営業時間外に当事業所（TEL:５０２－８７３６）へ連絡を頂いた際は管理宿直者へ電話が繋がり、緊急相談時は管理宿直者より各担当者へ連絡を取り、相談対応を致します 。

居宅介護介護支援・介護予防支援

xxの家「xxxxち」居宅介護支援事業所 契約書

            様（ 以下、｢ 契約者｣ という） とxxの家「xxxxち」居宅介護支援事業所（ 以下、｢ 事業者｣という)は、契約者に対して行う居宅介護支援・介護予防支援について、次のとおり契約を締結します。

（ 契約の目的）

第１ 条 事業者は、契約者の委託を受けて、契約者の心身の状況、置かれている環境や契約者及びその家族の希望等を考えて居宅サービス計画、介護予防サービス計画を作成し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようにサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜の提供を行う居宅介護支援・介護予防支援について定めることを目的とします。

（ 介護支援専門員)

第２ 条 事業者は、 その事業所に属する介護支援専門員に契約者の居宅サービス計画、 介護予防サービス計画作成に関する業務を担当させることとし、 その任命又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。

（ 運営規程の遵守)

第３ 条 別に定める運営規程に従い、居宅介護支援・介護予防支援をおこないます。

（ 居宅サービス計画作成の支援）

第４ 条 事業者は、次の各号の事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画、 介護予防サービス計画の作成を支援します。

１ 契約者の居宅を訪問し、 契約者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。

２ 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサー

ビスの内容、 利用料等の情報を適正に契約者及び家族に提供し、契約者にサービスの選択を求めます。

３ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上で留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画、 介護予防サービス計画の原案を作成します。

４ 居宅サービス計画、介護予防サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、 保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族に説明し、契約者から文書による同意を受けます。

５ その他、居宅サービス計画、介護予防サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

（ 経過観察・再評価)

第５ 条 事業者は、居宅サービス計画、介護予防サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。

１ 利用者の居宅を少なくとも月１回以上（介護予防支援の場合は３月に

１回以上）、利用者の居宅を訪問し契約者及びその家族と面接し、経過の把握に努めます。ただし、テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用し、利用者の面接を行い、以下の要件を満たす場合は、２月に

１回（介護予防支援の場合は６月に１回）の訪問とします。ア 利用者の同意を得ること。

イ サービス担当者会議等において、次に掲げる事項について主治医、担当者その他の関係者の合意を得ていること。

ⅰ 利用者の状態が安定していること。

ⅱ 利用者がテレビ電話装置等を介して意思疎通ができること（家族のサポートがある場合も含む）。

ⅲ テレビ電話装置等を活用したモニタリングでは収集できない情報について、他のサービス事業者との連携に より情報を収集すること。

２ 居宅サービス計画、 介護予防サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等

との連絡調整を行います。

３ 契約者の状態について定期的に再評価を行い、 状態の変化等に応じて居宅サービス計画、 介護予防サービス計画変更の支援、 要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。

（ 施設等入所への支援)

第６ 条 事業者は、 契約者の介護保険施設等への入所を希望した場合、契約者に介護保険施設等の紹介その他の支援をします。

（ 居宅サービス計画の変更)

第７ 条 契約者が居宅サービス計画、 介護予防サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス、介護予防サービスの変更が必要と判断した場合、 事業者と契約者双方の合意をもって居宅サービス計画、 介護予防サービス計画を変更します。

（ 給付管理)

第８ 条 事業者は、居宅サービス計画、介護予防サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、 京都府国民健 康保険団体連合会に提出します。

（ 要介護認定等の申請に係る援助)

第９ 条 事業者は、契約者が要介護認定又は要支援認定(以下、｢要介護認定等｣ という) の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう契約者を援助します。また、事業者は、契約者が希望する場合は、要介護認定等の申請を契約者に代わって行います。

（ サービス提供の記録)第10条

１ 事業者は、指定居宅介護支援・介護予防支援の提供に関する記録を作成することとし、 これをこの契約終了後５ 年間保管します。

２ 契約者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該契約者にする第１ 項のサービス実施記録を閲覧できます。

３ 契約者は、当該契約者に関する第１ 項、サービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

４ 第12条第１ 項から第３ 項の規定により、契約者又は事業者が解約を文書で通知し、且つ、契約者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画、介護予防サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、契約者に交付します。

