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介護老人保健施設こみに・サービスご利用にあたり
介護老人保健施設こみに・サービス利用約款
〈別紙 1〉
介護老人保健施設サービス重要事項説明書（介護老人保健施設こみにのご案内）
〈別紙 2〉
利用者負担説明書
〈別紙 3〉
個人情報保護方針及び利用目的
《別添資料 1》
「国が定める利用者負担限度額段階（第 1～3 段階）」に該当する利用者等の負担額
《別添資料 2》
介護老人保健施設利用契約書（見本）
医療法人社団博慈会
介 護 老 人 保 健 施 設 こ み に
平成１８年 ６月１日初版作成平成２５年 ４月１日一部改正平成２６年 １月１日一部改正平成２６年 ４月１日一部改正平成２６年１１月１日一部改正平成２７年 ４月１日一部改正平成２７年 ６月１日一部改正平成２７年 ８月１日一部改正平成２８年 ７月１日一部改正平成２８年１０月１日一部改正平成２９年 ３月１日一部改正平成２９年 ４月１日一部改正平成２９年 ７月１日一部改正平成３０年 ４月１日一部改正平成３０年 ８月１日一部改正令和元 年 ５ 月 １ 日一 部改 正令和元 年 ８ 月 １ 日一 部改 正令和元年 １０月１日一部改正令和元年 １ １ 月１ 日一部改正令和２ 年 ５ 月２３ 日一部改正令和２年 ８月 １日一部改正令和３年 ４月 １日一部改正令和３年 10 月 １日一部改正
（本頁余白）
介護老人保健施設こみに・サービス利用約款
（約款の目的）
第 1 条 介護老人保健施設こみに（以下「当施設」という。）は、要介護状態及び要支援状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保険施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の記名代理人及び身元引受人（以下「身元引受人」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第 2 条 本約款は、利用者が《別添資料 2》「介護老人保健施設利用契約書」を当施設に提出した日から効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
2 利用者は、前項に定める事項以外は、初回利用時の契約をもって、繰り返し当施設を利用できるものとします。
（利用者からの解除）
第 3 条 利用者及び身元引受人は、当施設に対し、利用終了の意思表明をすることにより、本契約に基づく施設サービス利用を解除・終了することができます。
（当施設からの解除）
第 4 条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく施設サービス利用を解除・終了することができます。
（1）利用者が、要介護認定において自立と認定された場合
（2）長期療養入所介護利用者が、要介護認定において自立又は要支援と認定された場合
（3）当施設において定期的に実施される入所利用継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合
（4）利用者の病状、心身状態が著しく悪化し、当施設での適切な介護保険施設サービスの提供を超えると判断された場合
（5）利用者及び家族が、当施設、当施設の職員又は、他の利用者及びご家族に対して
① 生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがある場合
② 故意、又は重大な過失により、生命、身体、財物、信用等を傷つけた場合
など、利用継続が困難となる背信行為又は反社会的行為を行い、施設にて十分な介護を尽くしてもこれを防止できないと当施設が判断し、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（6）天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用することができない場合
（7）本約款第 6 条に定める利用料金の滞納があり、支払いが無い場合
（利用料金）
第 5 条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保険施設サービスの対価として、〈別紙 2〉の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
2 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、前月料金の合計額の請求書を、毎月 10 日までに発行し、所定の方法により交付します。
利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の定められた日（窓口支払・振込による場合は当月 20 日まで、銀行引落による場合は当月 27 日）までに支払うものとします。なお、支払の方法は、別途協議の上、双方合意した方法によります。
3 当施設は、利用者又は身元引受人から、第 1 項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
4 『《別添資料 1》「国が定める利用者負担限度額段階（第 1～第 3 段階）」に該当する利用者等の負担額』に該当する場合、予め「認定証」の提示が必要です。利用者又は身元引受人の都合により、予め「認定証」の提示がなかった場合、提示された当月分より該当と致しますので、前月分以前の過払い分については、償還払いの取り扱いを致しませんのでご注意下さい。
（利用料金の滞納）
第 6 条 利用者及び身元引受人が正当な理由なく利用料全額を 2 ヶ月分以上滞納し、あるいは利用料の一部を滞納し、その滞納により当施設が継続的なサービスの提供に支障をきたすほど信頼関係が失われた場合においては、当施設は 1 ヶ月以上の期間を定めてその滞納金の支払を催告し、利用者及び身元引受人が期間満了までに滞納金を支払わないときは、文書によりこの契約を解除できます。
2 前項により、当施設がこの契約を解除する場合には、当施設は、本人、家族、市町村等の関係機関と協議し、利用者の日常生活を維持する見地から、在宅サービスの提供、生活の場を確保、あるいは入院手続きに協力し、必要な調整を行うよう勤めるものとします。
（記録）
第 7 条 当施設は、利用者の介護保険施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 2 年間は保管します。（診療録については、5 年間保管します。）
2 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾による場合の他、正当な事由が存在し、適正な使用目的と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第 8 条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害のおそれがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第 9 条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針及び利用目的に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の管理及び利用目的を〈別紙 3〉のとおり定め、適切に取り扱います。
2 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により受診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診察を依頼することがあります。
2 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保険施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
3 前 2 項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
4 激甚災害等が発生した場合の緊急連絡については、通常の電話連絡に加えて、携帯電話のメールなどの手段を通じて身元引受人及び身元引受人の指定する者に対して連絡を行うほか、災害伝言ダイヤルその他の活用により利用者や施設の状況等の情報発信を行います。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は利用者に対し必要な措置を講じます。
2 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
3 前 2 項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者及び身元引受人は、当施設の提供する介護保険施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛の文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 介護保険施設サービスの提供に伴って当施設の責めに帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
2 利用者の責めに帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人
は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用約款に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定めのない事項は、介護保険法令その他諸法令の定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議し定めることとします。
（附則）
この約款を、平成 22 年 3 月 1 日付で一部改正する。
この約款を、平成 27 年 4 月 1 日付で一部改正する。
この約款を、平成 29 年 4 月 1 日付で一部改正する。
（本頁余白）
利用約款の定めのうち、特に重要な事項
利用約款は、施設利用に関する相互の基本的な権利義務を定めたものですが、そのうち特にご留意いただきたい事項を次に掲げてご説明をいたします。
①第 2 条関係：契約書について
□利用に際しては、
「介護老人保健施設利用契約書」
をご提出いただきます。《別添資料 2》参照
施設利用に際して、約款その他を受領し、説明を受け、その上で施設利用、また施設利用料その他のお支払いに同意をいただいたことを証する文書で、加えて請求書の送付先をお知らせいただくものです。
特に、E-Mail については、携帯電話のアドレスをお知らせいただき、「こみにメール配信システム」登録にご同意下さい。
