Contract

重要事項説明書（居宅介護支援事業所）

【令和6年4月1日現在】

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１．事業者概要

事業者名称	xx病院
主たる事務所の所在地	xxxxxxxxxxxxx0000
法人種別	医療法人
代表者名	理事長 xx xx
電話番号	000-000-0000

２．ご利用事業所

ご利用事業所の名称	xx病院
指定番号	鹿児島県4611610025号
所在地	xxxxxxxxx0000
電話番号	000-000-0000

３．事業の目的と運営方針

事業の目的

介護保険の理念に基づくとともに高齢者が自立した生活を送られるよう、また、老化に伴い介護が必要となった場合や疾病を抱えても、自宅等の住み慣れた生活の場で療養し、自分らしい生活を続けられるよう介護相談、介護計画等を支援することを目的とします。

運営の方針

① 当事業所は、被保険者が要介護状態となった場合においてその利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行なわれます。 ② 当事業所は、被保険者の要介護認定等に係る申請に対して、利用者の意思を踏まえ必要な協力を行ないます。また、被保険者の申請が行なわれているか否かを確認し、その支援も行ないます。 ③ 当事業所は、被保険者の選択により心身状況、その置かれている環境等に応じて適切な保険医療サービス及び福祉サービス、施設等の多様なサービスと事業者の連携を得て、総合的かつ効果的に介護計画を提供されるよう配慮し努めます。 ④ 当事業所は、居宅サービス計画に位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所を紹介します。また、当該事業所を居宅サービス計画の原案に位置付けた理由を説明します。 ⑤ 当事業所は、介護認定調査の委託を受けた場合は、xx・中立、さらに被保険者に対して正しい調査を行い、その知識を有するよう研鑽します。 ⑥ 当時業所は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ち利用者に提供されるサービスの種類、特定の事業者に不当に偏することのないよ うxx・中立に行ないます。

４．事業所の職員体制

事業所の従業者の職種	人員数	勤務の内容
管理者 ( xx介護支援専門員)	常勤1名	氏名 xxxxx ① 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行ないます。 ② 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行ないます。
介護支援専門員	常勤 4名 （管理者を含む）	居宅介護支援業務を行ないます。
事務職員	常勤兼務1名	介護給付費等の請求事務及び通信連絡業務等を行ないます。

５．営業時間

営業日	月～土曜日 電話等により24時間常時連絡が可能な体制としています。
営業時間	8：30～17：30
休日	年末年始（12月31日～1月3日）、日曜日、国民の祝日、盆休（8月15日）

６．利用料金

・利用料その他の費用の額は、介護報酬告示上の額とします。

７．通常の事業の実施地域

・通常の事業の実施地域は、xx市（xx町及びxx町のみ）、南さつま市（金峰町のみ）とします。

８．秘密の保持と個人情報の保護について

利用者及びその家族に関する	当事業者及び当事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り
秘密の保持について	得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏
	らしません。この秘密を保持する義務は、契約が終了した後も継続し
	ます。
個人情報の保護について	① 当事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議や地域ケア会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 当事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に 必要な範囲内で訂正等を行うものとします。

９.居宅介護支援業務の実施方法等について

・居宅介護支援業務の実施

① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。

② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。

・居宅サービス計画の作成について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。

ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。

イ 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。

ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。

エ 訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与を希望する利用者及び家族へはそれらサービスの割合、同一事業者によって提供されたものの割合の説明に努め、同意の上で署名を頂きます。当事業所の居宅サービス計画の訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況は別紙の通りです。

オ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。

② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望す

る場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。また、居宅サービス計画に福祉用具を位置づける場合には、その妥当性について検討し、利用が必要な理由を当該計画に記載するとともに、必要に応じて随時サービス担当者会議を開催し、継続して貸与を受ける必要がある場合はその理由を当該計画に記載を行います。また、杖、多点杖、固定スロープ、歩行器は医師やセラピストに意見を求め貸与か購入を検討します。尚、感染防止や多職種連携促進の観点から状況に応じ利用者、家族同意のもとＴＶ電話などＩＣＴを活用し開催することもあります。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画案作成にあたり、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。

ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画案を作成し同意を確認し、利用者又は代理人へ計画書を交付する。

イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画案の再作成を依頼することができます。

・サービス実施状況の把握、評価について

① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行

うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。また、2 か月に 1 回、利用者の居宅を訪問し、利用者の居宅を訪問しない月においては、文書により利用者の同意を得た上で、サービス担当者会議において、主治医、担当者、その他関係者の合意のもと、利用者の心身の状況が安定していること、利用者が ＴＶ電話装置等を活用して意思疎通ができること、介護支援専門員が、ＴＶ電話装置等を活用したモニタリングでは把握できない情報について、担当者から提供を受けることができる場合については、ＴＶ電話装置等を活用し、モニタリングできるものとします。