（ 契約期間）第11条

１ この契約の契約期間は、 契約締結日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２ 契約満了日の７ 日前までに、契約者から事業者に対して、契約終了の申出がない場合、 契約は自動更新されるものとします。

（ 契約の終了）第12条

１ 契約者は、 事業者に対して７ 日前までに文章で通知することにより、この契約を解約することができます。

２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、契約者に対して契約終了日１ カ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を契約者に提供します。

３ 事業者は、契約者又はその家族等が、事業所や介護支援専門員に対して、 この契約を継続し難いほどの不信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

４ 契約者もしくはその家族が、 サービス従事者等に対してハラスメント行為を行い、継続したサービス提供が困難と事業所が判断した場合。

５ 次の事由に該当した場合は、 この契約は自動的に終了します。

① 契約者が介護保険施設に入所した場合

② 契約者の要介護認定区分が、自立（ 非該当）と認定された場合

③ 契約者が死亡した場合

（ 身元引受人）

第1３ 条 事業者は、契約者に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、契約者に身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。

（ 秘密保持）第1４ 条

１ 事業者、介護支援専門員及び事業所の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た契約者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。 この守秘義務は、契約終了後も同様です。

２ 事業者は、契約者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、契約者の個人情報を用いません。

（ 賠償責任)

第1５ 条 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により契約者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

（ 身分証携帯義務)

第1６ 条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び契約者や契約者の家族から提示を求められた時は、 いつでも身分証を提示します。

（ 相談・苦情対応)

第1７ 条 事業者は、契約者、または家族等からの相談・苦情に対応する窓口を設置し、 自ら提供した居宅介護支援又は居宅サービス計画、 介護予防サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する契約者、または家族等の要望・苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。

（ 善管注意義務）

第1８ 条 事業者は、契約者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、 善良なる管理者の注意をもってその業務を 遂行します。

（ xxxxの原則)第1９ 条

１ 契約者と事業者は、 xxxxをもって本契約を履行するものとします。

２ 本契約に定めのない事項については、 介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、 双方が誠実をもって協議のうえ定めます。

上記の契約を証するため、本書２ 通を作成し、契約者、事業者が署名の上、１ 通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和 年 月 日事業者

（ 事業者名） xxの家「xxxxち」居宅介護支援事業所

（ 住所） xxxxxxxxxxx0 xx

（ 代表者名） 理事長

契約者（ 利用者）

（ 住 所）                     

（ 氏 名）                     

身元引受人

（ 住 所）                     

（ 氏 名）                     

（ 契約者との関係）                  

法定代理人

（ 住 所）                     

（ 氏 名）                     

（ 契約者との関係）                  

居宅介護支援開始にあたり、 利用者に対して契約書及び重要事項説明書に基づいて、説明をしました。

説明者

xxの家「xxxxち」居宅介護支援事業所

介護支援専門員               

私は、契約書及び重要事項説明書により事業者から居宅介護支援・介護予防支援についての説明を受け、同意し、交付を受けました。

また、介護サービス、介護予防サービス・総合事業利用にあたっての個人情報提供、 サービス担当者会議等への情報提供についても同意します。

契 約 者                   

身元引受人                   

法定代理人                   

重要事項説明書

１ 事業の目的及び運営の方針

（ 一） 事業の目的

社会福祉法人xxの家「xxxxち」居宅介護支援事業所は、介護保険法の理念に基づくとともに、 高齢者が自立した生活を送れるよう、また老化に伴い介護が必要な者に対して、介護相談、介護計画等を支援することを目的とします。

（ 二） 運営方針

社会福祉法人xxの家「xxxxち」居宅介護支援事業所の事業は、次の各項目を運営方針とします。

１ 被保険者が要介護状態、 もしくは要支援状態等となった場合においても、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行います。

２ 被保険者の要介護状態、要支援状態等に係る申請に対して、利用者の意思を尊重し、必要な協力を行います。また、被保険者が申請を行っているか否かを確認してその支援も行います。

３ 被保険者の心身状況、その置かれている環境などに応じて、被保険者の選択に基づき、 適切な保健医療サービス及び福祉サービス、施設サービス等が、多様な事業者から、総合的かつ効果的に提供されるよう配慮するとともに、 それらサービス事業者等をはじめ、他の居宅介護支援事業所、地域住民､ さらに保険者との連携を得て、居宅サービス計画、介護予防サービス計画の作成等にあたります。

