申込人 氏名 フリガナ S・H 年 月 日生（ 歳） 〒 住所 自宅電話： （ ） 携帯電話： （ ） 勤務先 名称 所在 電話： （ ） 勤続年数 年 ヶ月 業種 年収 万円 給料日 日 □正社員 □契約社員 □派遣社員 □アルバイト（パート） □個人事業主 □その他（ ） □学生 □生活保護 □無職 入居動機（理由） 例（入学の為、勤務先が近い、転職、転勤、離婚等） 同居予定者 氏名 フリガナ 年齢 歳 続柄 連帯保証人 氏名 フリガナ S・H 年 月 日生（ 歳） 〒 住所 自宅電話： （...
【入 居 申 込 書】
物件名 | xx本町マンション | 号室 | 入居希望日 | 年 月 日 |
申込人 | 氏名 | フリガナ S・H 年 月 日生（ 歳） | 〒 | ||||||
住 所 | 自宅電話： | （ ） | |||||||
携帯電話： | （ ） | ||||||||
勤務先 | 名称 | 所在 | |||||||
電話： | （ ） | ||||||||
勤続年数 | 年 ヶ月 | 業種 | 年収 | 万円 | 給料日 | 日 | |||
□正社員 □契約社員 □派遣社員 □アルバイト（パート） | □個人事業主 □その他（ | ） | |||||||
□学生 □生活保護 □無職 | |||||||||
入居動機（理由） | 例（入学の為、勤務先が近い、転職、転勤、離婚等） | ||||||||
同居予定者 | 氏名 | フリガナ | 年齢 | 歳 | 続柄 | ||||
連帯保証人 | 氏名 | xxxx X・X 年 月 日生（ 歳） | 〒 | ||||||
住 所 | 自宅電話： | （ ） | |||||||
携帯電話： | （ ） | ||||||||
続柄 | （※基本親族） | 性別 | □男 □女 | □未婚 □既婚 | 配偶者 | □有 □無 | |||
現住居 | □自己所有 □家族所有 □賃貸（賃料 | 万円） □社宅・寮 □公営住宅 □その他（ | ） | ||||||
勤務先 | 名称 | 所在 | 電話： | ||||||
勤続年数 | 年 | 業種 | 年収 | 万円 | |||||
□正社員 □契約社員 □派遣社員 □アルバイト（パート） | □個人事業主 □その他（ | ） | |||||||
費用 | 賃料 | 月額 円 | 敷金 | 円 | ||
共益費 | 月額 5,000 円 | 礼金 | 円 | |||
水道代 | 月額 円 | 駐輪（バイク）代 | 円 |
【提出書類】 申込人 | 1.住民票 | 2.顔写真 | 3.収入証明書 |
保証人 | 1.印鑑証明 |
【注意事項】 1.必要がある場合には勤務先や連帯保証人に確認させて頂く場合もあります。 2.この入居申込をされた場合でも、入居（契約）をお断りする場合があります。
3.申込内容に事実と相違することが判明した場合、審査合格後であっても契約をお断りする場合があります。
4.この入居申込書は、ご契約に至らなかった場合には、破棄致します。
上記記載内容に相違なく入居申し込み致します。尚、上記注意事項を承諾の上、入居をお断りされた場合においても異議等申し立てを致しません。
申込人 ㊞
※この入居申込書の個人情報については、賃貸借契約の締結、その履行及びこれに伴う貸主もしくは管理業者（警備会社）への提供以外の目的には利用しません。
仲介業者 | <名称> <担当者> |
<所在> | |
<ＴＥＬ> <ＦＡＸ> |
賃 貸 保 証 料
【 x x 連 】
・月額賃料合計×８０％（更新料なし）※初回のみプラン
・月額賃料合計×３０％（更新料：月額賃料合計×１０％）
※１年更新プラン
【 日本セーフティー 】
・５万円未満 ２０，０００円
・７万円未満 ２８，０００円
・１０万円未満 ４８，０００円
・更新料 １０，０００円（１年更新）
