Contract

指定通所介護事業所

若狭町介護予防・日常生活支援総合事業通所型（予防給付相当・Ａ型）サービス

重 要 事 項 説 明 書

当事業者は、ご契約者に対して指定通所介護（指定介護予防通所介護）サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

１．事業者

（１）法 人 名：社会福祉法人 xxx

（２）法人所在地：xx県三方上中郡xx町xxx第３２号６番地の１

（３）電 話 番 号：０７７０－６２－０１００

（４）代表者氏名：理事長 x x x x

（５）設 立 年 月：昭和５６年６月２５日

２．事業所の概要

事	業	所 の	名	称	xx苑デイサービスあ・うん
事	業	所 の 所	在	地	xx県三方上中郡xx町xxx第３２号６番地の１
介護保険事業所番号					xx県第１８７２４０００４７号
x x 者 及 び 連 絡 先					xx	xx
電		話 番		号	０７７０－６２－０１００
サ	ー	ビ ス の	種	類	指定通所介護	通所型（介護予防相当・Ａ型）サービス
利		用 定		員	３０名	５名
サ ー ビ ス 提 供 地 域					xx町・xx市	xx町
面				積	敷地面積 9,865.82 ㎡
建		物 概		要	ＲＣ造２階建て 延べ床面積 4,508.57 ㎡（デイサービス分 400.04 ㎡）
損 害 賠 償 責 x x 険					介護保険・社会福祉事業者総合保険（あいおいニッセイ同和損保）

３．ご利用事業所の主な設備の概要

食 堂 ・ 機 能 訓 練 室	209.96 ㎡（ﾄﾚｰﾆﾝｸﾞﾏｼﾝ４台・ﾚｯﾄﾞｺｰﾄﾞ６台設置）
x x 室	8.74 ㎡
相 談 室	8.88 ㎡
浴 室	56.60 ㎡

４．事業の目的と運営方針

（事業の目的）

社会福祉法人xxxが運営する指定通所介護事業所（以下「事業所」という。）が行う指定通所介護及びxx町介護予防・日常生活支援総合事業通所型（予防給付相当・Ａ型）サービスの事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の職員等（以下「職員」という。）が、要介護状態又は要支援状態と認定された利用者や基本チェックリスト該当者とされた利用者（以下、「利用者」という。）に対し、適正な通所介護サービスを提供することを目的とする。

（運営の方針）

事業所の職員は、要介護・要支援者等の心身の特性を踏まえて、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう、更に利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持・向上並びにその家族の身体的、精神的負担の軽減を図るために、入浴、排泄、食事等の介護その他必要な日常生活上の世話及び機能訓練等必要な援助を行う。

２ 事業の実施にあたっては、関係市町、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、その他地域の保健・医療・福祉各種サービスを提供する者との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

３ 通所介護サービスの終了に際しては、利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、関係機関への情報の提供を行います。

５．営業日・営業時間及び通常の事業の実施地域

営 業 日	月曜日～土曜日 ＊年末年始（12 月 31 日～1 月 3 日）は休業させて頂きます。
サービス提供時間	９時００分～１６時３０分（Ａ型は９時００分～１２時３０分まで）
営 業 時 間	８時００分～１７時３０分
通 常 の 事 業 の実 施 地 域	xx町・xx市 （介護予防・日常生活支援総合事業通所型サービスはxx町のみ）

６．職員体制等

職 種	従事するサービス種類、業務	人 員
x x 者	事業所・業務の管理	１x
x 活 相 談 員	日常生活上の相談に応じた助言	２名以上
看 護 職 員	健康管理および療養上の世話	２名以上（機能訓練指導員と兼務）
介 護 職 員	日常生活上の介護および生活支援	６名以上 (うち１名は総合事業通所型サービス)
機能訓練指導員	機能訓練等の指導及び助言	２名以上
運 転 手	送迎	３名以上

７．利用料金（契約書第７条関係）

● 通常規模型 通所介護費

（１回につき１割負担の場合）

		要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
①	３時間以上４時間未満	３６２円	４１５円	４７０円	５２２円	５７６円
	４時間以上５時間未満	３８０円	４３６円	４９３円	５４８円	６０５円
	５時間以上６時間未満	５５８円	６６０円	７６１円	８６３円	９６４円
	６時間以上７時間未満	５７２円	６７６円	７８０円	８８４円	９８８円
	７時間以上８時間未満	６４５円	７６１円	８８３円	１，００３円	１，１２４円
	８時間以上９時間未満	６５６円	７７５円	８９８円	１，０２１円	１，１４４円
②	入浴介助加算	５０円
③	個別機能加算Ⅰ	４６円
④	個別機能加算Ⅱ	５６円
⑤	サービス提供体制強化加算Ⅰ	１８円
⑥	中重度者ケア体制加算	４５円
⑦	認知症加算	６０円（対象者のみ）
⑧	若年性認知症利用者受入加算	６０円（対象者のみ）
介護職員処遇改善加算Ⅰ		利用料金合計×５.９％

