管理番号 No．

管理番号        No．       

訪問看護ステーションよもぎ 重要事項説明書 及び 契約書

利用者：               様

株式会社おもち    

重要事項説明書

１ 会社の概要

法 人 名	株式会社おもち
代 表 者 名	代表取締役 緒方 あずみ
所 在 地	岐阜市大洞柏台七丁目７番
設 立	令和 4 年 12 月

２ 当事業所の概要

（1） 事業所の概要

事 業 所 名	訪問看護ステーションよもぎ
管 理 者	緒方 あずみ
所 在 地	岐阜県各務原市蘇原希望町１丁目１１番地１
連 絡 先	TEL 058-372-3172 FAX 058-372-3173
サ ー ビ ス 種 類	訪問看護
介護保険指定番号	２１６０５９０２８３ 号
サービス提供地域	各務原市、岐阜市、羽島郡、本巣市、北方町、加茂郡坂祝町、羽島市(東海道新幹線より以北、名鉄竹鼻線より以東)、関市(県道79 号より以南)、一宮市(北方・葉栗・木曽川・浅井中学校校区)、江南市(県道64 号より以北)、丹羽郡扶桑町(県道64 号より 以北)、犬山市(県道64 号より以北、国道41 号より以西)

※サービス提供地域について、提供地域以外の方はご相談ください。

（2） 営業時間

平 日 月曜日 から 金曜日 午前9：00 ～ 午後17：00

定 休 日 毎週土曜日・日曜日・祝祭日 お盆（8/13～8/15） 年末年始（12/29～1/4）

（3） 職員体制

職 種	常 勤	非常勤	計	従事する業務内容
管 理 者	１名	０名	１名	職員管理業務等
看 護 師	２名	２名	４名	サービス利用の受付 訪問看護計画の作成 訪問看護サービスの提供
理学療法士	１名	２名	３名
作業療法士	０名	２名	２名
言語聴覚士	０名	１名	１名

（4） 事業計画について

当事業所の「事業計画」については、利用者及びその家族にとどまらずすべての方に対して、求めがあれば閲覧することができます。

３ 事業の目的・運営方針

（1） 目的

要介護状態及び要支援状態と認定されたご利用者様に対し、訪問看護のサービスを提供し、居宅においてご利用者様がより自立した日常生活を営むことができるように、支援することを目的にサービスを提供します。

（2） 運営方針

ご利用者様の心身状態に応じた適切な訪問看護のサービスを、24 時間体制で提供します。訪問看護のサービ

ス実施にあたり、サービス従事者の確保・教育・指導に努め、ご利用者様個々の主体性を尊重して、地域の保健医療・福祉など関係機関との連携により、総合的な訪問看護のサービス提供に努めます。

４ 訪問看護サービスの内容

訪問看護指示書に基づき、下記の内容を利用者様の体調に合わせて提供いたします。

① 病状・障害の観察

② 医療的処理の実施（吸引、酸素吸入、カテーテル管理、褥瘡処置、内服管理）

③ 看護・介護技術の実施と相談、指導（洗髪、清拭、入浴、排泄、体位変換など）

④ 栄養、食事に関する相談、指導など

⑤ リハビリテーションの実施と指導など

⑥ 認知症ケア

⑦ ターミナルケア

⑧ 生活環境の調整と指導

⑨ 主治医への連絡調整および報告

⑩ 行政機関や在宅サービス、施設サービス利用に関する情報提供や調整

⑪ その他、医師の指示による処置と看護・介護に関する相談

＊上記のサービスに関しましては、難病にも対応させていただきます。

５ 利用料金

（介護保険）

利用表（利用者負担金）

※本表の表示金額は、負担割合「1 割」、「2 割」または「3 割」の場合となります。

・料金の計算は、各務原市の地域区分が７級地となるため、１０.２１円を掛けたものとなります。注）実際の請求と料金表の合計と、小数点以下の処理から誤差が生じることがあります。