※どちらかを選択して下さい。
（口座振替手数料 300 円＋消費税／月）
審査時に本人確認書類１点（運転免許証、健康保険証）が必要です。申込書と一緒に本人確認書類をＦＡＸ・メールで送って下さい。
（画像が不鮮明になる為、２００％に拡大して下さい）
株式会社 播磨コーポレーション
FAX．00-0000-0000
賃貸保証委託申込書
( 個人用 )
申込日 年 月 日
※ ご記入漏れ等ございますと審査にお時間がかかります。
本申込書に記載した個人情報について
私(申込者)は、別紙「個人情報の取得・保有・利用・提供等に関する同意条項」に同意の上、署名し、申込みます。
〒
申
・自己所有・賃貸・（
）
円
込
者 〒
勤務先
TEL 業 種
入居者氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 続 柄
職 種
生年月日 年齢
役 職
携帯ＴＥＬ
月 収
勤務先
x xx
年数
年
勤務先ＴＥＬ
入
居者
・ ・
・ ・
・ ・
所在地
勤務先名 称
2.自営 3.無職（ 学生・ 失業保険受給 ・ 年金受給 ・ 生活保護受給 ）
転居理由
社会保険証 あり・なし
1.給与（ 正社員 ・派遣社員 ・アルバイト ）
職 業
現 在 の お 家 賃
現在のお住まい
自 宅 TEL
携 帯 TEL
現住所
男女
氏 名
※自署
フリガナ
年齢
生年月日（西暦）
19 ・ ・
フリガナ
※ お申込内容により別途必要書類、必要情報をご提示 いただく場合がございますので予めご了承ください。
緊 急 連 絡 先 氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ | 続 柄 | 携帯ＴＥＬ | 自宅ＴＥＬ | 自 宅 住 所 |
〒 | ||||
※入居者以外のお身内の方で、必ずご記入をお願いいたします
※必ずご本人様の同意を得た上でご記入ください
※ お申込みの結果、保証をお受けできない場合もございます。
※ 入居中は保証期間満了毎に規定の更新保証料がかかります。
※ 承認後に家賃・預かり金等が変更になる場合は再審査となります。
新規申込・入居中申込・更新時申込 | 入居予定日 | 20 ・ ・ |
物件用途 | 住居 ・店舗 ・事務所 ・駐車場 ・その他( ) | |
フリガナ | ||
物 件 名 （ ）Ｒ・Ｋ・ＤＫ・ＬＤＫ 号室 | ||
所 在 地 （ 自社管理 ・他社管理 ） 〒 | ||
備 考
セダン・4WD・ワンボックス・ステーションワゴン・軽・その他
お申込み時は身元確認書類を添付してＦＡＸをお願いいたします
ＦＡＸ 00-0000-0000
ＴＥＬ 00-0000-0000
賃貸保証プラン
□ プラス1 □ パートナー
保証人あり
保証人なし
原状回復保証プラン □ 1ヶ月 □ 2ヶ月 □ 3ヶ月
仲介店名
ＴＥＬ
取扱店NO. 62553 ご担当者様 株式会社播磨コーポレーション | |||||||
Ｔ | Ｅ | Ｌ | 00-0000-0000 | Ｆ | Ａ | Ｘ | 00-0000-0000 |
礼 | 金 | 円 | 月 額 賃 料 （ 税 込 ） | 円 | ||||
敷 | 金 | 円 | x x 費 / 共 益 費 | 円 | ||||
保 | 証 | 金 | 円 | 駐 | 車 | 場 | 円 | |
解 約 引 / 償 却 | 円 | （ | ） | 円 | ||||
初回保証料 | 円 | （ | ） | 円 | ||||
更新保証料 | 円 | 合計（税込） 月額保証対象額 | 円 | |||||
原 状 回 復 | 円 | 保証料負担者 | ||||||
保 | 証 | 料 | 借主 ・家主 ・その他（ | ） | ||||
保証開始日 | 20 | ・ | ・ | 賃料支払日 （振込 ・持参 ・口座振替） | 日 | |||
