組合員 | 扶養家族 | |||||
いずれかに○ | |||||||||
所 属 名 | |
申込組合員名 |
上記のとおり利用補助券の交付を申請します。
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿
( 注 意 )
１ 互助組合指定の保養施設（当年度「xxx」の施設一覧表で確認）に，直接予約をしてから申込んでください。
２ 利用料金は，施設に予約の際確認してください。
３ 補助対象者は満３歳以上です。
４ 郵送の場合は，切手を貼った返信用封筒を同封して互助組合へ送付してください。
５ 利用補助券の事後発行はいたしません。
６ 記載者のみの使用となります。他人に譲渡はできません。
x000-0000 x x x x x x x 0 0 x 0 0 x
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合
電 話 ( 000 ) 000-0000 FAX ( 000 ) 000-0000
保養施設宿泊利用補助券
No. -
理事長印なきものは無効
１ 利用施設名
２ 利 用 期 x x 月 日から 年 月 日まで（ 泊 日）
所 属 | 職員番号 | 利 用 者 名 | 性別 | 年齢 | 組合員 | 扶養家族 |
年 月 日 発行
一般財団法人
鹿児島県教職員互助組合理事長
＝
円
x
x
1,500 ×
検印
補 助 額
施設受付印
印
（注意）
1 本券の記載者以外の使用はできません。
2 本券は，チェックインと同時にフロントに提出し，宿泊者の確認をしてください。
3 本券の記載内容に変更があるときは事前に互助組合と施設に連絡してください。
4 利用を取り消す場合は，施設に必ず連絡してください。
x000-0000
x x x x x x x 0 0 x 0 0 x
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合
電 話 ( 000 ) 000-0000 FAX ( 000 ) 000-0000
様式第 12 号
所 属 名 | 職 | 員 | 番 | 号 | 利 | 用 | 者 | 氏 | 名 | |
（大人） 組合員並びに被扶養のうち中学生以上の者 | （小人） 被扶養者のうち 満３歳以上小学生以下の者 | 年齢又は学年 | ||||||||
教 職 員 x x 組 合
公立学校共済組合
山の家
海の家
利用券申込書
１ 利用施設名
２ 利 用 期 x
x 月 日 から
年 月 日まで ( 泊 日)
上記のとおり利用券の交付を申請します。
鹿児島県教職員互助組合理事長
殿
公立学校共済組合鹿児島支部長
申込人
（ 代表）
氏名
（注）
1 「山の家・海の家」の利用券は開設期間中1人2泊まで利用できます。
2 「山の家・海の家」の利用券は１泊２食付の宿泊プランのみ有効です。
3 記載者以外の使用はできません。
4 補助対象者は，組合員本人と被扶養者で満３歳以上の方です。
5 利用券の事後発行はしません。
6 予約取消の場合，期日によってはキャンセル料が発生します。（施設によって異なります。）
7 ３歳未満のお子様が宿泊される場合，施設によっては施設使用料が発生する場合があります。
所 属 | 職 員 番 号 | 利 用 者 名 | 組合員 | 扶養家族 | 年齢 | 補 助 単 価 | |
x x 組 合 | 共 済 組 合 | ||||||
互助組合精算 | 共済組合精算 | ||||
補助単価 | 泊 | 金 額 | 補助単価 | 泊 | 金 額 |
円 | 円 | 円 | 円 | ||
円 | 円 | 円 | 円 | ||
円 | 円 | 円 | 円 | ||
円 | 円 | 円 | 円 | ||
計 | 円 | 計 | 円 | ||
（注） | 1 | 本券の記載者以外の使用はできません。 |
2 | 発行所印及び係印がない利用券は無効です。 | |
3 | 利用券はチェックインと同時にフロントに提出し | |
てください。 | ||
4 | 予約取消の場合，期日によってはキャンセル | |
5 | 料が発生します。(施設によって異なります) ３歳未満のお子様が宿泊される場合，施設に | |
よっては施設使用料が発生する場合があります。 |
No.