激甚災害発生時などには電話不通が予見され、施設から皆さまに状況をお知らせすることが困難になります。当施設では E-Mail による情報発信システムを構築しており、激甚災害時にも極力情報をお届けするよう努めています。
皆さまのご協力をお願い申し上げます。
②第 5 条関係：利用料金について
□利用料は、所定の日までに窓口支払・銀行振込または口座引落によりお支払い下さい。
（減免措置に関連する事項）※重要
□「国が定める利用者負担減額段階（第 1～3 段階）に該当する利用者等の負担額」（別添資料 1）該当する方でも、手続遅延等により「認定証」が予め提示されない場合が見受けられます。
利用開始後に減免対象となった場合などは、「認定証」の提示のあった当月分については該当 と致しますが、前月以前に遡っての過払い償還の取り扱いは致しませんのでご注意願います。
③第 7 条関係：身体拘束等について
当施設では相当の事由が認められない限り、身体拘束を行いません。また、館内の移動についても相当自由な環境となっております。利用者にとってより自由性の高い環境であることは、その反面一定のリスクを有することでもあります。この点については十分理解していただいた上、利用の可否を検討して下さい。
④第 11 条関係：要望・苦情の申立
重要事項説明書などに「要望・苦情の申立」についての記載がありますが、当施設では、施設の運営・処遇その他について、
要望や苦情を申し立てたことによる不利益な取り扱いは一切行いません。
より良い快適な施設運営のために、些細なことでも結構ですから、皆さまお気づきの点については遠慮なくお申し付け下さい。
施設利用の可否ご検討の際には、本頁以下の「重要事項説明書」その他を十分ご理解いただき、
その上でお申し込みいただけますようお願い申し上げます。
〈別紙 1〉
介護老人保健施設サービス重要事項説明書
（介護老人保健施設こみにのご案内）
１．概 要
（１）事業者の概要
開設者の名称： 医療法人社団博慈会
事業所所在地： 420-0963 静岡県静岡市葵区xx 8-16
電 話 番 号： TEL：000-000-0000 FAX：000-000-0000
代表者職・氏名： 理事長 x x x x
（２）介護老人保健施設・通所リハビリテーションの概要
施 | 設 名 | 称： | 介護老人保健施設こみに |
開 | 設 年 月 | 日： | 平成 9 年 4 月 21 日 |
施 | 設 所 在 | 地： | 420-0963 静岡県静岡市葵区xx 8-16 |
電 | 話 番 | 号： | TEL：000-000-0000 FAX：000-000-0000 |
x | x 者 | 名： | 施設長 x x x |
介護保険指定番号： 2254180041
x x 年 月 日： 平成 12 年 4 月 1 日
施 設 名 称： こみに通所リハビリテーション開 設 年 月 日： 平成 9 年 4 月 21 日
施 設 所 在 地： 420-0963 静岡県静岡市葵区xx 8-16
電 話 番 号： TEL：000-000-0000 FAX：000-000-0000
x x 者 名： 管理者 x x x介護保険指定番号： 2254180041
x x 年 月 日： 平成 12 年 4 月 1 日
（３）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保険施設サービスを提供することで、利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるようにし、1 日でも早く家庭での生活に復帰することができるように支援すること、また、利用者が居宅での生活を 1 日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅介護を支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では以下のような運営の方針を定めていますので、理解をいただいた上でご利用下さい。
① 施設サービス計画に基づき、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練等、医療並びに日常生活上のお世話を行います。
② 利用者の意思及び人格、尊厳を尊重し、明るく家庭的な雰囲気の下で、常に利用者の立場に配慮した施設サービスの提供に努めます。
③ 地域や家庭との結びつきを重視し、市町村、居宅介護支援事業者、その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する事業者、また地域住民、地域住民団体（老人会など）、教育機関（xx高校など）と密接なる連携を図り、利用者が充実した生活を送れるよう努めます。
④ 日常生活においては、利用者の意思を尊重し、でき得る限り自由に生活していただけるよう配慮します。
⑤ 身体機能の低下を防止し、日常生活の質を向上させるための機能訓練を重視し、リハビリテーション及びレクリエーションの実施をします。
（４）施設の職員体制
職種 | 法定員数 | 常勤 | 非常勤 | 夜間 | 備考 |
医師（ 管理者含む） | 1.86 人 | 1 .0 人 | 0 .9 人 | 0.0 人 | On Call 対応注 1 |
薬剤師 | 0.62 人 | 1.0 人 | 0.0 人 | ||
看護職員 | 17.5 人 | 14.0 人 | 3 .0 人 | 2.0 人 | |
介護職員 | 44.5 人 | 57.0 人 | 8 .1 人 | 8.0 人 | |
支援相談員 | 1.86 人 | 6 .0 人 | 0.6 人 | ||
理学・ 作業療法士 言語聴覚士 | 1.86 人 | 11.0 人 | 1 .4 人 | （ 兼務） | |
管理栄養士・栄養士 | 1 .0 人 | 1 .0 人 | 0 .4 人 | ||
介護支援専門員 | 1.86 人 | 14.0 人 | 1 .9 人 | （ 兼務） | |
歯科衛生士 | 0 .0 人 | 2 .0 人 | |||
事務職員 | 3 .0 人 | 2 .6 人 |
注 1：医師の夜間対応（土日祭日を含む）については、常時 On Call（非常時呼出）体制をとり、万全を期しています。
（５）入所・通所定員及び設備概要
（介護老人保健施設・定員）
入 所 定 員： 186 名（うち認知症専門棟 50 名）療 養 室： 4 人 部 屋： 22 室（35.53 ㎡）
2 人 部 屋： 1 室（21.58 ㎡） ﾕﾆｯﾄ型個室： 36 室
個 室： 60 室
（通所リハビリテーション・定員）通 所 定 員： 75 名
営 業 日： 毎週月曜日から土曜とする。但し、12 月 30 日～1 月 3 日までの日で予め別に定める日を除くこととする。
営業時間 ： 08 時 00 分から 17 時 00 分までとする。
提供時間 ： 09 時 50 分から 15 時 50 分までとする。
実施地域 ： 当施設の通常の事業の実施地域は、静岡市内とする。
従事者の職種、員数は次の通りであり、必置職については法令の定めるところによる。
・管理者 1.0 人
・医師 0.9 人
・理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士 12.4 人（兼務）
・看護師、准看護師若しくは介護職員 21.6 人
・相談員 2.0 人
・管理栄養士、栄養士 1.4 人
・歯科衛生士 2.0 人
※ 令和 2 年 8 月 現在
（設備概要）
デイルーム： 108.40 ㎡
浴 室： 一般浴槽・特殊浴槽
機能訓練室： 1 階 80.23 ㎡ 2 階 107.19 ㎡ 3 階 101.02 ㎡
食 堂： 1 階 198.66 ㎡ 2 階 212.47 ㎡ 3 階 206.18 ㎡診 察 室： 17.27 ㎡
談 話 室： 109.87 ㎡
ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ室： 135.88 ㎡喫 茶 室： 19.52 ㎡
２．サービス内容
①施設サービス計画の立案
②短期入所療養介護計画の立案 ※ 短期入所療養介護
③通所リハビリテーション計画の立案 ※ 通所リハビリテーション
④食事（食事は原則として食堂で召し上がっていただきます。）朝食 07 時 30 分から 08 時 30 分
昼食 11 時 30 分から 12 時 30 分
夕食 17 時 30 分から 18 時 30 分 ※ 終了時刻はあくまでも目安です。
⑤入浴
一般浴槽のほか、入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低 2 回利用していただきます。但し、利用者の身体的状態に応じて清拭となる場合があります。
⑥医学的管理看護
⑦介護（退所時の支援も行います。）
⑧機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）
⑨相談援助サービス
⑩栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理
⑪利用者が選定する特別な食事の提供
⑫基本時間外施設利用サービス
何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画に定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用
⑬行政手続代行
⑭その他
※これらのサービスの中には、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、ご相談下さい。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所にご協力いただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
〔協力医療機関〕
名 称： 静岡県立総合病院
所在地： xxxxxxxxxxx 0-00-0 TEL:000-000-0000
〔協力歯科医療機関〕
名 称： xx歯科医院
所在地： xxxxxxxxxxxxx 0-00 TEL:000-000-0000
４．緊急時の連絡先
〈一般的緊急時の連絡〉
緊急の場合には、「契約書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
〈激甚災害時等の緊急連絡〉
当法人では、激甚災害（地震・風水害その他）の発生時には、通常の電話連絡が不可能であると想定し、利用者のご家族等に対しては次の情報伝達手段を準備しております。
○NTT 災害伝言ダイヤルによる情報発信
NTT 災害伝言ダイヤル「１７１」が利用できる場合は、これを通じて適宜情報を発信致しますのでご確認下さい。
伝言ダイヤルで使用する電話番号は「000-000-0000」です。
５．施設利用に当たっての留意事項
（食 事）
