提出先住所及び電話番号所管区域【要予約】盛岡広域振興局経営企画部総務課〒020-0023 盛岡市内丸 11-1 TEL 019-629-6517・6506・6507 盛岡市、八幡平市、滝沢市、岩手郡、紫波郡※事前に申請書提出日を予約のうえ、申請書を持参し審査を受けて下さい。【要予約】県南広域振興局総務部総務課〒023-0053 奥州市水沢大手町 1-2TEL 0197-22-2811 奥州市、胆沢郡※事前に申請書提出日を予約のうえ、申請書を持参し審査を受けて下さい。...

庁舎等管理業務の委託契約に係る競争入札参加資格審査申請の手引き

【令和６年度追加受付申請用】岩手県総務部管財課

令和 5 年 11 月

Ⅰ 庁舎等管理業務競争入札参加資格申請の手続きについて

１	概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・	1
２	申請書の受付【追加受付の場合】・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・	2
３	提出書類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・	4
４	その他・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・	7

Ⅱ 申請書各様式の作成について

１表紙（庁舎等管理業務競争入札参加資格審査申請書提出書類一覧）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 8

２審査内容チェックシート（審査機関用）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9

３庁舎等管理業務入札参加資格審査申請書（様式第 1 号）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10

４審査調書（様式第 2 号）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11

５業者カード（様式第 3 号）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・14

６実績調書（様式第 4 号）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・17

７技術者経歴書（様式第 5 号）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19

８暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないことの誓約書（様式第 6 号）・・・・・・・・・・・22

９役員の一覧表（様式第 7 号）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23

10 委任状（様式第 8 号）…本店から支店等への委任の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24

11 委任状（様式第 9 号）…本店から行政書士への委任の場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・25

Ⅲ 提出書類について

１営業に関し法令上の許可登録等を受けていることを証する書面の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・26

２商業登記簿謄本又は営業証明書の原本・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27

３納税証明書・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27

４法令による免許等の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27

５財務諸表の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27

６従業員の数を証する書面・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28

７ＩＳＯ認証取得証明書（9001 又は 14001）の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28

８いわて地球環境にやさしい事業所の認定に係る証明書の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28

９障がい者雇用状況報告書等の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29

10 いわて子育てにやさしい企業等の認証に係る証明書の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29

11 いわて女性活躍認定企業等（ステップ２）の認定に係る証明書の写し・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29

12 あて先を明記した返信用封筒（長形３号封筒に郵便切手 84 円を貼り付けたもの）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29

Ⅳ 資格者名簿登録後の手続きについて

１記載事項変更届・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31

２事業承継等があった場合・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・32

Ⅰ 庁舎等管理業務競争入札参加資格申請の手続きについて

１概要

（1）資格審査

岩手県が発注する庁舎等管理業務の委託契約に係る競争入札参加資格を取得したい方は、予め、競争入札参加資格審査（以下、「資格審査」という。）を受け、庁舎等管理業務競争入札参加資格者名簿（以下、「資格者名簿」という。）に登録される必要があります。

庁舎等管理業務は、次に掲げるとおりに区分しています。

業種	業務
清掃	庁舎、貯水槽、貯油槽、し尿浄化槽、道路・公園等（xx、除雪等を含む）
警備	常駐警備、機械警備
冷暖房設備の運転管理	冷暖房設備の運転管理
設備の保守管理	消防設備、電気・通信設備、冷暖房・空気調和設備、し尿浄化槽、その他

（2）受付対象者

次に掲げる要件を具備している者となります。

①競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者並びに破産者であって復権を得ない者でないこと。

②営業に関し、法令上許可、登録等を必要とする業種にあってはこれを受けていること。

③岩手県暴力団排除条例（平成 23 年岩手県条例第 35 号）第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又はこれらと密接な関係を有する者でないこと。

（3）資格の取消し

次に該当する場合、資格が取消となります。

①地方自治法施行令第 167 条の４第２項各号のいずれかに該当する場合

一契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。

二競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。三落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。

四地方自治法第 234 条の 2 第 1 項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。五正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。

六この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

②上記（2）③に該当するものであることが判明した場合で、極めて悪質であると知事が認めたとき。

（4）資格審査の方法

資格審査は、申請書類の各事項の審査終了後、それぞれの審査事項を点数値に換算したうえで、「令和４・５・６年度庁舎等管理業務競争入札参加資格者名簿（以下、「資格者名簿」という。）に登録します。

（5）資格者名簿の有効期間

資格者名簿の有効期間は、令和４年４月１日から令和７年３月 31 日までの３年間です。

令和６年度（令和６年４月１日）からの登録のための随時受付は、令和６年１月に行われます。有効期間満了日は令和７年３月 31 日となります。

（6）資格者名簿の結果通知及び公開

資格審査の結果は、申請者に文書で通知するほか、３月下旬に資格者名簿を岩手県公式ホームページに掲載されます。

２申請書の受付【追加受付の場合】

（1）追加受付の期間

令和６年１月５日（金）～令和６年１月 31 日（水）※追加受付期間以降は、原則、翌年１月の受付となりますのでご注意ください。

（2）受付時間

午前９時～午後５時（土日祝日は除きます。）

（3）申請書の提出先及び提出方法

岩手県内に営業所がある場合は主たる営業所の所在地へ、岩手県内に営業所がない場合は岩手県総務部管財課（県庁）へ、いずれか 1 か所へ提出となります。

提出先の公所によっては、申請書提出の事前予約が必要な場合がありますので、下記表を参考としてください。

※ 受付期間後半に申請が集中しないようお願いします。

なお、各土木センターでは、申請書の受付のみを行い、審査は岩手県総務部管財課（県庁）で行います。

提出方法について、内容を説明できる者が持参、又は書留・簡易書留・特定記録郵便・レターパック等（配送状況が確認できる方法）の、いずれかになります。（電子申請は行っていません。）

※ 申請書類の不足や不備等があった場合で、差替や修正が間に合わないときには、審査が未了となり資格取得に至らないことがあります。郵送による提出を行う際には、書類不足や入力漏れ等がないか、郵送前にご確認いただき、期限に余裕を持ってご提出ください。

提出先

住所及び電話番号

所管区域

【要予約】

盛岡広域振興局経営企画部総務課

x000-0000 xxxxx 00-0 TEL 000-000-0000・6506・6507

盛岡市、八幡平市、滝沢市、岩手郡、紫波郡

※事前に申請書提出日を予約のうえ、申請書を持参し審査を受けて下さい。

【要予約】

県南広域振興局総務部総務課

x000-0000 xxxxxxxx 0-0

TEL 0000-00-0000

奥州市、胆沢郡

※事前に申請書提出日を予約のうえ、申請書を持参し審査を受けて下さい。

花巻総務センター総務課

x000-0000 xxxxxx 0-00

TEL 0000-00-0000

花巻市

【要予約】

北上土木センター管理課

※申請書受付のみ

x000-0000 xxxxx 0-0

TEL 0000-00-0000

北上市、xx郡

※事前に申請書提出日を予約のうえ、申請書を持参し審査を受けて下さい。

【要予約】

xx土木センター管理課

※申請書受付のみ

x000-0000 xxxxxx 0-00

TEL 0000-00-0000

xx市

※事前に申請書提出日を予約のうえ、申請書を持参し審査を受けて下さい。

【要予約】

xx総務センター総務課

x000-0000 xxxxxx 0-0

TEL 0000-00-0000

xx市のうち平成 17 年９月 19 日におけるxx市及び西磐井郡の区域

※事前に申請書提出日を予約のうえ、申請書を

持参し審査を受けて下さい。

【要予約】千厩土木センター管理課 ※申請書受付のみ	x000-0000 xxxxxxxxxxx 00-0 TEL 0000-00-0000	xx市のうち平成 17 年９月 19 日における東磐井郡の区域 ※事前に申請書提出日を予約のうえ、申請書を持参し審査を受けて下さい。
沿岸広域振興局経営企画部総務課	x000-0000 xxxxx 0-00 TEL 0000-00-0000	釜石市、上閉伊郡
宮古地域振興センター総務課	x000-0000 xxxxxx 0-00 XXX 0000-00-0000	宮古市、下閉伊郡のうちxx町
xx土木センター管理課 ※申請書受付のみ	x000-0000 xxxxxxxx 00-0 TEL 0000-00-0000	下閉伊郡のうちxx町及び田野畑村
大船渡地域振興センター	x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0 TEL 0000-00-0000	大船渡市、陸前xx市、気仙郡
県北広域振興局経営企画部総務課	x000-0000 xxxxxx 0-0 XXX 0000-00-0000	xx市、下閉伊郡のうち普代村、九戸郡（xx町及び九戸村を除く。）
xx地域振興センター	x000-0000 xxxxxxxxx 0-0 XXX 0000-00-0000	xx市、九戸郡のうちxx町及び九戸村、xx郡
岩手県総務部管財課	x000-0000 xxxxx 00-0 TEL 000-000-0000	県外業者（岩手県内に営業所がない者）

３提出書類

提出部数は、１部となります。

受付期間内に提出書類が整わない場合には、受付できませんので提出前に再度確認してください。

申請書書類の表紙には、「庁舎等管理業務競争入札参加資格審査申請書提出書類一覧」、2 枚目には「審査内容チェックシート（審査機関用）」を付けてください。以降は、以下の順に揃えてご準備ください。

