FAX：０７９５－４８－２９０１
契約書・重要事項説明書 個人情報保護方針及び同意書
医療法人財団xxxx
サンスマイルxx居宅介護支援事業所
サンスマイルxx居宅介護支援事業所契約書
様 （以下、「利用者」といいます。）とサンスマイルxx居宅介護支援事業所（以下、｢事業者｣といいます。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険に関する法令の趣旨に従い、xx中立な立場から、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう居宅サービス計画を作成するとともに、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他便宜の提供を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の有効期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間が満了する日までとします。
２ 契約期間の満了７日前までに、利用者から契約終了の申出がない場合には、この契約は次の要介護認定の有効期間が満了する日まで自動更新することとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者への居宅介護支援サービスの担当者として任命し、その選定、又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
第４条（居宅サービス計画の作成等）
事業者は、次に定める事項を介護支援専門員に担当させ、利用者が居宅サービスを適切に利用することができるよう利用者の依頼を受け、利用者の心身の状況、置かれている環境並びに利用者、及び利用者の家族の希望等を勘案し、居宅サービス計画の作成等を行います。
（１）居宅サービス計画の作成
（２）居宅サービス事業者等との連絡調整その他便宜の提供
（３）サービスの実施状況の把握、及び居宅サービス計画等の評価
（４）給付管理
（５）介護サービス等に関する相談・説明
（６）その他別紙に掲げる事項
第５条（居宅サービス計画の変更）
事業者が居宅サービス計画の変更を必要と判断した場合、又は利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合には、事業者は、利用者の意見を尊重するとともに、事業者と利用者の双方の合意をもって居宅サービス計画を変更することとします。
第６条（要介護認定等にかかる申請の援助）
事業者は、利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。
第７条（サービス提供の実施記録等）
１ 事業者は、居宅介護支援の提供に関する記録を作成することとし、これを第２条第１項に定める有効期間が満了する日から５年間保管します。
２ 利用者は、前項の記録を閲覧することができるとともに、その複写物の交付を受けることができます。
３ 事業者は、この契約の終了に伴い、利用者から申出があった場合には、直近の居宅サービス計画、及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第８条（料金）
この契約書に基づき、事業者が提供する居宅介護支援等に関する料金は別紙(重要事項説明書)のとおりです。
第９条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、この契約の解約を希望する日の７日前までに解約を申し入れることにより、利用者が希望する日をもってこの契約を解約することができます。ただし、利用者は事業者に対して、この契約の解約を申し入れ、別紙に定める解約料を支払うことにより、直ちにこの契約を解約することができます。
２ 利用者は、前項の規定にかかわらず、この契約を継続しがたい正当な理由がある場合には、別紙に定める解約料を支払うことなく、直ちにこの契約を解約することができます。
３ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、契約終了日の１か月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
４ 事業者は、利用者、又はその家族等が介護支援専門員等に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
５ 次の各号のいずれかに該当した場合には、この契約は、当該各号に掲げる場合の区分に応じそれぞれ当該各号に定める日をもって自動的に終了します。
（１）利用者が介護保険施設に入所し、又は入院した場合
当該入所し、又は入院した日の属する月の前月の末日(当該入所し、又は入院した日が月の末日である場合にあっては同日)
（２）利用者の要介護認定区分が自立(非該当)、要支援１､２と認定された場合
この契約の有効期間の満了日(当該自立（非該当）の認定が直前の要介護認定にかかるこの契約の有効期間の満了日後に行われた場合にあっては、当該自立と認定された日)
（３）利用者が死亡し、又は身体障害者療護施設へ入所する等介護保険の被保険者としての資格を喪失した場合(当該資格を喪失した日)
６ 事業者は、この契約の終了に伴い利用者が希望する場合には、利用者が指定する事業者等への関係記録の(写し)の引継ぎ、介護保険外サービスの利用にかかる市町村への連絡等の連絡調整を行うものとします。
第１０条（秘密保持）
１ 事業者、介護支援専門員、及び事業者の使用する者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者、及びその家族に関する秘密について、利用者や第三者の生命、身体等に危険がある場合などの正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１１条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体、又は財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１２条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負わず、次の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１）契約者が契約締結時にその心身の状況、及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
（２）契約者がサービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合
（３）契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して損害が発生した場合
（４）契約者が事業者、及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合
第１３条（苦情対応）
１ 事業者は、提供した居宅介護支援に苦情がある場合、又は事業者が作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに関する苦情の申立て及び相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応を行います。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者、及びその連絡先を明らかにします。
第１４条（虐待の防止）
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために次に掲げるとおり、必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定します。
（２）xx後見制度の利用を支援します。
（３）苦情解決体制を整備します。
（４）従業員に対して、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施します。
（５）サービス提供中に当該事業所従業者、又は擁護者（現に擁護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
