・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，M第一a種i奨l:学金sのt「s変更ie後nの借@用金a額d(予m定・総.k額)a」がn返a還誓z約a書 wに印a字-のu借用.a金額cを.j上p回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の 提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

給付（新制度）

[ 給付様式35 ]

独立行政法人

日本学生支援機構理事長 殿

奨学⽣・予約採⽤候補者→学校

→⾃宅外センター

【 記⼊例 給付様式35 通学形態変更届（⾃宅外通学）】

「アパートの賃貸借契約書のコピー」 「⼊寮許可書のコピー」等、契約⽇,⼊居⽇,契約期間,契約内容などが記載されている「⾃宅外通学を証明する書類」と併せて、学務部学⽣⽀援課学⽣

⽀援係へ提出してください。

【⽒名】 必ず⾃署で記⼊してください

【学籍番号】

新⼊⽣等、まだ不明の場合は空欄で結構です。受験番号も記⼊不要です。

通学形態変更届（自宅外通学）

所属の学域、学類、年次を記⼊してください 黒い太枠線内は正確に，もれなく記入し，学校に提出してください。未記入の場合は不備返送となります。

提出日

⻄暦 2 0 2 4 年 4 ⽉ 2 1 ⽇

生年月日

⻄暦 2 0 0 5 年 1 0 ⽉ 1 ⽇

学籍番号

２*5*******

⾦ 沢

大学 短期大学学校

理⼯

学部(学域)課程

3学類 ⼀括

学科(学類) 研究科

1

年次

フリガナ

カクマ

アザミ

氏名 （自署）

⾓x

xxx

奨

学

生 番 号

又は

採用候補者決定通知登録番号

進学届入力日

5

2

－

－

月 日

【対象区分】

別紙「⾃宅外通学要件確認チャート」を確認し，対象区分のアルファベットに✓を記⼊してください。

【奨学⽣番号、採⽤候補者決定通知登録番号、進学 届⼊⼒⽇】

★予約採⽤（⾼校など⼤学進学前に予約した新⼊⽣）

"採⽤候補者決定通知登録番号"のみ記⼊してください

★在学採⽤（在学⽣，⾼校など⼤学進学前に予約していない新⼊⽣）

この欄は記⼊不要です。空欄で提出してください。

■

自宅外通学要件 及び提出書類の確認	「自宅外通学要件確認チャート」を確認し，以下の「対象区分」に該当することを確認
	（該当する「対象区分」に☑を記入し、証明書類を添付）⇒ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ ✓ Ｅ Ｆ Ｇ
自宅外への入居日	⻄暦 2 0 24 年 3 ⽉ 25 ⽇	入居	➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月以内→入居日の属する月が変更始期(注2) ➠入居月(または採用決定月)から届出日(注1)まで3カ月経過→届出日の属する月が変更始期(注2)
契約期間	⻄暦 2 0 24 年 3 ⽉ 25 ⽇ ～ ⻄暦 2 0 26 年 3 ⽉ 24 ⽇
家賃・寮費発生年月日 (注3)	⻄暦 2 0 24 年 3 ⽉ 25 ⽇	いずれかに該当する場合☑を記入		フリーレントにより、左に記載の年月日から家賃・寮費発生 住所変更はないが左に記載の年月日から自宅外要件に該当
自宅外住所	〒 920 － ＊＊＊＊ ⽯川県⾦沢市〇〇町〇〇番地〇号 〇〇アパート 〇号室
生計維持者①（現住所）	⽣計維持者① （ 続柄︓ ⽗ ） ⽒ 名 ︓ 育英 太郎		〒 543 ― ＊＊＊＊ xxxxxxxxxxxxx0－0－00
xx維持者②（現住所）	⽣計維持者② （ 続柄︓ ⺟ ） ⽒ 名 ︓ 育英 花⼦		〒 543 ― ＊＊＊＊ xxxxxxxxxxxxx0－0－00
xxxxx住所	〒 920 － ＊＊＊＊ ⽯川県⾦沢市〇〇町〇ー〇
自 宅 x x 件 ⑤その他やむを得ない特別な事情を選択する場合 １．①〜④に当てはまらない場合は学業との関連で⾃宅からの通学が困難な事由を詳細欄に記 ⼊してください。 ２．⼊寮義務がある場合は，⑤	下記①～④に当てはまるかどうか☑を記入してください。 ①～④に当てはまらず特別な理由がある場合は，⑤その他の詳細欄に記入をしてください。			当てはまる
	①実家から大学等までの通学距離が片道60キロメートル以上（目安）
	②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上（目安）
	③実家から大学等までの通学費が月1万円以上（目安）			✓
	④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり，通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間当り1本以下（目安）			✓
	⑤その他やむを得ない特別な事情	詳細：

