▲ FAX：076-432-5579 ※保険料見積依頼書と一緒にFAX してください。

▲ FAX：000-000-0000 ※保険料見積依頼書と一緒にFAX してください。

通知書

一般社団法人富山県建設業協会

第三者賠償補償「リスク状況割引」確認シート

（2016 年 9 月 1 日以降始期契約）

＜ご記入に際してのご注意＞

この「リスク状況割引」確認シートにご回答いただいた内容に基づき、適用できる割引を適用のうえ、保険料をご案内させていただきます。ご契約いただく際には、保険契約の締結に先立ち、この「リスク状況割引」確認シートに代表者の記名押印をお願い致します。 またこの「リスク状況割引」確認シートは、賠償責任保険普通保険約款 第７条（告知義務）に規定する保険申込書の記載事項ですので、全ての項目について正確にご記入くださいますようお願いします。ご申告いただいた内容に事実と異なる記載がある場合には、本保険の有効性を損ねる場合がありますのであらかじめご注意ください。

また、本書面にご記入いただきますお客様の情報は、引受保険会社が保険引受の審査および本保険契約の履行のために利用するほか、業務委託先、保険仲立人、保険金の請求・支払に関する関係先、再保険引受会社、等に提供することがありますことに同意の上でご記入ください。詳細については、三井住友海上ホームページ（xxxx://xxx.xx-xxx.xxx）をご覧ください。

告知事項等申告書記入日    年    月    日

会社名 代表者名、押印

印

確 認 事 項		告 x x x
1．「経営事項審査結果通知書」 について※	直近の「経営事項審査結果通知書」で完成工事高のある建設工事の種類のいずれかの 総合評定値（P）が 700P 以上である。 ＊直近の「経営事項審査結果通知書」（写）を添付下さい。	□ Yes □ No
		（建設工事の種類） （総合評定値） P
2．ISO 取得状況※ （9000 シリーズ：品質）のみ対象	ISO9000 シリーズ を認証取得している。 （9000 シリーズのみが対象となります。 14000 シリーズは対象となりませんので、ご注意下さい。） ＊「認証取得証」（写）を添付下さい。	□ Yes □ No
		（取得年月） 年 月 （登録番号）
3．更改契約の場合 ～過去の保険金 請求歴について～ （新規の方は該当いたしません）	「第三者賠償補償」契約において、過去 1 年間※、貴社が損害賠償請求を受け、保険金を受取ったこと （請求中を含みます。）がありますか？ ※（対象期間：平成27年6月1日～平成28年5月末日）	□ No □ Yes

会社確認欄 最終適用割引率 ％ 部支店・課支社 富山支店 富山第二支社 制度幹事代理店 株式会社 建設産業振興センター 課支社長 担当者