連 帯保証人予定 者 | フリガナ | 生年月日（西暦） 19 ・ ・ | 年齢 | フリガナ | ||||||||
氏 名 | 男女 | 現住所 | 〒 | |||||||||
続 柄 | 携 帯 TEL | 自 宅 TEL | 現在のお住まい | ・ 自己所有 ・ 賃貸物件 ・ その他（ ） | ||||||||
職 業 | 1.給与（ 正社員 ・ 派遣社員 ・ パート ・ アルバイト ） 2.自営 3.年金受給 | |||||||||||
勤務先名 称 | 所在地 | 〒 | ||||||||||
勤務先 TEL | 業 種 | 職 種 | 役 職 | 月 収 | x | xx 年数 | 年 | |||||
お申込プラン（該当プランを ☑ してください）
駐車場名 称 | ＮＯ．（ ） | ||
敷 金 | 日 割 発生日 | 20 ・ ・ | |
ﾒ ｰ ｶ ｰ | 車 名 | ||
個人情報の取得・保有・利用・提供等に関する同意条項
日本セーフティー株式会社(以下「当社」という)の賃貸保証委託申込(以下「本申込」という)と賃貸保証委託契約(以下「本契約」という)について、賃貸保証委託申込者及び契約者(以下「乙」という)および連帯保証人予定者及び連帯保証人(以下「丙」という)は当社による個人情報の取得、保有、利用、提供に関して以下のとおり同意するものとします。
第１条(取得及び保有する個人情報)
当社が取得し保有する個人情報は以下の通りとします。
① 当社所定の賃貸保証委託申込書に乙又は丙について記載された事項。(乙・丙・緊急連絡先・入居者の氏名・年齢・性別・続柄・生年月日・住所・電話番号（携帯電話番号を含む）・勤務先名称・勤務先所在地・勤務先電話番号・月収・勤続年数・その他個人を特定する個人情報)
② 乙の入居後に、当社が乙本人又は丙、緊急連絡先、賃貸人、不動産管理会社・不動産仲介会社等から取得した個人情報。
③ 乙および丙が入居申込時又は賃貸借契約時に提出した書類(免許証・パスポート・健康保険証・印鑑証明書・住民票・入居申込書・アンケート・賃貸保証委託申込書等)より取得した個人情報。
④ 前3項において、集金代行利用の場合は、当社所定の預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に記載された家賃引落口座の情報および当該口座名義人の氏名。
⑤ 賃貸借契約にかかる事項。(賃料等支払約定・賃貸借契約日・物件詳細等)
⑥ 与信判断時に乙より知り得た生活保護受給理由などの情報。
⑦ 与信判断のために当社及び第３条（３）③に掲げる各企業が必要とする乙及び丙の信用情報。
⑧ 本申込時に当社が取得した賃貸人、不動産管理会社・不動産仲介会社等の個人又は法人の情報。
⑨ 本契約締結後の賃料支払履歴、支払状況、連絡先等に関する個人情報。
⑩ 当社は本申込を受託しない場合および賃貸借契約がキャンセルになった場合又は乙が退去後も上記の個人情報を保有するものとします。
第２条(個人情報の利用)
当社は個人情報について以下の目的に利用するものとし、乙の同意無く利用目的の範囲を超えた取扱いは致しません。
① 当社の保証事業にかかる与信ならびに与信後の管理(保証会社データベース登録を含む)および賃料支払履歴の情報収集。
② 賃料・保証料等の収納代行業務。
③ 乙の賃料管理業務。
④ 当社提携の信用情報機関への信用照会と情報登録。
⑤ 乙に対し当社より賃貸保証に関するお知らせおよび当社関連会社のサービス提供のため。
第３条（個人情報の第三者等への提供、共同利用、及び取り扱いの委託について）
（１）当社は、以下のいずれかに該当する場合を除き、お預かりした個人情報を第三者に提供いたしません。提供及び共同利用を行うにあたり安全保護措置を講じ、個人情報の管理について厳格に行うものとします。
① ご本人様から、あらかじめ同意をいただいた場合。