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきま す。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食料品等の持ち込みは基本的にご遠慮いただきます。
□ 食事は各療養階で原則お召し上がりいただきますが、ご希望により 1 階喫茶＆バー（フラワーガーデン）もご利用いただけます。
また、夕食につきましては、利用者とご家族で、一緒にご利用いただくことも可能です。
（ご家族の食事については規定の実費を負担していただきます。）
フラワーガーデンでの食事については、療養階とは異なる食器を使用しており、食事をよりお楽しみいただけますとともに、ソフトドリンク・アルコールなどもご注文いただけます。
お誕生日その他のお祝い事などの機会に、利用者・ご家族の皆さまご一緒にご利用下さい。
（面会・フロント受付）
－面会時間
面会時間は、次の通りです。
月曜日から土曜日： 09 時 00 分～20 時 00 分
日曜日・祝日 ： 09 時 00 分～18 時 00 分
※12 月 30 日から 1 月 3 日の期間は日曜日と同じ時間となります。
※時間外の対応につきましては、予めお申し付け下さい。
－フロント窓口の受付時間
フロント窓口の受付時間は、毎日 09 時 00 分～17 時 30 分としております。利用料のお支払いその他は、この時間帯にお済ませ下さい。
－面会制限
冬期期間中などの場合で、インフルエンザ等の流行が懸念される場合には、利用者の健康維 持を考慮して面会制限を実施することがあります。面会制限を実施する場合には掲示等によりお知らせをいたしますので、ご理解とご協力をお願い致します。
（外出・外泊）
外出、外泊は随時受け付けております。薬や車椅子貸し出し等準備の都合がありますので、予め各階サービスステーション又は事務所までお申し出下さい。
（設備・備品の利用）
設備・備品は職員の管理下でご利用いただきます。
（外泊時等の施設外受診）
外泊時等に施設外での受診を希望される場合は、予めお申し出下さい。
（喫煙・火気取扱）
喫煙は固くお断りしています。火気の持ち込みはご遠慮下さい。
（禁止事項）
次に掲げる事項については、施設内では禁止しておりますのでご了解ください。
1)宗教・政治活動（勧誘を含む）・営利活動など
2)貴重品の持込
3)飲食物の持込
4)療養室階における飲酒
5)他の利用者に対する暴力的行為（言動による威嚇行為を含む）
６．非常災害対策
①防災設備
消防法に定めるすべての基準を設備しています。
②防災訓練 年 2 回以上
③激甚災害発生時の緊急対応
（安全確保対策）
－療養室階を含む全館について、備品設備の倒壊防止対策、ガラス飛散防止対策、重要設備（情報発信機能、危機管理対応機能）の防護対策などをxx実施しております。
（食料その他の備蓄）
－飲料水、食料、燃料については、利用者・職員並びに避難者などを想定し、400 名 3 日分程度の備蓄対策をxx講じています。
－トイレ・入浴設備についても、緊急時対策用の設備を準備しております。
－非常電源についても対応できるよう準備しております。
（災害対策本部の設置）
－激甚災害発生時には、直ちに「災害対策本部」が設置され、利用者の安全確認をはじめ所要の対応をいたします。
※利用者の安全確認は、発生後迅速に行います。
－災害対策本部は、施設長を危機管理総監とします。
（情報発信）
－激甚災害発生時には、電話が不通になると予想され、電話ではお問い合わせを受けることも、当方よりご連絡することも困難であると思われます。
従って、「４．緊急時の連絡先」にも記載の通り、災害伝言ダイヤルなどを通じた情報発信を行うことと致します。
７．事故発生時の対応
○事故発生時には、利用者のご家族へ直ちに報告し、状況説明を行います。
○状況により、専門医への受診を要すると判断した場合は、直ちにご家族に連絡し、医療機関へ搬送します。
○事故の原因調査を実施し、将来の事故防止（予防）について検討します。
○加えて、当施設は利用者又は利用者のご家族等、また扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関等に対して速やかに連絡又は報告をします。
８．その他の事項
（施設見学）
１） 当施設の利用を希望される方で、施設の見学を希望される方は、フロント窓口の受付時間内であれば、いつでも見学することができます。（予約その他は不要です。）
フロント受付時間外の見学を希望される方は、予め支援相談課あるいは管理課までお申し出いただければ対応致します。
（ご家族等の待機）
２） 当施設利用者のご家族等で、見守りその他の理由でご希望がある場合は、別途ご相談に応じます。
ご希望に応じて食事をご用意致します。また入浴（シャワーのみ）設備もご利用いただけます。（食事は規定の実費をお支払いいただきます。）
待機に関する詳細は、支援相談課／管理課までお問い合わせ下さい。
（緊急入所について）
３） 通常、施設利用を開始する場合は、利用開始のための手続が定められており、利用開始までにある程度の時間がかかります。
但し、ご家族の特殊な事情により緊急に入所（短期入所）の必要がある場合は、当施設では手続の一部省略あるいは事後手続を行うなどの臨機の措置を講じ、可及的速やかに利用できるよう対応致します。
【施設利用に関する相談窓口】
施設見学・緊急入所及び施設利用全体にかかるご相談、ご要望、ご希望につきましては下記までお申し付け下さい。（括弧内は責任者職・氏名）
x x 課（x x 課 長 xx xx）支援相談課（支援相談課長 xx xx）
TEL:000-000-0000 FAX:000-000-0000
９．要望・苦情等の対応窓口
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務しておりますので、お気軽にご相談下さい。
要望や苦情などは、担当支援相談員にお申し付けいただければ、速やかに対応をいたしますが、玄関に備え付けられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者（施設長）、または法人本部にあてて直接お申し出いただくこともできます。
また苦情の申し立てなどで不利益な取扱を受けることはありませんので、ご安心下さい。
皆さまにとって、より快適で安心な施設を作り上げるため、ご遠慮なく苦情、ご要望、ご意見をお寄せ下さい。
〈苦情・要望等の対応窓口〉
介護老人保健施設こみに TEL:000-000-0000 FAX:000-000-0000
介護老人保健施設こみに 短期入所療養介護担当者： 支援相談課長 xx xx
xxに通所リハビリテーション TEL:000-000-0000 FAX:000-000-0000
担当者： 通所リハビリ課長 xx xx
〈苦情・要望等の申立先：法人本部担当者〉
医療法人社団 博慈会 x x 課 長 xx xx
支援相談課長 xx xx
この他、市町村や国民健康保険団体連合会の窓口に苦情を申し立てることができます。
〈申立窓口〉
静岡市役所介護保険課：TEL:000-000-0000国民健康保険団体連合会：TEL:000-000-0000
以上
〈別紙 2〉
利 用 者 負 担 説 明 書
介護老人保健施設をご利用される利用者のご負担は、介護保険の給付に係る通常 1 割の自己負担分と、保険給付対象外の費用（居住費、食費、利用者の選択に基づく特別な療養室料及び特別な食費、日常生活で通常必要となるものに係る費用や、理美容代、クラブ等で使用する材料費、診断書等の文書作成費等）を利用料としてお支払いいただく 2 種類があります。
なお、介護保険の保険給付の対象となっているサービスは、利用を希望されるサービス（入所、短期入所療養介護、通所リハビリテーション）毎に異なります。
また、利用者負担は全国統一料金ではありません。介護保険給付の自己負担額は、施設の所在する地域（地域加算）や配置している職員の数、また認知症専門の施設（認知症専門棟加算）で異なりますし、利用料も施設ごとの設定となっております。
当施設の利用者負担については、次頁以降をご参照下さい。
介護保険には、大きく分けて、入所をして介護保険を利用する施設サービスと在宅にいて種々のサービスを受ける居宅サービスがありますが、それぞれ利用方法が異なっています。
施設サービスを希望される場合は、直接施設にお申し込みいただけますが、短期入所療養介護、通所リハビリテーションは、居宅サービスであり、原則的に利用に際しては、居宅支援サービス計画（ケアプラン）を作成したあとでなければ、保険給付を受けることができませんので注意が必要です。
また、送迎、入浴といった加算対象のサービスも、居宅支援サービス計画に記載がないと保険給付を受けられませんので、利用を希望される場合は、居宅支援サービス計画に記載されているか、いないかをご確認下さい。
居宅支援サービス計画は、利用者ご本人が作成することもできますが、居宅介護支援事業所（居宅支援サービス計画を作成する専門機関）に作成依頼することもできます。
詳しくは、介護老人保健施設担当者にご相談下さい。
【相談窓口】
医 療 法 人 社 x x 慈 会 介護老人保健施設こみに xxxxxxxxxx 0-00
TEL：000-000-0000 FAX：000-000-0000
相談担当部課：支援相談課
担 当 者：支援相談課長 x | x | x | x |
（入所一係）x | x | x | x |
x | x | x | x |
x | x | x | |
（入所二係）x | x | x | |
x | x | x | x |
x x x x ル
介護老人保健施設こみに利用料金表【１割負担】
（入所）
単位／円（※金額は目安です）
入所月額負担概算表（1ヵ月を30日として計算） | |||||
認知症専門棟 | 認知症棟 | 一般棟 | |||
４人室 | 個室 | ４人室 | ２人室 | 個室 | |
要介護 １ | 111,630 | 167,010 | 109,290 | 124,290 | 167,010 |
要介護 ２ | 113,100 | 168,390 | 110,760 | 125,760 | 168,390 |
要介護 ３ | 115,020 | 170,310 | 112,680 | 127,680 | 170,310 |
要介護 ４ | 116,580 | 171,930 | 114,240 | 129,240 | 171,930 |
要介護 ５ | 118,230 | 173,490 | 115,890 | 130,890 | 173,490 |
※施設サービス費、加算①～④、共通サービス費用を含みます。加算①は、認知症専門棟利用のみ適用されます。選択に基づくサービス費用は含まれておりません。
単位／円（※金額は目安です）
入所（介護保険自己負担分／日） | ||||
施設ｻｰﾋﾞｽ費 | 多床室 | 個室 | ||
要介護 １ | 810 | 734 | ||
要介護 ２ | 859 | 780 | ||