（1）庁舎等管理業務競争入札参加資格審査申請書（様式第 1 号）

（2）審査調書（様式第 2 号）

（3）業者カード（様式第 3 号）

（4）営業に関し法令上の許可登録等を受けていることを証する書面の写し

【表１】

業務の種別		許可及び登録等の名称	書面の提出	備考
清掃	庁舎	・建築物清掃業登録証明書または建築物環境衛生総合管理業登録証明書	任意
	貯水槽	・建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書	任意
	貯油槽	・危険物取扱者・産業廃棄物処理業許可証のうち収集運搬業許可証（岩手県知事の許可）	登録要件任意
	し尿浄化槽	・一般廃棄物処理業許可証または一般廃棄物収集運搬許可証・浄化槽清掃業許可証	登録要件登録要件	両方必要
	道路・公園等	・建設業許可証（建設業許可を得ている場合）	任意
警備	常駐警備	・警備業認定書（県外業者は岩手県公安委員会への届出書）	登録要件
警備	機械警備	・警備業認定書（県外業者は岩手県公安委員会への届出書）・機械警備業務開始届出書	登録要件登録要件	両方必要
冷暖房設備の運転管理		・ボイラー技士	登録要件
設備の保守管理	消防設備	・消防設備士または消防設備点検資格者	登録要件
	電気・通信設備	・電気xx技術者、電気工事士または工事担任者	登録要件
	冷暖房・空気調和設備	・ボイラー整備士・ボイラー技士	登録要件登録要件	両方必要
	し尿浄化槽	・浄化槽保守点検業者登録通知書（岩手県知事の登録）	登録要件
	その他	・その他業務を行う上で必要な許可及び登録等	任意

※ 「書面の提出」の欄のうち、「登録要件」は、必ず申請書に添付してください。

※ 技術者に係る法令上の許可登録等は、「技術者経歴書（様式第 5 号）」へも記載をしてください。

※ 清掃業務のうち【表２】の“希望する業務の内容”においては、【表１】の任意の書面の提出の確認により、「業者カード（様式第 3 号）」の“清掃”に係る「希望する業務の内容」の欄を○印から、【表２】のとおり変更して表示します。

【表２】

希望する業務の内容	提出書類	表示
清掃（庁舎）	建築物清掃業登録証明書（岩手県知事の登録）または建築物環境衛生総合管理業登録証明書（岩手県知事の登録）	◎
清掃（貯水槽）	建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書（岩手県知事の登録）	◎
清掃（貯油槽）	産業廃棄物収集運搬業許可証（岩手県知事の登録）	◎
清掃（貯油槽）	産業廃棄物及び特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証	●

（5）法人の場合は商業登記簿等の謄本の原本、個人の場合は営業証明書の原本（申請日前３か月以内を有効）

（6）納税証明書の原本（電子版納税証明書有効。申請日前３か月以内を有効。）

区分

岩手県内に営業所を有するもの

県外業者で岩手県内に営業所を有しないもの

証明を要する税目

(1)｢消費税法｣（昭和 63 年法律第 108 号）に定める消費税

（課税対象業者に限る。）

(2)｢岩手県県税条例｣（昭和 29 年岩手県条例第 22 号）第

3 条に掲げる税目

(1)｢消費税法｣（昭和 63 年法律第 108 号）に定める消費税

（課税対象業者に限る。）

(2)｢法人税法｣（昭和 40 年法律第 34 号）及び｢所得税法｣

（昭和 40 年法律第 33 号）に定める次の税目

・法人の場合法人税・個人の場合所得税

提出

書類

(1)国税

税務署が発行する証明書で、｢未納がないこと｣の証明

・法人の場合（その３の３）

・個人の場合（その３の２）

（上記等で未納がないことを確認できるいずれかの証明。） (2)県税

｢岩手県県税条例施行規則｣（昭和 41 年岩手県規則第 12

号）第 25 条関係様式第 111 号イ「未納がないこと」の証明

(1)国税

税務署が発行する証明書で、｢未納がないこと｣の証明

・法人の場合（その３の３）

・個人の場合（その３の２）

（上記等で未納がないことを確認できるいずれかの証明。）

（7）実績調書（様式第 4 号）（岩手県内の実績に限る。）

（8）技術者経歴書（様式第 5 号）

（9）法令による免許等の写し（上記（8）技術者経歴書記載の免許等）

（10）財務諸表の写しア法人の場合

申請書を提出する日の属する年の前年に決算日の到来する営業年度の貸借対照表、損益計算書及び株主資本等変動計算書イ個人の場合

申請書を提出する日の属する年の前年に決算日の到来する営業年度の収支計算に関する書類（貸借対照表を含む確定申告書の写し等）

（11）従業員の数を証する書面（岩手県内における常時雇用職員分に限る）

例：社会保険月額報酬決定通知書、雇用保険証、給与明細書、賃金台帳、出勤簿、従業員名簿等の写し等

（12）ＩＳＯ認証取得証明書(9001 又は 14001)の写し（当該規格を認証取得している場合に提出）

（13）いわて地球環境にやさしい事業所の認定に係る証明書の写し（当該基準の認定を受けている場合に提出）

（14）障がい者雇用状況報告書等の写し

ア障がい者雇用状況報告書を公共職業安定所に提出している場合

・障がい者雇用状況報告書等の写し

イ障がい者雇用状況報告書を公共職業安定所に提出していない場合

・社会保険月額報酬決定通知書

・身体障害者手帳、療育手帳及び精神障害者保健福祉手帳の写し

（15）いわて子育てにやさしい企業等の認証に係る証明書の写し（当該基準の認証を受けている場合に提出）

（16）いわて女性活躍認定企業等（ステップ２）の認定に係る証明書の写し（当該基準の認定を受けている場合に提出）

（17）暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないことの誓約書（様式第 6 号）

（18）役員の一覧表（様式第 7 号）

（19）あて先を明記した返信用定形封筒（長形 3 号封筒に郵便切手 84 円を貼付したもの）…決定通知書の送付に使用します。

（20）委任状（様式第 8 号/本店から支店等への委任がある場合に提出、押印必要）

（21）委任状（様式第 9 号/業者から行政書士への委任がある場合に提出、押印必要）

４その他

（1）申請内容のうち、本店や支店等の情報（所在地や代表者名等）において、申請日から令和６年４月１日までの間に変更の予定がある場合は、予めご相談いただき、手続き途中であることが分かる書類をご提出ください。内容を確認したうえで、最新の状況を令和６年４月１日登録の資格者名簿へ反映させます。

（2）本資格審査において収集した個人情報は、目的外に利用・提供しません。

Ⅱ 申請書各様式の作成について

記載例をもとに解説していきます。

１表紙（庁舎等管理業務競争入札参加資格審査申請書提出書類一覧）

庁舎等管理業務競争入札参加資格審査申請書提出書類一覧
	記載例							※県処理欄
	申請担当者			入力確認				受付番号
	郵便番号	020-0023		入力完了				受付年月日
	住所	xxxxxxxx0*-2		入力完了				再提出月日
	商号又は名称	岩手株式会社		入力完了				※県処理欄
	電話番号	000-000-000*		入力完了				1次（振興局）
	ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	iwate@**.jp		入力完了				2次（管財課）
	担当者名	佐々木 ○○		入力完了
	※赤色部分を入力してください。 ※様式第1号と異なる場合があるため連動させていません。
						※県処理欄
№	提出書類一覧（番号順に並べること）				必須又は該当	※提出の有無（〇・×記入）		備考
	法人の場合		個人の場合			1次（振興局）記入欄	2次（管財課）記入欄
1	申請書（様式第1号）				必須
2	審査調書（様式第2号）				必須
3	業者カード（様式第3号）				必須
4	営業に関し法令上の許可登録等を受けていることを証する書面の写し				該当			※希望する業務に登録要件が指定されている場合
5	商業登記簿等の謄本の原本		営業証明書の原本		必須
6	納税証明書の原本				必須			※新型コロナウイルス感染症緊急経済対策における税制上の特例措置を受けている場合、次の書類に代えることができる。ア）国税納税猶予許可通知書の写し又は納税証明書（その1）イ）地方税徴収猶予許可通知書の写し
	(1)【県内に営業所を有する者】				場合別
	①消費税及び地方税の未納が無いことの証明書
	②岩手県における県税の未納が無いことの証明書
	(2)【県内に営業所を有しない者】				場合別
	①消費税及び地方税の未納が無いことの証明書
	②法人税の未納が無いことの証明書		②所得税の未納が無いことの証明書
7	実績調書（様式第4号）				該当			※岩手県内の実績のみ。
8	技術者経歴書（様式第5号）				該当
9	法令による免許等の写し				該当			※ 様式第5号「技術者経歴書」掲載の資格
10	財務諸表の写し（申請書を提出する日の属する年の前年に決算日の到来する営業年度のもの）				必須
	（1）貸借対照表		（1）収支計算に関する書類
	（2）損益計算書
	（3）株主資本等変動計画書
11	従業員の数を証する書面（岩手県内の常時雇用職員分に限る）例：社会保険月額報酬決定通知書、雇用保険証、給与明細書、賃金台帳、出勤簿、従業員名簿等				必須
12	ISO認証取得証明書（9001又は14001）の写し				該当			※取得の場合のみ提出
13	いわて地球環境にやさしい企業等の認証に係る証明書の写し				該当			※認定の場合のみ提出
14	障がい者雇用状況報告書等の写し				必須
	(1)障がい者雇用状況報告書を公共職業安定所に提出している場合障がい者雇用状況報告書等の写し				場合別
	(2)障がい者雇用状況報告書を公共職業安定所に提出していない場合・社会保険月額報酬決定通知書・身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳				場合別
15	いわて子育てにやさしい企業等の認証に係る証明書の写し				該当			※認証の場合のみ提出
16	いわて女性活躍認定企業等（ステップ２）の認定に係る証明書の写し				該当			※認定の場合のみ提出
17	暴力団、暴力団員又はこれらのものと密接な関係を有する者に該当しないことの誓約書（様式第6号）				必須
18	役員の一覧表（様式第7号）				必須
19	あて先を明記した返信用定形封筒（長形3号封筒に郵便切手84円を貼付したもの）				必須
20	委任状（様式第8号）				該当			※本店から支店へ委任する場合のみ提出
21	委任状（様式第9号）				該当			※行政書士へ委任する場合のみ提出