通学形態変更 自宅通学 → 自宅外通学

【⾃宅外住所】

賃貸借契約書に記載された住所を記⼊してください。アパート建物名や学⽣寄宿舎の建物名、部屋番号も必ず記⼊してください。

【⽣計維持者（現住所）】

⽣計維持者の住所は⾃宅外通学申請時点の住所を記

⼊してください。

⽣計維持者①②の住所が同じ場合、「同上」「〃」等とは記⼊せず、正しい住所を都道府県から記⼊してください。

【⾃宅外要件】

・①〜④の当てはまるものに✓を記⼊してください（複数選択可）

・学業に関連したやむを得ない事由があれば⑤詳細欄に記

⼊してください。

【⾃宅外への⼊居⽇】

・転居と同時に⾃宅外通学の要件を満たす場合は転居⽇を記⼊してください。

・⼊居⽇は契約期間内の⽇付になります。契約期間開始⽇

と必ずしも⼀致しません。

【契約期間】

・賃貸借契約書に記載された契約期間を記⼊してください。

・契約期限が切れている場合は更新後の契約期間を記⼊し、契約期間を更新したことのわかる書類も併せて提出してください。

【家賃・寮費発⽣年⽉⽇】

・契約の開始⽇から家賃が発⽣している場合は契約の開始

⽇を記⼊してください。

・契約に特約があり、契約開始⽇より後に家賃が発⽣している場合は実際に家賃が発⽣し始めた年⽉⽇を記⼊してください。

(注1)自宅外通学事務処理センターに自宅外通学に係る証明書類が到着した日となります。

(注2)自宅外通学の変更始期として認められるのは自宅外要件を満たし、かつ給付奨学金の支給始期年月以降となります。支給始期年月より前に遡ることはありません。

(注3)家賃・寮費発生年月日は支払日・口座振替日ではありません。(例：2024年4月1日から2025年3月31日までの契約期間で、家賃が4月1日から発生している場合は2024年4月1日を記入。)

【担当】 学務部学⽣⽀援課学⽣⽀援係

・通学形態変更に基づき，給付月額および第一種奨学金貸与月額を変更します。

・第一種奨学金の貸与月額については，法令等の規程に基づき増額又は減額（複数あるときは機構の定める額）にします。

選択可能な月額に変更したい場合は，第一種奨学金貸与月額変更願(届)（貸与様式２－１又は貸与様式２－２）で願（届）出てください。

・通学形態変更による第一種奨学金貸与月額の増額に伴い，M第一a種i奨l:学金sのt「s変更ie後nの借@用金a額d(予m定・総.k額)a」がn返a還誓z約a書wに印a字-のu借用.a金額cを.j上p回る場合は， 後日，「貸与奨学金増額同意書」の 提出が必要になります。（学校を通じてお渡しします。）

〒920-1192 ⽯川県⾦沢市⾓・自間宅外町通学に係る証明書類の添付が必要です。

（⾓間キャンパス本部棟2階／受付時間︓平⽇9:00〜17:00）

別紙「自宅外通学要件確認チャート」のいずれかの「対象区分」に該当することを確認し，該当する

上記記載のとおり相違ないことを証明します。

「提出書類」を本届にホチキス留めして提出してください。 ※提出された書類は返却しません。

□ Ｇ

□ F

□ E

□ D

□ C

□ B

□ A

学校確認欄

（ ☑ を記入）

以下の「対象区分」に該当し，必要書類が添付されていることを確認済

【キャンパス住所】

・主に通学しているキャンパス住所を記⼊してください。

★⾓間キャンパス

〠９２０－１１６４

⽯川県⾦沢市⾓間町.

