サービス提供強化体制加算（Ⅲ） 350 単位/月 350 円/月 介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 所定単位数（注 1）×10.2% 介護職員処遇改善加算（Ⅱ） 所定単位数（注 1）×7.4% 介護職員処遇改善加算（Ⅲ） 所定単位数（注 1）×4.1% 介護職員処遇改善加算（Ⅳ） （Ⅲ）の 80／100 介護職員処遇改善加算（V） （Ⅲ）の 80／100

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看護小規模多機能ホームにしきえ

重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（ ４６９４５００１５０ ）

当事業所はご契約者に対して看護小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

◇◆目次◆◇

１．事業者

２．事業所の概要

３．事業実施地域及び営業時間

４．職員の配置状況

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

６．苦情の受付について（契約書第１８条参照）

７．運営推進会議の設置

８．協力医療機関、バックアップ施設

９．非常火災時の対応

１０・サービス利用にあたっての留意事項

１．事業者

（１） 法人名 特定非営利活動法人ケアネットあいら

（２） 法人所在地 xxxxxxxxxxxxx 0000 xx

（３） 電話番号 ０９９５－６２－５６５1

（４） 理事長氏名 xx xx

（５） 設立年月 平成 14 年 3 月 18 日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 看護小規模多機能型居宅介護の事業所

平成 30 年 12 月 1 日

（２）事業所の目的 住み慣れた地域で生活するために、介護保険法令に従い自宅で可能な限り暮らし続けられるような生活の支援を目的として、

通いサービス、訪問サービス、宿泊サービスを柔軟に組み合わせてサービスを提供します。

（３）事業所の名称 看護小規模多機能ホームにしきえ

（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxxx 0000 xx

（５）電話番号 ０９９５－７３－３５００

（６）事業所長（管理者）氏名 xx xx

（７）当事業所の運営方針

１．本事業所において提供される介護サービスは｢特定非営利活動法人 ケアネットあいら」の理念に基づき行われるものとする。

２．利用者の人格を尊重し常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めると共

に利用者及びその家族のニーズを的確に据え個別に介護計画書をする事により、利用者が必要とする適切なサービスを提供する。

３．利用者又はその家族に対し、サービスの内容及び提供方法について解り易く説明する。

４．適切な介護技術をもって常にサービスの質の管理、評価を行う。

５．ケアプラン（サービス計画書）が作成されている場合は、当該計画に沿った介護サービスを提供する。

（８）開設年月 平成 30 年 12 月 1 日

（９）登録定員 29 人

（通いサービス定員 18 人、宿泊サービス定員 9 人）

（１０）居室等の概要 当事業所では、以下の居室・設備をご用意しています。

宿泊サービスの際に利用される居室は個室ですが、２人部屋など他の種類の利用をご希望される場合は、その旨お申し出ください。（ただし、ご利用者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に添えない場合もあります）。

居室・設備の種類		室数	備 考
宿 泊室	個室	9 室	ナースコール配備 掃出し窓開閉感知
	２人部屋	室
	合 計	9 室
居間		66.25 ㎡
食堂		居間と兼用
台所		16.56 ㎡
浴室		9.9 ㎡
消防設備		火災通報装置 煙探知機 スプリンクラー
その他		事務室・相談室

※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、看護小規模多機能型居宅介護の事業所に必置が義務付けられている施設・設備です。

３．事業実施地域及び営業時間

（１）通常の事業の実施地域 姶良市

※上記以外の地域の方は原則として当事業所のサービスを利用できません。

（２）営業日及び営業時間

営業日	年中無休
通いサービス	月～日	９	時～１７時		土・日・祝日	９時～	１７時
訪問サービス	適時
宿泊サービス	月～日	１７	時～ ９	時	土・日・祝日	１７時～	９ 時

※ 受付・相談については、通いサービスの営業時間と同様です。

４．職員の配置状況

当事業所では、ご契約者に対して指定看護小規模多機能型居宅介護のサービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

〈主な職員の配置状況〉※職員の配置については、指定基準を尊守しています。

従業者の職種	常勤	非常勤	常勤換算	指定基準 職務の内容
１．管理者	１人	人		1 人	事業内容調整
２．介護支援専門員	１人	人	１人	1 人	サービス調整・相談業務
３．介護職員	１０人	２人	10.8 人	11 人	日常生活介護・相談業務
４．看護職員	４人	１人	4.3 人	2.5 人	健康管理等の医療業務

※ 常勤換算・職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例）週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、一人（８時間×５人÷４０時間＝１人）となります。