（1）「申請担当者」の欄に、この申請書類を作成した担当者を記載してください。申請書類の不備や記載事項の確認の連絡を取るために使用します。

本店でなく支店において作成した場合、「電話番号」の欄に支店の担当者につながる電話番号を記載し、「担当者名」の欄に、支店名及び担当者名を記載してください。

なお、この表紙は、他のシートの各様式とデータの連動はしていません。

（2）この一覧表は、申請書類の表紙として書類の一番上に添付してください。提出書類は、この一覧表の順に並べてください。

（3）「※県処理欄」は、岩手県で申請書類受付の際に記入しますので、何も記入しないでください。

２審査内容チェックシート（審査機関用）

岩手県で行う審査の時に使用しますので、何も記入しないでください。

※（申請者様）こちらも併せて印刷し、提出願います。

審査内容チェックシート（審査機関用）

※証明書等は日付も確認すること

提出

必須 1次 2次

書類提出書類名

確認箇所

確認内容

又は（振興局）（管財課）

お手数ですが申請者様において印刷し、申請書類の表紙の次（２枚目）に入れて下さい。

№

1 申請書（様式第1号）

2 審査調書（様式第2号）

①全体

①契約実績

②従業員数

（R3.12.31時点）

③資本金【法人】

※個人の場合は0 を記載

④自己資本額

（純資産合計額）

⑤流動比率

⑥営業年数

⑦ISO認証取得

（R3.12.31時点）

該当

もれなく記載されているか。必須

様式第4号実績調書と一致しているか。必須ア）営業年度が一致しているか。

イ）千円単位で、税抜。

従業員の数を証する書面（提出書類№11）及び様式第3号業者カードと必須一致しているか。

ア）「従業員数」は、常時雇用職員。

イ）従業員の数を証する書面は、給与明細書、賃金台帳、出勤簿、従業員名簿等でも可で、県内の従業員数が確認できるものであること。

貸借対照表（提出書類№10-(1)）、株主資本等変動計算書（提出書類必須

№10-(3)、商業登記簿謄本（提出書類№5）の記載のものと一致しているか。

貸借対照表（提出資料№10-(1)）、株主資本等変動計算書（提出書類必須

№10-(3)を確認。

（個人事業主の場合の算出例）

期首資本金（元入金等）+事業主借勘定+事業主利益（所得）-事業主貸勘定

流動資産、流動負債は、貸借対照表の記載のものと一致しているか。必須

営業年数は正しいか。必須

ア）年未満の端数は、切り捨て。

イ）合併法人は、A社+B社/2で算出した年数。

ウ）創業当時が個人の場合は、現組織への変更を確認する。エ）休止、停止の期間は営業年数から差し引く。

（参考）

大正15年＝昭和元年、昭和64年＝平成元年、平成31年＝令和元年。例）昭和29年→ 63- 29+30+4=68年

ISO認証取得証明書の写し（提出書類№12）を確認。該当

記入欄

⑧いわて地球環境にいわて地球環境にやさしい事業所の認定に係る証明書の写し（提出書やさしい事業所の認類№13）を確認。

定

⑨障がい者雇用状況【障がい者雇用状況報告書を提出した場合】

（職員43.5人以上の事業所が該当（ただし、除算率が適用となって提出しなかった事業所を除く））

障がい者雇用状況報告書の写し（提出書類№14-(1)）を確認。法定雇用率の達成となっている（障がい者不足数が「0」）か。

【障がい者雇用状況報告書を公共職業安定所に提出していない場合】社会保険月額報酬決定通知書及び各障がい者手帳写し（提出書類№14- (2)）を確認。

雇用障がい者数が記載してあるか。

⑩いわて子育てにやいわて子育てにやさしい企業等の認証に係る証明書の写し(提出書類№ さしい企業等の認証 15）を確認。

➃いわて女性活躍認いわて女性活躍認定企業等（ステップ２）の認定に係る証明書の写し定企業等（ステップ（提出書類№16）を確認。（ステップ２のみが対象）

２）の認定

該当

どちらか必須

該当該当

3 業者カード（様式第3号）

①業者情報

【本店が県外の場合】該当

「本店が県外で岩手県内に支店等が無い場合、岩手県を担当する支店等」が記載されているか。記載がない場合は、本店が担当とみなす。

【岩手県内における支店がある場合】該当記載があるか。

②希望する業務の内いずれかに〇印が記入されているか。必須

容営業に関し法令上の許可登録等を受けていることを証する書面（提出該当書類№4）を確認。（提出要領5(4)参照）

ア）R4.1.1現在で許可されているか。イ）登録要件を満たしているか。

③法令による免許等技術者経歴書（様式第5号）と一致しているか。必須を有している職員

④従業員数

⑤営業年数

従業員の数を証する書面（提出書類№11）と一致しているか。必須各支店分の記載があるか。 ※名簿に掲載されるため該当

4 営業に関し法令上の許可登録等を受けていることを証する書面の写し

6 納税証明書の原本

①全体

②有効期限

①全体

登録要件に指定しているものが添付されているか。該当有効期限内か。

未納が無いか。必須

②コロナに関する特国税、地方税の徴収猶予措置を受けている場合、次の書類が提出され該当

例措置ているか。

※特例措置を受けア）国税納税猶予許可通知書の写し又は納税証明書（その1）

ている場合イ）地方税徴収猶予許可通知書の写し

7 実績調書（様式第4号）岩手県内の実績を記載

①契約期間

財務諸表（提出書類№10）の会計年度と一致するか。必須参考：複数の決算期間にわたる場合は、各営業期間分の実績を記載。

（計算例）契約金額×当該決算期間中の月数÷契約期間月数

②契約の相手方・場所岩手県内のものとなっているか。必須

③契約金額

審査調書（様式第2号）及び業者カード（様式第3号）と一致している必須か。

※中小企業等協同組合法に基づく協同組合及びその組合員は、共同受注事業分の実績は、契約者である組合の実績に記載。組合員は実績として記載しない。同一案件における組合と組合員の重複記載不可。

8 技術者経歴書（様式第5号） ①法令による免許等法令による免許等を有している職員の人数は、業者カード（様式第3 必須号）と一致しているか。

取得年月日及び登録等番号が記載されているか。必須

9 法令による免許等の写し

①添付書類

②有効期限

技術者経歴書（様式第5号）に記載されている免許等の写しが添付され必須ているか。

有効期限内か。該当

17 暴力団、暴力団員又はこれらのものと密接な関係を有する者に該当しないことの誓約書（様式第6号）

①全体

記載されているか。必須

18 役員の一覧表（様式第7号） ①一覧表

20 委任状（様式第8号支店等へ ①全体の委任）

21 委任状（様式第9号行政書士 ①全体への委任）

法人の場合は、登記されている全ての役員（商業登記簿謄本を確必須認）、個人の場合は、その者（事業主）が記載されているか。

一覧表の記入漏れがないか。必須

（警察照会時に必要な情報であるため）

委任者、受任者、委任事項が明記されているか。該当

委任者及び受任者の押印がされているか。該当

委任者、受任者、委任事項が明記されているか。該当

委任者の押印がされているか。該当

３庁舎等管理業務入札参加資格審査申請書（様式第 1 号）

（1）【受付番号】は記入しないでください。赤色部分を記載してください。

（右記記載例では、入力後のため朱書きの表示の箇所となっています）

（2）「申請日」の欄は、次の様式にも連動しています。

・様式第 6 号暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないことの誓約書

・様式第 8 号委任状（本店→支店等）

・様式第 9 号委任状（本店→行政書士）

（3）「住所」の欄は、登記簿謄本上と実際に営業している本店の住所が異なる場合は、「電話番号」の欄の下の余白に「登記上の住所」を追加記載してください。

（4）申請者の押印の必要はありません。

様式第１号
様式第１号		記載例
【受付番号】		記載例


庁舎等管理業務競争入札参加資格審査申請書

					申請日	令和5年1月5日

岩手県知事達増拓也様


申請者	郵便番号			020-0023
	住所			岩手県盛岡市内丸1*-2
	電話番号			019-629-000*


	（フリガナ）			ｲﾜﾃｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ
	商号又は名称			岩手株式会社
	代表者職			代表取締役
	代表者氏名			佐藤 △○