※准看護師の訪問は、看護師の下記訪問料金の９０％となります。

※リハビリの１日１回２０分×３の訪問については、リハビリの下記訪問料金の９０％となります。

看	護 師	利用料金
		介護			予防
		1 割	2 割	3 割	1 割	2 割	3 割
訪問看護I１ 満	２０分未	321 円	641 円	962 円	310 円	619 円	928 円
訪問看護I２ 満	３０分未	481 円	962 円	1,443 円	461 円	921 円	1,383 円
訪問看護I３ ３０分以上～６０分未満		841 円	1,681 円	2,521 円	811 円	1,622 円	2,432 円
訪問看護I４ ６０分以上～９０分未満		1,152 円	2,304 円	3,455 円	1,113 円	2,226 円	3,339 円
リハビリ		利用料金
		介護			予防
		1 割	2 割	3 割	１割	2 割	３割
訪問看護I５	１回２０分 ※週 １２０分まで	301 円	601 円	901 円	290 円	580 円	870 円

【加算・減算】

訪問看護種類				利用料
				1 割	2 割	3 割
退院時共同指導加算				613 円	1,226 円	1,838 円
初回加算（Ⅰ）	退院日に訪問			358 円	715 円	1,072 円
初回加算（Ⅱ）	退院日翌日以降に訪問			307 円	613 円	919 円
早朝加算	６：００	～	８：００	上記利用料金の 25％割増
夜間加算	１８：００	～	２２：００	上記利用料金の 25％割増
深夜加算	２２：００	～	６：００	上記利用料金の 50％割増
複数名加算Ⅰ		３０分未満		260 円	519 円	778 円
		３０分以上		411 円	821 円	1,232 円
複数名加算Ⅱ		３０分未満		206 円	411 円	616 円
		３０分以上		324 円	648 円	971 円
長時間訪問看護加算 特別管理加算算定者で所要時間の通算が１時間３０分を超えた場合				307 円	613 円	919 円
ターミナルケア加算				2,553 円	5,105 円	7,658 円
口腔連携強化加算		１ヵ月につき		51 円	103 円	154 円
訪問看護訪問回数超過等減算		１回につき		-9 円	-17 円	-25 円
予防訪問看護１２月超減算１		１回につき		-6 円	-11 円	-16 円
予防訪問看護１２月超減算２		１回につき		-16 円	-31 円	-46 円
緊急時訪問看護加算Ⅰ		１ヵ月につき		613 円	1,226 円	1,838 円
緊急時訪問看護加算Ⅱ		１ヵ月につき		586 円	1,172 円	1,758 円
特別管理加算（１ヵ 月）		Ⅰ：在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受け ている状態や留置カテーテル等を使用している		511 円	1,021 円	1,532 円

	状態であること。
	Ⅱ：在宅酸素療法指導管理等を受けている 状態や真皮を越える褥瘡の状態等であること。	256 円	511 円	766 円

【その他のサービス】

死後の処置料（自費サービス）	（税込）20,000 円
自費での利用 １時間以内	（税込） 9,900 円

《 追加サービス同意書（緊急時訪問看護加算・特別管理加算・自費での利用） 》

私は、貴訪問看護ステーションの緊急時訪問看護加算により、緊急時の場合等の電話による相談などを利用する

ため、緊急時訪問看護加算を算定することに同意します。

私は、病気の状態から、（ ）の管理・相談が必要なため、特別管理加算を算定す

ることに同意します。

私は、貴訪問看護ステーションが提供する自費サービスについて説明を受け介護保険以外のサービスの提供を受け

料金を支払うことに同意します。

（医療保険）

料金表（医療保険法定利用料）

・利用者負担料金は下記金額を月ごとに計算し、定められている負担割合にてお支払いいただきます。

・１日につき４回目以降のご利用に関しては、１回につき自費での利用料金をお支払いいただきます。

※１ ※

２

訪問看護基本療養費 Ⅰ （１日につき）	週３日まで	5,550 円	5,050 円
	週４日以降	6,550 円 5,550 円 （※４）	6,050 円
訪問看護管理療養費 （１日につき）	月の初日	7,670 円	7,670 円
	月の２日目以降	3,000 円	3,000 円

【 加算 】

早朝(６時～８時)・夜間(１８時～２２時)加算		2,100 円
深夜(２２時～６時)加算		4,200 円
乳幼児加算（6 歳未満）	１日につき	1,300 円
乳幼児加算（6 歳未満） （厚生労働 大臣が定める者に該当する場合）	１日につき	1,800 円
複数名訪問加算(週１回、１日につき)	※１	4,500 円
	※２	3,800 円
	※３	3,000 円
難病等複数回訪問加算 (週４回以上訪問できる方)	１日２回	4,500 円
	１日３回以上	8,000 円
情報提供療養費	１月につき	1,500 円