※郵便番号は920-1192ではなく920-1164を記⼊してください。⾓間キャンパスには地番がないので町名までの記

⼊になります。

★宝町キャンパス（医学類は１年次でもこちら）

〠９２０－０９３４

xxxxxxxx00－0

★xxキャンパス（保健学類は１年次でもこちら）

〠９２０－０９４２

xxxxxxxxx0－00－00

（学校の証明）

20 24 年 4 月 22 日

【自宅外通学要件確認チャート】 通学形態変更届（自宅外通学）

●対象区分（A,B,C,D,E,F,G）を確認し、該当の証明書類を提出してください。

奨学生が生計維持者と別居している

スタート

※1．自宅外通学の要件

①実家（生計維持者いずれもの居住地）から大学等までの

距離が片道60キロメートル以上(目安)

はい

奨学生又は生計維持者が家賃を支 払っている

②実家から大学等までの通学時間が片道120分以上(目安)

③実家から大学等までの通学費が月1万円以上(目安)

④実家から大学等までの通学時間が片道90分以上であり、

通学時間帯に利用できる交通機関の運行本数が1時間 はい

いずれかの自宅外通学の要件に該当している（※１）

あたり1本以下(目安)

⑤その他やむを得ない特別な事情により、学業との関連で、実家からの通学が困難である場合

はい

いいえ

いいえ

いいえ

学生寮に入寮している

不動産業者等との賃貸借契約書がある

個人間契約である。

（知人の持家に居住している）

契約書の名義を確認

（借主を確認）

はい はい はい

知人との間で契約書を交わしてください※７

学校で入寮を義務付けている

はい

②生計維持者名義

①奨学生名義

①②以外の第三者契約

義務あり 義務なし

賃貸借契約書に入居者欄がある

賃貸借契約書に入居者欄がある

いいえ

入居者欄に本人の入居が確認できる

はい

いいえ

はい

できる

いいえ

生計維持者と別居が確認できる

はい

生計維持者と別居が確認できる

契約期限を確認

いいえ

名 xx 約の 書公 の共 写料 し

6 生 借

ピ ② ①奨 賃

※ 学 貸

寮

義 書 る

務 類 も

入 る か

件 義 の

⑤ 務 事

詳 が 実細 わ がに か わ

要

外 寮 寮

自 ② ①

宅 入 入

Ｇ

Ｆ

Ｅ

③ ② ①領 奨 賃収 学 貸書 生 借

・ の xx 居 約払 住 書実 証 の績 明 写証 書 し

Ｄ

② ①領 賃収 貸書 借

・ xx 約払 書実 の績 写証 し

Ｃ

Ｂ

Ａ

自宅通学のため申請不可

対象区分

ー（

）

はい

期限内

期限切れ 終期未記入

できない

領 収 3

書コ

金 ※

書

5 3

※

4

明 ※ ※

書

3

※

4

明 ※

② ①奨 賃学 貸生 借の 契居 約住 書証 の明 写書 し

※ ※

5 3

賃貸借契約書の写し

※

3

入寮の事実がわかるもの

※

2

の

※

2

有と記入

（

（

）

）

（

）

（

）

（

（

）

）

（

）

（

）

（

）

（

）

（

）

●各証明書類を調べるにあたっては次の頁を参照してください。

【自宅外通学要件確認チャート（各証明書類）】

通学形態変更届（自宅外通学）

		在寮（入寮）証明書、入寮許可証など以下の４項目が記載されているもの 〔①奨学生氏名、②寮の所在地、③入寮日（または入寮期間）、④寮費（部屋代）の発生の事実〕 支給始期年月より前から入寮している場合、支給始期年月以降の日付で学校が証明している必要があります。
※２	入寮の事実の証明	・寮費や入寮義務の証明は学校のパンフレットや寮の規則のコピーの添付でも可能 在寮証明書等に学校の担当部署による追記および学校の印を押印した証明でも可能パンフレットや寮の規則は必ず学校名が確認できるものであること ・寮費（部屋代）が発生しない場合は自宅通学扱いとなる。（水道光熱費、食費、医療費、共益費は寮費（部屋代）とみなさない） ■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください「入寮（入所）証明書」 「入寮（入所）証明書」は自立援助ホームの入所証明としても利用できます。

