Contract

入居申込書 居住用 （個人契約）

申込日 年 月 日

1	賃貸物件・条件等	[入居希望日] 2020年 月 日
物件名	号室
所在地				構造・間取・面積	/ /
敷金	円		賃料	円	駐車料（税込）	円
礼金	円		管理費・共益費	円	駐輪場（税込）	円
バイク置場（税込）			（ ）	円	月額合計	円
2	その他条件
駐車場	要 ・ 不要		駐輪場	要 ・ 不要	バイク置場	要 ・ 不要
ペット飼育	有 (種類： ） ・ 無		保険	個人・法人・会社包括	普通借家（ 年）・定期借家（ 年）
3	申込者
フリガナ 氏名				申込者生年月日	西暦 年 月 日生（満 歳）
				性別	男 ・ 女	配偶者	有 ・ 無
現住所	〒				自宅ＴＥＬ
					携✁ＴＥＬ
居住年数	年 ヶ月		住居形態	賃貸（現在の賃料 円） ・ 自己所有 ・ 社宅 ・ 親元 ・ その他
昨年度年収	万円（税込）		メールアドレス	＠
転居理由
使用目的	主たる住居・家族（子女等）の主たる住居・セカンドハウス・xxx事務所・事務所・その他（ ）
4	勤務先	勤務形態： 正社員 ・ 契約社員 ・ 派遣社員 ・ アルバイト ・ その他（ ）
フリガナ 商号				本社所在地	〒 TEL
設立	西暦 年 月		上場 ・ 非上場	勤務地所在地	〒 TEL
業種
所属・役職			資本金	万円	勤続年数	約 年 ヶ月
5	入居者	〔 契約者 ： 入居する ・ 入居しない 〕
氏 名 （フリガナ）			続柄	携✁電話	勤務先・学校・学年	生年月日 （満年齢）	年収
（ ）						西暦 年 月 日 （ 歳）	万円（税込）
（ ）						西暦 年 月 日 （ 歳）	万円（税込）
（ ）						西暦 年 月 日 （ 歳）	万円（税込）
（ ）						西暦 年 月 日 （ 歳）	万円（税込）
6	連帯保証人 ・ 緊急連絡先
フリガナ 氏名				申込者との関係
				生年月日	西暦 年 月 日生（満 歳）
現住所	〒				自宅ＴＥＬ
					携✁TEL
勤務先	フリガナ 商号				業種
					TEL
	所在地	〒
	役職		昨年度年収	万円（税込）	勤続年数	約 年 ヶ月

＊入居申し込みに際して

・ご記入事項に虚偽があった場合、契約締結後であっても直ちに契約は解除となります。

・貸主様審査の結果、お申込みをお断りさせて頂く場合もあります。なお、お断りの理由に関してのお問い合わせには一切お答えできませんので、予めご了承ください。

上記内容に相違なく注意事項を承諾の上、申込を致します。

年

月

日

申込者

印

《仲介》

会社名		TEL
担当者		FAX

株式会社フージャースコーポレーション

xxxxxxxxxx0-0-0 xxxxxxxx00X

TEL.00-0000-0000 FAX.00-0000-0000

保証委託及び立替払委託契約 申込書・同意書V04（個人用）

申込用 FAX 番号

0000-000-000

フリガナ

物件名

号 室 （ 号室）

入居予定日 年 月 日

月額合計金額 円

お問合せ電話番号 0000-000-00 3

物 件所在地

フリガナ

x x 府 県

記入不要

記入不要

記入

不要

前家賃

年 月

入居予定者

１．申込者のみ ２．申込者と同居人 ３．申込者以外

運転免許証番号

株式会社フージャースコーポレーション【本店】xxxxxxxxxx0xx0－0

xxxxxxxx00x

TEL 00-0000-0000 FAX 00-0000-0000

■ 個人情報の取り扱いに関する条項

保証委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項

保証委託契約の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（賃借人及び連帯保証人）（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

第 1 条（個人情報）

個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）

②保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等並びに口座情報等の契約情報

③保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報

➃運転免許証、パスポート及び特別永住者証明書、在留カード等に記載された本人確認のための情報

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報

第 2 条（関連する個人情報）

当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。

第 3 条（個人情報の利用目的）

当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

①保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため

②保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため

③保証委託契約及び賃貸保証契約に基づく求償権の行使のため

➃サービスの紹介のため

⑤サービスの品質向上のため

⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため

⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため

⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため

⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供

第 4 条（個人情報の第三者への提供）

1. 当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。

①法令に基づく場合

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がる場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

➃国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

2. 申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。

①第3 条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること

②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること

第 5 条（第三者の範囲）

以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）

②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

第 6 条（個人情報の当社への提供）

申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第 3 条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。第 7 条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）

1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。

2. 開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第 17 条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第 8 条（個人情報の正確性）

