Contract
令和 年 月 日
泉佐野市長 様
依頼者 | 被保険者との関係 | |
□本人 □親族（ | ） | |
□契約を締結した居宅介護支援（介護予防）事業者 | ||
□その他（ | ） | |
居宅介護支援（介護予防）事業者名等 | ||
（原案作成委託支援事業所名） | ||
住所（所在地） | ||
氏名 | ||
被保険者番号 氏 名 | の | ||
情報提供資料の | □ ケアプラン作成資料（認定調査票） | ||
内容 | □ 認定調査特記事項 | ||
□ 主治医意見書 □ その他( | ) | ||
提供方法の区分 | □ 閲覧・視聴 □写しの交付 | □写しの送付 |
次のとおり、ケアプラン作成資料（認定調査票）等の情報を提供していただきますよう依頼します。
注１ 本人又は親族が依頼する場合は、依頼者であることを証明するために必要な書類（運転免許証、マイナンバーカード等）を提示してください。
注２ 事業者等が依頼する際には、介護支援専門員等であることを証明するために必要な書類（介護支援専門員登録証明書等）を提出し、又は提示してください。
注３ 提供方法の区分のうち、写しの交付及び写しの送付については、次のとおり、それに要する実費が必要です。
区 分 | 金 額 |
写しの交付に要する費用 | 1 枚につき 10 円 (要支援 1、2 は無料) |
写しの送付に要する費用 | 郵送料に相当する額（又は返信用封筒） |
※以下記入しないでください。
市記入欄 | 依頼者確認書類 | □ 運転免許証 □ その他（ | □ | マイナンバーカード | □ 介護支援専門員登録証明書 ） | ||||||||
添 | 付 | 書 | 類 | □ 同意書 □ □ 郵便定額小為替（ | 返信用封筒（ 円） | 円 切手貼付済） □その他（ | ） | ||||||
備 | 考 | □ 申請時同意有り | 存 | ・ | 亡 | ・ | x | x ・ | 介 | ||||