２４時間対応体制加算イ	１月につき	6,800 円
長時間訪問看護加算 (厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要するもの)	週１回まで	5,200 円
緊急訪問看護加算イ (月１４日目まで)	１日につき	2,650 円
緊急訪問看護加算ロ (月 １５日目以降)	１日につき	2,000 円
特別管理加算 (利用者の状態のよりⅠまたはⅡ)	１月につき	Ⅰ 5,000 円
		Ⅱ 2,500 円
退院時共同指導加算 (利用者の状態に応じ月２回を限度)	１月につき	8,000 円
特別管理指導加算		2,000 円
退院支援指導加算 (退院当日に訪問した場合)	1 月につき ※１のみ算定	6,000 円
退院支援指導加算 （９０分以上）	1 月につき ※１のみ算定	8,400 円
在宅患者連携指導加算	１月につき ※１のみ算定	3,000 円
在宅患者緊急時等カンファレンス加算	１月につき２回 ※１のみ算定	2,000 円
訪問看護ターミナルケア療養費		Ⅰ 25,000 円
		Ⅱ 10,000 円
訪問看護医療DX 情報活用加算	１月につき	50 円

※1（看護師、保健師）※2（准看護師）※3（看護補助者）※4（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）

【その他のサービス】

死後の処置料（自費サービス）	（税込）20,000 円
自費での利用 １時間以内	（税込） 9,900 円

《 追加サービス同意書（24 時間対応体制加算・特別管理加算・自費・情報提供療養費での利用） 》

私は、貴訪問看護ステーションの24 時間対応体制により、緊急時の場合等の電話による相談又は訪問看護を利

用するため、24 時間対応体制加算を算定することに同意します。

私は、病気の状態から、（ ）の管理・相談が必要なため、特別管理加算を算定する

ことに同意します。

私は、貴訪問看護ステーションが提供する自費サービスについて説明を受け医療保険以外のサービスの提供を受け

料金を支払うことに同意します。

私は、情報提供療養費についての説明を受け、居住区の市町村等に対し文書での情報提供に同意します。

（精神科医療保険）

料金表（医療保険法定利用料）

・利用者負担料金は下記金額を月ごとに計算し、定められている負担割合にてお支払いいただきます。

・１日につき４回目以降のご利用に関しては、１回につき自費での利用料金をお支払いいただきます。

精神科訪問看護基本療養費 Ⅰ	週３日目まで	３０分未満	4,250 円
		３０分以上	5,550 円
(※退院後３ヵ月以内は週５日可能)	週４日目以降	３０分未満	5,100 円

		３０分以上	6,550 円
訪問看護管理療養費	月の初日	7,670 円
	月の２回目以降	3,000 円
【 加算 】
早朝(６時～８時)・夜間(１８時～２２時)加算		2,100 円
深夜(２２時～６時)加算		4,200 円
複数名精神科訪問看護加算 (※ 看護師と同行した場合のみ)	※１または※３	4,500 円
	※２	3,800 円
精神科複数回訪問看護加算	１日２回	4,500 円
	１日３回以上	8,000 円
情報提供療養費	１月につき	1,500 円
２４時間対応体制加算	１月につき	6,800 円
長時間精神科訪問看護加算 (９０分を超えた場合)	要件により週１～３回	5,200 円
精神科緊急訪問看護加算イ 月１４日目まで	１日につき	2,650 円
精神科緊急訪問看護加算ロ 月１５日目以降	１日につき	2,000 円
特別管理加算 (利用者の状態のよりⅠまたはⅡ)	１月につき	Ⅰ 5,000 円
		Ⅱ 2,500 円
退院時共同指導加算	１月につき	8,000 円
退院時共同指導特別管理加算 （特別加算の対象のみ）	１月につき	2,000 円