要介護 ３ | 923 | 844 | ||
要介護 ４ | 975 | 898 | ||
要介護 ５ | 1,030 | 950 | ||
各種加算 | ||||
①認知症ケア加算 | 78 | 入所前後訪問指導加算 | 463 | |
②サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | 23 | 退所時情報提供加算 | 514 | |
③夜勤職員配置加算 | 25 | 入退所前連携加算 | （Ⅰ） 617 | |
④在宅復帰･在宅療養支援機能加算（Ⅰ） | 35 | （Ⅱ） 411 | ||
口腔衛生管理加算 | （月額）（Ⅰ） 93 | 保健施設緊急時治療管理加算 | 532 | |
（月額）（Ⅱ） 113 | 所定疾患施設療養費(肺炎･尿路感染症･帯状疱疹･蜂窩織炎 | 493 | ||
療養食加算(１食につき） | 7 | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（１月につき | 34 | |
短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（入所後3ヶ月間1回につき） | 247 | 科学的介護推進体制加算 | （月額）（Ⅰ） 41 | |
認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算(入所後3ヶ月間1回につき | 247 | （月額）（Ⅱ） 62 | ||
初期加算（入所後30日） | 31 | 訪問看護指示加算 | 309 | |
褥瘡ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算 | （月額）（Ⅰ） 3 | 安全対策体制加算（入所時１回） | 21 | |
（月額）（Ⅱ） 14 | ﾀｰﾐﾅﾙｹｱ加算 | （死亡日以前31日～45日） | 83 | |
（３か月につき）（Ⅲ） 11 | （死亡日以前4日～30日） | 165 | ||
排せつ支援加算 | （月額）（Ⅰ） 11 | （死亡日前日及び前々日） | 843 | |
（月額）（Ⅱ） 16 | （死亡日） | 1695 | ||
（月額）（Ⅲ） 21 | ||||
（月額）（Ⅳ） 103 | ※ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | 3.9% | ||
外泊時費用 | 372 | ※ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） | 2.1% | |
※1ヶ月のご利用総単位数×掛け率×10.27（1点単価）×10％を処遇改善加算としてご請求させていただきます。
全ての利用者にお支払いいただく利用料（日額） | ||||||
居住費 | （個室） （２・４人室） | 1,700 500 | 食費 | 1,850 | ||
（朝食） | 400 | |||||
特別な室料 | （個室） （２人室） | 800 500 | （昼食・おやつ） | 800 | ||
（夕食） | 650 | |||||
その他の日常生活費（日額） | ||||||
日用品費 | 250 | 教養娯楽費 | 150 | |||
選択に基づくサービス費用 | ||||||
洗濯代 | 喫茶・売店利用料 | 実費 | ||||
（定期的な洗濯） | １ネット | 500 | 行事参加費 | 実費 | ||
（臨時的な洗濯） | １点につき | 100 | 健康管理費 | 実費 | ||
理美容代 2,000／回 | レンタルテレビ代 | 110／日 | ||||
付加食 | 実費 | 私物ネーム付け | 110／点 | |||
※居住費・日用品費・教養娯楽費・食費・洗濯代・理美容代は（消費税）非課税です。 令和3年9月1日現在
※１）一定以上の所得のある方は、サービスを利用した時の負担割合が2割・3割になります。
※２）本人の所得・収入により食事や居住費が減額される制度があります。
管轄保険者（静岡市介護保険課等）へお問い合わせの上、該当される方は申請して下さい。詳細につきましては、支援相談員にご相談下さい。
介護老人保健施設こみに利用料金表【２割負担】
（入所）
単位／円（※金額は目安です）
入所月額負担概算表（1ヵ月を30日として計算） | |||||
認知症専門棟 | 認知症棟 | 一般棟 | |||
４人室 | 個室 | ４人室 | ２人室 | 個室 | |
要介護 １ | 140,640 | 191,430 | 135,960 | 150,960 | 191,430 |
要介護 ２ | 143,610 | 194,190 | 138,930 | 153,930 | 194,190 |
要介護 ３ | 147,420 | 198,000 | 142,740 | 157,740 | 198,000 |
要介護 ４ | 150,570 | 201,270 | 145,890 | 160,890 | 201,270 |
要介護 ５ | 153,900 | 204,420 | 149,220 | 164,220 | 204,420 |
※施設サービス費、加算①～④、共通サービス費用を含みます。加算①は、認知症専門棟利用のみ適用されます。選択に基づくサービス費用は含まれておりません。
単位／円（※金額は目安です）
入所（介護保険自己負担分／日） | ||||
施設ｻｰﾋﾞｽ費 | 多床室 | 個室 | ||
要介護 １ | 1,618 | 1,467 | ||
要介護 ２ | 1,717 | 1,559 | ||
要介護 ３ | 1,844 | 1,686 | ||
要介護 ４ | 1,949 | 1,795 | ||
要介護 ５ | 2,060 | 1,900 | ||
各種加算 | ||||
①認知症ケア加算 | 156 | 入所前後訪問指導加算 | 924 | |
②サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | 45 | 退所時情報提供加算 | 1,027 | |
③夜勤職員配置加算 | 49 | 入退所前連携加算 | （Ⅰ） 1,232 | |
④在宅復帰･在宅療養支援機能加算（Ⅰ） | 70 | （Ⅱ） 822 | ||
口腔衛生管理加算 | （月額）（Ⅰ） 185 | 保健施設緊急時治療管理加算 | 1,064 | |
（月額）（Ⅱ） 226 | 所定疾患施設療養費(肺炎･尿路感染症･帯状疱疹･蜂窩織炎 | 986 | ||
療養食加算(１食につき） | 12 | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（１月につき | 68 | |
短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（入所後3ヶ月間1回につき） | 493 | 科学的介護推進体制加算 | （月額）（Ⅰ） 82 | |
認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算(入所後3ヶ月間1回につき | 493 | （月額）（Ⅱ） 123 | ||
初期加算（入所後30日） | 62 | 訪問看護指示加算 | 616 | |
褥瘡ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算 | （月額）（Ⅰ） 6 | 安全対策体制加算（入所時１回） | 41 | |
（月額）（Ⅱ） 27 | ﾀｰﾐﾅﾙｹｱ加算 | （死亡日以前31日～45日） | 164 | |
（３か月につき）（Ⅲ） 20 | （死亡日以前4日～30日） | 329 | ||
排せつ支援加算 | （月額）（Ⅰ） 20 | （死亡日前日及び前々日） | 1,684 | |
（月額）（Ⅱ） 31 | （死亡日） | 3,389 | ||
（月額）（Ⅲ） 41 | ||||
（月額）（Ⅳ） 205 | ※ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | 3.9% | ||
外泊時費用 | 743 | ※ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） | 2.1% | |
※1ヶ月のご利用総単位数×掛け率×10.27（1点単価）×10％を処遇改善加算としてご請求させていただきます。
全ての利用者にお支払いいただく利用料（日額） | ||||||
居住費 | （個室） （２・４人室） | 1,700 500 | 食費 | 1,850 | ||
（朝食） | 400 | |||||
特別な室料 | （個室） （２人室） | 800 500 | （昼食・おやつ） | 800 | ||
（夕食） | 650 | |||||
その他の日常生活費（日額） | ||||||
日用品費 | 250 | 教養娯楽費 | 150 | |||
選択に基づくサービス費用 | ||||||
洗濯代 | 喫茶・売店利用料 | 実費 | ||||
（定期的な洗濯） | １ネット | 500 | 行事参加費 | 実費 | ||
（臨時的な洗濯） | １点につき | 100 | 健康管理費 | 実費 | ||
理美容代 2,000／回 | レンタルテレビ代 | 110／日 | ||||
付加食 | 実費 | 私物ネーム付け | 110／点 | |||
※居住費・日用品費・教養娯楽費・食費・洗濯代・理美容代は（消費税）非課税です。 令和3年9月1日現在
※１）一定以上の所得のある方は、サービスを利用した時の負担割合が2割・3割になります。
※２）本人の所得・収入により食事や居住費が減額される制度があります。
管轄保険者（静岡市介護保険課等）へお問い合わせの上、該当される方は申請して下さい。詳細につきましては、支援相談員にご相談下さい。
介護老人保健施設こみに利用料金表【３割負担】
（入所）
単位／円（※金額は目安です）
入所月額負担概算表（1ヵ月を30日として計算） | |||||
認知症専門棟 | 認知症棟 | 一般棟 | |||
４人室 | 個室 | ４人室 | ２人室 | 個室 | |
要介護 １ | 165,120 | 215,940 | 162,780 | 177,780 | 215,940 |
要介護 ２ | 169,530 | 220,080 | 167,190 | 182,190 | 220,080 |
要介護 ３ | 175,260 | 225,810 | 172,920 | 187,920 | 225,810 |
要介護 ４ | 179,970 | 230,700 | 177,630 | 192,630 | 230,700 |
要介護 ５ | 184,980 | 235,440 | 182,640 | 197,640 | 235,440 |
※施設サービス費、加算①～④、共通サービス費用を含みます。加算①は、認知症専門棟利用のみ適用されます。選択に基づくサービス費用は含まれておりません。
