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（「個人情報の取り扱いについて」同意済）

記入日	年 月 日
住 所	号室
電 話	- -
契約者署名	印

保管場所使用承諾証明書発行依頼書

JR九州ビルマネジメント株式会社 殿

次のとおり保管場所使用承諾証明書の発行を依頼します。

駐車場 №	区画	使用承諾証明日			（注1）	年 月 日
使用者	（注2）		車種・車名			（例：トヨタ プリウス）
車両寸法	全長			㎜	全幅		㎜
	全高			㎜	車両重量		㎏
連絡先・送付先	〒 -			（TEL - - ）
(上記住所と異なる場合に記入）
	(注3）
依頼内容	□ 証明書発行（購入 ・ 買換 ・ 住所変更等）			発行希望日		(注4）	年 月 日
	□ 再発行（未着 ・ 紛失 ・ その他[ ]）

(注1） 使用承諾証明日は、記入日以降の日付となります。

(注2） 契約者と駐車場使用者が異なる場合に記入してください。契約者と使用者が異なる場合、同居する家族（親族）の場合は発行できます。法人契約の場合、居住する使用者以外には発行できません。

(注3） 発行のご依頼は契約者もしくは使用者からのみ有効となります。ディーラーからの受付はできません。 (注4） お急ぎの場合は必ずご記入下さい。受付日より通常3営業日内に発送致します。

（管理員記入欄）

受付日	年 月 日	確認欄	部屋	号室	管理員
送信日時	月 日 ：		駐車場№	区画

【特記事項】

依頼書受信	年	月	日
証明書作成	年	月	日
発 送	年	月	日
方 法	郵送 ・ フロント投函

課長 作成者

（管理受託者使用欄）

未収納金	なし ・ あり（1ヶ月） ・ あり（2ヶ月以上）		未収納金入金予定	年 月 日
寸法制限確認 （□にチェック）	□ 全長	㎜	□ 全幅	㎜
	□ 全高	㎜	□ 車両重量	㎏
	□ 平面区画 □ 機械式駐車場 □ ﾀﾜｰﾊﾟｰｷﾝｸﾞ
使用期間		契約日		会計期末日
	年 月 日から		年 月 日まで
発行判断	可 ・ 不可	発行不可理由	□車両寸法制限超 □未収納金 □その他