② 当社が業務委託している会社・金融機関に保証業務・賃貸管理業務履行のため必要な範囲で提供する場合。
③ 当社および当社関連会社が取り扱う商品・サービスの告知又は提供を行う場合。
④ 法令に基づく場合。
⑤ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要である場合であって、同意を得ることが困難であるとき。
⑥ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成推進のために特に必要がある場合であって、同意を得ることが困難な場合。
⑦ 国の機関もしくは地方公共団体が法令に定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼす恐れがあるとき。
（２）第三者への提供。
お客様との契約期間中に当社が新たに信用情報機関に加盟をした場合には、同意に基づき当社が取得、保有するお客様の個人情報を加盟した信用情報機関に登録、利用することとします。
（３）共同利用及び委託の取り扱い。
当社は、お客様の個人情報を所定の利用目的のために共同して利用するものと致します。
① 共同利用の目的は、第２条記載の目的と同様です。
② 共同利用する情報の範囲について、③に掲げた各企業が取得した個人情報はすべて共同利用する可能性がありますが、①に定める業務上必要な最小限度において利用いたします。
③ 共同利用する範囲は以下の企業です。
１.日本セーフティー株式会社
２.琉球セーフティー株式会社（日本セーフティー株式会社の関連会社）
３.セーフティージャパン・リスクマネジメント株式会社（日本セーフティー株式会社の関連会社）
４.賃貸人
５.賃貸物件管理会社
６.賃貸物件仲介会社
④ 共同利用に関わる責任者
日本セーフティー株式会社 個人情報保護管理責任者
⑤ 個人情報の取得方法ついては、第１条に記載した内容と同様です。個人情報の受け渡しに際しては適切な安全処置を講じます。
⑥ 当社の業務の全部または一部を委託する場合、当社は、保護措置を講じたうえで、お客様の個人情報の取り扱いを必要な範囲内で当該業務委託先に委託することがあります。
⑦ 日本セーフティー株式会社は、琉球セーフティー株式会社から与信業務をはじめ、賃貸保証事業に関わる業務の一部または全部を受託しています。
第４条(個人情報の保護対策)
当社は個人情報保護に関する従業者の教育を定期的に行い、個人情報の漏洩、毀損、滅失防止に努め、適切な管理、運営を行うものとします。
第５条(本条項不同意の場合)
乙又は丙が本申込および本契約に必要な記載事項の記載を希望しない場合、および本条項の全部又は一部を承認できない場合に当社は本契約を拒否できるものと致します。但し、第３条（１）③に同意しない場合についてはそれを理由に当社が本契約を拒否することはないものとします。
第６条(審査結果について)
当社は本申込の審査結果について、賃貸人、不動産管理会社・不動産仲介会社等に通知するものとし、その内容についてはいかなる場合も不開示と致します。
第７条（条項の改正）
当社は法改正への対応等、必要に応じて本条項を一部改正することがあります。特に重要な変更については、当社ホームページにおいてお知らせ致します。
(個人情報に関するお問い合わせ)
乙および丙の個人情報についてその内容の開示・訂正・利用の停止等のご請求につきましては当社所定の書類と当社の定めた費用を要するものとします。ご質問等に関しましては下記お問合わせ窓口までご連絡ください。
【お問合せ窓口】
個人情報に関するご質問等に関しましては、下記お問合せ窓口までご連絡下さい。日本セーフティー株式会社 お客様相談窓口 TEL：00-0000-0000
※受付時間 10:00～12:00 13:00～17:00(年末年始除く平日)