〈主な職種の勤務体制〉

職 x	x 務 体 制
１．管理者	主な勤務時間： ８時３０分 ～１７時３０分
２．介護支援専門員	主な勤務時間： ８時３０分 ～１７時３０分
３．介護職員 看護職員	主な勤務時間： ８時００分～１７時００分 ８時３０分～１７時３０分 ９時３０分〜１８時３０分 １０時００分～１９時００分 １７時００分～１０時００分 その他、利用者の状況に対応した勤務時間を設定します。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、以下の２つの場合があります。

（１） 利用料金が介護保険から給付される場合

（介護保険の給付の対象となるサービス）

（２） 利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

（介護保険の給付対象とならないサービス）

（１） 介護保険の給付の対象となるサービス （契約書第４条参照）※

以下のサービスについては、利用料の額は、介護報酬告示上の額とし、そのサービスが法定代理受領サービスである時は、利用者から本人負担分の支払いを受けるものとする。ア～ウのサービスを具体的にそれぞれどのような頻度、内容で行うかについては、ご契約者と協議の上、看護小規模多機能型居宅介護の計画に定めます。

〈サービスの概要〉ア 通いサービス

事業所のサービス拠点において、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

①食事

・ 食事の提供及び食事の介助をします。

・ 調理場で利用者が調理することができます。

・ 食事サービスの利用は任意です。

②入浴

・ 入浴または清拭を行います。

・ 衣服の着脱、身体の清拭、洗髪、洗身の介助を行います。

・ 入浴サービスの利用は任意です。

③排泄

・ 利用者の状況に応じて適切な排泄の介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。

④機能訓練

・ 利用者の状況に適した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。

⑤健康チェック

・ 訪問看護ステーションにしきえの運営規定第９条（訪問看護の内容）を踏まえ、利用者の全身状態の把握を行います。

⑥送迎サービス

・ ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。イ 訪問サービス

・ 利用者の自宅にお伺いし、食事や入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

・ 訪問サービス実施のための必要な備品等（水道・ガス、電気を含む）は無償で使用させていただきます。

・ 訪問サービスの提供にあたって、次に該当する行為はいたしません。

① ご契約者もしくはその家族からの金銭または高価な物品の授受

② 飲酒及びご契約者もしくはその家族等の同意なしに行う喫煙

③ ご契約者もしくはその家族等に対して宗教活動、政治活動、営利活動

④ その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為ウ 宿泊サービス

・ 事業所に宿泊していただき、食事、入浴、排泄等の日常生活上の世話や機能訓練を提供します。

〈サービス利用料金〉（契約書第５条参照）

ア 通い・訪問・宿泊（介護費用分）すべてを含んだ一月単位の包括費用の額利用料金は１か月ごとの包括費用（定額）です。

下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払ください（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります）。下記は 1 割負担の場合

１．ご契約者の要介護度とサービス利用料金	要介護度 １ 123,410 円	要介護度 ２ 172,680 円	要介護度 ３ 242,740 円	要介護度 ４ 275,310 円	要介護度 ５ 311,410 円
２．うち、介護保険から給付される金額	111,069 円	155,412 円	218,466 円	247,779 円	280,269 円
３．サービス利用に係 る 自 己 負 担 額 （１－２）	12,341 円	17,268 円	24,274 円	27,531 円	31,141 円

☆ 月ごとの包括料金ですので、契約者の体調不良や状態の変化により看護小規模多機能型居宅介護及計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または看護小規模多機能型居宅介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引または増額はいたしません。

☆ 月途中から登録した場合または月途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて日割りした料金をお支払いいただきます。なお、この場合の「登録日」及び「登録終了日」とは、以下の日を指します。

登録日・・・利用者が当事業所と利用契約を結んだ日ではなく、通い、訪問、宿泊のいずれかのサービスを実際に利用開始した日

登録終了日・・・利用者と当事業所の利用契約を終了した日

☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、

ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆ ご契約者に提供する食事及び宿泊に係る費用は別途いただきます。（下記（２）ア及びイ参照）

☆ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

※緊急時における短期利用や宿泊ニーズへの対応(短期利用居宅介護)

宿泊室に空床がある場合には、登録定員に空きがある場合であって、緊急やむを得ない場合など一定の条件下において、登録者以外の短期利用を可能となります。

１．ご契約者の要介護度とサービス利 用料金	要介護度 １ 5,650 円	要介護度 ２ 6,320 円	要介護度 ３ 7,000 円	要介護度 ４ 7,670 円	要介護度 ５ 8,320 円
２．うち、介護保険から給付される金額	5,085 円	5,688 円	6,300 円	6,903 円	7,488 円
３．サービス利用に係 る 自 己 負 担 額 （１－２）	565 円	632 円	700 円	767 円	832 円