単位／円（※金額は目安です）
入所（介護保険自己負担分／日） | ||||
施設ｻｰﾋﾞｽ費 | 多床室 | 個室 | ||
要介護 １ | 2,429 | 2,201 | ||
要介護 ２ | 2,576 | 2,339 | ||
要介護 ３ | 2,767 | 2,530 | ||
要介護 ４ | 2,924 | 2,693 | ||
要介護 ５ | 3,091 | 2,851 | ||
各種加算 | ||||
①認知症ケア加算 | 78 | 入所前後訪問指導加算 | 1,387 | |
②サービス提供体制強化加算（Ⅰ） | 68 | 退所時情報提供加算 | 1,541 | |
③夜勤職員配置加算 | 74 | 入退所前連携加算 | （Ⅰ） 1,849 | |
④在宅復帰･在宅療養支援機能加算（Ⅰ） | 105 | （Ⅱ） 1,233 | ||
口腔衛生管理加算 | （月額）（Ⅰ） 277 | 保健施設緊急時治療管理加算 | 1,597 | |
（月額）（Ⅱ） 340 | 所定疾患施設療養費(肺炎･尿路感染症･帯状疱疹･蜂窩織炎 | 1,480 | ||
療養食加算(１食につき） | 19 | ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ計画書情報加算（１月につき | 102 | |
短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算（入所後3ヶ月間1回につき） | 740 | 科学的介護推進体制加算 | （月額）（Ⅰ） 124 | |
認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算(入所後3ヶ月間1回につき | 740 | （月額）（Ⅱ） 185 | ||
初期加算（入所後30日） | 93 | 訪問看護指示加算 | 925 | |
褥瘡ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算 | （月額）（Ⅰ） 10 | 安全対策体制加算（入所時１回） | 62 | |
（月額）（Ⅱ） 41 | ﾀｰﾐﾅﾙｹｱ加算 | （死亡日以前31日～45日） | 247 | |
（３か月につき）（Ⅲ） 32 | （死亡日以前4日～30日） | 493 | ||
排せつ支援加算 | （月額）（Ⅰ） 32 | （死亡日前日及び前々日） | 2,527 | |
（月額）（Ⅱ） 47 | （死亡日） | 5,085 | ||
（月額）（Ⅲ） 62 | ||||
（月額）（Ⅳ） 309 | ※ 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） | 3.9% | ||
外泊時費用 | 1,116 | ※ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） | 2.1% | |
※1ヶ月のご利用総単位数×掛け率×10.27（1点単価）×10％を処遇改善加算としてご請求させていただきます。
全ての利用者にお支払いいただく利用料（日額） | ||||||
居住費 | （個室） （２・４人室） | 1,700 500 | 食費 | 1,850 | ||
（朝食） | 400 | |||||
特別な室料 | （個室） （２人室） | 800 500 | （昼食・おやつ） | 800 | ||
（夕食） | 650 | |||||
その他の日常生活費（日額） | ||||||
日用品費 | 250 | 教養娯楽費 | 150 | |||
選択に基づくサービス費用 | ||||||
洗濯代 | 喫茶・売店利用料 | 実費 | ||||
（定期的な洗濯） | １ネット | 500 | 行事参加費 | 実費 | ||
（臨時的な洗濯） | １点につき | 100 | 健康管理費 | 実費 | ||
理美容代 2,000／回 | レンタルテレビ代 | 110／日 | ||||
付加食 | 実費 | 私物ネーム付け | 110／点 | |||
※居住費・日用品費・教養娯楽費・食費・洗濯代・理美容代は（消費税）非課税です。 令和3年9月1日現在
※１）一定以上の所得のある方は、サービスを利用した時の負担割合が2割・3割になります。
※２）本人の所得・収入により食事や居住費が減額される制度があります。
管轄保険者（静岡市介護保険課等）へお問い合わせの上、該当される方は申請して下さい。詳細につきましては、支援相談員にご相談下さい。
介護老人保健施設こみに 短期入所利用料金表
（短期入所）
単位／円（※金額は目安です）
短期入所（介護保険自己負担分／日） | ||||||
施設ｻｰﾋﾞｽ費 | 多床室 | 個室 | ||||
１割 | ２割 | ３割 | １割 | ２割 | ３割 | |
要支援 １ | 627 | 1,253 | 1,880 | 593 | 1,185 | 1,778 |
要支援 ２ | 789 | 1,578 | 2,367 | 741 | 1,481 | 2,222 |
要介護 １ | 850 | 1,699 | 2,548 | 773 | 1,545 | 2,317 |
要介護 ２ | 900 | 1,800 | 2,699 | 821 | 1,641 | 2,462 |
要介護 ３ | 965 | 1,929 | 2,893 | 885 | 1,769 | 2,653 |
要介護 ４ | 1,018 | 2,036 | 3,054 | 939 | 1,878 | 2,816 |
要介護 ５ | 1,074 | 2,147 | 3,220 | 992 | 1,984 | 2,976 |
各種加算 | |||
１割 | ２割 | ３割 | |
認知症ケア加算 | 78 | 156 | 234 |
サービス提供体制強化加算(Ⅰ) | 23 | 45 | 68 |
夜勤職員配置加算 | 25 | 50 | 74 |
在宅復帰･在宅療養支援機能加算(Ⅰ) | 35 | 70 | 105 |
療養食加算(１食につき） | 9 | 17 | 25 |
個別リハビリ加算 | 247 | 493 | 740 |
送迎加算（片道） | 189 | 378 | 567 |
※ 介護職員処遇改善加算(Ⅰ) | 3.9% | ||
※ 介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ) | 2.1% | ||
※1ヶ月のご利用総単位数×掛け率×10.27（1点単価）×10％を処遇改善加算としてご請求させていただきます。
全ての利用者にお支払いいただく利用料（日額） | 選択に基づくサービス費用 | ||||
居住費 | （個室） | 1,700 | 洗濯代 （定期的な洗濯） | １ネット | 500 |
（２・４人室） | 500 | （臨時的な洗濯） | １点につき | 100 | |
特別な室料 | （個室） | 800 | 理美容代 | 2,000／回 | |
（２人室） | 500 | 付加食 | 実費 | ||
食費 | 1,850 | 喫茶・売店利用料 | 実費 | ||
（朝食） | 400 | 行事参加費 | 実費 | ||
（昼食・おやつ） | 800 | 健康管理費 | 実費 | ||
（夕食） | 650 | レンタルテレビ代 | 110／日 | ||
その他の日常生活費（日額） | 私物ネーム付け | 110／点 | |||
日用品費 | 250 | ||||
教養娯楽費 | 150 | ||||
※居住費・日用品費・教養娯楽費・食費・洗濯代・理美容代は（消費税）非課税です。 令和3年4月1日現在
※１）一定以上の所得のある方は、サービスを利用した時の負担割合が2割・3割になります。
※２）本人の所得・収入により食事や居住費が減額される制度があります。
管轄保険者（静岡市介護保険課等）へお問い合わせの上、該当される方は申請して下さい。詳細につきましては、支援相談員にご相談下さい。
入所の場合の利用者負担
Ⅱ 短期入所療養介護の場合の利用者負担
１．保険給付の自己負担額
（1）施設サービス費、療養介護費
介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。
（2）加 算
・認知症ケア加算
認知症専門棟利用の場合。
・サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ
介護保険法で定められた介護福祉士の職員配置を満たしている場合。
・夜勤職員配置加算
介護保険法で定められた夜勤職員を配置している場合。
・在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）
介護老人保健施設の役割である在宅復帰・在宅療養支援機能を有している場合。
・口腔衛生管理加算【月額・入所のみ】
(Ⅰ)…歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、ご利用者に対し、口腔ケアを月 2 回以上行った場合。
(Ⅱ)…加算(Ⅰ)の要件に加え、口腔ケア計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用した場合。
・療養食加算
糖尿病食・腎臓病食等の特別な食事を提供した場合。
・短期集中リハビリテーション実施加算
入所日より 3 ヶ月以内、短期集中リハビリを実施した場合。
・送迎加算【短期療養入所介護のみ】
入所又は退所時に、利用者の送迎を行った場合。
・初期加算【入所のみ】
入所後 30 日間に限り加算。
・褥瘡マネジメント加算【月額・入所のみ】
(Ⅰ)…ご利用者の褥瘡発生を予防する為にモニタリング・評価をし、その評価結果等を厚生労働省に提出し、情報等を活用している場合。
(Ⅱ)…(Ⅰ)の算定要件を満たし、褥瘡が発生するリスクがありながら、褥瘡の発生のない場合。 (Ⅲ)…ご利用者の褥瘡発生を予防する為にモニタリング・評価をした場合
・排せつ支援加算【月額・入所のみ】
(Ⅰ)…排せつに介護を要するご利用者に評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、情報等を活用し、支援計画を作成・xxに一回、計画を見直している場合。
(Ⅱ)…(Ⅰ)の算定要件を満たし、入所時と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善し、いずれにも悪化がない、又はおむつ使用ありから使用なしに改善している場合。
(Ⅲ)…(Ⅰ)の算定要件を満たし、入所時と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善し、いずれにも悪化がない、かつおむつ使用ありから使用なしに改善している場合
(Ⅳ)…排泄障害等の為に介護が必要なご利用者に対し支援計画を作成する場合
・外泊時費用