第１５条（非常災害対策・事業継続計画）
事業者は、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築する観点から、火災・風水害・地震等の自然災害並びに新型コロナウイルス等の感染症に対処するため、事業継続に向けた計画等の策定、研修の実施、訓練（シミュレーション）を年２回以上、実施します。
第１６条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時、及び利用者、又はその家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
第１７条（xxxxの原則）
１ 利用者と事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険に関する法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第１８条（裁判管轄）
利用者と事業者は、この契約に関して、訴訟の必要が生じた場合には、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
（以下余白）
サンスマイルxx居宅介護支援事業所重要事項説明書
１．当社が提供するサービスについて
当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
＜居宅介護支援とは＞
ご利用者様が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○ご利用者様の心身の状況やご契約者とその家族等の希望をおうかがいして、｢居宅サービス計画(ケアプラン)｣を作成します。
○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者、及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○必要に応じて、事業所とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果｢要介護｣と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けられてない方でもサービスの利用は可能な場合があります。
２．事業者概要
法人名 | 医療法人財団xxxx |
法人所在地 | xxxxxxxxx0－0－0 |
電話番号 | ０７８－２２１－６２２１ |
代表者名 | 理事長 xx xx |
0．事業所概要
事業所名 | サンスマイルxx居宅介護支援事業所 |
事業所の所在地 | xxxxxxxx00xx0 xxxxxxxx0x |
電話番号 | ０７９５－４５－９０７２ |
管理者名 | xx x |
事業所種類 | 指定居宅介護支援事業所 |
事業所番号 | ２８７２５００９０１ |
開設年月日 | 令和６年４月１日 |
事業の目的 | サンスマイルxx居宅介護支援事業所は、在宅の要介護者等が、在宅において日常生活を営むために必要な保健医療サービス、又は福祉サービスの適切な利用等をすることができるよう、利用者に対して居宅介護サービス計画書の作成等の介護支援サービスを提供することを 目的としています。 |
４．事業実施地域、及び営業時間
サービス提供地域 | xx市、加西市、xx市、xx市、xx市 ※上記地域内での交通費はサービス利用料に含まれています。 |
営業日 | 月曜日～金曜日 |
受付時間 | ８時３０分～１７時３０分 |
サービス提供時間 | ８時３０分～１７時３０分 |
５．職員体制
職種 | 常勤 | 非常勤 | 計 |
管理者 | １ | １(１) | |
介護支援専門員 | ３ | ３(２) |
当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
（ ）内は男性再掲
６．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、居宅介護支援として次のサービスを提供します。当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。
（１）サービス内容と利用料金
＜サービスの内容＞
① 居宅サービス計画の作成
ご契約者のご家庭を訪問して、ご利用者様の心身の状況、置かれている環境等を把握した上で、居宅介護サービス、及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス(以下｢指定居宅サービス等｣という。)が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
② 居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・ご契約者、及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
③ 居宅サービス計画の変更
ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合、事業者とご契約者双方の合意に基づき居宅サービス計画を変更します。
＜居宅サービス計画の作成の流れ＞
①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。
②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正にご契約者、又はその家族等に対して提供し、ご利用者様にサービス計画の原案を作成します。
③介護支援専門員は、ご契約者、及びその家族の置かれた状況等を考慮して、ご契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供するうえでの留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料等についてご契約者、及びその家族等に対して説明し、ご利用者様の同意を得たうえで決定するものとします。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合(法定代理受領)は、ご契約者の自己負担はありません。
但し、ご契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス料金に相当する給付を受領することができない場合は、下記のサービス利用料金の全額をお支払い頂きます(１ヶ月につき)。
要介護１～要介護２ | 要介護３～要介護５ |
１０，８６０円 | １４，１１０円 |
その他、状況に応じて以下の加算が付きます。
初回加算 | ３，０００円 | 新規に居宅サービス計画を策定した場合、及び要 介護状態区分が２段階以上変更となった場合 |
入院時連携加算Ⅰ入院時連携加算Ⅱ | ２，５００円 ２，０００円 | 病院等に入院するに当たって、必要な情報を提供 した場合(Ⅰは入院した日の内に、Ⅱは入院した日の翌日、又は翌々日に情報提供した場合) |
退院退所加算Ⅰイ退院退所加算Ⅰロ退院退所加算Ⅱイ退院退所加算Ⅱロ 退院退所加算Ⅲ | ４，５００円 (６，０００円) ６，０００円 (７，５００円) (９，０００円) | 病院施設等により、退院退所するに当たって必要な情報提供を受け、居宅介護支援を行なった場合 (連携回数による) ※月１回を限度とする ※( )内は、カンファレンスに参加した場合 |
通院時情報連携加算 | ５００円 | 医師の診察を受ける際に同席し、医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等から利用者に関する必要な情報提供 を受けた上でケアプランに記録した場合 |
緊急時等居宅カンファレンス加算 | ２，０００円 | 病院、又は診療所の求めにより、医師、及び看護師等と共に利用者の居宅を訪問しカンファレンスを行い、必要に応じて居宅介護支援を行なった場合 ※月２回を限度とする |
ターミナルケアマネジ メント加算 | ４，０００円 | 終末期の医療やケア方針に該当し、在宅にて死亡 した利用者に居宅介護支援を行なった場合 |
特定事業所加算Ⅲ | ３，２３０円 | xx介護支援専門員の配置等、厚生労働大臣が定 める基準に適合している場合 |
（２）交通費