教 職 員 x x 組 合 山の家 利用券
公立学校共済組合 海の家
１ 利用施設名
２ 利 用 期 x
x 月 日から
年 月 日まで（ 泊 日）
発行所印
互助組合理事長
上記のとおり利用券を交付します。
年 月 日 発行
鹿児島県教職員x x組合理 事長
公立学校共済組合 xxxx 部長
様式第 13 号
特別保養施設利用補助券申請書
下記のとおり利用補助券の交付を申請します。
１ 宿泊利用補助券申請
施設コード | 利用施設名 | |||||||||
利用期間 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 | （ | 泊 | 日 ） |
職員番号 | 利用者氏名 | 続 柄 | いずれかに○ |
本 人 | |||
同伴者 | 大人 ， 小人 (中学生以上） |
２ 食事利用補助券申請【宿泊を伴う利用ができない場合】
施設コード | 000001 | 利用施設名 | ホテルウェルビューかごしま |
利用期間 | 年 月 日 | ||
職員番号 | 利用者氏名 | x x |
x 人 | ||
同伴者のうち１名 を 記 入 |
利用予定人数 | |
大人 （本人含） | 名 |
小人 | 名 |
年 月 日
所 属 名組 合 員 氏 名
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長殿
（注意）
１ 利用できる期間は，xx勤続休暇を取得できる当該年度（45歳または55歳時）の１年間とします。
なお，xx勤続休暇を取得できる45歳時に利用しなかった方は，55歳時に達する年度に利用できるものとし，改めて特別保養施設利用補助券申請書を送付します。
また，55歳時の当該年度に病気療養中（休職・療養休暇）の方で，特別な事由で利用できなかったときは，本人の申し出により復職または復帰後１年まで延長することができますので，下記延長申請欄を記入し，当該年度の2/１～3/20
の間に互助組合へお知らせください。
２ 利用者は，組合員本人と同伴者１名とします。ただし，食事利用補助券については，限度額内で複数名利用できます。
３ 利用の際は，直接施設に予約し事前に利用補助券の交付を受けてください。
４ 郵送で特別保養施設利用補助券申請書を送付するときは，返信用封筒を同封してください。
５ 他人に譲渡したり，記載者以外の方の利用はできません。
※ 延長申請欄 （ 注意１参照） 【 受付期間： 当該年度の2 月１日から３月２０日の間 】 | |
延長申請する理由 | |
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合
特別保養施設利用補助券
利用施設名
発行日
利用期間
所 属 名 | 職員番号 | 利用者氏名 | 続柄 | 区分 | 補助額 |
同 伴 者 | |||||
年 月 日
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長
施設受付印
(注意）
１ 本券の記載者以外の使用はできません。
２ 本券は、チェックインと同時にフロントに提出してください。
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合
特別保養施設利用補助券
利用施設名
発行日
利用日
所 属 名 | 職員番号 | 利用者氏名 | 続柄 | 区分 | 補助額 |
利 用 予 x x 数 | 大人 名 | 小人 名 | |||
年 月 日
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長
食 事
施設受付印
(注意）
１ 本券の記載者以外の使用はできません。
２ 本券は、チェックインと同時にフロントに提出してください。
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | 助 成 額 | 給付番号 | |||
地区配分 | |||||||||||
残 | 額 | ||||||||||
余 暇 活 動 助 成 金 申 請 | 書 | ||||||||||
行事名 | 地区名 | （ | ）教育事務所管内 | ||||||||
（ | ）ブ ロ ッ ク | ||||||||||
通 知 所 属 数 | x x x x x 数 | 名 | |||||||||
実 施 予 定 日 時 | 年 月 日 ・ | 時 ～ | x | ||||||||
x 催 場 所 | |||||||||||
運営委 員 | 所 属 名 | 氏 名 | 所 属 名 | 氏 | 名 | ||||||
上記のとおり申請します。 年 月 日 開催責任者所属名 開 催 責 任 者 氏 名 ㊞ 資 金 x x 職 員 名 ㊞ 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | 互助組合受付印 | ||||||||||
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 |
余 暇 活 動 実 施 報 告 書
行 | 事 | 名 | 地 | 区 | 名 | 教育事務所管内 | ||||
ブ | ロ | ッ | ク | |||||||
実 施 | 期 | 日 | 年 | 月 | 日 | 開 | 催 | 場 | 所 | |
参 加 | 所 属 | 数 | 参 | 加 | 人 | 員 | ||||
余暇活動助成金の使途明細 | 項 | 目 | 金 | 額 | 備 | 考 | ||||
（感 | 想） | |||||||||
上記のとおり実施したので報告します。年 月 日 開催責任者所属名開 催 責 任 者 氏 名 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 | 殿 | ㊞ | 互助組合受付印 | |||||||
退職関係給付金等申請書 | ||||||||
退 職 年 月 日 | 年 月 日 | 所属番号 | ||||||
生 年 月 日 | 年 月 日（ 歳） | 職員番号 | ||||||