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

第 9 条（必要情報の提出）

申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

第 10 条（個人情報提供の任意性）

当社は、申込者等が保証委託契約に必要な個人情報を提供しない場合には、保証委託契約の締結をお断りすることがあります。

第 11 条（審査結果）

申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。第 12 条（個人情報の管理）

1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。

2. 当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

第 13 条（個人情報取り扱い業務の外部委託）

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

第 14 条（統計データの利用）

当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。

第 15 条（本条項の改定）

当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。

第 16 条（個人情報管理責任者）

株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長

第 17 条（問合せ窓口）

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口電話番号：0000-000-000

受付時間：月曜日～金曜日（祝日除く）10：00 ～ 19：00

※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

立替払委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項

立替払委託契約の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（賃借人及び連帯保証人）（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

第 1 条（個人信用情報機関への登録・利用）

1. 申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。

2. 申込者等は、申込者等に係る立替払委託契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

項 目 会社名	株式会社シー・アイ・シー
①立替払委託契約に係る申込をした事実	当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間
②立替払委託契約に係る客観的な取引事実	契約期間中及び契約終了後 5 年以内
③債務の支払を延滞した事実	契約期間中及び契約終了後 5 年間

3. 加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。 また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

●株式会社シー・アイ・シー

x 000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0xxxxxxxxxxx 00 x

お問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/

※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。

●全国銀行個人信用情報センター

x 000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0お問合せ先：00-0000-0000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/

●株式会社日本信用情報機構

x 000-0000 xxxxxxxxx 0-00-00住友不動産xxビル５号館

お問合せ先：0000-000-000

ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/

※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。

●株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等

第 2 条（保証委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項の規定の準用）

1. 保証委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項の規定は、本条項について準用する。

2. 前項の場合において、第 1 条②③、第 3 条①②③並びに第 8 条から第 10 条まで中「保証委託契約」とあるのは「立替払委託契約」と読み替えるものとする。

Pi-B1811.09

■ お申込にあたって

●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、保証委託及び立替払委託契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を保証委託及び立替払申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。

ご記入日（西暦） ２０

年

月

日

申込者署名欄

（ご本人直筆で署名ください）

Ag-A1901AH.K.01

家賃等債務決済保証サービスに関するご説明

（家賃債務保証業者登録規定 第 17 条及び第 18 条の規定による説明）

株式会社オリコフォレントインシュアの家賃等債務決済保証サービスをご利用にあたり、以下の内容をよくお読みになり、同意のうえ、ご契約をお願いします。

1. 保証会社の申込について

家賃債務保証を行う保証会社は、次の通りです。保証会社は、賃借人様がお支払いを遅延した場合、賃借人様に 代わってお支払を行います。保証会社がお支払したときには、後日賃借人様に対してご請求させていただきます。

保証会社： 株式会社オリコフォレントインシュア住 所： xxx港区芝浦 4︲9︲25

問合せ先： 0570︲030︲123

登録番号： 国土交通大臣 ⎝₁) 第 1 号 ( 登録日：2017 年 12 月 21 日）

2. 保証範囲及び内容について

①月額賃料など（保証委託契約書表面記載の月額合計金額）

②変動費

③更新費用

④付帯費用

⑤原状回復費用

⑥賃貸借契約解除後から明渡までの間の賃料相当損害金

⑦明渡訴訟その他法的手続きに係る費用

⑧早期解約違約金

⑨保証上限額は月額賃料（共益費、管理費等は含まない）の 48 ヶ月が最大になります。

※弊社家賃保証サービスをご利用頂いている不動産管理会社様によっては、含まれない項目がございます。予めご了承下さい。

3. 保証委託料について

詳しくはご契約いただくご契約書をご確認ください。なお保証委託料は、その支払後、中途において解約になった場合にも返金は行いません。

4. 保証期間について

保証期間は、保証委託契約締結日から賃貸物件の明渡までとなります。

5. 求償権および求償する金額について

保証会社が賃借人様に代わってお支払した場合、保証会社から賃借人様に対して求償権が発生します。この求償権に基づいて、保証会社が賃借人様に対してご請求を行います。賃借人様に対してご請求する金額は、上記 (２)の範囲で保証会社がお支払した額及び遅延損害金（年 14.6%）となります。

Ii-A1811.02

株式会社フージャースコーポレーション

個人情報の取り扱いに関する同意書

株式会社フージャースコーポレーション（以下「弊社」といいます。）及び弊社グル―プ会社（（「５．個人情報の共同利用について」の「共同利用会社の範囲」に記載されている会社をいうものとし、以下、株式会社フージャースコーポレーションと併せて「弊社グループ」といいます。）では、お客様（以下

「お客様」といいます。）よりお預かりした個人情報について、下記のとおり取り扱います。

１．個人情報の利用目的

弊社グループは、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号。その後の改正を含む。）に基づき、お客様の個人情報を次に掲げる業務内容及び利用目的の達成に必要な範囲で利用します。