通常のサービス実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所サービスを利用される場合は、サービス提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。
７．サービス利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替
①事業者からの介護支援専門員の交替
事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
②ご契約者からの交替の申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。但し、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。
８．苦情の受付について
（１）苦情の受付
当事業所に対するご相談や苦情、及び居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談や苦情を承ります。
担当者：管理者 xx x 電話：０７９５－４５－９０７２
FAX：０７９５－４８－２９０１
（２）行政機関その他苦情受付機関
xx市高齢介護課 | 所 在 地：xxxxxx00xx 電話番号：０７９５－４３－０４４０受付時間：８時３０分～１７時１５分 (土・日・祝・年末年始を除く) |
兵庫県国民健康保険団体連合会 | 所 在 地：xxxxxxxxxxxx0xx0－0電話番号：０７８－３３２－５６０１ 受付時間：９時００分～１７時１５分 (土・日・祝・年末年始を除く) |
９．高齢者虐待防止について
事業所は、利用者の人権の擁護、虐待の発生、又はその再発を防止するため、次の措置を講ずるものとする。
・虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図る
・虐待防止のための指針の整備
・虐待を防止するための定期的な研修の実施
・虐待防止に関する責任者：管理者 xx x
・サービス提供中に当該事業所従業者、又は擁護者（現に擁護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
１０．非常災害対策について
（１）非常時の対応
別途定める「介護老人保健施設サンスマイルxx消防計画」、及び「介護老人保健施設サンスマイルxx非常災害対策計画」にのっとり対応を行います。
（２）避難訓練等
別途定める「介護老人保健施設サンスマイルxx消防計画」、及び「介護老人保健施設サンスマイルxx非常災害対策計画」にのっとり、年２回夜間、及び昼間を想定した避難訓練に参加して行います。
（３）消防計画等
xx消防署への届出日：平成２０年６月２３日防火管理責任者：施設長 xx x
防火管理者：xx xx
※重要事項説明書付属文書
１．サービス提供における事業者の義務
当事業所では、ご契約に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者に提供した居宅介護支援について記録を作成し、その完結の日から５年間保管するとともに、ご契約者、又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
②ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画、及びその実施状況に関する書類を交付します。
③事業者、介護支援専門員、又は従業員は居宅介護支援を提供する上で知り得たご契約者、及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません(守秘義務)。
２．損害賠償について
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、その損害の発生について、ご契約者に故意、又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を勘酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
３．サービス利用をやめる場合(契約の終了について)
契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の７日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
① ご契約者が死亡した場合
② 要護認定により、ご契約者の心身の状況が自立と判定された場合
③ ご契ご契約者が保険施設に入所した場合
④ 事業者が解散した場合、破産した場合、又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合、又は指定を辞退した場合
⑥ ご約者から解約、又は契約解除の申し出があった場合(詳細は以下をご参照下さい)
⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合(詳細は以下をご参照下さい)
（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約の届出書をご提出ください。
但し、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合
②事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
③事業者もしくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合
④事業者もしくは介護支援専門員が故意、又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が契約締結時にその心身の状況、及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者が故意、又は重大な過失により事業者、又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
指定居宅介護支援サービス提供の開始に際し、本書面に基づき契約内容、及び重要事項について説明を行いました。
事業所 | 医療法人財団xxxx | |
サンスマイルxx居宅介護支援事業所 | ||
説明者 | 理事長 xx xx x 名 | ㊞ ㊞ |
（担当介護支援専門員）
（以下余白）
サンスマイルxx居宅介護支援事業所契約における個人情報同意書
私、及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最低限の範囲で使用することに同意します。
１．使用する目的
事業者は、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議、介護支援専門員と事業者との連絡調整会議、介護支援専門員実務研修実習生の受け入れ等において必要な場合に使用します。
２．使用にあたっての条件
（１）個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には、関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意をはらうこと。
（２）事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容について記録しておくこと。
３．個人情報の内容
・氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況、その他一切の利用者や家族個人に関する情報
・認定調査(特記事項を含む)、主治医の意見書、介護認定審査会における判定結果の意見
(認定結果通知)
・その他
私は、本書面に基づいて事業者から契約内容、及び重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。また私、及び契約者、家族等に関する個人情報を別に定める｢居宅介護支援契約における個人情報同意書｣の必要最低限の範囲内で利用、提供、又は収集することについても同意しました。
令和 年 月 日
利用者 住 所
氏 名 ㊞
代理人 住 所
氏 名 ㊞
利用者との関係 （ ）