※３
賃貸借契約書 以下の５項目が確認できる箇所をコピーしたもの 〔①契約期間、②借主および貸主、③入居者、④家賃、⑤物件の所在地〕重要事項説明書や保証委託契約書のみの提出は不備になります。
・労務契約で給料から家賃が差し引かれている場合は、賃貸借契約書に代えて労務契約書のコピーの提出でも可。 ・賃貸物件ではない他者の持家に入居している場合は個人間契約に該当（※７参照）

※４	領収書又は 支払実績証明書	奨学生又は生計維持者が自宅外通学を開始した年月に家賃を負担していることを証明する書類以下の①～⑦の項目が記載されているもの 〔①宛名、②対象となる物件名（又は所在地）、③家賃を領収した旨、④金額、⑤何月分の家賃の領収書か （自宅外通学を開始した月の分であること）、⑥不動産業者（又は家主）の証明と押印、⑦発行日〕
		※不動産業者発行の場合は賃貸借契約書に記載された不動産業者が発行したもの（不動産業者が変更になった場合は、変更したことが分かる書類（例：管理会社変更の通知等）の添付も必要）

※５
居住証明書 不動産業者又は家主が発行する、奨学生が生計維持者と別に居住していることを証明するための書類以下の①～⑥の項目が記載されているもの 〔①所在地、②貸主及び借主、③入居者、④契約期間、⑤賃料、⑥本人と生計維持者が別居している旨の記載〕
・居住証明書の提出が困難な場合は、入居申込書や火災保険等の保険契約申込書のコピーで代えることが可能。（※入居者欄に生計維持者の記載のないもの、被保険者が奨学生１名と確認できるもの） ・賃貸借契約書に記載のない不動産業者が発行した場合は、別途不動産業者が変更になったことがわかる書類（例：管理会社変更の通知等）の添付も必要 ■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください「賃貸借契約証明書（個人間）兼居住証明書」

※６
契約期間外の証明 契約書の契約期間が切れている場合は以下のいずれかの追加書類が必要（自動更新欄の提示は不可） ・当該物件について奨学生名義の公共料金の領収書コピー（契約期間を更新した以降の月のもの） ※請求書は不可です ・家賃の領収書又は支払実績証明書（※４）（不動産業者又は家主発行、奨学生宛） ・奨学生の居住証明書（※５）（コピー可、不動産業者又は家主発行のもの） ・更新した賃貸借契約書の写し（※３）

※７	個人間の 賃貸借契約	親戚の持家に住んでいる等、賃貸借契約書が発行されない場合に自宅外通学の証明となるもの奨学生又は生計維持者と家主間の賃貸借契約書に代わる取決めがわかるものの提出が必要 以下の①～⑧の項目が記載されているもの 〔①家賃を支払っている物件の住所、②奨学生氏名、③入居日、④契約期間、⑤月額家賃、⑥家主の署名、⑦本人の署名、⑧契約日〕
		・提出できない場合は自宅外通学であることを証明することができないため自宅通学とする ■機構で書式を準備しておりますのでご利用ください。「賃貸借契約証明書（個人間）兼居住証明書」

自宅外通学を開始した年月とは、自宅外へ入居しかつ自宅外要件を満たした月のことです。

（例）2024/4/1に親元を離れた住居へ入居したが、家賃は2024/6/1から発生する。⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/6となる。

（例）同居していた親が、2024/10/3に自宅外要件を満たす遠方に転居した。 ⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/10となる。

（例）2024/4から自宅外通学だが、給付の始期が2024/10である。 ⇒ 自宅外要件を満たす月は2024/4だが、

2024/10に自宅外通学をしている証明が必要。

[様式35 チェックシート]

◆◆チェックシート◆◆

提出前に記入漏れ等がないよう確認してください（このチェックシートは提出の必要はありません）

(注1)届出用紙や添付書類に不備がある場合は，自宅外月額への変更処理が遅れます。 (注2)進学前に提出される場合、本様式に記載された学校が実際の進学先と異なる場合は進学先の学校で