岩手県所管に係る庁舎等管理業務に係る競争入札に参加する資格を得たいので、関係書類を添えて申請します。


なお、この申請書の記載事項及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。







							（Ａ４）

赤色部分を記載	し、【】欄は記入		しないでくだ	さい。

４審査調書（様式第 2 号）

（1）【受付番号】は記入しないでください。白色部分を記載してください。

（右記記載例では、朱書きの表示箇所となっています）

青色部分は、それぞれ計算式（他の様式（シート）と連動等）が設定されていますので入力しないでください。

（2）基準日は、“令和６年１月１日”となります。

（3）「岩手県内における契約実績」の欄の“営業年度”は、直前２年間分の決算が完了しているものとなります。

決算額が確定していない場合には、次に読み替えてください。

・「前々の営業年度」を「前々々の営業年度」へ

・「直前の営業年度」を「前々の営業年度」へ

実績額は税抜きとし、単位は、“千円”で千円未満の端数は切捨てとなります。

「直前２年間の年間平均実績高」の欄は、「実績調書（様式第４号）」と一致します。「実績調書（様式第４号）」では、小数点一位まで表示していますが、ここでは端数切捨となります。

営業年度の変更等により、直前２か年の各営業年度に含まれる月数の合計が 24 か月に満たない場合は、次の例により記入してください。

例：直前の営業年度 a R4.4.1～R4.8.31 5 か月前々の営業年度 b R3.4.1～R4.3.31 12 か月前々々の営業年度 c R2.4.1～R3.3.31 12 か月

上記の場合、「a+b」で 24 か月に不足する 7 か月の実績 d を「ｃ×7/12」

により算出し、余白に記入する。

直前２年間の年間平均実績高については、〔（a+b+d）÷2〕により算出する。

（4）「従業員数」の欄は、基準日前日（令和５年 12 月 31 日）における営業に従事する常勤職員の数（代表者を含む）の記載となります。パートや非常勤職員は、常勤職員から除きます。

「法令による免許等を有している職員」～「合計」の欄までは、「業者カード（様式第 3 号）」と連動しているため、入力不要です。

「左のうち岩手県内における常時雇用職員」の欄は、岩手県内の各営業所の従業員数を記載してください。

→添付書類の「従業員の数を証する書面（岩手県内の従業員分）」記載の人数と一致します。

（5）「資本金」の欄は、商業登記簿謄本、財務諸表のうち貸借対照表及び株主資本等変動計画書に記載された金額を記載します。個人の場合は、“0”を記載してください。

（6）「自己資本額」の欄には、法人の場合は、貸借対照表及び株主資本等変動計画書に記載された“純資産合計額”を、個人の場合は、〔期首資本金＋事業主借勘定＋事業主利益－事業主貸勘定〕から算出した額を記載してください。

（7）「流動比率」の欄には、基準日の直前（令和５年 12 月 31 日）の決算における貸借対照表に記載の“流動資産”及び“流動負債”を記載してください。

（8）「営業年数」の欄には、創業日から基準日の前日（令和５年 12 月 31 日）までの営業年数を記載してください。（年未満の端数切捨て）営業停止、休止等の期間は、営業年数から差し引かれます。

計算式の都合上、入力する白色の部分には、西暦で入力、その下に和暦が表示されますのでご確認ください。

（9）「ＩＳＯ認証取得」、「いわて地球環境にやさしい事業所の認定」、「いわて子育てにやさしい企業等の認証取得」及び「いわて女性活躍認定企業等の認定」の各欄には、基準日の前日（令和５年 12 月 31 日）における取得の有無（“有り”の場合は“○”を、“無し”の場合は“－”）を記載してください。

（10）「障がい者雇用状況」の欄には、基準日の直前（令和５年 12 月 31 日）までに公共職業安定所に提出した“障がい者雇用状況報告書”をもとに記載します。

※ 従業員（除外率により除外すべき労働者を控除した数）が 43.5 人以上の事業主は、毎年６月１日現在の障害者の雇用に関する状況（障害者雇用状況報告）をハローワークに報告する義務があります。（障害者雇用促進法 43 条第 7 項）

“障がい者雇用状況報告書”を提出した場合は、「有」の欄に“○”、「無」の欄に“－”を入力し、「不足数」にその人数を記載してください。

“障がい者雇用状況報告書”の提出義務がなく提出していない場合は、「有」の欄に“－”、「無」の欄に“○”を入力し、「雇用障がい者数」の欄に障がい者の人数を記載してください。