退院支援指導加算 （退院当日に訪問した場合）	１月につき ※１のみ算定	6,000 円
退院支援指導加算 （９０分以上）	1 月につき ※１のみ算定	8,400 円
在宅患者連携指導加算		3,000 円
在宅患者緊急時カンファレンス加算		2,000 円
訪問看護ターミナルケア療養費		Ⅰ 25,000 円
		Ⅱ 10,000 円
訪問看護医療DX 情報活用加算	１月につき	50 円

※1（看護師、保健師）※2（准看護師）※3（作業療法士）

【その他のサービス】

死後の処置料（自費サービス）	（税込）20,000 円
自費での利用 １時間以内	（税込） 9,900 円

《 追加サービス同意書（情報提供療養費・自費での利用） 》

私は、貴訪問看護ステーションの24 時間対応体制により、緊急時の場合等の電話による相談又は訪問看護を利

用するため、24 時間対応体制加算を算定することに同意します。

私は、病気の状態から、（ ）の管理・相談が必要なため、特別管理加算を算定する

ことに同意します。

私は、貴訪問看護ステーションが提供する自費サービスについて説明を受け医療保険以外のサービスの提供を受け

料金を支払うことに同意します。

私は、情報提供療養費についての説明を受け、居住区の市町村等に対し文書での情報提供に同意します。

（1） 交通費

通常の事業の実施地域を越える場合は、下記の交通費をいただきます。

交 通 費 実施地域を越えた地点から 50 円/km

（2） キャンセルについて

ご利用者様のご都合でサービスを中止する場合は、キャンセル料金をいただくことはありませんが、早急に事業所までご連絡ください。

６ 当事業所の連絡窓口（相談・キャンセル連絡など）

事業所名 ： 訪問看護ステーションよもぎ

住 所 ： 岐阜県各務原市蘇原希望町１丁目１１番地１

T E L	：	０５８－３７２－３１７２
受付時間	：	午前９：００～午後１７：００
窓 口	：	管理者 緒方 あずみ

７ 利用料金等の支払い方法

（1） 料金のお支払いは基本的に金融機関より引き落としとさせていただきます。

（2） ひと月の合計金額の請求書を翌月１０日までにお渡しし、サービス提供月の翌月末日に引き落とさせていただきます。

（末日が土日・祝祭日の場合は前営業日が引き落とし日となります。）

８ サービスの利用方法

（1） サービスの利用開始

訪問看護計画作成と同時に契約を結んだ後、サービス提供を開始いたします。なお、居宅サービス計画の作成を

依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。

まずはお電話などでお申し込みください。当社職員がお伺いしてご説明いたします。

（2） サービスの終了

① ご利用者様のご都合でサービスを終了する場合

サービスの終了を希望する日の１週間前までに、文書でお申し出ください。

② 当事業所の都合でサービスを終了する場合

やむを得ない事情により、当事業所からのサービス提供を終了させていただく場合があります。その場合は、終了日の１ヶ月までに、文書で通知いたします。

③ 自動終了（以下に該当する場合は、通知が無い場合でも自動的にサービスが終了します）

・ご利用者様が介護保険施設に入所した場合

・介護保険給付でサービスを受けていたご利用者様の要介護認定区分が、非該当〔自立〕と認定された場合

※非該当〔自立〕と認定された場合は、条件を変更して再度契約することができます。

・ご利用者様が亡くなられた場合

④ 契約解除

・当事業所が、正当な理由なくサービスを提供しない場合・守秘義務に反した場合・ご利用者様やご家族様な どに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合や、当事業所が破産した場合は、文書で通知することで、ご利用者様は即座に契約を解約することができます。

・ご利用者様が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず

１０日以内に支払われない場合や、当事業所や当事業所のサービス従事者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することで、当事業所におけるサービス提供を即座に終了させていただく場合があります。

⑤ その他

・ご利用者様が、病気・怪我などで健康上に問題がある場合や、サービス当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合は、サービスの変更または中止する場合があります。

・訪問看護のサービスご利用中に体調が悪くなった場合は、サービスを中止する場合があります。その場合は、ご家族様または緊急連絡先に連絡するとともに、必要な措置を適切に行います。

・ご利用者様に、他のご利用者様の健康に影響を与える可能性のある疾患（感染症）が明らかになった場合は、速やかに事業所に申告してください。治癒するまで、サービスのご利用はお断りする場合があります。