☆ 登録者の数が登録定員未満であること。

☆ 利用者の状態や利用者の家族等の事情により、指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員が、緊急に利用することが必要と認めた場合であって、指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の介護支援専門員が、当該指定看護小規模多機能型居宅介護事業所の登録者に対する指定看護小規模多機能型居宅介護の提供に支障がないと認めた場合であること。

☆ 利用の開始に当たって、あらかじめ７日以内（利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は14 日以内）の利用期間を定めること。

☆ 指定看護小規模多機能型居宅介護等が提供するサービス提供が過少である場合の減算を受けていないこと。

☆ 指定基準に定める従業者の員数を置いていること。

以上の要件を満たすと短期利用居宅介護が利用できます。

イ 加算（１日につき）

加算名	介護保険単位	介護保険個人一割負担金	今回算定部分
初期加算	30 単位/日	30 円/日
	登録日から起算して 30 日以内の期間。30 日を超える病院・ 診療所への入院後の利用を再開した場合も同様
認知症加算（Ⅰ）	800 単位/月	800 円/月
	日常生活に支障をきたすおそれのある症状又は行動が認められることから介護を必要とする認知症の者
認知症加算（Ⅱ）	500 単位/月	500 円/月
	要介護 2 の者で、周囲の者による日常生活に対する注意を 必要とする認知症の者
看護体制強化加算（Ⅰ）	3,000 単位/月	3,000 円/月
	看護体制強化加算（Ⅱ）	2,500 単位/月	2,500 円/月
若年性認知症利用者受入加算		800 単位/月	800 円/月
	ターミナルケア加算	2,000 単位/月	2,000 円/月
訪問体制強化加算		1,000 単位/月	1,000 円/月
	延べ訪問回数が一月あたり 200 回以上であること
総合マネジメント体制強化加算	1000 単位/月	1,000 円/月
	栄養スクーリング加算	5 単位/回	5 円/回
退院時共同指導加算		600 単位/月	600 円/回
	緊急時訪問看護加算	574 単位/月	574 円/月
特別管理加算（Ⅰ）		500 単位/月	500 円/月
	特別管理加算（Ⅱ）	250 単位/月	250 円/月
サービス提供強化体制加算（Ⅰ）イ		640 単位/月	640 円/月
	サービス提供強化体制加算（Ⅰ）ロ	500 単位/月	500 円/月
サービス提供強化体制加算（Ⅱ）		350 単位/月	350 円/月

サービス提供強化 体制加算（Ⅲ）	350 単位/月	350 円/月
	介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	所定単位数（注 1）×10.2%
介護職員処遇改善加算（Ⅱ）	所定単位数（注 1）×7.4%
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）	所定単位数（注 1）×4.1%
介護職員処遇改善加算（Ⅳ）	（Ⅲ）の 80／100
介護職員処遇改善加算（V）	（Ⅲ）の 80／100

注 1）所定単位数は、基本報酬（基本サービス費＝介護保険単位数）に各種加算減算を加えた総単位数とします。

※処遇改善加算について

処遇改善加算として事業者が受け取る費用については、中間搾取することなく、介護職員に全額手渡す算定ルールになっており、基本サービス費で減らされている職員への人件費分を「加算」という形での利用者負担を求めているものです。こうした形で利用者負担をお願いすることで、人材を確保して、適正なサービスを保つという意味があり、これは単純に職員の給与改善という意味にとどまらず、適切な労働対価を支払い、適切なサービスの質を保つためにも最低限必要な費用でもあるのです。

（２）介護保険の給付対象とならないサ－ビス （契約書第５条参照）※以下のサービスは、利用料金の金額がご契約者の負担となります。

〈サービスの概要と利用料金〉ア 食事の提供 （食事代）

ご契約者に提供する食事に要する費用です。

料金・・朝食は２００円 昼食は５００円 夕食は５００円 (税抜)

イ 宿泊に要する費用

ご契約者に提供する宿泊サービスの宿泊に要する費用です。

２，０００円

ウ 通常の事業の実施地域以外のご契約者に対する送迎費及び交通費

通常の事業の実施地域以外のご契約者に対する送迎費及び交通費です。

０ 円エ おむつ代など

実費相当額をいただきます。オ レクリエーション、クラブ活動

ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。

利用料金・・・材料代等の実費相当額をいただきます。

カ 複写物の交付

ご契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。

１枚につき １０ 円

☆ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払方法 （契約書第５条参照）

前期 （１）、（２）の料金・費用は、１ケ月ごとに計算し次のいずれかの方法により翌月 15 日までにお支払ください。

① 銀行振込み

鹿児島銀行 xxx支店 普通 0000000

こ う ざ め い

とくてい ひ え い り かつどうほうじん

け あ ね っ と

り じ xxxxxxx

口座名

特定非営利活動法人

ケアネットあいら 理事

xxxx

② 窓口での直接支払い

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第６条参照）

☆ 看護小規模多機能型居宅介護及のサービスは、看護小規模多機能型居宅介護及の計画に定められた内容を基本としつつ、契約者の日々の様態、希望等を勘案し、適時適切に通いサービス、訪問サービスまたは宿泊サービスを組み合わせて介護を提供するものです。

