Contract
まもりすまい既存住宅保険（検査機関保証型）
保険契約申込書 既存住宅個人間売買瑕疵保証責任保険
住宅保証機構株式会社 宛
既存住宅個人間売買瑕疵保証責任保険を以下により申込みます。なお、保険契約締結までに「保険契約申込事項変更届」、「保険証券発行申請書」により、申込内容の変更等を行った場合は、その内容に基づき保険契約を締結します。
ご注意
申込日
必ず記入してください。
20
年
月
日
申込受付番号 ※事務機関使用欄 |
印
※
検査機関は保険契約申込者と同一である。【異なる場合は申込を受付けられません】
事業者登録番号
保（険被xx約険申者込）者
―
重要事項説明書を受領し、確認しまし た。また貴社所定の保険約款を契約の内容とすることに合意し、保険契約を申し込みます。
氏名または商号役職名
代表者名
申請住宅 | 現場所在地 (住居表示) | 〒 | |
住宅取得者 【買主】（予定） | フリガナ | 住宅取得者の 宅地建物取引業法による免許の有無（ 有） | |
白ヌキの部分は必須項目ですので
、
保 険
保険内容 | 保険料 | 保険契約申込受理証に記載の金額（振込一括払い） | ||
保険タイプ | 保険期間５年（保険金額1,000万円） | 保険期間１年（保険金額500万円） | 保険期間１年（保険金額1,000万円） | |
特約(オプション) | 給排水xx、給排水設備、電気設備、ガス設備特約 | 給排水xx特約 | ||
引渡後リフォーム担保特約 | ||||
契約申込
者
申込概要 | 戸建 → （ 防水補修基準 適合 ） | |||||||
住宅種類 | 共同 ※ 共同の申込みの場合、保険契約申込書別紙（共同住宅等）もご提出ください。 総住宅戸数 戸 保険契約申込戸数 戸 平均専有面積 | . | ㎡ | |||||
建物概要 | ||||||||
階数 | 地上 階（地下 階） | 延床面積 | . | ㎡ | ||||
構 造 | 木造軸組 ２×４ 木造プレハブ 鉄骨プレハブ 鉄骨 ＳＲＣ その他（ | RC | ） | |||||
新築時の各種制度の利用状況等 | 建設住宅性能評価 | 有 | まもりすまい保険 | 有 (申込受付番号： | ) | |||
検査済証（写） | 有 | 住宅性能保証制度 | 有 (住宅登録番号： | ) | ||||
1981年6月1日以降 1981年5月31日以前 （ 新耐震基準に適合している ） | ||||||||
新築時の 建築確認日 | 建築確認を必要としない地域 （ 新耐震基準に適合している ） | |||||||
1999年5月1日以降（S、SRC、RC造のみ） | 長期修繕計画 （S、SRC、RC造のみ） | 有 | ||||||
保険申込後住宅引渡前のリフォーム工事 | 有（ 構造耐力上主要な部分について新設または撤去する工事を含む） | ご希望の現場検査種類 （共同住宅の場合のみご記入ください。） | xx 住戸 | |||||
現場検査 （申込受付番号： ） | 過去1年※以内 過去1年※超20年以内 ※ RC造•SRC造の共同住宅等の場合は2年 | |||||||
まもりすまい既存住宅保険の現場検査等実施状況 | 事前現場検査 （申込受付番号： ） | 実施時期 | ||||||
現場検査希望日 | 20 年 月 日 | |||||||
会社名 | 氏名 | TEL（※日中のご連絡が可能な番号） | FAX | |||||
現場検査立会者 | ||||||||
住所 | 〒 | |||||||
申込担当者 | ||||||||
所属 | 氏名 | TEL | FAX | |||||
が必ずご記入ください
。
検査 | 瑕疵保証検査の実施者 | 既存住宅状況調査技術者等 | 性能評価機関に属する建築士 | 左記に該当しない建築士 |
瑕疵保証検査の結果 | 瑕疵保証検査実施日 年 月 日 | |||
瑕疵保証検査報告書に劣化事象や調査できない部分の有無 有 無 | ||||
添付書類 | 設計図書一式 | 平面図 | 立面図又は住宅全体の外観写真 | 付近見取図 | |||
屋根や壁の防水の仕様がわかる資料 | 構造図（共同のみ） | その他( | ) | ||||
瑕疵保証検査報告書 | 瑕疵保証検査チェックシート(写真含む） | 既存住宅状況調査報告書(写真含む） | |||||
既存住宅状況調査報告書補足資料(既存住宅状況調査報告書に劣化事象や調査できない部位があったときに添付 | |||||||
既存住宅状況調査技術者等であることを証する資格証等 (瑕疵保証検査報告書として瑕疵保証検査チェックシートを利用する場合） | |||||||
新耐震基準に適合することを確認できる書類 | 確認済証（写） | 検査済証（写） | 建設住宅性能評価書（写） | その他( | ) | ||
新築時の検査結果が確認できる書類 | 検査済証（写） | 建設住宅性能評価書（写） | 住宅性能保証制度の保証書（写） | ||||
保険証券発行申請に係る書類 | 売買契約書（写） | 契約内容確認シート | 保証書（写） | ||||
その他 | 保険契約申込書別紙（共同住宅等） | ||||||
防水補修基準適合工事を3ヶ月以内に実施したことを証する書面（請負契約書、工事発注書 等） | |||||||
保険申込後引渡前リフォーム工事に関する書類（工事請負契約書、工程表、工事内訳書等） | |||||||
その他（ | ) | ||||||
受付内容 | 取次事務機関 | 事務機関使用欄 | 住宅保証機構使用欄 | ||
保険募集人 | 氏名 | № | |||
現場検査員 | 氏名 | № | |||
TEL | 個人検査員 | ||||
備考 | |||||
202108