・長期入院等の理由でサービスを休止され、再開の目途が立たない場合、担当者並びに訪問日時を変更させていただく場合があります。

・技術の均一化、多面的アプローチの観点から、複数の看護師等で担当させていただくため、毎回同人の訪問にはならない場合があります。

・衛生管理のため、訪問の際手洗いまたは手指消毒、マスク、グローブをさせていただきます。

・訪問時に使用する水道光熱費、ティッシュペーパー、タオル等の日用品及び処置に必要な医療品等は、ご利用者様の負担となります。

・交通状況及び悪天候等により、予定の訪問時間に訪問できない場合、電話等でご相談の上、訪問日時を調整させていただく場合があります。

９ 緊急時の対応方法

当事業所におけるサービスの提供中に、ご利用者様に容体の変化などがあった場合は、事前の打ち合わせによる、主治医・親族・居宅介護支援事業者など、関係各位へ連絡します。また、主治医への連絡が困難な場合及び、緊急を要する場合は救急搬送などの必要な措置を講ずるものとします。

緊急時・事故発生時の連絡先】

病院名

主治医	氏 名
	連絡先
緊急連絡先	氏 名	（ 続 柄： ）
	連絡先
ケアマネ	事業所名
―ジャー	氏 名
	連絡先
主治医・ご家族などへ の連絡基準

１０ 事故発生時の対応

ご利用者に対する事故が発生した場合は、速やかにご家族、担当の介護支援専門員、市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また被害者側との間に損害賠償問題が発生した場合の補償として東京海上日動火災保険に加入しております。

１１ 当事業所の相談・苦情窓口

事業所名 ： 訪問看護ステーションよもぎ

住 所 ： 岐阜県各務原市蘇原希望町１丁目１１番地１ T E L ： ０５８－３７２－３１７２

受付時間 ： 午前９：００～午後１７：００窓 口 ： 管理者 緒方 あずみ

※ご不明な点はお尋ねください。ご相談についてはお住まい（保険証に記載の住所）各市区町村でも受付けております。

１２ その他の窓口

連 絡 先
各務原市介護保険課	T E L ： ０５８－３８３－２０６７（直通）対応時間 ： 平日 ８：３０～１７：１５ 月～金、但し、祝日及び１２/２９～１/３を除く
岐阜市介護保険課	T E L ： ０５８－２６５－４１４１対応時間 ： 平日 ８：４５～１７：３０ 月～金、但し、祝日及び１２/２９～１/３を除く
岐阜県国民健康保険団体連合会	T E L ： ０５８－２７５－９８２６対応時間 ： 平日 ９：００～１７：００ 月～金、但し、祝日及び１２/２９～１/３を除く
愛知県国民健康保険団体連合会	T E L ： ０５２－９７１－４１６５対応時間 ： 平日 ９：００～１７：００ 月～金、但し、祝日及び１２/２９～１/３を除く

秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保 持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物 （紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、❹良な管理者の 注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。

③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負

担となります。）

個人情報使用同意書

使用目的

① 訪問看護サービスを円滑に提供するために実施されるサービス担当者会議に必要になる場合。

② 医師、介護支援専門員、その他関係者への連絡調整等に必要となる場合。

③ サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等の場合。

④ ご利用者様に病状の急変が生じた場合の主治医への連絡に必要な場合。

⑤ ご家族様等へのご利用者様の心身の状況及びサービスの利用状況の説明に必要な場合。

⑥ ご利用いただく訪問看護サービスの計画等の作成に必要な場合。

⑦ 介護保険・医療保険等、事務に関する情報提供に必要な場合。

⑧ その他、ご利用者様が利用するサービスの提供に必要な事項。

利用条件

個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供にかかわる目的以外には利用しません。また、契約期間外においても第三者に漏らしません。

利用契約書

            様 （以下、「利用者」といいます）と、株式会社おもちの営む訪問看護ス

テーションよもぎ（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問看護を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、つぎのとおり契約を結びます。

第１条 （契約の目的）

事業者は、利用者に対し、介護保険法令およびこの契約書にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるように、療養生活を支援し、心身の機能維持回復を図るために、訪問看護のサービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条 （契約期間）