退 職 時 の 所 属 名 | ||||||||
退 職 後 の 住 所 | 〒（ ― ） | 電話 ・ 携帯電話 - - - - | ||||||
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合の給付規程第４条による『退職生業資金』及び特別見舞金規程第４条による『積立金預り金』の還付を申請します。 また，退職互助規程第２条による『退職互助事業』を利用する場合は，積立金預り金から拠出金を差引くことに同意します。 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 年 月 日 氏 名 印 | ||||||||
退職互助規程第２条による『退職互助事業』の利用について（希望の項目に〇印） （ ）希望します （ ）希望しません 以下もご記入ください 以下の記入は不要です １ 身体障害者の認定について ( ) 受けていない ( ) 受けている 等級（ ）級 （注） 退職互助規程第６条により，身体障害者１・２級の認定を受けている方は，市町村から医療費助成金があるため医療補助金は給付されません。 ２ 配偶者について ３ 縁故者について | ||||||||
(注） １ 申請書に記載の連絡先等が変更になる場合は，「退教互諸変更届（退様式第１号）」を提出してください。 ２ 縁故者欄は，住所変更等により連絡がとれない場合に消息を知るためのものです。なるべく住所変更の生じない方を記入してください。 | 受 付 印 | |||||||
フリガナ | 生 | 年 | 月 | 日 | 電 | 話 | 番 | 号 | |
氏 名 | 年 | 月 日 | - | - | |||||
フリガナ | 続 柄 | 住 所 | 電 話 番 号 | |
氏 名 | 〒（ - ） | - - | ||
フリガナ | 続 柄 | 電 話 番 号 | ||
氏 名 | 〒（ - ） | - - |
死亡退職関係給付金等申請書 | ||||||||
死亡当時の所属名 | 所 属 番 号 | |||||||
組 合 員 氏 名 | 職 員 番 号 | |||||||
死 亡 年 月 日 | 年 月 日 | 死 亡 時 年 齢 | 歳 | |||||
※ 被扶養者名(申請者である場合は除く) | ||||||||
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合の規程に基づき下記のとおり申請します。年 月 日 申 請 者 氏 名 ㊞ 組合員との続柄 ( ) 住 所 〒 ( － ） 電 話 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | ||||||||
申請する給付の種類 | 送金先（ どちらかに記入） | |||||||
1 特別見舞金規程第３条による『組合員弔慰 金』の給付及び第４条による『積立金預り金』の還付について | 銀 行 等 | ゆうちょ銀行 （総合通帳） | ||||||
銀行名 | ||||||||
支店名 | 記号 | |||||||
2 給付規程第４条による『掛金預り金』の還付について | 口座番号（普） | 番号 | ||||||
ﾌﾘｶﾞﾅ 名義 | ﾌﾘｶﾞﾅ 名義 | |||||||
（ 注） 1 戸籍謄本を添えて提出してください。 2 送金先の通帳の写し(金融機関名･口座･名義が確認できる箇所)を添えてください。 ※ 22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子及び孫 | 互助組合受付印 | |||||||
年 | 月 | 日 | ||||
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合 住 所 | 様 | |||||
氏 名 | ||||||
退職年月日 | 年 | 月 | 日 | |||
最終所属名 | ||||||
在職時の職員番号 （ | ） | |||||
旅 行 券 使 用 報 告 書
１ 回目 | 旅 | 行 日 程 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 |
旅 | 行 コ ー ス 名 又 は 行 き 先 | ||||||||
企 | 画 し た 業 者 又 は 購 入 先 | ||||||||
x | x x 金 | 円 | |||||||
２回 目 | 旅 | 行 日 程 | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 |
旅 | 行 コ ー ス 名 又 は 行 き 先 | |||||||
企 | 画 し た 業 者 又 は 購 入 先 | |||||||
x | x x 金 | 円 | ||||||
３ 回目 | 旅 | 行 日 程 | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 |
旅 | 行 コ ー ス 名 又 は 行 き 先 | |||||||
企 | 画 し た 業 者 又 は 購 入 先 | |||||||
x | x x 金 | 円 | ||||||
※ 領収書は， 裏面へ貼付してください。
№
年 | 月 | 日 | ||||
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合 住 所 | 様 | |||||
遺族氏名 | ||||||
退職年月日 | 年 | 月 | 日 | |||
最終所属名 | ||||||
在職時の職員番号 （ | ） | |||||
旅 行 券 使 用 報 告 書
１回 目 | 旅 | 行 日 程 | 年 | 月 | 日 | ～ | 年 | 月 | 日 |
旅 | 行 コ ー ス 名 又 は 行 き 先 | ||||||||
企 | 画 し た 業 者 又 は 購 入 先 | ||||||||
x | x x 金 | 円 | |||||||
２ 回目 | 旅 | 行 日 程 | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 |