⇒ 添付書類の身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳の写しの人数と一致します。

５業者カード（様式第 3 号）

様式第３号

記載例

希望業種

○ 庁舎

必須・任意

任意

提出書類名

建築物清掃業登録証明書または建築物環境衛生総合管理業登録証明書

希望業種

－冷暖房設備の運転

必須・任意

必須

ボイラー技士

提出書類名

業者カード

＜参考＞

提出書類（4）の必要書類一覧

（営業に関し法令上の許可登録等を受けていることを証する書面の写し）

－貯水槽

○ 貯油槽

－し尿浄化槽

－道路・公園等

○ 常駐警備

任意建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書

必須危険物取扱者

任意産業廃棄物処理業許可証のうち収集運搬許可証

必須一般産業廃棄物処理業許可証または一般廃棄物収集運搬許可証必須浄化槽清掃業許可証

任意建設業許可証（建設業許可を得ている場合）

必須警備業認定書（県外業者は岩手県公安委員会への届出書）

－消防設備

○ 電気・通信設備

－冷暖房・空調設備

－し尿浄化槽

－その他

必須消防設備士または消防設備点検資格者

必須電気主任技術者または電気工事士または電気担任者必須ボイラー技士

必須ボイラー整備士

必須浄化槽保守点検業者登録通知書（岩手県知事の登録）任意その他業務を行う上で必要な許可及び登録等

○ 機械警備

必須警備業認定書（県外業者は岩手県公安委員会への届出書）必須機械警備業務開始届出書

【受付番号】

希望する業務の内容（必須/全てに○か－を入力）

（様式第５号技術者経歴書関係）

法令による免許等を有している職員（代表者含む、延べ人数・単位：人） ※４

従業員数

（様式第２号審査調書と連動）

本店情報

商号又は名称

清掃警備冷

設備の保守管理

登録要件（最低1名、法令による免許等を有している職員がいること）

その他

（代表者含む）

いいい

わわわ

（冷冷冷電

暖冷消法

ててて

道電庁転暖和暖和暖

気貯貯貯そ

ＩＳＯ

地障がい者子女

し房暖し舎そ房房房防

・清令

球育の性

岩手株式会社

常機消

等管設

設・設・

通油水油の事

認証取得

雇用状況活

環

貯貯

路

庁尿

・駐械

気

設

備防・

房にの備

・尿設理の

置運

空空設

備気備気備

調調

にそ

信掃

設槽槽槽他よ

備る

て躍

境

に認

にや定

やさ

【記載要領】

※１赤色部分は必須入力です。青色部分（計算式あり・他様式と連動）及び【】欄は記載しないでください。

※２支店名は、会社名を省略して記載してくださ舎

い。

※３設備の保守管理（その他）は、庁舎等に設置された機械設備の保守管理（例：エレベーター保守、環境測定機械保守等）となります。

水油浄

化

槽槽

槽

公警警園

備備

等

の通

運設信転

設

管備

理備

空さ他ボ消

ボ

気浄れイ防

たラ設

備

調化機ー

和

械※ 技イ

設士士

設槽備３ラ

等

消電

資防

設電気

格備工

者点気事

検士

主

工事担任者

アデア

ナジナ

務合

建貯地免の

危築下

水許 9

物タそ等関 0

環

険槽ン 0

を他 1

境

清ク

有

物等係

さ法

し定

1 い雇

4 事用

0 業

0 所率

1 のの

認達

認企

雇 し業

用い等

ス

障企（

が業定テ

い等ッ

者のプ

認２

※４「法令による免許等を有している職員」の欄は、代表者を含み、有する免許（資格）ごとに延べ人数での記載となります。登録要件に指定されている免

許等は、本店又は支店に当該免等許を有している職員 ○

がいれば登録要件を満たすことになります。

※５「従業員数」の太字欄は、代表者を含む本店及

－ ○ －

－ ○ ○

－－ ○

備）

－－－

ー

特一二

整

第第第第

一二三四

第第第

五六七

第第任第

一二技一

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グルジ定の

一一（取生作期て職

扱

理

検

種種 A 管業点い職計二（（ I の

・る

A D 監

○ －

資本金□

定成数証）

〇 2 － ○

び各支店等の従業員数の合計となります。

※６県外業者において、本店の「法令による免許等

【審査数値】

級級級備

術 D

Ｉ D D

技技他実員

督員

千円

10 ,000

（様式第４号実績調書と連動）

岩手県内における直前2年間の

を有している職員」及び「従業員数」には、本店のみの人数を記載し、本店以外の他県の支店の人数は除い

類類類類

士

類類類

種種種種者

一一）

種種総

他者術術職者

自己資本額□

年間平均実績高 ※７

（業種計は、千円未満切捨）

てください。

※７「岩手県内における直前2年間の年間平均実績高」の「その他」は当該業務の主な内容を記載してく

法令による免許等を有している職員及び従業員数（本店＋各支店）の 0 0 0

0 0 0 0 0

1 0 0 0 0

0 1 1

））合

2 0 0 0

者者員

3 0 0 1 0 6

10 19 35

千円

600 ,000

希望業務

平均実績高

ださい。

①本店 ※６

郵便番号

020-0023

合計（①～⑨）

営業年数

○ 庁舎

－貯水槽

2,250.0 千円

0.0 千円

本店名

岩手株式会社

代表者職代表取締役

代表者氏名佐藤 △○

住所電話番号

岩手県盛岡市内丸1*-2 019-629-000*

1 3 1

3 6 12 21

○ 貯油槽

年－し尿浄化槽

45.0 千円

0.0 千円

②岩手県を担当する支店等(県外業者で、岩手県内に支店等が無い場合）

郵便番号

営業年数

－道路・公園等

0.0 千円

支店名

※２

③岩手県内の支店等

代表者職

代表者氏名

住所電話番号郵便番号

025-0021

年

営業年数

清掃計

○ 常駐警備

○ 機械警備

2,295.0 千円

0.0 千円

250.0 千円

支店名

※２

花巻営業所

代表者職所長

代表者氏名菊池 ◇

住所電話番号

花巻市南城9##-* 0198-**-***7

2 2 3 4 9

30 年

警備計

－冷暖房設備の運転計

250.0 千円

0.0 千円

④岩手県内の支店等

郵便番号

027-0058

営業年数

－消防設備

0.0 千円

支店名

※２

宮古営業所

代表者職所長

代表者氏名高橋＃＃

住所電話番号

宮古市千徳9++ 0193-00-8##*

1 1 1 1 3 5

15 年

○ 電気・通信設備

－冷暖房・空調設備

1,041.7 千円

0.0 千円

⑤岩手県内の支店等

支店名

※２

⑥岩手県内の支店等

支店名

※２

⑦岩手県内の支店等

支店名

※２

⑧岩手県内の支店等

支店名

※２

⑨岩手県内の支店等

支店名

※２

代表者職

代表者氏名

代表者職

代表者氏名

代表者職

代表者氏名

代表者職

代表者氏名

代表者職

代表者氏名

郵便番号住所

電話番号郵便番号住所

電話番号

営業年数

年

営業年数

年

営業年数

年

営業年数

年

営業年数

年

－し尿浄化槽

－その他

（その他の業務名）※７

設備の保守管理計

0.0 千円

1,041.0 千円

（1）白色部分を記載してください。（上記記載例では、朱書きの表示の箇所となっています）

「希望する業務の内容」（赤色部分）の欄は、全業種に“○”又は“－”のいずれかの入力を必須としています。（記載例では、入力された状態のため白色となっています）。

これまでに契約実績のない業務でも、登録要件を満たしていれば登録することができます。（契約実績額は“０円”となります。）青色部分は、それぞれ計算式（他の様式（シート）と連動等）が設定されていますので入力しないでください。

最上段の「＜参考＞提出書類（4）の必要書類一覧」の欄は、「希望する業務の内容」の欄に対応して、提出書類（4）の「営業に関し法令上の許可登録等を受けていることを証する書面の写し」において、提出が必要な書類に“○”で表記（必須又は任意の別を記載）してありますので、必要なものをご準備ください。

（2）「支店名」の欄は、会社名を省略して記載してください。例：○○会社△△営業所→“△△営業所”のみ記載する。

県外業者で、岩手県に支店がない場合は、「②岩手県を担当する支店等」の欄に記載してください。

例：東京都に本店が、宮城県に東北支店があり、東北支店において岩手県の分を担当している場合、記載。

（3）「希望する業務の内容」の欄のうち、清掃（道路・公園等）には、除雪作業、草刈り等の除草作業を含みます。

設備の保守点検（その他）は、庁舎等に設置された機械設備の保守管理業務（エレベーター保守、環境測定機械保守等）となります。

（4）「法令による免許等を有している職員」の欄は、代表者を含み、有する免許（資格）ごとに延べ人数での記載となります。

各免許名称の上段には、登録要件となっている“業務の内容”を記載しています。“希望する業務の内容”に応じて、登録要件である免許が分かるよう、薄オレンジ色で着色されますので、人数の記載漏れが無いようにしてください。

記載例：“希望する業務の内容”に、清掃の貯油槽、設備の保守管理の電気・通信設備について、選択されている場合。法令による免許等を有している職員の“電気・通信設備”、“貯油槽”が薄オレンジ色に着色されるので、

・電気・通信設備の登録のためには、電気主任技術者、電気工事士、工事担任者のいずれかの免許を有している職員数を本店又は支店欄に記載

する。

・貯油槽の登録のためには、危険物取扱者の免許を有している職員数を本店又は支店の欄に記載する。

※ 注意設備の保守管理の“冷暖房・空気調和設備”は、ボイラー技士とボイラー整備士の両方の免許が必要です。

登録要件に指定されている免許については、本店又は支店に最低１名いれば登録要件を満たすため、希望する業務の登録が可能となります。

（5）「従業員数」の網掛け太字の欄は、代表者を含む、本店及び各支店等の従業員数の合計人数となります。

「従業員数」の「法令による免許等を有している実職員」の欄は、延べ人数でなく、実際の従業員の数となります。

・「技術者経歴書（様式第５号）」では、免許の数だけ（延べ人数として）氏名が記載されます。

記載例：記載された氏名の数（免許の数）は、盛岡本店⇒５人、花巻⇒２人、宮古⇒２人合計９人

・「業者カード（様式第５号）」の「法令による免許等を有している実職員」の欄では、実際の従業員の数が記載されます。記載例：盛岡本店⇒阿部、伊藤、菅原の３人、花巻⇒小野寺、吉田の２人、宮古⇒千葉の１人合計６人

（6）県外業者において、本店の欄の「法令による免許等を有している職員」及び「従業員数」には、本店のみの人数を記載し、本店以外の他県の支店の人数は除いてください。

また、県外業者において、本店の「法令による免許等を有している職員」については、岩手県内に支店がある場合又は県外に岩手県を担当する支店がある場合は、資格者名簿には、本店の資格者数を省略して支店等の資格者数を掲載します。

ただし、登録要件となっている免許であって、支店等に当該免許を保有する者が居ない場合は、本店の資格者数（「業者カード（様式第３号）」、「技術者経歴書（様式第５号）」、「法令による免許等の写し」により照合確認できた数）を掲載します。

（7）「岩手県内における直前２年間の年間平均実績高」の「その他」の欄は、当該業務の主な内容を必ず記載してください。

（8）各支店の「営業年数」の欄についても記載となりますので、記載漏れの無いようにしてください。

６実績調書（様式第 4 号）

（1）

様式第４号

記載例

実績調書

（岩手県内における契約実績）

（商号又は名称）

岩手株式会社

【記載要領】

※１白色部分を入力してください。

※２「業務内容」は、次から選択してください。

庁舎（清掃）,貯水槽（清掃）,貯油槽（清掃）,し尿浄化槽（清掃）,道路・公園等（清掃）,常駐警備（警備）,機械警備（警備）,

冷暖房設備の運転管理,消防設備（設備の保守管理）,電気・通信設備（設備の保守管理）,冷暖房・空気調和設備（設備の保守管理）,し尿浄化槽（設備の保守管理）,その他（設備の保守管理）

・除雪、草刈り、土砂等の清掃は、「道路・公園等（清掃）」に含みます。

・「その他（設備の保守管理）」は、庁舎等に設置された機械設備の保守管理になります。

※３申請書を提出する時点で、決算額が確定していない場合は、「前々の契約実績」を「前々々の契約実績」に、「直前の契約実績」を「前々の契約実績」にそれぞれ読み替えて記載してください。

※４契約金額は税抜きとし、千円未満の端数は切捨てて記載してください。複数の決算期間にわたる場合は、＜内訳＞に実際の契約期間及び金額を入力すると、当該営業期間分が算出されます。（計算例）契約金額×当該決算期間中の月数÷12月

※５必要に応じて、行数を増やして記載して下さい。なお、契約件数が多い場合は、件数をまとめて○○件とし、業務内容ごとに契約金額を記載してください。

※６中小企業等協同組合法に基づく協同組合及びその組合員等にあっては、組合の共同受注事業分の実績は、契約者である組合の実績に記載し、組合員は実績として記載しないでください。同一条件における組合と組合員の重複記載はできません。