入浴介助加算 … 入浴介助を行った場合

個別機能訓練加算Ⅰ… 指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤の機能訓練指導員を１名以上配置し、複数の種類の機能訓練の項目が準備され、各職種の者が共同して、利用者の居宅を訪問した上で、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成、実施。その後３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問した上で、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進歩状況等を説明し、訓練内容の見直し等をおこなう。

個別機能訓練加算Ⅱ… 専ら機能訓練指導員の職務に従事する機能訓練指導員を１名以上配置し、各職種の者が共同して、利用者の居宅を訪問した上で、利用者ごとに個別機能訓練計画を作成、機能訓練指導員が適切に機能訓練を実施。その後３月ごとに１回以上、利用者の居宅を訪問した上で、機能訓練の内容と個別機能訓練計画の進歩状況等を説明し、訓練内容の見直し等をおこなう。

若年性認知症利用者受入加算 … 受け入れた若年性認知症利用者（６５才以下）ごとに個別の担

当者を定め、指定通所介護サービスを提供

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ … 当該指定通所介護事業所の介護職員の総数のうち、介護

福祉士の占める割合が１００分の５０以上

中重度者ケア体制加算 … ①指定基準の規程による員数に加え、介護職員又は看護職員を常勤換

算法で２以上確保

②前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、要介護３以上の利用者の占める割合が 100 分の 30 以上

③指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる看護職員を 1 以上確保

認知症加算 … ①指定基準に規定する介護職員又は看護職員の員数に加え、介護職員

又は看護職員を常勤換算方法で２以上確保していること。

②前年度又は算定日が属する月の前３月間の利用者の総数のうち、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上の利用者の占める割合が １０

０分の２０以上であること。

③指定通所介護を行う時間帯を通じて、専ら当該指定通所介護の提供に当たる認知症介護指導者研修、認知症介護実践リーダー研修、認知症介護実践者研修を修了した者を１以上確保していること。

介護職員処遇改善加算Ⅰ … 介護職員の処遇改善。利用者負担額の５.９％減算･･･送迎を利用しない場合（－４７円／回・片道）

● 通所型（介護予防相当）サービス

（１ヶ月につき１割負担の場合）

要支援度	通所介護費 ①	サービス提供体制強化加算Ⅰイ ②	運動器機能向上加算 ③	若年性認知症 利用者受入加算 （対象者のみ）④	介護職員処遇改善加算Ⅰ
要支援１	１，６４７円	７２円	２２５円	２４０円	利用料金合計 ×５.９％
要支援２	３，３７７円	１４４円

運動器機能向上加算… 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、看護職員等を１名以上配置し、各職種の者が共同して、利用者ごとの運動器機能向上計画を作成、実施

若年性認知症利用者受入加算 … 受け入れた若年性認知症利用者（６５才以下）ごとに個別の

担当者を定め、指定介護予防通所介護サービスを提供

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ… 当該指定通所介護事業所の介護職員の総数のうち、介護

福祉士の占める割合が１００分の５０以上減算･･･送迎を利用しない場合（－４７円／回・片道）

介護保険給付対象外利用料金

食 費	１回 ６５０円 （当日１０時３０分以降のキャンセルについては全額を徴収させていただく ことがあります。）
お む つ 代	紙パンツ・紙おむつ…７０円、パッド…４０円
そ の 他	日常生活においても通常必要となるものに係る経費で、利用者が負担することが適当と認められるもの

● 通所型（Ａ型）サービス

（１回あたり１割負担の場合）

要支援度 等	通所介護費 ①	運動器機能向上加算 ②
要支援１・２	３１０円	２５円
基本チェックリスト該当者

運動器機能向上加算… 専ら機能訓練指導員の職務に従事する理学療法士、看護職員等を１名以上配置し、実施

減算･･･送迎を利用しない場合（－４７円／回・片道）

介護保険給付対象外利用料金

食 費	１回 ６００円 （当日１０時３０分以降のキャンセルについては全額を徴収させていただくことがあります。）
入 浴 代	１回 ５００円
お む つ 代	紙パンツ・紙おむつ…７０円、パッド…４０円
そ の 他	日常生活においても通常必要となるものに係る経費で、利用者が負担することが適当と認められるもの

（注）（介護予防相当・Ａ型）

・来所後都合により早退された場合でも上記の料金を頂く事があります。

・介護保険給付の支給限度額を超えた場合は、全額自費負担となります。（上記記載金額）

・経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。

８．利用料金のお支払い方法

ご指定金融機関口座からの自動引き落としとさせていただきます。

＊利用料金は１か月ごとに計算し、翌月１０日までに通知します。当月の料金の合計額を翌月

２０日に、ご指定の金融機関口座から引き落としさせていただきます。

＊契約書第２０条により、甲が乙に対しサービス利用料金の入金が確認されない場合には、直近の年金支給月の末日までに、事業所へ現金でお支払いください。なお、支払われない場合には、契約を解除させていただくことがあります。

９．利用日の中止・変更・追加

＊ 利用日の中止については、できる限りサービス実施日前日までに連絡をお願いします。やむをえずサービス実施日（利用日当日）に中止決定された場合は、午前８時００分までに連絡をお願いします。