再度提出が必要になります。

(注3)下記１．通学形態変更届の番号１と２は進学前に提出する場合にご確認ください。 (注4)下記１．通学形態変更届の番号３から６は進学後に提出する場合にご確認ください。

１．(通学形態変更届（自宅外通学））

対象	番号	チェック項目	☑ チェック
進学前	1	氏名、進学先の学校名は記入されていますか？	□
	2	採用候補者決定通知登録番号は記入されていますか？ ※奨学生番号、進学届入力日は空欄で構いません。	□
進学後	3	奨学金は毎月振り込まれていますか？ ※毎月の振込がない場合は振込の状態と通学形態変更の可否について学校へご確認ください。	□
	4	奨学生番号は記入されていますか？ （奨学生番号が発行されていない場合は採用候補者決定通知登録番号を記入していますか？）	□
	5	奨学生番号が発行されていない場合、進学届を入力した日は記入されていますか？	□
	6	氏名,学校名は記入されていますか？	□
進学前進学後共通	7	氏名欄はご自身で記入していますか？（印字は不可です）	□
	8	自宅外への入居日は記入していますか？ （同居していた生計維持者の転居により自宅外要件を満たす場合は、自宅外要件を満たす年月日。）	□
	9	契約期間は記入されていますか？	□
	10	家賃発生年月日は記入されていますか？ ※フリーレント期間（家賃の発生しない期間）がある場合は,何月分から家賃が発生しているか。 ※同居していた生計維持者の転居により自宅外要件を満たす場合は、自宅外要件を満たす年月日。	□
	11	奨学生本人の自宅外住所は、提出する証明書類に記載された住所と同じになっていますか？	□
	12	生計維持者①②に記入漏れはありませんか？	□
	13	主に通学しているキャンパスの住所は記入していますか？	□
	14	自宅外要件を満たしているかどうか確認していますか？ 当てはまるものに☑を記入していますか？ ※⑤を選択した場合は，学業継続に支障が生じる理由（社会的養護が必要な者として採用された場合や独立生計維持者の場合はその旨）を記入していますか？	□

２．(賃貸借契約書・更新契約書）：対象区分Ｃ～Ｇのいずれかに該当する場合

対象	番号	チェック項目	☑ チェック
進学前進学後共通	1	賃貸借契約書の写しを準備していますか？ ※重要事項説明書のみでは申請できません。	□
	2	貸主および借主は記載されていますか？	□
	3	契約者が奨学生本人ではない場合,入居者欄に奨学生本人が記載されていますか？	□
	4	入居者欄に生計維持者の氏名がある場合、生計維持者と同居していないことが確認できますか？ ※生計維持者が当該物件に居住しておらず奨学生が居住していることが分かる居住証明書を貸主（不動産業者）に発行してもらって下さい。（兄弟姉妹の氏名が記載されていても問題ありません。）	□
	5	契約期間が切れている場合は,直近の日付で発行された公共料金の領収書（奨学生本人名義）が添付されていますか？	□
	6	契約期間（更新後の期間含む）に給付様式35に記入した入居日が含まれていますか？	□
	7	月額家賃が記載されていますか？	□
	8	※契約者が奨学生本人・生計維持者ではない場合 奨学生本人・生計維持者が家賃を負担していることがわかる領収書等の添付がありますか？	□

３．(入寮証明書・入寮許可証）:対象区分ＡかＢに該当する場合

対象	番号	チェック項目	☑ チェック
進学前進学後共通	1	奨学生本人が入寮している記載がありますか？	□
	2	入寮日又は入寮期間が記載されていますか？	□
	3	寮の所在地が記載されていますか？	□
	4	入寮開始月から毎月寮費（部屋代）がいくら発生しているか確認できますか？	□
		※水道光熱費等の負担のみで，部屋代の負担がない場合は，自宅外要件を満たさないため自宅外通学の申請はできません。
	5	発行者又は発行機関による証明が確認できますか？（証明書に発行機関の名称が確認できますか？） ※給付始期以前から入寮している場合、給付始期以降の日付で発行者が証明している必要があります。	□
	6	入寮が義務付けされている場合は，その証明書を添付していますか？	□
	7	入寮が義務付けされている場合は、通学形態変更届の自宅外要件⑤に入寮義務があることが記入されていますか？	□