外泊された場合には、1 日につき施設サービス費に代えて外泊時費用をお支払い頂きます。但し、外泊初日と施設に戻られた日は入所日同様の取扱いとなり、外泊扱いにはなりません。
・重度療養管理加算【短期入所療養介護のみ】
要介護 4 又は 5 で、経管栄養、喀痰吸引、褥瘡処置等が必要なご利用者。
・所定疾患施設療養費【入所のみ】
肺炎、尿路感染症、蜂窩織炎又は帯状疱疹について、投薬、検査、注射、処置等を行った場合。
・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）3.9％ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） 2.1%
人材を確保し、適正なサービスを提供するため、1 ヶ月分の施設サービス費、又は療養介護費と各種加算のご利用総単位数×掛け率×10.27（1 点単価）×負担割合分をご請求させていただきます。
・個別リハビリテーション実施加算【短期入所療養介護のご利用者で希望者のみ】理学療法士・作業療法士が個別リハビリを 20 分以上実施した場合。
・認知症短期集中リハビリテーション実施加算【入所のみ】
認知症であり、かつリハビリテーションによって生活機能の改善が見込まれると医師が判断した利用者に対して、医師、又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、集中的なリハビリテーションを個別に行った場合。
※ 入所日から 3 ヶ月以内で、週 3 日が限度です。
・安全対策体制加算【入所のみ】
外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合。
・科学的介護推進体制加算【入所のみ】
(Ⅰ)…ご利用者ごとの、ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出し、情報を活用している場合。
(Ⅱ)…(Ⅰ)に加え、疾病の状況や服薬情報等の情報を厚生労働省に提出している場合。
・ターミナルケア加算【入所のみ】
医師が医学的知見に基づき、回復の見込みが無いと判断した場合、原則利用者、又はご家族の同意のもと、ターミナルケアに係わる計画を作成し、利用者の状態、又はご家族の求め等に応じ、随時利用者、又はそのご家族に説明し、同意を得てターミナルケアが行われた場合。
・所定疾患施設療養費
所定の疾患に対し、専門的な投薬・検査・注射等処置を行った場合。
・保健施設緊急時治療管理
病状が著しく変化した時に、緊急その他やむを得ない事情により医療行為を行った場合。
（3）退所時指導等加算（入所の場合）
・退所時情報提供加算
入所者の退所後の主治医に対して、診療状況を示す文書を添えて紹介を行った場合。
・入退所前連携加算
(Ⅰ)…入所前後 30 日以内に、居宅介護支援事業者と連携し、退所後の居宅サービス等の利用方針を定めた場合で、入所者の入所期間が１月を超え、入所者が退所し居宅サービス等を利用する場合、指定居宅介護支援事業者に対し、情報を提供し且つ連携して退所後の居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合。
(Ⅱ)…入所者の入所期間が１月を超え、入所者が退所し居宅サービス等を利用する場合、指定居宅介護支援事業者に対し、情報を提供し且つ連携して退所後の居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合。
・老人訪問看護指示加算
退所後、訪問看護が必要と認められ、指定訪問看護ステーションに対し指示書を交付した場合。
２．利用料の内容
（1）すべての利用者にお支払いいただく利用料
・食費
食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく食費の上限となります。
・居住費
滞在にかかる費用です。電気・ガス・水道にかかる費用を含みます。
居住費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている居住費の負担限度額が 1 日にお支払いいただく居住費の上限となります。
※上記①「食費」及び②「居住費」において、「国が定める負担限度額段階（第 1 段階から第 3 段階まで）」の利用者の自己負担額については《別添資料 1》をご覧ください。
・特別な室料
個室又は２人室をご利用いただく場合に、居住費とは別にかかる費用です。
（2）その他の日常生活費
・日用品費
石鹸、シャンプー、ティッシュペーパー、バスタオルやおしぼり等の費用です。
・教養娯楽費
レクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具、ビデオソフトレンタル代、パチンコ、カラオケ機器使用料、閲覧用雑誌、閲覧用図書等の費用です。
（3）利用者の選択に基づく利用料
・洗濯代
私物の洗濯を施設に依頼される場合、1 ネットごと又は１点の洗濯ごとに標記料金をお支払いいただきます。私物洗濯をご家族が行う場合でも、やむを得ず施設側で洗濯を行った場合もお支払いいただきます。
・理美容代
理美容を利用された場合にお支払いいただきます。
・個人の嗜好や特別な希望に基づくもの
栄養補助飲料、嚥下補助食品、リハビリシューズなど。
・レンタルテレビ代
短期入所療養介護の場合で、個室ご利用の場合に限ります。
（テレビの数量には限りがありご希望に添えない場合がございます。）
・私物ネーム付け
私物衣類のネーム付けを依頼された場合にお支払いいただきます。
・義歯洗浄剤
口腔ケア時に利用された場合にお支払いいただきます。
・喫茶・売店利用料
施設内売店及び喫茶をご利用された場合に、その都度実費をお支払いいただきます。
・行事参加費
小旅行や観劇等の費用や、講師を招いて実施するクラブ活動等（材料費が係わる）の費用で、参加された場合にお支払いいただきます。
・健康管理費
インフルエンザ予防接種に係る費用で、インフルエンザ予防接種を受けた際にお支払いいただきます。
（本頁以下余白）
こみに通所リハビリ 利用料金のご案内
★介護予防通所リハビリテーション （要支援①～②の方）
★通所リハビリテーション （介護度①～⑤の方）
基本料金 （共通的サービス） | 要支援１ | 2,121円／月 | |
要支援２ | 4,131円／月 | ||
各種加算 （共通的サービス） | サービス提供 体制強化加算Ⅰ | 要支援１ | 91円／月 |
要支援２ | 182円／月 | ||
科学的介護推進体制加算 | 42円／月 | ||
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ | （６ヶ月に1度）21円／月 | ||
各種加算（選択的サービス） | 運動器機能向上加算 | 233円／月 | |
栄養改善加算 | 207円／月 | ||
栄養アセスメント加算 | 52円／月 | ||
口腔機能向上加算Ⅱ | 166円／月 | ||
12ヶ月超減算 | 要支援１ | -20円／月 | |
要支援２ | -41円／月 | ||
※運動機能向上＋口腔機能向上の実施者は両サービスで496円となります。
基本料金 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
一日 6時間 | 693円／日 | 824円／日 | 950円／日 | 1,102円／日 | 1,251円／日 |
半日（食事有り）3時間 | 481円／日 | 560円／日 | 637円／日 | 734円／日 | 833円／日 |
半日（食事無し）2時間 | 381円／日 | 437円／日 | 493円／日 | 549円／日 | 606円／日 |
各種加算（共通的サービス） | サービス提供体制強化加算Ⅰ | 23円／日 | |||
中重度者ケア体制加算 | 21円／日 | ||||
リハビリテーション提供体制加算4 | 25円／日 | ||||
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ（6ヶ月に1度） | 21円／月 | ||||
科学的介護推進体制加算 | 42円／月 | ||||
各種加算（選択的サービス） | 入浴介助加算Ⅰ | 42円／日 | |||
入浴介助加算Ⅱ | 62円／日 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算A（6ヶ月以内） | 613円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算A（6ヶ月超） | 282円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算B（6ヶ月以内） | 892円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算B（6ヶ月超） | 561円／月 | ||||
短期集中個別リハ加算（3ヶ月以内） | （週２回まで） | 114円／日 | |||
口腔機能向上加算Ⅱ | （月２回まで） | 166円／日 | |||
栄養改善加算 | （月２回まで） | 207円／日 | |||
栄養アセスメント加算 | 52円／月 | ||||
重度療養管理加算 | 104円／日 | ||||
※上記料金表と併せて、
①介護職員処遇改善加算として、ご利用総単位数×4.7％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
②介護職員等特定処遇改善加算として、ご利用総単位数×2.0％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
③感染症災害３％加算として、ご利用総単位数×3％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
☆おおよその利用料 入浴 ・ 昼食 ・ リハビリ含む（一例）
利用料金（一例）
要支援１ 約5，500円
要支援２ 約11,000円
☆共通する料金
☆実費利用料金
④令和3年9月30日までの上乗せ分として、ご利用総単位数×0.1％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
食事材料費（昼食・おやつ代） | … | 600円 |
教養娯楽費 | … | 150円 |
テープ止めオムツ | … | 120円 |
リハビリパンツ（M・L・LL) | … | 200円 |
尿取りパット | … | 40円 |
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | |
１日 | 約１,７００円 | 約１,９００円 | 約２,０００円 | 約２,２００円 | 約２,４００円 |
介護老人保健施設こみに 通所リハビリ
〒420－0963 静岡市葵区xx8－16
℡ 054-209－0502(Fax 209－7007)
こみに通所リハビリ 利用料金のご案内【２割負担】