１．この契約の契約期間は      年    月    日 から、利用者の要介護認定の有効期間満了日まで、若しくは第９条に基づく契約の終了まで、本契約の定めるところにしたがって、当事業者が提供する訪問看護のサービスを利用できるものとします。

２．利用者から事業者に対し、契約満了日の７日前までに文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動的に更新されるものとします。

第３条 （訪問看護計画の作成・変更）

１． 事業者は、医師の診断に基づいて、利用者の病状・心身状況・日常生活全般の状況および希望を踏まえ、訪問看護計画を作成します。

２． 訪問看護計画は、居宅サービス計画が作成されている場合、その居宅サービス計画（ケアプラン）の内容に沿って作成します。

３． 事業者は、訪問看護計画の内容を、利用者およびその家族に対して説明を行い、利用者およびその家族の同意を得るものとします。

４． 次のいずれかに該当する場合、事業者は、第1条に規定する訪問看護の目的にしたがって、訪問看護計画を変更します。

① 利用者の心身の状況・環境などの変化により、当該訪問看護計画の変更を要する場合

② 利用者およびその家族などが、訪問看護計画の変更を希望する場合

５． 事業者は、前項の訪問看護計画の変更を行う場合、利用者およびその家族に対して書面を交付して説明を行い、利用者およびその家族の同意を得るものとします。

第４条 （主治医との関係）

１． 事業者は、主治医からの指示を文書で受け、訪問看護のサービス提供を開始します。

２． 事業者は、「訪問看護計画書」および「訪問看護報告書」を主治医に提出し、密接な連携を図ります。

第５条 （訪問看護サービスの内容）

１． 利用者が提供を受けることのできる訪問看護のサービス内容については、【重要事項説明書】に記載されているとおりです。

２． 事業者は、【重要事項説明書】に定めた内容について、利用者およびその家族に説明を行います。

３． 事業者は、利用者の居宅にサービス従事者を派遣し、第３条によって作成された訪問看護計画に基づき、利用者に対して【重要事項説明書】に定めた訪問看護のサービスを提供します。

４． 利用者およびその家族との同意をもって訪問看護計画が変更され、事業者が提供する訪問看護のサービス内容、または介護保険適用の範囲が変更となる場合、利用者およびその家族の同意をもって、新たなサービス内容を作成し、それをもって訪問看護のサービス内容とします。

第６条 （サービス提供の記録）

１． 事業者は、訪問看護のサービス実施ごとに内容を記録簿に記入し、サービス終了時に利用者およびその家族の確認を受けることとします。利用者およびその家族の希望があれば、控えをいつでも交付します。

２． 事業者は、利用者の訪問看護のサービス実施記録簿を作成し、この契約の終了後も 5 年間保管します。

３． 利用者およびその家族は、当該利用者にかかる第２項のサービス実施記録簿を、当該事業所の営業時間内

に閲覧できます。

第７条 （料金）

１．利用者は、訪問看護のサービスの対価として、【重要事項説明書】に定める利用単位ごとの料金に基づき、算定された月毎の合計金額を事業者に支払います。

２．事業者は、当月料金の合計額を、明細を請求書に付して翌月１０日までに利用者に送付します。

３．利用者は、当月料金の合計額を、翌月末日までに事業者の指定する方法で支払います。

４．利用者の居宅において、サービスを提供するために使用する、水道・ガス・電気・電話などの費用は、利用者の負担とします。

第８条 （料金の変更）

１．事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより、利用単位ごとの料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。

２．利用者が料金の変更を承諾する場合は、新たな料金に基づく【重要事項説明書】または【重要事項説明書別紙】を作成し、相互に取り交わします。

３．利用者は、料金の変更を承諾しない場合は、事業者に対し文書で通知することにより、契約を解約できます。

第９条 （契約の終了）

１． 利用者は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知をすることで、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変・急な入院など、やむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でも、この契約の解約ができます。

２． 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて、理由を示した文書で通知することで、この契約の解約ができます。