４ 保険者から介護認定調査の委託を受けた場合は、xx、中立を期し、さらに被保険者に対し正しい調査を行います。またその知識を有するよう研鑽を行います。

５ 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される居宅サービス、介護予防サービス等が､

特定の種類や特定の事業者に不当に偏する事のないよう、 xx、中立に行います。

２ 事業所の指定番号及びサービス提供地域

事業所名	xxの家「xxxxち」居宅介護支援事業所
所在地	xxxxxxxxxxx0 xx
X X X • Ｆ Ａ Ｘ	ＴＥＬ：５０２－８７３６ ＦＡＸ：５０２－８７３５
介護保険指定	京都府指定： ２ ６ ７ ４ １ ０ １ ３ ９ ５
サービスを提供する地域	京都市xx区•xx区（xx支所管内）とする。 その他の地域は、個別の相談の上、実施する。

３ 事業所の職員体制

職 員 体 制	保 有 資 格	職 員 数
x x 者	xx介護支援専門員	１ 名 （ うち１ 名は兼務）
xx介護支援専門員	xx介護支援専門員	１ 名以上 （ うち１ 名は兼務）
介護支援専門員	介護支援専門員	３ 名以上
事務員		１名

４	営業時間
	営業時間	午前９時００分～午後６時００分
	営業日	月曜日から土曜日までとする。ただし、年末年始（12月30
		日から1月3日まで）を除く。
		また、職員が休日の場合は、実施主体である（福）同和園総
		務部、及び介護老人福祉施設等の相談員が代わって窓口業
		務を行い、管理者及び各担当者への連絡を行います。

●当事業所は上記の営業時間外においても２４時間の連絡体制を確保しています。

営業時間外に当事業所（TEL:５０２－８７３６）へ連絡を頂いた際は管理宿直者へ電話が繋がり、緊急相談時は管理宿直者より各担当者へ連絡を取り、相談対応を致します。

５ 居宅介護支援事業の提供方法及び内容

当事業所の居宅介護支援事業の提供方法は次のとおりとします。

① 当事業所の管理者は、 介護支援専門員に身分を証する書類を携帯させ初回訪問時または、利用者、または利用者家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導します。

② 当事業所が居宅介護支援事業の提供を開始するときは、 あらかじめ、利用申込者またはその家族に対して、運営規程の概要､ その他利用申請者のサービスの選択等に関する重要事項を記した文書を交付して説明し、 提供の開始について利用申込者の同意を得ます。

また、居宅サービス計画、介護予防サービス計画が利用者の希望を基礎にして作成されるものであることを説明し理解を得ます。

利用者やその家族に対して、利用者は、ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが可能であることや、当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能であることを説明し、理解を得ます。

③ 当事業所は、被保険者の要介護認定等の申請代行を行う場合、保険者の委託による要介護認定調査を行う場合、 及び利用者に居宅介護支援を提供する場合には、 その者の提示する被保険者証の確認を行います。また、その資格、要介護認定等の有無、認定区分、有効期間を確かめます。

④ 保険者の委託による要介護認定の訪問調査を行う場合には、 調査の留意事項に精通し、被保険者にxx、中立で正確な調査を行います。

⑤ 当事業所は、 地域内の被保険者から介護を要する者の発見に努め、要介護認定の申請が行われているか確認し、行われていない場合は、 被保険者の意思をふまえて速やかに当該申請が行われるよう支援します。

⑥ 要介護認定者等の更新申請は、現在の要介護認定等の有効期間の満了日の遅くとも１ か月前には行われるよう必要な援助を行います。

⑦ 当事業所は、要介護認定者の居宅サービス計画、介護予防サービス計画の作成を被保険者とその家族の意思を尊重して、保健医療サービス及び福祉サービス等の多様なサービスをサービス事業者と連携し、総合的かつ効果的な居宅サービス計画、介護予防サービス計画を作成し、被保険者の承認を得てサービス提供の手続きを行います。

特に、医療との連携を密に図るために、利用者等に対して、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼します。

利用者が医療系サービスの利用を希望している場合等は、 利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求め、 医師等に対してケアプランを交付します。

訪問介護事業所等から伝達された、 利用者の口腔に関する問題や服薬状況、 モニタリング等の際にケアマネジャー自身が把握した、利用者の状態等について、ケアマネジャーから主治の医師や歯科医師薬剤師に、必要な情報伝達を行います。