＊ 利用日の変更・追加については、サービス提供準備の都合上、原則として申し出のあった日の翌月より実施するものとします。（緊急性のある場合は、この限りではありません。）

＊ 介護者の方による送迎も可能です。その場合、利用当日の午前８時００分までに連絡をお願いします。

＊ 介護予防通所介護については、契約者の状態の変化等により、サービス提供量が、介護予防通所介護計画に定めた実施回数、時間数等を大幅に上回る場合には、介護予防支援事業者と調整の上、介護予防サービス計画の変更又は要支援認定の変更申請、要介護認定申請の援助等必要な支援を行います。

１０．留意事項

○ 介護者不在宅の送迎

持参物の準備等、送迎に支障がでないようにお願いします。また施錠等についても、万が一事故等発生した場合、事業者は一切責任を負いません。

○ 貴重品

ご利用にあたっては、金品の必要はほとんどありませんので持参はご遠慮下さい。なお、金品の紛失等が発生した場合、事業者は一切責任を負いません。

○ 物品の受け渡し

ご利用にあたっては、食料品等の持ち込み及び、他利用者等への配布はご遠慮下さい。万が一事故等発生した場合、事業者は一切責任を負いません。

○ サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。

○ 他の利用者のご迷惑になるような行為は慎むようお願いします。

１１．介護サービス情報の公表について

当施設では第三者による調査を受けておりません。

当デイサービスの情報は、xx県介護サービス情報公表システムなどのホームページでご覧頂くことができます。

１２．苦情処理

通所介護（介護予防通所介護）サービス内容について苦情・相談・意見があれば、苦情解決責任者が苦情を申し出た方と誠意を持って話し合い解決に努めます。

また、必要に応じて第三者委員が助言や立会いをします。直接、第三者委員に申し出ることもできます。

	氏 名	肩 書	連 絡 先
苦情解決責任者 苦情受付担当者	x x x x x x x x	施 設 長 副 施 設 長	0770－62－0100
第三者委員	x x x xx x x x x x x x	x x 委 員学 識 経 験 者 家 族 会 副 会 長	0770－62－0750 0770－62－0430 0770－52－5792

事業者で解決出来ない場合は、次の関係機関窓口に申し出ることができます。苦情解決体制

また、市町などにも相談窓口があります。

xx町役場福祉課	ご利用時間	月曜日～金曜日（祝日、年末年始は除く） 午前９時 ～ 午後５時
	ご利用方法	電話 ０７７０－６２―２７０３福祉課（xx町市場 20-18）
小浜市役所元気支援課	ご利用時間	月曜日～金曜日（祝日、年末年始は除く） 午前９時 ～ 午後５時
	ご利用方法	電話 ０７７０－５３―１１１１高齢・障がい者元気支援課 （xxxxxx 0-0）
xx県国民健康保険団体連合会	ご利用時間	月曜日～金曜日（祝日、年末年始は除く） 午前９時 ～ 午後５時
	ご利用方法	電話 ０７７６－５７－１６１４介護保険係 （xx市西開発４丁目２０２番１号）

１３．緊急時の対応方法

契約者の主治医又は事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また、緊急連絡先に連絡いたします。
契約者の主治医	氏				名
	所属医療機関の名称
	所		在		地
	電	話		番	号
協力医療機関	医療機関の名称					xx町国民健康保険xx診療所
	所		在		地	xx町市場１９－５
	電	話		番	号	０７７０－６２－１１８８
緊急連絡先１	氏				名
	住				所
	携帯電話・電話番号
緊急連絡先２	氏				名
	住				所
	携帯電話・電話番号

同 意 書

（利用契約書第１１条３項関係）

社会福祉法人xxx

理事長 x x x x x

私（サービス契約者甲 1・家族甲 2）は、居宅サービス計画書及び介護予防サービス・支援計画書に記載された内容及び貴会が甲に対しサービスを提供する上で知り得た情報につき、必要最小限の範囲において個人情報を使用することに同意します。

同 意 書

（利用契約書第１１条３項関係）

社会福祉法人xx町社会福祉協議会 会 x x x x x

私（サービス契約者甲 1・家族甲 2）は、居宅サービス計画書及び介護予防サービス・支援計画書に記載された内容及び貴会が甲に対しサービスを提供する上で知り得た情報につき、必要最小限

平成 年 月 日

（乙） 当事業者は、甲１に対する居宅介護サービスの提供開始に当たり、□甲１ に対して

□甲２重要事項説明書・同意書に基づいて、重要事項・同意書を説明しました。

（乙）居宅介護サービス事業者

事業者所在地	xxxxxxxxxxxxxx 00-0-0
名 称	社会福祉法人 xxx
	理事長 x x x x	㊞

説明者 所属 xx苑デイサービスあ・うん

氏 名 ◯印

（甲） 私は、本書面に基づき乙から重要事項・同意書の説明を受け同意します。

（甲１）契約者	住	所
	氏	名	◯印
（甲２）契約者の家族等	住	所
	氏	名	◯印