Contract

共同申請協議書

立共同申請協議書人（以下簡稱共同申請廠商）

       （ 廠商名稱）          （ 以下簡稱第 1 成員）         （ 廠商名稱）

（以下簡稱第 2 成員）       （廠商名稱）         （以下簡稱第 3 成員）（成員數請自 行增減）

（成員數不得逾申請文件規定允許之家數）同意共同申請 臺北市立聯合醫院 （以下簡稱機關）之 臺北市立聯合醫院智慧病房場域實驗試辦計畫 （案號 ）○項、○○院區：○

○○○○○ 並協議如下：

一、共同申請廠商同意由    （廠商名稱） 為代表廠商，並以代表廠商之負責人為代表人，負責與機關意見之聯繫，任何由代表廠商具名代表共同申請廠商之行為，均視為共同申請廠 商全體之行為。機關對代表廠商之通知，與對共同申請廠商所有成員之通知具同等效力。

二、各成員之主辦項目：

第 1 成員：           第 2 成員：           第 3 成員：       

（成員數請自行增減）

三、各成員於獲選後連帶負履行契約責任。

四、成員有破產或其他重大情事，致無法繼續共同履約者，同意將其契約之一切權利義務由其他成員另覓之廠商或其他成員繼受。

五、本協議書於獲選後列入契約。協議書內容與契約規定不符者，以契約規定為準。協議書內容，非經機關同意不得變更。

六、本協議書由各成員之負責人或其代理人共同簽署，分別加蓋廠商印信並經公證或認證後生效。七、其他協議事項（無者免填）：

第 1 成員廠商名稱： 負責人（或其代理人）：地址：	電話：			第 2 成員廠商名稱： 負責人（或其代理人）：地址：	電話：
第 3 成員廠商名稱： 負責人（或其代理人）：地址：	電話：			（成員數請自行增減）
中 華 民	國	107	年	月	日