３． 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することで、直ちにこの契約の解約ができます。

① 事業者が正当な理由なく、サービスを提供しない場合

② 事業者が守秘義務に反した場合

③ 事業者が利用者やその家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合

④ 事業者が破産した場合

４． 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することで、直ちにこの契約の解約ができます。

① 利用者のサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催告したにもかかわらず、

１０日以内に支払われない場合

② 利用者またはその家族などが、事業者やサービス提供の従事者に対して、この契約を継続し難いほどの迷惑行為・背信行為を行った場合

⑤．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 利用者が介護保険施設に入所した場合

② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合

③ 利用者が死亡した場合

第１０条 （訪問看護師の交替）

１．利用者は、選任された訪問看護師の交替を希望する場合は、当該訪問看護師が、業務上不適当と思われる事情、若しくは交替を希望する理由を明らかにし、事業者に対し、選任された訪問看護師の交替を申し入れることができます。

２．事業者は、訪問看護師の交替によって、利用者およびその家族に対し、訪問看護のサービスを利用する上で、不利益が生じないように十分に配慮します。

３．事業者は、選任された訪問看護師が、体調不良などの理由により訪問できない場合は、代替の訪問看護師を人選し、利用者およびその家族に連絡します。

第１１条 （サービスの中止）

利用者は、事業者に対して、サービス実施日の前営業日の午後１７時までに通知をすることで、料金を負担するこ

となく、サービスの利用を中止することができます。

第１２条 （秘密保持）

１．事業者および事業者に従事する者は、サービス提供をする上で知り得た、利用者およびその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も継続されます。

２．事業者は、利用者およびその家族の有する問題や、解決すべき課題などについて話し合うためのサービス担当者会議において、利用者およびその家族の個人情報を、情報を共有するために用いることを、本契約をもって同意したとみなします。

第１３条 （緊急時の対応）

事業者は、訪問看護のサービスを提供しているときに、利用者の病状に急変が生じた場合、またはその他必要な場合は、速やかに主治医または家族へ連絡するとともに、その他必要な措置を講じます。

第１４条 （賠償責任）

１．事業者は、訪問看護のサービス提供にともない、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害を与えた場合は、利用者に対してその損害を賠償します。ただし、事業者に故意・過失がない場合はこの限りではありません。

２．第１項の場合において、利用者の重過失によって当該事故が発生した場合は、事業者が負う損害賠償額は減額されます。

第１５条 （身分証携行義務）

訪問看護のサービス従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者またはその家族から提示を求められた場合、いつでも身分証を提示します。

第１６条 （協議義務）

利用者は、事業者が訪問看護のサービスを提供するにあたり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。

第１７条 （連携）

事業者は、訪問看護のサービス提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

第１８条 （相談・苦情対応）

事業者は、利用者およびその家族からの相談・苦情などに対応する窓口を設置し、事業者が提供した訪問看護のサービスに関する利用者の要望・苦情などに対し、迅速かつ誠実に対応を行います。

第１９条 （本契約に定めのない事項）

１．利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。

２．この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他関係諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第２０条 （裁判管轄）

この契約に関して、やむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることとし、予め合意します。

第２１条 （社会情勢及び天災）

１．社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、事業者の義務の履行

が難しい場合は、日程、時間の調整をさせて頂く場合があります。

２．社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、事業者の義務の履行が遅延、もしくは不能になった場合、それによる損害賠償責任を事業所は負わないものとします。

担当者         より、重要事項説明書・追加サービス同意書・個人情報使用同意書等の内容について説明を受け了承しました。

以上の説明を以って、契約書に同意し、サービスの利用を申し込みます。

令和

年

月

日

24

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者および事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

【ご利用者】住 所                         

ＴＥＬ                   

氏 名                          印

利用者本人の契約の意思を確認の上、本人に代わり、上記署名を行いました。

【代 理人】住 所                         

氏 名                           印（続柄 ）

【家族代表又は後見人】

住 所                         

氏 名                           印（続柄 ）

事業者は、利用者の申し込みを受諾し、この契約書に定める各種サービスを、誠実に責任をもって行います。

【事 業 者】

住	所：	岐阜県岐阜市大洞柏台七丁目7 番
社	名：	株式会社おもち
代 表	者：	代表取締役 緒方 あずみ	印

【事 業 所】

住 所： 岐阜県各務原市蘇原希望町１丁目１１番地１

事業所名： 訪問看護ステーションよもぎ

（ 指定番号 ２１６０５９０２８３号 ）