⑧ 当事業所は、次のような場合を除いて、業務の提供を拒否することはありません。

（ イ） 利用者が正当な理由なしに介護保険法第 24条第 2項に規定する介護給付等の対象サービスの利用に関する指示に従わないこと等により、 要介護等の程度を増進させたと認める場合。

（ ロ） 偽り、その他不正の行為により保険給付を受けた場合、または受けようとした場合。

なお、当事業所は、以上のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を保険者に通知します。

➃ 当事業所は、第11条に定める通常の事業の実施地域等を勘案して、 利用申請者に対し自ら適切な居宅介護支援事業を提供することが困難であると認めた場合は、 他の居宅介護支援事業者を紹介する等の措置を講じます。

⑩ 当事業所が、利用者から相談を受ける場所は、(1)当事業所内で接客や相談をうけるために適した部屋、(2)利用者の自宅や入院先等、現に利用者が所在するところ、(3)その他、利用者またはその家族が希望するところのいずれかとします。

６ 利用料

① 指定居宅介護を提供した場合の利用料の額は厚生労働大臣の定める基準によるものとし、 当該指定居宅介護支援が法定代理受領サービスであるときは、利用料を徴収しません。

ただし、通常の事業実施地域外での支援にかかる交通費や、事業所の社用車による受診時等の送迎時のガソリン代、 介護 保険適用外の場合などのため、当園の居宅介護支援に対して、法定代理受領による介護保険給付が支払われない場合などは、利用者の個人負担となります。

② 介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合があります。その場合は、相当の料金をいただき、サービス提供証明書を発行いたします。

サービス提供証明書を後日、京都市各区役所、宇治市役所などの市町村窓口に提出しますと、 差額の払い戻しを受けることができます。

③ 当事業所は、 中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、質の高いケアマネジメントを実施し、 地域全体のケアマネジメントの質の向上を目的とします。

そのため、 下記の特定事業所加算の算定用件に充たす場合は、特定事業所加算Ⅱ の算定を行います。

（ イ） 常勤専従のxx介護支援専門員を配置していること。

（ ロ） 常勤専従の介護支援専門員を３ 名以上配置していること。

（ ハ） 利用に関する情報または、サービス提供に当たっての留意事項に係る伝達を目的とした会議を定期的に開催すること。

（ ニ） 24 時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対する体制を確保していること。

（ ホ） 介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施していること。

（ ヘ） 地域包括支援センターから支援困難な事例を紹介された場合に居宅介護支援を提供していること。

（ ト） xxxxxxx、障がい者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する事例検討会、研修等に参加していること。

（ チ） 特定事業所集中減算の適用を受けていないこと。

（ リ） 居宅介護支援の提供を受ける利用者数が事業所の介護支援専門員１ 人あたり４ ５ 名未満であること。

（ヌ）法定研修等における実習受入事業所となるなど人材育成への協力又は協力体制を確保していること。

（ル）他法人が運営する居宅介護支援事業者と共同の事例検討会•研修会等の実施をしていること。

（ヲ）必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス（イン

フォーマル サービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること。

④ 居宅介護支援費と各加算

当事業所の地域区分は５ 級地です。（ 1単位： 10.7円）

算定項目		単位	総額
基本サービス費 <介護支援専門員取扱件数>	要介護度
居宅介護支援費（ Ⅰ ⅰ ）取扱件数４ 5件未満	要介護 1･ 2	1, 086単位	11,620円
	要介護 3･ 4･ 5	1, 411単位	15,097円
居宅介護支援費（ Ⅰ ⅱ ） 取扱件数４ 5件以上６ ０ 件未満	要介護 1･ 2	544単位	5,820円
	要介護 3･ 4･ 5	704単位	7,532円
居宅介護支援費（ Ⅰ ⅲ ）取扱件数６ ０ 件以上	要介護 1･ 2	326単位	3,488円
	要介護 3･ 4･ 5	422単位	4,515円
介護予防支援費（ Ⅱ ）		472単位	5,050円
加算
初回加算		300単位	3,210円
特定事業所加算Ⅱ		421単位	4,504円
入院時情報医療連携加算Ⅰ		250単位	2,675円
入院時情報医療連携加算Ⅱ		200単位	2,140円
退院• 退所加算Ⅰ イ		450単位	4,815円
退院• 退所加算Ⅰ ロ		600単位	6,420円
退院• 退所加算Ⅱ イ		600単位	6,420円
退院• 退所加算Ⅱ ロ		750単位	8,025円
退院• 退所加算Ⅲ		900単位	9,630円
通院時情報連携加算		50単位	535円