直前2 年間の年間平均実績高

（様式第2号の契約実績では、千円未満切捨）

庁舎（清掃）

2,250.0

常駐警備（警備）

0.0

消防設備（設備の保守管理）

0.0

貯水槽（清掃）

0.0

機械警備（警備）

250.0

電気・通信設備（設備の保守管理）

1,041.7

貯油槽（清掃）

45.0

警備計

250.0

冷暖房・空気調和設備（設備の保守管理）

0.0

し尿浄化槽（清掃）

0.0

し尿浄化槽（設備の保守管理）

0.0

道路・公園等（清掃）

0.0

冷暖房設備の運転管理

0.0

その他（設備の保守管理）

0.0

清掃計

2,295.0

冷暖房設備の運転計

0.0

設備の保守管理計

1,041.7

前々の営業年度 ※３

始期

R3.1.1

終期

R3.12.31

※始期、終期は様式第2号審査調書と連動

単位：千円

直前の営業年度 ※３

始期

R4.1.1

終期

R4.12.31

※始期、終期は様式第2号審査調書と連動

単位：千円

庁舎（清掃）

4,500.0

常駐警備（警備）

0.0

消防設備（設備の保守管理）

0.0

←下記内訳の業種ごと（①）の契約金額（営業年度分）（②）の合計額が表示される。

庁舎（清掃）

0.0

常駐警備（警備）

0.0

消防設備（設備の保守管理）

0.0

←下記内訳の業種ごと（①）の契約金額（営業年度分）（②）の合計額が表示される。

貯水槽（清掃）

0.0

機械警備（警備）

500.0

電気・通信設備（設備の保守管理）

0.0

貯水槽（清掃）

0.0

機械警備（警備）

0.0

電気・通信設備（設備の保守管理）

2,083.3

貯油槽（清掃）

0.0

警備計

500.0

冷暖房・空気調和設備（設備の保守管理）

0.0

貯油槽（清掃）

90.0

警備計

0.0

冷暖房・空気調和設備（設備の保守管理）

0.0

し尿浄化槽（清掃）

0.0

し尿浄化槽（設備の保守管理）

0.0

し尿浄化槽（清掃）

0.0

し尿浄化槽（設備の保守管理）

0.0

契約金額×当該決算期間中の月数÷契約期間月数

道路・公園等（清掃）

0.0

冷暖房設備の運転管理

0.0

その他（設備の保守管理）

0.0

道路・公園等（清掃）

0.0

冷暖房設備の運転管理

0.0

その他（設備の保守管理）

0.0

清掃計

4,500.0

冷暖房設備の運転計

0.0

設備の保守管理計

0.0

清掃計

90.0

冷暖房設備の運転計

0.0

設備の保守管理計

2,083.3

＜内訳＞

月数…月未満は切捨

＜内訳＞

月数…月未満は切捨

業務内容

※２（①）

契約の相手方

場所 (岩手県内の主な市町村名)

契約実績

左のうち営業年度分の契約期間

業務内容

※２（①）

契約の相手方

場所 (岩手県内の主な市町村名)

契約実績

左のうち営業年度分の契約期間

始期

終期

金額 ※４

始期

終期

月数

契約金額（②）

始期

終期

金額 ※４

始期

終期

月数

契約金額（②）

庁舎（清掃）

岩手県

盛岡市

R3.4.1

R4.3.31

6,000

R3.4.1

R3.12.31

4,500.0

貯油槽（清掃）

滝沢市

R4.4.1

R5.3.31

120

R4.4.1

R4.12.31

90.0

機械警備（警備）

㈱iwate

花巻市

R3.7.1

R3.9.15

3,000

R3.7.1

R3.9.15

500.0

電気・通信設備

（設備の保守管理）

㈲abcd

宮古市

R4.6.16

R4.11.30

5,000

R4.6.16

R4.11.30

2,083.3

白色部分を記載してください。（上記記載例では、朱書きの表示の箇所となっています）

青色部分は、それぞれ計算式（他の様式（シート）と連動等）が設定されていますので入力しないでください。

左上の表「直前２年間の年間平均実績高」の欄は、各業務の「前々の営業年度」及び「直前の営業年度」の平均実績額を算出したものとなります。（単位は千円で小数点以下第２位を切捨）

（2）＜内訳＞の「業務内容」の欄は、次から選択してください。

庁舎（清掃）、貯水槽（清掃）、貯油槽（清掃）、し尿浄化槽（清掃）、道路・公園等（清掃）、常駐警備（警備）、機械警備（警備）、

冷暖房設備の運転管理、消防設備（設備の保守管理）、電気・通信設備（設備の保守管理）、冷暖房・空気調和設備（設備の保守管理）、し尿浄化槽（設備の保守管理）、その他（設備の保守管理）

※ 除雪、草刈り、土砂等の清掃は、「道路・公園等（清掃）」に含みます。

（3）営業年度においては、決算が確定している営業年度のものの記載となります。

申請書を提出する時点で、決算額が確定していない場合は、「前々の契約実績」を「前々々の契約実績」に、「直前の契約実績」を「前々の契約実績」にそれぞれ読み替えて記載してください。

（4）契約金額は税抜きとし、千円未満の端数は切捨てて記載してください。

複数の決算期間にわたる場合は、＜内訳＞に実際の契約期間及び金額を入力すると、“左のうち営業年度分の契約期間”に当該年度の営業期間及び契約金額が算出されます。（計算例）契約金額×当該決算期間中の月数÷12 月（端数切捨）

（5）必要に応じて、行数を増やして記載して下さい。（任意様式の添付は不可です。）

なお、契約件数が多い場合は、件数をまとめて○○件とし、業務内容ごとに契約金額を記載してください。

（6）中小企業等協同組合法に基づく協同組合及びその組合員等にあっては、組合の共同受注事業分の実績は、契約者である組合の実績に記載し、組合員は実績として記載しないでください。同一条件における組合と組合員の重複記載はできません。

（7）例えば、「清掃と冷暖房の運転管理」が一本の契約となっていて按分が難しい場合は、金額の大きい方に寄せて記載してください。

７技術者経歴書（様式第 5 号）

様式第5号

【記載要領】

記載例

※１基準日の前日時点の技術者を白色部分へ記載し、青色部分（計算式あり）は記載しないでください。

※２本表、様式第3号業者カード、「法令による免許等の写し」とで、照合確認できた法令による免許等を有している職員の人数を資格者名簿に掲載します（登録要件以外も同様）。

※３「法令による免許等を有している職員」の人数は様式第3号の業者カードの「法令による免許等を有している職員」の人数と一致します。

※４資格の対象は、法的試験を受験して取得した資格（免許）とし、一定年数の実務経験を有する資格は対象外とします。

※５その他には、希望する業務を行う上で必要な資格（例えば、除雪等で重機を扱う業務は大型特殊免許等）を記載してください。

※６登録要件として指定している業種以外を希望する場合でも、一覧にある資格を記載してかまいません。

（例：消防設備を希望しているが、危険物取扱者の資格もある場合、危険物取扱者の欄に記載してよい。）

※７必要に応じて行数を増やして記載してください（別紙の添付は不可とします）。

技術者経歴書

商号又は名称

岩手株式会社

免許等名称

ボイラー技士・整備士

消防設備士・点検資格者

電気主任技術者・電気工事士・工事担任者

危険物取扱者

建築物環境衛生管理技術者

登録の要件等

冷暖房設備の運転管理登録要件→ボイラー技士冷暖房・空気調和設備（保守）登録要件

→ボイラー技士・ボイラー整備士の両方必要

消防設備（保守）登録要件

電気・通信設備（保守）登録要件

貯油槽（清掃）登録要件

庁舎（清掃）任意

法令による免許等を有している職員

合計

特級

人

合計

第1類

人

合計

主任技術者

人

合計

人

合計

人

1級

人

第2類

人

工事士第1種

人

2級

人

第3類

人

工事士第2種

人

整備士

人

第4類

人

担任者・ｱﾅﾛｸﾞ1種

人

※３

内訳の種類ごとの人数が表示される。

第5類

人

担任者・ﾃﾞｼﾞﾀﾙ1種

人

第6類

人

担任者・ｱﾅﾃﾞｼﾞ総合

人

第7類

人

担任者・その他

人

点検資格者1種

人

点検資格者2種

人

内訳

№

本店・支店名

種類

氏名

取得年月日

登録番号

本店・支店名

種類

氏名

取得年月日

登録番号

本店・支店名

種類

氏名

取得年月日

登録番号

本店・支店名

種類

氏名

取得年月日

登録番号

本店・支店名

氏名

取得年月日

登録番号

宮古営業所

第5類

千葉＋＋

H15.6.1

****

本店

工事士第1種

阿部＃＃

H23.4.20

4######

本店

乙1

伊藤＊＊

H30.6.1

*****

花巻営業所

担任者・ｱﾅﾛｸﾞ1種

小野寺＠＊

H16.9.3

######

本店

乙4

阿部＃＃

H17.5.30

9***

様式3業者カード

「法令による免許等を有している実職員」の人数のカウントの仕方

（記載例の場合）

盛岡本店⇒阿部、伊藤、菅原の3人花巻⇒小野寺、吉田の2人

宮古⇒千葉の1人

花巻営業所

担任者・ｱﾅﾛｸﾞ1種

吉田 △

H20.8.4

####

本店

甲1

菅原＠＠

R2.7.6

3****

宮古営業所

工事士第2種

千葉＋＋

H31.4.15

#######

（１枚に表記させるため、２段に並べています。）

貯水槽清掃作業監督者

地下タンク等定期点検技術者

その他 ※５

貯水槽（清掃）任意

貯油槽（清掃）任意

任意（庁舎等管理業務に関係する資格）

合計

人

合計

人

合計

人

（人数に応じて、1枚に収まるように2段書きも可。）

本店・支店名

氏名

取得年月日

登録番号

本店・支店名

氏名

取得年月日

登録番号

本店・支店名

種類

氏名

取得年月日

登録番号

本店・支店名

種類

氏名

取得年月日

登録番号

本店

菅原＠＠

H28.1.20

*******

（1）基準日の前日（令和５年 12 月 31 日）時点の技術者（法令による免許等を有している職員）を白色部分へ記載してください。

（上記記載例では、朱書きの表示の箇所となっています）

青色部分は、それぞれ計算式（内訳から当該免許を保有している職員数を算出）が設定されていますので入力しないでください。カウントしやすいよう、「業者カード（様式第３号）」の本店及び支店の順に並べて記載してください。