＜業務内容＞

不動産の分譲・売買・仲介・賃貸・管理、建設工事請負、発電関連事業、保険媒介代理業、投資関連事業、物品販売、サービス付き高齢者向け住宅の設置・運営・管理、介護保険法に基づく居宅サービス・居宅介護支援・介護予防サービス、スポーツクラブ関連事業、ホテル・レジャー関連事業、飲食店の企画・運営及び管理事業等の取引に関する契約の履行、情報、サービスの提供。

＜利用目的＞

(1) 上記利用目的に係る商品・情報・サービス提供のための郵便・電話・電子メール等による営業活動及びマーケティング（アンケートのお願い等）活動のため

(2) 顧客動向分析及び商品開発のための調査分析のため

(3) 会計監査上の確認作業を行うため

２．個人情報の第三者提供

弊社グループでは、次に掲げる場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはございません。

(1) あらかじめご本人様の同意を得ている場合

(2) 法令に基づく場合

(3) 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、ご本人様の同意を得ることが困難な場合

(4) 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難である場合

(5) 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対

４．個人情報を提供されることの任意性と結果

弊社グループへの個人情報の提供は、お客様の任意によるものです。ただし、必要な項目を頂けない場合、各サービス等が適切な状態で提供できない場合があります。

５．個人情報の共同利用について

弊社グループは、お客様の欲しかった暮らしを実現するために総合的なサービスを効率良くお客様に提供するため、次に掲げる会社との間で、各社の取得したお客様情報を上記に記載した個人情報の利用目的の範囲内で共同利用いたします。

＜共同利用会社の範囲＞

株式会社フージャースホールディングス株式会社フージャースコーポレーション株式会社フージャースケアデザイン

株式会社フージャースアベニュー

株式会社フージャースアセットマネジメント株式会社フージャースリビングサービス

株式会社フージャースウェルネス＆スポーツ株式会社アイ・イー・エー

株式会社マスターズセーヌ

その他、株式会社フージャースホールディングス有価証券報告書に「関係会社」として記載の会社

６．個人情報の開示等の請求

弊社グループは、お客様からのご自身の個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加・削除、利用の停止又は消去、第三者への提供の停止）の求めに応諾いたします。開示等の求めは下記の弊社問い合わせ窓口にお申し出ください。その際、弊社はご本人を確認させて頂いたうえで、合理的な期間内に対応いたしますが、開示請求等の手続による手数料、郵便料は有償となります。なお、取引先から委託される個人情報は開示対象個人情報に該当いたしませんが、取引先より特段の指示があった場合はその指示に従います。

＜弊社グループ問い合わせ窓口＞

株式会社フージャースホールディングス

住所：xxxxxx区丸の内 2-2-3 丸の内仲通りビル 10 階 TEL:00-0000-0000

FAX:00-0000-0000

して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼ    

すおそれがある場合

(6) 業務を円滑に遂行するため、利用目的の達成に必要な範囲内で個人情報の取扱いの全部又は一部を委託する場合

３．個人情報取扱いの委託

弊社グループは、事業運営上、お客様により良いサービスを提供するために業務の一部を外部に委託しています。業務委託先に対しては、個人情報を預託する場合があります。この場合、個人情報を適切に取り扱っていると認められる委託先を選定し、契約等において個人情報の適切管理・機密保持などによりお客様の個人情報の漏洩防止に必要な事項を取り決め、適切な管理を実施させます。

私は上記の事項に同意します。

年 月 日ご署名（自著）：                

住宅総合保険に関して

【貸主（管理会社）指定の保険にご加入頂く場合は、以下の点ご確認のうえ、下記へご署名ご捺印下さいますようお願いします。】

１．貸主の審査承認後、管理会社宛申込内容を管理会社提携の三井住友海上代理店 ㈱フ

ージャースリビングサービスに提供することに同意します。

２．保険内容の確認及び見積作成・契約の手続きを行うにあたり、㈱フージャースリビ

ングサービスが申込人に連絡することに同意します。

３．本契約手続き終了後、㈱フージャースリビングサービスより管理会社に契約内容を

提供することに同意します。

※なお、㈱フージャースリビングサービスでは、保険契約手続き以外にご記入いただき

ました個人情報を使用することはございません。

個人情報の取扱並びに勧誘方針につきましては、ホームページをご覧下さい。

≪三井住友海上代理店≫

[名称] 株式会社フージャースリビングサービス

代表取締役社長 xx xx

[所在] xxx中央区日本橋室町 4-3-16 xxxxビル 3 階

[電話] 00-0000-0000

□上記火災保険に関して同意しましたので、株式会社フージャースリビングサービスに見積依頼いたします。

株式会社フージャースコーポレーション御中

（申込人） 住所

氏名 印

年 月 日

(申込書類送付先) ※上記住所と異なる場合は、下記にご記入ください。

送付先住所