③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

④介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利

用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

・居宅サービス計画の変更について

事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

・給付管理について

事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。

・要介護認定等の協力について

① 事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。

② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。

・居宅サービス計画等の情報提供について

利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画等の情報の提供に誠意をもって応じます。

１０.虐待及び身体拘束の防止

・利用者等の人権の擁護、虐待及び身体拘束の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

① 虐待及び身体拘束防止に関する責任者を選定しています。責任者 xx介護支援専門員 xx xxx

② 虐待及び身体拘束事例の発見時においては、xx市、南さつま市介護保険課、xx市、南さつま市地域包括支援センターへ報告し、指導や助言を受け、記録します。

③ xx後見制度の利用を支援します。

④ 苦情解決体制とともに虐待及び身体拘束防止指針を整備します。

⑤ 従業者に対する虐待及び身体拘束防止を啓発・普及するための研修を実施します。

１１.ハラスメントの防止

・ハラスメントを未然に防止するための対処方法等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

① ハラスメント防止に関する責任者を選定しています。責任者 xx介護支援専門員 xx xxx

② ハラスメントの状況・把握をします。

③ 苦情解決体制を整備します。

④ 従業者に対する研修を実施します。

・利用者及び家族が事業者の職員に対して行う、暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為、セクシャルハラスメントなどの行為を禁止します。

１２. 自然災害発生時及び感染症発生時の対応について 災害発生時及び感染症発生時においても必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を確保するために業務継続計画を作成し居宅介護支援における柔軟な対応をします。

１３.感染症の防止

① 利用者の居宅訪問時、従業者は感染対策を講じます。

② 従業者に対する研修を実施します。

１４. 同一建物に居住する利用者へのケアマネジメントとして、事業者の所在する建物と同一の敷地内、隣接する敷地内の建物❹は事業者と同一の建物に居住する利用者、事業者における 1 か月あたりの利用

者が同一建物に 20 人以上居住する建物（上記を除く）に居住する利用者については、同一建物減算とします。

１５．サービス内容に関する苦情

① 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情及び居宅サービス計画に基づいて提供している各サービ
スについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員又は管理者までお申し出下さい。また、担
当介護支援専門員の変更を希望される方は、お申し出下さい。
② 事業所は、自ら提供した指定居宅介護支援に関し、市町村が行なう文書その他の物件の提出若しくは提
示の求め又は当該市町村の職員から質問若しくは照会に応じ、及び市町が行なう調査に協力するととも
に、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を求めます。
③ 事業所は、市町村からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を市町村に報告します。
④ 事業所は、自ら提供した指定居宅介護支援に係る利用者からの苦情に関して、国民健康保険団体連合会
が行なう調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、
当該指導又は助言に従って必要な改善を行ないます。
⑤ 事業所は、国民健康保険団体連合会からの求めがあった場合には、前項の改善の内容を国民健康保険団
体連合会に報告します。
⑥ 当事業所以外に市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
ご利用者ご相談窓口 担当者名：xxxxx（xxxx支援事業所管理者）
担当者名：xxxx（xx病院 事務長）
ご利用時間 平日 午前8時30分～午後5時30分
土日 午前8時30分～午後5時30分
ご利用方法 電話 000-000-0000
面接 xx病院 居宅介護支援事業所内
xx市介護保険課	ご利用時間ご利用方法	平日電話面接	午前9時～午後5時 099-272-0505 場所 xx市役所介護保険課内
南さつま市介護支援課	ご利用時間ご利用方法	平日電話面接	午前9時～午後5時 0000-00-0000 場所 南さつま市役所内
国民健康保険団体連合会	ご利用時間ご利用方法	平日電話面接	午前9時～午後5時 099-213-5122 場所 市町村自治会館内

１６．緊急時、利用者の病状の急変時、事故発生時の対応方法

① サービス提供中に利用者の様態に急変があった場合は、ご家族や主治医、市町村等に連絡し、必要な措置を講ずるとともに、ご家族が不在の場合等、必要に応じて緊急連絡先へ速やかにご連絡します。

② 事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して取った処置について記録します。

③ 事業所は、利用者に対する居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合には、賠償を速やかに行ないます。損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入しております。

令和 年 月 日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面にもとづいて重要な事項を説明しました。

事業者	所在地	xxxxxxxxxxxxx0000
	名 称	医療法人昭xx xx病院
	代表者	理事長 xx xx x

説明者            印

私は、本書面により事業者から居宅介護支援についての重要な事項の説明を受けました。

利用者 住     所：                     

氏 名：                              印

利用者は、心身の状況等により署名ができないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。

（代理人） 住            所      ：                      

氏 名 ： 印

続     柄：