一人で複数の免許を保有されている方は、保有している免許に氏名が複数記載されることとなります。記載例：宮古営業所千葉 ++

⇒ “消防設備士第５類”と“電気工事士第２種”を保有しているので、氏名がそれぞれ免許の欄に記載される。

（2）本表、「業者カード（様式第３号）」、「法令による免許等の写し」とで、照合確認できた“法令による免許等を有している職員”の人数を資格者名簿に掲載します。登録要件以外の免許がある場合も、同様の書類で確認します。

県外に本店がある業者で、岩手県内に支店がある又は県外に岩手県を担当する支店がある場合は、本店の資格者数を省略し、支店等の資格者数を資格者名簿に掲載します。

ただし、登録要件となっている免許で支店等に当該免許を保有する者がいない場合は、本店の資格者数を掲載します。

（3）「法令による免許等を有している職員」の欄の人数は、「業者カード（様式第３号）」の「法令による免許等を有している職員」の人数と一致します。

（4）記載対象は、法的試験を受験して取得したものとし、一定年数の実務経験を有する免許（資格）は対象外とします。対象外の例：建設業法第７条の実務経験等

（5）その他には、希望する業務を行う上で必要な資格（例えば、除雪等で重機を扱う業務は大型特殊免許等）を記載してください。

「業者カード（様式第３号）」の“希望する業務の内容”に関係のない免許等は記載しないでください。（カウントしない場合があります）

（6）登録要件として指定している業種以外を希望する場合でも、一覧にある免許を記載してかまいません。

（例：消防設備を希望しているが、危険物取扱者の資格もある場合、危険物取扱者の欄に記載してよい。）

ただし、記載する場合は、免許を保有していることを確認するため「法令による免許等の写し」を添付してください。

（7）必要に応じて行数を増やして記載してください（別紙の添付は不可です）。

50 件までは、「法令による免許等を有している職員」の人数を予め計算式を設定してカウントしていますが、51 件目からは適宜計算式を合わせてカウントしてください。

（8）設備の保守管理の“冷暖房・空気調和設備”は、ボイラー技士とボイラー整備士の両方の免許が必要ですのでご注意願います。

（9）「法令による免許等の写し」から、本表への“種類”、“取得年月日”及び“登録番号”の転記ミスが、例年散見されますのでご注意願います。

８暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないことの誓約書（様式第 6 号）

（1）青色部分は、それぞれ計算式（他の様式（シート）と連動等）が設定され

ていますので入力しないでください。

（2）押印は不要です。

（3）記載内容をご確認のうえ、ご提出ください。

暴力団、暴力団員及びこれらと密接な関係を有する者は、資格審査を受けることができません。

様式第６号	記載例
	記載例	申請日		令和6年1月5日
岩手県知事達増拓也様

			住所		岩手県盛岡市内丸1*-2
			商号又は名称		岩手株式会社
			代表者職		代表取締役
			代表者氏名		佐藤 △○

暴力団、暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者に該当しないことの誓約書

私は、岩手県が岩手県暴力団排除条例（平成23年岩手県条例第35号。以下「条例」という。）に基づき、庁舎等管理業務の発注により暴力団を利することとならないよう、暴力団、暴力団員及びこれらの者と密接な関係を有する者を排除していることについて、下記参照の記載事項を読み了解した上で、下記事項について誓約します。
記
１条例第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又はこれらの者と密接な関係を有する者のいずれにも該当しません。２本誓約書１の該当の有無を確認するため、本誓約書、庁舎等管理業務競争入札参加資格審査申請書その他の書類の全部又は一部（書類の記載内容の抜粋を含む。）を岩手県警察本部に提供することに同意します。３岩手県警察本部からの通知又は岩手県からの照会に対する岩手県警察本部からの回答により、本誓約書１に該当することが確認された場合、庁舎等管理業務競争入札参加資格の不認定その他の排除措置に従います。４庁舎等管理業務競争入札参加資格の不認定その他の排除措置を受けた場合、岩手県が住所所在地、氏名又は名称並びに排除措置理由及び内容を岩手県公式ホームページへの掲載その他の方法により公表することに同意します。
― 参照 ―
１暴力団その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいいます。２暴力団員暴力団の構成員をいいます。３これらの者と密接な関係を有する者暴力団又は暴力団員であることを知りながら次に掲げる行為を行った者をいいます。 (１) 暴力団員を役員等経営幹部とすることその他暴力団又は暴力団員を経営に関与させている者 (２) 暴力団員を雇用している者 (３) 暴力団又は暴力団員を代理人、受託者等として使用している者 (４) 暴力団又は暴力団員に対して、金銭、物品その他財産上の利益を与える者 (５) 暴力団又は暴力団員を問題解決等のために利用する者 (６) 暴力団又は暴力団員と密接な交際をする者 (７) 暴力団又は暴力団員であること又は(１)から(６)までのいずれかの行為を行う者であると知りながら、その者に下請等（再委託を含む。）をさせる者

※岩手県暴力団排除条例（平成23年岩手県条例第35号）抜粋（定義）第２条この条例において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。 (１) ［略］ (２)暴力団暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第２号に規定する暴力団をいう。 (３)暴力団員法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。 (４)～(６) ［略］（県の事務における措置）第６条県は、公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律（平成12年法律第127号）第２条第２項に規定する公共工事の発注、物品の購入その他の県の事務（以下「公共工事の発注等」という。）により暴力団を利することとならないよう、公共工事の発注等から暴力団員及び暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者を排除するため必要な措置を講ずるものとする。 ※ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）抜粋（定義）第２条この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。１［略］２暴力団その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。３～５［略］６暴力団員暴力団の構成員をいう。７及び８［略］

９役員の一覧表（様式第 7 号）

（1）【受付番号】は記入しないでください。白色部分を記載してください。

（右記記載例では、朱書きの表示の箇所となっています）

青色部分は、それぞれ計算式（他の様式（シート）と連動等）が設定されていますので入力しないでください。

（2）表には、次に該当する者を記載してください。

①法人は、登記されている全ての役員（代表取締役、取締役、監査役等）

②個人は、その者（事業主）

（3）記載された個人情報は、岩手県警察本部に暴力団等の照会を行う目的のみに使用し、その他の目的には使用しません。

（4）記入欄が不足する場合は、行数を増やして記載してください。

様式第７号

記載例

【受付番号】

役員の一覧表

住所岩手県盛岡市内丸1*-2

商号又は名称岩手株式会社代表者職代表取締役代表者氏名佐藤 △○

No.

役職

氏名

氏名ﾌﾘｶﾞﾅ

性別生年月日

住所

（男・女）（大正T、昭和S、平成H）

1 代表取締役

佐藤 △○

ｻﾄｳｻﾝｶｸﾏﾙ

男 S30.8.12 盛岡市上田**-***

取締役

阿部＃＃

ｱﾍﾞ ##

男 S35.6.13 盛岡市本宮####-3

取締役

畠山 ◇◇

ﾊﾀｹﾔﾏｼｶｸ

女 S60.9.5 花巻市宮野目6**-84

監査役

藤原 ○○

ﾌｼﾞﾜﾗﾏﾙﾏﾙ

男 H3.10.2 滝沢市鵜飼4*****

記載要領

※１この表には、次に該当する者を記載してください。

(1) 法人にあっては、登記されている全ての役員（代表取締役、取締役、監査役等）

(2) 個人にあっては、その者（事業主）

※２記載された個人情報は、岩手県警察本部に暴力団等の照会を行う目的のみに使用し、その他の目的には使用しません。

※３記入欄が不足する場合は、行数を増やして記載してください。

10 委任状（様式第 8 号）…本店から支店等への委任の場合

（1）赤色部分を記載してください。

（右記記載例では、入力後のため朱書きの表示の箇所となっています。）青色部分は、それぞれ計算式（他の様式（シート）と連動等）が設定されて

いますので入力しないでください。

（2）様式第 8 号の委任状は、本店から支店等へ権限を委任する場合に提出となります。

例：県外に本店、盛岡市に支店があり、盛岡で事務を行う場合。支店等へ委任する事項が無い場合は、提出不要となります。

※ 本店から行政書士への委任の場合は、様式第 9 号をお使いください。

（3）本様式は、委任者及び受任者の“押印”が必要です。

（実印証明は不要です。）

（4）“２委任期間”及び“３委任事項”については、一例として記載していますが、申請業者によって内容が異なってくる場合がありますので、ご確認のうえ、実態に合うよう記載事項を変更してかまいません。

11 委任状（様式第 9 号）…本店から行政書士への委任の場合

（1）赤色部分を記載してください。

いますので入力しないでください。

（2）様式第 9 号の委任状は、本店から行政書士へ委任する場合に提出となります。

特に、行政書士へ委任する事項が無い場合は、提出不要となります。

※ 本店から支店等への委任の場合は、様式第 8 号をお使いください。

（3）本様式は、委任者の“押印”が必要です。（実印証明は不要です。）

（4）“２委任事項”については、一例として記載していますが、申請業者によって内容が異なってくる場合がありますので、ご確認のうえ、実態に合うよう記載事項を変更してかまいません。