緊急時等居宅カンファレンス加算	200単位	2,140円
ターミナルマネジメント加算	400単位	4,280円

※ 上記、加算については、対象となる場合にのみ該当します。ただし、運営基準減算がある場合には加算されません。

７ 事故発生時の対応

① 利用者に対する居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を取り、必要な対応を行います。

② 事故が生じた原因を解明し、関係機関と連携を図り、再発生を防ぐための対策を行います。

８ 秘密保持

① 当該事業所の介護支援専門員、その他の従業員は、正当な理由なく、その業務上知りえた利用者又はその家族の秘密を漏らしません。

② サービス担当者会議等において、利用者や家族の個人情報を用いる場合は、居宅介護支援契約書により、同意を得ることとします。

９ 衛生管理等

① 従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

② 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

③ 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように次に掲げる措置を講じるとともに、必要に応じ医療衛生企画課の助言、指導を求めるものとします。

⑴ 感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxを図ります。

⑵ 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。

⑶ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

１０ 虐待の防止のための措置

①当事業所は、利用者の人権の擁護、虐待等の防止のため次の措置を講じます。

（１） 虐待の防止のための対策を検討する委員会の設置。定期的な委員会の開催とともに、その結果について従業者への周知。

（２） 虐待の防止のための指針の整備。

（３） 従業者に対し、定期的に虐待の防止を啓発、普及するのための研修の実施。

（４） 上記（１）～（３）の措置を適切に実施するための担当者の選定及び設置。

②当事業所は、養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを保険者に通報します。

１１ 身体拘束等の禁止

①事業所は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という。）を行いません。

② 事業所は、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。

１ ２ 各サービスの利用割合

当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙のとおりです。

（ 別紙参照）

１ ３ 相談• 要望• 苦情及びサービス内容等の連絡先

① 法人の苦情等相談窓口

所在地 京都市伏見区醍醐上ノ山町 11 番地電話番号 （０７５）５７１－００１０ ＦＡＸ （０７５）５７１－０４７３

担当者 法人本部 佐賀 隆司

利用時間 午前９時から午後５時まで

②第三者委員会の設置

当事業所以外でも苦情の申し立てを受け付けるために、第三者委員会を以下のように設置しております。

社会福祉法人 勧修福祉会

特別養護老人ホーム長楽園 施設長 西村 久史連絡先 京都市山科区勧修寺仁王堂町１３－３ 電話 ０７５－５７２－６３１７

尾川税理士事務所長

社会福祉法人同和園監事 尾川 宣之

連絡先 京都市東山区本町１０－１９７－３電話 ０７５－５２５－１９１１

大谷大学名誉教授

社会福祉法人同和園監事 佐賀枝 夏文 連絡先 京都市下京区烏丸通り七条上ル 東本願寺青少幼年センター メール相談室

アドレス： sagaesan@higashihonngannji.or.jp

③ その他に、下記の窓口で、介護保険に関する苦情、相談ができます。

山科区役所 保健福祉センター

健康福祉部健康長寿推進課 (075-592-3290)

伏見区役所醍醐支所 保健福祉センター

健康福祉部健康長寿推進課 (075-571-6471)

京都府国民健康保険団体連合会 介護保険課介護相談係

（ 075-354-9090）

社会福祉法人 同和園 理事長 亀谷 英央 殿

個人情報利用同意書

社会福祉法人同和園が保有する私及びその家族に関する個人情報については、下記の内容の範囲内について、使用されることに同意します。

記

①適切なサービスを円滑に行うために、情報共有が必要な時。（サービス担当者会議等）

②サービス提供にかかる請求業務などの事務手続きを行う時。（利用者の介護請求等）

③サービス利用にかかわる管理運営を行う時。 （事業所内の利用者台帳の作成等）

④緊急時の医師、関係機関への連絡が必要な時。

⑤ご家族及び後見人等への報告が必要な時。

⑥法令上義務づけされている関係機関からの依頼があった時。

⑦損害賠償責任等にかかる公的機関への情報提供が必要な時。

⑧特定の目的のために、その利用目的の範囲内で利用する同意を得た時。

以上

令和 年 月 日

【利用者】

住                       所                      

氏                       名                      

【署名•法定代理人】

氏                       名                      

【ご家族】

氏                       名                      

氏                       名                      

氏                       名