☆ 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、看護小規模多機能型居宅介護のサービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。

この場合には原則としてサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。

利用予定日の前日までに申し出があった場合	無 料
利用予定日までに申し出がなかった場合	当日の利用料金 （自己負担相当額）の ％

☆ ５．（１）の介護保険の対象となるサービスについては、利用料金は１か月ごとの包括費用（定額）のためサービスの利用回数等を変更された場合も１ケ月の利用料は変更されません。ただし、５．（２）の介護保険の対象外のサービスについては、利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いただく場合があります。ただしご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。

☆ サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況により契約者の希望

する日時にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

（５）看護小規模多機能型居宅介護の計画について

看護小規模多機能型居宅介護及のサービスは、利用者一人一人の人格を尊重し、住み慣れた地域での生活を継続することができるよう、地域住民との交流や地域活動への参加を図りつつ、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせることにより、地域での暮らしを支援するものです。

事業者は、ご契約者の状況に合わせて適切にサービスを提供するために、ご契約者と協議の上で看護小規模多機能型居宅介護計画を定め、またその実施状況を評価します。計画の内容及び評価結果等は書面に記載してご契約者に説明の上交付します。

６．苦情の受付について（契約書第１８条参照）

（１）当事業所における苦情の受付

当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。

○苦情受付窓口（担当者）xx xx

【職名】管理者

○受付時間 毎週 月曜日～金曜日

９時 ～ １７時また、苦情受付ボックスを玄関に設置しています。

（２）行政機関その他苦情受付機関

xxx	xxx xxxxxx 00 xx
長寿・障害福祉課	電話番号 0000-00-0000 FAX	0000-00-0000
介護保険係	受付時間 ９時～１７時
国民健康保険団体	所在地 鹿児島市鴨池新町７番４号
連合会（介護相談室）	電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000
	受付時間 ９時～１７時
xxxx	xxx xxxxxxxx0xx0x（県社会福祉センター5 階）
社会福祉協議会	電話番号 000-000-0000 FAX 000-000-0000
（運営適正化委員会）	受付時間 ９時～１７時

７．運営推進会議の設置

当事業所では、看護小規模多機能型居宅介護及の提供にあたり、サービスの提供状況について、定期的に報告するとともに、その内容等についての評価、要望、助言を受けるため、下記のとおり運営推進会議を設置しています。

〈運営推進会議〉

構 成 ・利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、市町村職員、地域包括支援センター職員、看護小規模多機能型居宅介護について知見を有する者等

開 催 ・隔月で開催

会議録 ・運営推進会議の内容、評価、要望、助言等について記録を作成します。

８．協力医療機関、バックアップ施設

〈協力医療機関・施設〉

よしだ内科クリニック 所在地 xxxxxxxxxx 0000-0

℡ 0000-00-0000

介護保険施設

シルバータウンxxxはまかわ歯科医院

所在地 xxxxxxxxxxxxx 0000-0

℡

0000-00-0000

所在地 xxxxxxxxxxxxxx 000

℡ 0000-00-0000

当事業所では、各利用者の主治医との連携を基本としつつ、病状の急変等に備えて以下の医療機関を協力医療機関として連携体制を整備しています。

９．非常火災時の対応

非常火災時には、別途定める消防計画に則って対応を行います。また、避難訓練を年２回、契約者も参加して行います。

	消防署への届出日 平成 26 年 4 月	1 日
防火管理者 〈消防用設備〉	xx xx ・自動火災報知機 ・非常通報装置 ・誘導灯 ・消火器 ・スプリンクラー	・非常用照明

１０．サービス利用にあたっての留意事項

○サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。

○事業所内の設備や器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。

○他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。

○所持xxは、自己の責任で管理してください。

○事業所内での他の利用者の対する執拗な宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。

平成 年 月 日

指定看護小規模多機能型居宅介護のサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

看護小規模多機能ホームにしきえ事業所

説明者職名 管理者 氏名 xx xx 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、看護小規模多機能型居宅介護及のサービスの提供開始に同意しました。

利用者 住所

氏 名 印

利用者代理人 住所

氏 名 印

身元引受人 住所

氏 名 印