様式第8号（本店→支店等）

	記載例
	記載例	委任状

						令和6年1月5日

岩手県知事達増拓也様

				委任者
				住所	岩手県盛岡市内丸1*-2
				商号又は名称	岩手株式会社
				代表者職	代表取締役
				代表者氏名	佐藤 △○		㊞

私は、下記の者を代理人として、次の権限を委任します。


記

１受任者						受任者使用印鑑
住所			花巻市南城9##-*
商号又は名称			岩手株式会社花巻営業所
職・氏名			所長菊池 ◇

２委任期間
令和４年４月１日～令和７年３月31日

３委任事項
（1）入札、見積及び契約締結に関する一切の権限（2）代金の請求及び受領に関する一切の権限（3）保証金の納付、還付請求及び領収に関する一切の権限（4）復代理人選任及び解任に関する一切の権限（5）庁舎等管理業務委託契約の履行に関する一切の権限（6）上記に附帯する一切の権限

※上記３委任事項は、必要に応じて記載内容を変更してかまいません。

Ⅲ 提出書類について

Ⅱでご案内した申請様式以外の提出書類について、説明します。

１営業に関し法令上の許可登録等を受けていることを証する書面の写し

（1）希望する業務の内容によって、当該営業の許可を受けていることを確認します。

一覧表は、「Ⅰ-３提出書類」の（4）【表１】に記載しています。“登録要件”と記載のあるものは、必ず提出してください。なお、添付にあたっては、当該登録の有効期間内の書面の写しであることをご確認ください。

（2）技術者に係る法令上の許可登録等は、次の免許となりますので、「技術者経歴書（様式第 5 号）」へも記載をしてください。なお、免許によっては、有効期限を設定しているものがありますので、有効期間内の免許の写しを添付してください。

①清掃（貯油槽）…危険物取扱者

②冷暖房設備の運転管理…ボイラー技士

③設備の保守管理

ア消防設備…消防設備士又は消防設備点検資格者

イ電気・通信設備…電気主任技術者、電気工事士又は工事担任者

ウ冷暖房・空気調和設備…ボイラー技士及びボイラー整備士（両方必要）

（3）清掃のうち、下記の業務においては、任意の書面の写しにより、「岩手県知事の登録」又は「特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証」が確認された場合は、「業者カード（様式第 3 号）」の清掃に係る「希望する業務の内容」の欄を○印から、下記表示のとおり変更して表示となります。（資格者名簿へも“◎”又は“●”に変更して記載されます。）

希望する業務の内容	提出書類	表示
清掃（庁舎）	建築物清掃業登録証明書（岩手県知事の登録）または建築物環境衛生総合管理業登録証明書（岩手県知事の登録）	◎
清掃（貯水槽）	建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書（岩手県知事の登録）	◎
清掃（貯油槽）	産業廃棄物収集運搬業許可証（岩手県知事の登録）	◎
清掃（貯油槽）	産業廃棄物及び特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証	●

２商業登記簿謄本又は営業証明書の原本

法人の場合は、商業登記簿謄本の原本を、個人の場合は、営業証明書の原本を確認しますので、申請日前３か月以内に発行された原本を提出してください。

３納税証明書

（1）“税の未納が無いこと”を確認のうえ、申請日前３か月以内に発行されたものを提出してください。

（2）各納税証明書の取得方法は、次のとおりです。

①国税については、管轄の税務署より、窓口取得や郵送取得又はオンラインで電子データ取得。

・法人の場合は、「その３の３（法人税と消費税及び地方交付税）」

・個人の場合は、「その３の２（申告所得税及復興特別所得税と消費税及地方消費税）」

②県税については、管轄の県税部・県税センターより、原本を窓口又は郵送にて取得。

・様式第 111 号のイ「納税証明書」

（3）添付が必要な納税証明書は、次のとおりです。

①岩手県内に営業を有するものは、国税（消費税）及び県税の納税証明書

②岩手県内に営業所を有しないもの（県外業者）は、国税（法人の場合は消費税及び法人税、個人の場合は所得税）の納税証明書

４法令による免許等の写し

（1）「技術者経歴書（様式第 5 号）」に記載されている職員の免許等の写しを提出してください。

「法令による免許等の写し」、「技術者経歴書（様式第 5 号）」、「業者カード（様式第 3 号）」とで、照合確認できた人数を資格者名簿に掲載します。

（2）免許によっては、有効期限を設定しているものがありますので、有効期間内であることを確認し添付してください。

５財務諸表の写し

（1）申請書を提出する日（令和６年１月５日～１月 31 日）の属する年（令和６年）の前年（令和５年）に決算日の到来する営業年度の次のものを提出してください。

【法人の場合】 ①貸借対照表、②損益計算書、③株主資本等変動計算書

【個人の場合】収支の計算に関する書類（確定申告書及びこれに添付した貸借対照表の写し等）

（2）決算額が確定したものを添付してください。

決算額が確定していない場合は、前々の営業年度のものを添付し、それに合わせて、実績額も変わりますので、「審査調書（様式第 2 号）」、「実績調書（様

式第 4 号）」も、「前々の営業年度」を「前々々の営業年度」へ、「直前の営業年度」を「前々の営業年度」へ読み替えることとなりますのでご注意ください。

６従業員の数を証する書面

（1）基準日の前日（令和５年 12 月 31 日）の岩手県内の（常時雇用）従業員の数を証する次のいずれかの書類を提出してください。社会保険月額報酬決定通知書、雇用保険証、給与明細書、賃金台帳、出勤簿、従業員名簿等

（2）“役員”については、申請業者によって扱いが異なりますので、常時雇用である場合は、併せて提出してください。

「商業登記簿謄本」に記載されていても、謄本とは別に、「従業員の数を証する書面」を提出してください。

（3）岩手県内に従業員がいない場合は、提出不要です。

７ＩＳＯ認証取得証明書（9001 又は 14001）の写し

（1）ＩＳＯ９００１又はＩＳＯ１４００１の認証取得している場合、写しを提出してください。

（2）登録更新の手続き中で、ＩＳＯ認証取得証明書が届いていない場合は、代わりに更新申請の関係書類を提出し、更新されたＩＳＯ認証取得証明書が届いた時点で、写しを提出してください。

８いわて地球環境にやさしい事業所の認定に係る証明書の写し

（1）いわて地球環境にやさしい事業所の認定を受けている場合、証明書の写しを提出してください。

（2）登録更新の手続き中で、証明書が届いていない場合は、代わりに更新申請の関係書類を提出し、更新された証明書が届いた時点で、写しを提出してください。

９障がい者雇用状況報告書等の写し

（1）従業員（除外率により除外すべき労働者を控除した数）が 43.5 人以上の事業主は、毎年６月１日現在の障害者の雇用に関する状況（障害者雇用状況報

告）をハローワークに報告する義務があります（障害者雇用促進法 43 条第 7 項）ので、該当となる申請業者は、障がい者雇用状況報告書等の写しを提出してください。

（2）当該報告書の「⑭身体障害者、知的障害者又は精神障害者の不足数」が“０人”となる場合は、法定雇用率達成となります。

（3）上記（1）に該当せず、障がい者を雇用している申請業者は、次の書類を提出してください。

・社会保険月額報酬決定通知書（従業員の数を証する書面で提出している場合は、重複提出の必要はありません。）

・身体障害者手帳、療育手帳及び精神障害者保健福祉手帳の写し

10 いわて子育てにやさしい企業等の認証に係る証明書の写し

（1）いわて子育てにやさしい企業等の認証を受けている場合、証明書の写しを提出してください。

11 いわて女性活躍認定企業等（ステップ２）の認定に係る証明書の写し

（1）いわて女性活躍認定企業等（ステップ２）の認定を受けている場合、証明書写しを提出してください。

12 あて先を明記した返信用封筒（長形３号封筒に郵便切手 84 円を貼り付けたもの）

（1）資格者名簿への登録通知書を送付しますので、申請者のあて名を記載した返信用封筒に 84 円切手を貼付し、申請書類の一式にクリップ止め等で外れな

いよう添付してください。

あて先は、申請事務をご担当された支店や部署へ郵送されるよう、予め、明記してください。

（2）封筒は長形 3 号としてください。（このサイズより小さいと封入が難しいため。）

Ⅳ 資格者名簿登録後の手続きについて

１記載事項変更届

次の各号のいずれかに該当する場合は、「記載事項変更届」及び添付書類を岩手県知事あて（Ⅰの２（3）で示した提出先）に提出してください。

（1）変更事項及び添付書類（2）記載事項変更届様式

①所在地を変更した場合

・法人：商業登記簿謄本の写し、個人：営業証明書の写し

・委任状（委任している場合）

②商号又は名称、代表者、支店代表者等を変更した場合

・法人：商業登記簿謄本の写し、個人：営業証明書の写し

・委任状（委任している場合）

③資本金を変更した場合

・法人：商業登記簿謄本の写し

④技術者経歴書の記載事項に変更があった場合

・技術者経歴書（様式第 5 号）

・法令による免許等の写し

⑤法令上許可等を必要とする業務に係る当該許可等に変更があった場合

・当該免許等の写し

２事業承継等があった場合

次のいずれかに該当し、引き続き資格者名簿への登録を希望する場合には、再度資格審査を申請する必要があります。

Ⅰで示した申請書類を岩手県総務部管財課（県庁）に提出してください。なお、必要に応じ追加書類の提出を求めることがあります。

（1）資格者名簿に登録されていた者から、営業用資産を継承した場合

（2）資格者名簿に登録されていた者が、所有していた営業用資産をもって法人を設立した場合

（3）資格者名簿に登録されていた法人が、他の法人と合併（当該法人が他の法人に吸収された場合を除く。）して法人を設立した場合

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