旅 | 行 コ ー ス 名 又 は 行 き 先 | |||||||
企 | 画 し た 業 者 又 は 購 入 先 | |||||||
x | x x 金 | 円 | ||||||
３ 回目 | 旅 | 行 日 程 | 年 | 月 | 日～ | 年 | 月 | 日 |
旅 | 行 コ ー ス 名 又 は 行 き 先 | |||||||
企 | 画 し た 業 者 又 は 購 入 先 | |||||||
x | x x 金 | 円 | ||||||
※ 領収書は， 裏面へ貼付してください。
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ￥ | 給付番号 | |
結 婚 祝 金 請 求 書 | |||||||||
結 婚 年 月 日 | 年 月 日 | 配 偶 者 氏 名 | |||||||
上記のとおりですから，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の17の規定による結婚祝金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 郵便番号（ － ）住 所 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||||||||
上記のとおり相違ないことを証明します。年 月 日 所 属 長 名 職印 資金xx職員名 ㊞ | 互助組合受付印 | ||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
―160 の 2―
2015（平成 27）年度
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査定額 | ￥ | 給付番号 | |
職場復帰支援補助金請求書 | |||||||||
休職発令期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||||||||
「試し出勤」期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||||||||
傷害保険補償内容 | 保険契約者名 | 保険料 | 円 | ||||||
保険種類 | |||||||||
保険契約日 | 年 月 日 | ||||||||
保険期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | ||||||||
補償内容 | |||||||||
上記のとおりですから，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の18の規定により職場復帰支援補助金を請求します。 所 属 名 組 合 員 氏 名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | |||||||||
上記のとおり相違ないことを確認します。 年 月 日 所 属 長 名 職印 資 金 x x 職 員 名 ㊞ | 互助組合受付印 | ||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
※傷害保険の証書の写しなど，保険料の確認できる書類を添付してください。
―160 の 3―
専務理事 | 常務理事 | 事務局長 | 部 長 | 係 長 | 係 | 査 定 | ￥ | 給付番号 | ||||
不 妊 治 療 助 成 金 請 求 書 | ||||||||||||
治療を受けた者 | 氏 名 | |||||||||||
１ 互助組合員 ２ 互助組合員の配偶者 （いずれかを○で囲んでください） | ||||||||||||
治療期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||||||||||
医療機関名 | ||||||||||||
過去の請求歴 | 回（ 年度）（ 年度）（初めて請求する方は無記入） | |||||||||||
※ 両方互助組合員の場合は，必ず記入してください。 | ||||||||||||
不妊治療助成金を請求しない組合員の所属名・氏名 | 所属番号 | 所属名 | ||||||||||
職員番号 | 氏 名 | |||||||||||
上記のとおり，一般財団法人鹿児島県教職員互助組合給付規程第３条の19の規定による不妊治療助成金を請求します。 年 月 日 所 属 名 組合員氏名 ㊞ 住 所 〒 ( － ） 一般財団法人鹿児島県教職員互助組合理事長 殿 | ||||||||||||
※医師による治療証明書（別記様式）を添付してください。ただし，県・市町村等から助成を受ける際に取得した証明書がある場合は，その写しで構いません。 | 互助組合受付印 | |||||||||||
所属番号 | ||||||
職員番号 |
―160 の 4―
2017（平成 29）年度
特定不妊治療受診証明書
下記の者については，特定不妊治療（体外受精及び顕微授精）以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため，特定不妊治療を実施したことを証明します。
年 月 日
医療機関の名称及び所在地
主治医氏名 印
※主治医の先生がご記入ください。
ふりがな | 夫 | 妻 | ||
受診者氏名 | ||||
受診者生年月日 | 年 月 日（ 歳） | 年 月 日（ 歳） | ||
今回の治療期間 | 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||
医療補助金給付証明書発行申請書
年 月 日
一般財団法人鹿児島県教職員互助組合
理事長殿
職員番号 |
所属名
氏名 印
下記のとおり医療補助金給付証明書を必要としますので，発行してくださるよう申請します。
記
※必要とする証明期間
年 月～ 年 月 給付（送金）分
※所属以外（自宅等）の送付先を希望する場合記入してください
あて先 〒 －
住所
※組合員本人の請求しか認められません。