★介護予防通所リハビリテーション （要支援①～②の方）
基本料金 （共通的サービス） | 要支援１ | 4,242円／月 | |
要支援２ | 8,264円／月 | ||
各種加算 （共通的サービス） | サービス提供 体制強化加算Ⅰ | 要支援１ | 182円／月 |
要支援２ | 364円／月 | ||
科学的介護推進体制加算 | 83円／月 | ||
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ | （６ヶ月に1度）42円／月 | ||
各種加算（選択的サービス） | 運動器機能向上加算 | 465円／月 | |
栄養改善加算 | 414円／月 | ||
栄養アセスメント加算 | 104円／月 | ||
口腔機能向上加算Ⅱ | 331円／月 | ||
12ヶ月超減算 | 要支援１ | -41円／月 | |
要支援２ | -82円／月 | ||
★通所リハビリテーション （介護度①～⑤の方）
※運動機能向上＋口腔機能向上の実施者は両サービスで992円となります。
基本料金 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
一日 6時間 | 1,385円／日 | 1,647円／日 | 1,899円／日 | 2,203円／日 | 2,502円／日 |
半日（食事有り）3時間 | 961円／日 | 1,120円／日 | 1,273円／日 | 1,467円／日 | 1,665円／日 |
半日（食事無し）2時間 | 761円／日 | 874円／日 | 986円／日 | 1,097円／日 | 1,211円／日 |
各種加算（共通的サービス） | サービス提供体制強化加算Ⅰ | 46円／日 | |||
中重度者ケア体制加算 | 42円／日 | ||||
リハビリテーション提供体制加算4 | 50円／日 | ||||
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ（6ヶ月に1度） | 42円／月 | ||||
科学的介護推進体制加算 | 83円／月 | ||||
各種加算（選択的サービス） | 入浴介助加算Ⅰ | 83円／日 | |||
入浴介助加算Ⅱ | 124円／日 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算A（6ヶ月以内） | 1,225円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算A（6ヶ月超） | 564円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算B（6ヶ月以内） | 1,783円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算B（6ヶ月超） | 1,122円／月 | ||||
短期集中個別リハ加算（3ヶ月以内） | （週２回まで） | 228円／日 | |||
口腔機能向上加算Ⅱ | （月２回まで） | 331円／日 | |||
栄養改善加算 | （月２回まで） | 414円／日 | |||
栄養アセスメント加算 | 104円／月 | ||||
重度療養管理加算 | 207円／日 | ||||
※上記料金表と併せて、
①介護職員処遇改善加算として、ご利用総単位数×4.7％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
②介護職員等特定処遇改善加算として、ご利用総単位数×2.0％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
③感染症災害３％加算として、ご利用総単位数×3％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
☆おおよその利用料 入浴 ・ 昼食 ・ リハビリ含む（一例）
利用料金（一例）
要支援１約8,000円
要支援２ 約15,000円
☆共通する料金
☆実費利用料金
④令和3年9月30日までの上乗せ分として、ご利用総単位数×0.1％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
食事材料費（昼食・おやつ代） | … | 600円 |
教養娯楽費 | … | 150円 |
テープ止めオムツ | … | 120円 | |
リハビリパンツ（M・L・LL) | … | 200円 | |
尿取りパット | … | 40円 |
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | |
１日 | 約2,400円 | 約2,700円 | 約3,100円 | 約3,300円 | 約3,600円 |
介護老人保健施設こみに 通所リハビリ
〒420－0963 静岡市葵区xx8－16
℡ 054-209－0502(Fax 209－7007)
こみに通所リハビリ 利用料金のご案内【3割負担】
★介護予防通所リハビリテーション （要支援①～②の方）
基本料金 （共通的サービス） | 要支援１ | 6,363円／月 | |
要支援２ | 12,393円／月 | ||
各種加算 （共通的サービス） | サービス提供 体制強化加算Ⅰ | 要支援１ | 273円／月 |
要支援２ | 546円／月 | ||
科学的介護推進体制加算 | 124円／月 | ||
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ | （６ヶ月に1度）62円／月 | ||
各種加算（選択的サービス） | 運動器機能向上加算 | 698円／月 | |
栄養改善加算 | 620円／月 | ||
栄養アセスメント加算 | 155円／月 | ||
口腔機能向上加算Ⅱ | 496円／月 | ||
12ヶ月超減算 | 要支援１ | -62円／月 | |
要支援２ | -124円／月 | ||
★通所リハビリテーション （介護度①～⑤の方）
※運動機能向上＋口腔機能向上の実施者は両サービスで1,488円となります。
基本料金 | 要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ |
一日 6時間 | 2,077円／日 | 2,470円／日 | 2,848円／日 | 3,304円／日 | 3,753円／日 |
半日（食事有り）3時間 | 1,441円／日 | 1,680円／日 | 1,909円／日 | 2,201円／日 | 2,498円／日 |
半日（食事無し）2時間 | 1,141円／日 | 1,311円／日 | 1,479円／日 | 1,646円／日 | 1,816円／日 |
各種加算（共通的サービス） | サービス提供体制強化加算Ⅰ | 69円／日 | |||
中重度者ケア体制加算 | 62円／日 | ||||
リハビリテーション提供体制加算4 | 75円／日 | ||||
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ（6ヶ月に1度） | 62円／月 | ||||
科学的介護推進体制加算 | 124円／月 | ||||
各種加算（選択的サービス） | 入浴介助加算Ⅰ | 124円／日 | |||
入浴介助加算Ⅱ | 186円／日 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算A（6ヶ月以内） | 1,838円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算A（6ヶ月超） | 846円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算B（6ヶ月以内） | 2,675円／月 | ||||
リハビリテーションマネジメント加算B（6ヶ月超） | 1,683円／月 | ||||
短期集中個別リハ加算（3ヶ月以内） | （週２回まで） | 341円／日 | |||
口腔機能向上加算Ⅱ | （月２回まで） | 496円／日 | |||
栄養改善加算 | （月２回まで） | 620円／日 | |||
栄養アセスメント加算 | 155円／月 | ||||
重度療養管理加算 | 310円／日 | ||||
※上記料金表と併せて、
①介護職員処遇改善加算として、ご利用総単位数×4.7％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
②介護職員等特定処遇改善加算として、ご利用総単位数×2.0％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
③感染症災害３％加算として、ご利用総単位数×3％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
☆おおよその利用料 入浴 ・ 昼食 ・ リハビリ含む（一例）
利用料金（一例）
要支援１約11,000
要支援２
約20,000円
☆共通する料金
☆実費利用料金
④令和3年9月30日までの上乗せ分として、ご利用総単位数×0.1％×10.33円（1点単価）の1割をご請求させて頂きます。
食事材料費（昼食・おやつ代） | … | 600円 |
教養娯楽費 | … | 150円 |
テープ止めオムツ | … | 120円 | |
リハビリパンツ（M・L・LL) | … | 200円 | |
尿取りパット | … | 40円 |
要介護１ | 要介護２ | 要介護３ | 要介護４ | 要介護５ | |
１日 | 約3,400円 | 約3,700円 | 約4,100円 | 約4,500円 | 約5,000円 |
介護老人保健施設こみに 通所リハビリ
〒420－0963 静岡市葵区xx8－16
℡ 054-209－0502(Fax 209－7007)
Ⅲ 通所リハビリテーションの場合の利用者負担額
１．保険給付の自己負担額
（1）基本サービス費
介護保険制度では、要介護認定による要支援・要介護の程度、利用期間によって利用料が異なります。
（2）加 算
・サービス提供体制強化加算（Ⅰ）
介護保険法で定められた介護福祉士の職員配置を満たしているためにかかる加算です。
・中重度者ケア体制加算
中重度要介護者を受け入れ、在宅生活の継続に資するサービスを提供するために、看護職員又は介護職員を指定基準よりも 1 以上加配している際にかかる加算です。
・リハビリ提供体制加算【通所リハビリテーションのみ】
介護保険法で定められた理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の配置を満たしているためにかかる加算です。
・口腔・栄養スクリーニング加算【通所リハビリテーションのみ】
口腔の健康状態・栄養状態のいずれかの確認を行い、情報を担当する介護支援専門員に提供している場合にかかる加算です。
・科学的介護推進体制加算
