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ＦＡ Ｘ
送信方向
ＦＡＸ送信先：審査部門
00-0000-0000
私（お申込者）は、裏面の「個人情報の取得・利用・提供等に関する条項」及び「契約条項（お申込みの内容）」に同意の上、申込みをします。
サインまたは印
お客様がお申込
される会社名（乙） xx県木更津市xx野6丁目21番地4
1枚目
申込書（お客様控）
契約締結日
（保証料受領日）
西暦
年
月
日
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代理店 | 代理店名 | 株式会社 Ｄｏｏｒ’ｓ 0426314855 0426314866 | 担当者氏 名 | xx xx | ||
電話番号 | ||||||
FAX番号 | 管理ソフト顧客番号 | |||||
代理店コード | 13A-G91163 | 保証番号 | ||||
契約年数 ２ （更新） 年毎 | 初回保証料率 （毎月支払総額×） | 50 ％ | 初回保証料金額 | 円 | ||
初回最低保証料：25,000円 （更新保証料 ：( 30% ) 最低保証料 15,000円） | ||||||
申込内容等 | 物件用途 | 住居用 事業用 駐車場 その他（ ） | ||||
物件名称 | フリガナ | 号室 | ||||
所在地 | 〒 | |||||
敷 金 | 円 | 家 賃 | ① 円 | |||
礼 金 | 円 | 管理・費 共益費 | ② 円 | |||
保証金 | 円 | 駐車場 | ③ 円 | |||
敷 引 | 円 | その他 （ ） | ➃ 円 | |||
※右記毎月支払総額の他に、 別途集送金手数料がかかります。 | 毎月支払 ①＋②＋③＋➃ 総額※ 円 | |||||
太枠内に漏れなくご記入ください。チェックボックスにはをご記入ください。
トリオ N 申込者 | お名前 | フリガナ | 契約書にご捺印 ください。 | 自 x x 話 | |||||||||||
携 帯 電 話 | |||||||||||||||
ご住所 | 性 別 | 男 女 | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日（ | 才） | |||||||
〒 | 国 | 籍 | |||||||||||||
お勤め先︵学校︶ | 名 称 | 勤務先 （学校） 電 話 | |||||||||||||
所在地 | 〒 | 業務内容 | 役 | 職 | |||||||||||
社員x | x | 上 | 場 | 上場 | 非上場 | ||||||||||
職 業 | 公務員 会社員 会社役員 派遣 自営業 パート・アルバイト | 年金受給 | 無職（ | ） | 学 | 生 | 学生 | ||||||||
お住い | 賃貸 社宅・寮 自己所有 家族所有 | 居住年数 | 年 ヶ月 | 勤続年数 | 年 | ヶ月 | |||||||||
ご家族 | 独身（家族別居） 独身（家族同居） 既婚・子供なし | 既婚・子供（ | 人） | ||||||||||||
転 居 理 x | x | x | 万円 | ||||||||||||
※緊急連絡先は原則、別世帯にお住いのお身内の方でお願いします。
緊急連絡先 | 緊急連絡先のみ 連帯保証人 兼 緊急連絡先 親権者 ※親権者をお選びの場合は実印をご捺印ください。 | |||||||||||||||
お名前 | フリガナ | ※ 親権者を お選びの場合のみ契約書に実印を ご捺印ください。 | 申込者との関係 | 国 籍 | ||||||||||||
自 x x 話 | ||||||||||||||||
携 帯 電 話 | ||||||||||||||||
ご住所 | 性 別 | 男 女 | ||||||||||||||
〒 | 生 年 月 日 | 西暦 年 月 日（ 才） | ||||||||||||||
※ゆうちょ銀行又はゆうちょ銀行以外の金融機関のどちらかをご指定ください。
※毎月の約定日「毎月27日（土日・祝日は翌営業日）」に引落ができなかった場合、再請求事務手数料300円（税別）がかかります。
入居者 | どちらかに | をご記入ください。 | 契約者含め入居 | 契約者以外入居 | 入居人数 | 人 | ||||||||||||
お名前 | フリガナ | 性別 | 男 | 女 | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
続柄 | 携帯電話 | |||||||||||||||||
お名前 | フリガナ | 性別 | 男 | 女 | 生年月日 | 西暦 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
続柄 | 携帯電話 | |||||||||||||||||
※引落日前日までにお支払口座にご入金ください。（当日入金ですと引落ができません。）
このお申込書をご使用いただく場合には、
ゆうちょ銀行
種目コード
166
記号(6桁目がある場合は※欄にご記入ください)
1
※ご契約の際にお支払い口座をご記入いただきます。
番号(右づめでご記入ください)
預金種目
口座番号(右づめでご記入ください)
0
※
1.普通 2.当座
利用
利用
CREPiCO
毎月 27 日
（休業日の場合は翌営業日
払込日
金融機関お届出印
3枚目にご捺印ください。
フリガナ
00190-5 -73326
払込先口座番号
34
支店
銀 行
信用金庫組 合
三菱ＵＦＪニコス株式会社
払込先加入者名
契約種別コード
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ご契約時に再度ご記入いただきます。予めご了承ください。
お申込者様には、お申込受付後、お申込確認を下記番号よりご連絡いたします。
審査確認専用
御中
お支払口座
ダイヤル
0120-641-060
※ご都合によりＪＩＤからの電話にお出になれない場合は、上記審査専用ダイヤルまで折り返しご連絡ください。
︵ ︶
※また、ショートメールサービスにより、お申込者様へご連絡依頼のお知らせをお送りする場合がございます。
金融機関
お 届 印
お届サイン
口座名義人
預金者の
お 名 前
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〒292-0819 xx県木更津市xx野6丁目21番地4
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