ご利用者ごとの状況や基本的情報を厚生労働省に提出する体制がある際にかかる加算です。
・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）4.7％ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） 2.0%
人材を確保し、適正なサービスを提供するため、1 ヶ月分の基本サービス費と各種加算のご利用総単位数×掛け率×10.33（1 点単価）×負担割合分をご請求させていただきます。
・新型コロナウイスル感染症に対応するための評価 0.1% （令和 3 年 9 月まで）
・感染症又は災害の発生を理由とする利用者減少が一定以上生じている場合の加算 3%
・入浴介助加算【通所リハビリテーションのみ】
通所リハビリテーション計画上、入浴介助を行うこととなっている場合にかかる加算です。
・リハビリテーションマネジメント加算【通所リハビリテーションのみ】
リハビリ会議を行い、リハビリ計画を適宜見直している場合にかかる加算です。
要件により 4 つの種類に分かれます。
・短期集中リハビリテーション実施加算【通所リハビリテーションのみ】 医師、又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、集中的なリハビリテーションを個別に行った場合にかかる加算です。
・認知症短期集中リハビリテーション実施加算【通所リハビリテーションのみ】
認知症であり、かつリハビリテーションによって生活機能の改善が見込まれると医師が判断した利用者に対して、医師、又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が、集中的なリハビリテーションを個別に行った場合にかかる加算です。
※ 退院（退所日）又はデイ開始日から 3 ヶ月以内で、週 2 日が限度です。
・運動器機能向上加算【介護予防通所リハビリテーションのみ】
理学療法士等が作成する計画に基づいて、リハビリを行った場合にかかる加算です。
・口腔機能向上加算
歯科医師の指示を受けた歯科衛生士等が、計画的な口腔ケアをする場合にかかる加算です。
・栄養改善加算
管理栄養士が作成した栄養ケア計画に基づいて、食事を提供した場合にかかる加算です。
・栄養アセスメント加算【通所リハビリテーションのみ】
管理栄養士を配置し、多職種の職員で共同し栄養アセスメントを実施した場合にかかる加算です。
・重度療養管理加算【通所リハビリテーションのみ】
要介護 4 又は 5 で、経管栄養、喀痰吸引、褥瘡処置等が必要なご利用者にかかる加算です。
２．利用料の内容
（1）すべての利用者にお支払いいただく利用料
・食費
昼食代・おやつ代を含みます。
（2）その他の日常生活費
・教養娯楽費
レクリエーションで使用する、折り紙、粘土等の材料や風船、輪投げ等遊具、ビデオソフトレンタル代、カラオケ機器使用料、閲覧用雑誌、閲覧用図書等の費用です。
（3）利用者の選択に基づく利用料
・おむつ代
利用者の身体の状況により、おむつの利用が必要な場合に、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
・喫茶・売店利用料
施設内売店及び喫茶をご利用された場合に、その都度実費をお支払いいただきます。
・行事参加費
小旅行や観劇等の費用や、講師を招いて実施するクラブ活動等（材料費が係わる）の費用で、参加された場合にお支払いいただきます。
・健康管理費
インフルエンザ予防接種に係る費用で、インフルエンザ予防接種を希望された場合にお支払いいただきます。
・個人の嗜好や特別な希望に基づくもの
栄養補助飲料、嚥下補助食品、リハビリシューズなど。
以上
（本頁以下余白）
〈別紙 3〉
個人情報保護方針
介護老人保健施設こみに（以下単に「当施設」という）では、利用者・家族にご提供いただいた個人情報を適切に取り扱うことは、医療・介護サービスに携わるものの重大な責務と考え、以下の通り方針を定めます。
個人情報の取得について
当施設は、利用者・家族からご提供いただく個人情報の利用目的をあらかじめ明示し、利用者・家族の同意の上で、適切な範囲内でご提供いただきます。
個人情報の管理について
当施設は、個人情報の漏洩、改ざん、紛失、及び目的の範囲外の利用を防止するために、関係する法令、指針、ガイドラインに従い、セキュリティの確保・向上に努め、個人情報を厳重に管理します。
個人情報の利用について
当施設は、利用者・家族の同意がある場合、その他の正当な理由がある場合を除き、別記に示した利用目的の範囲内で利用者・家族の個人情報を利用します。
個人情報の第三者への開示について
当施設は、利用者・家族の同意がある場合、当法人に対し機密保持を負う業務提携先に業務を委託する場合、司法、行政機関から法令に基づき開示又は提出を命じられた場合、その他正当な理由がある場合を除き、利用者・家族の個人情報を第三者に提供又は開示いたしません。
関係法令等の遵守について
当施設は、個人情報に関して適用される法令及び当法人が定めた内部規則を遵守いたします。
個人情報の利用目的
介護老人保健施設こみに（ 以下単に「当施設」という）では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的
【介護老人保健施設内部での利用目的】
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－ 入退所等の管理
－会計、経理
－ 事故等の報告
－ 当該利用者の介護・医療サービスの向上
【他の事業者等への情報提供を伴う利用目的】
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－ 利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（ サービス担当者会議等） 、 照会への回答
－ 利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－ 検体検査業務の委託その他の業務委託
－ 家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
－ 保険事務の委託
－ 審査支払機関へのレセプトの提出
－ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
上記以外の利用目的
【当施設の内部での利用に係る利用目的】
・当施設の管理運営業務のうち
－ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－ 当施設において行われる学生の実習への協力
－当施設において行われる事例研究
【他の事業者等への情報提供に係る利用目的】
・当施設の管理運営業務のうち
－ 外部監査機関への情報提供
《別添資料 1》
「国が定める利用者負担限度額段階（第 1～3 段階）」に該当する利用者等の負担額
○ 利用者負担は、所得などの状況から第 1～第 4 段階に分けられ、国が定める第 1～第 3 段階の利用者には負担軽減策が設けられています。
○ 利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。
第 1～第 3 段階の認定を受けるには、利用者ご本人（あるいは代理人の方）が、ご本人の住所地の市町村に申請し、市町村より「介護保険負担限度額認定証」を受ける必要があります。
この利用者負担段階について介護老人保健施設が判断・決定することはできません。
○ 利用者負担第 1・第 2・第 3 段階に該当する利用者とは、おおまかには、対象者の要件を満たし、介護保険料段階の第 1・第 2・第 3 段階にある次のような方です。
【対象者の要件】
・本人の属する世帯全員が市民税非課税であること。
・預貯金等が一定額以下であること。
年金収入等※80 万円以下(第 2 段階) | 単身 650 万円、夫婦 1,650 万円 |
年金収入等 80 万円超 120 万円以下(第 3 段階①) | 単身 550 万円、夫婦 1,550 万円 |
年金収入等 120 万円超(第 3 段階②) | 単身 500 万円、夫婦 1,500 万円 |
※公的年金等収入金額(非課税年金を含みます。)＋その他の合計所得金額。
【利用者負担第 1 段階】
生活保護を受けておられる方か、老齢福祉年金を受けておられる方
【利用者負担第 2 段階】
課税年金収入額と非課税年金額との合計所得年金額が 80 万円以下の方
【利用者負担第 3 段階①】
課税年金収入額と非課税年金額との合計所得年金額が 80 万円以上 120 万円以下の方
【利用者負担第 3 段階②】
課税年金収入額と非課税年金額との合計所得年金額が 120 万円以上の方
○ その他詳細については、市町村窓口でおたずね下さい。
□負担額一覧表（１日当たりの利用料）
食費 | 従来型個室 | 多床室 | |
利用者負担第 1 段階 | 300 円 | 490 円 | 0 円 |
利用者負担第 2 段階 | 390 円 | 370 円 | |
利用者負担第 3 段階① | 650 円 | 1,310 円 | |
利用者負担第 3 段階① | 1,360 円 |
以上
《別添資料 2》
見 x
x 護 老 人 保 健 施 設 利 用 契 約 書
介護老人保健施設のサービス（入所、（介護予防）短期入所療養介護）、（介護予防）通所リハビリテーション）を利用するにあたり、「介護老人保健施設こみに利用約款」及び「別紙 1」「別紙 2」、及び「別紙 3」「別添資料 1」を受領し、これらの内容に関して担当者による説明を受け、施設の利用、利用者負担等に関して十分に理解し、介護老人保健施設のサービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払い、また、下記事項を厳守することを記名代理人及び身元引受人とともに同意した上で署名捺印し、本契約を証するため本証を当施設、契約者と２通作成し、１通ずつを所持するものとします。
記
１．介護老人保健施設こみに利用約款及び諸規定を遵守します。また職員からの指示のある場合はこれに従い、施設の円滑また適正な運営に協力します。
２．利用料等の費用の支払いについては、介護老人保健施設こみにに対し、一切迷惑をかけません。
３．日用品費・教養娯楽費の徴収に関し □ 同意します
□ 同意しません
令和 年 月 日
〈利用施設〉xxxxxxxxxx 0-00
医療法人社団博慈会 介護老人保健施設こみに
理事長 廣 x x x 印
〈契約者〉住 所
氏 名 印
〈記名代理人及び身元引受人〉住 所
氏 名 印
【約款第 5 条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
氏 名 | （続柄 ） |
住 所 | |
電話番号 | （自 宅） （携 帯） （メール） |
（重要事項説明者）
職員氏名 印
（本頁余白）