提出時期 提 出 書 類 リンク 名 称 標準工事 小規模工事 少額工事 簡便型 小規模型 金 額 2,000万円以上 500万円以上2,000万円未満 250万円以上500万円未満 250万円未満 契約段階 1 工程表 工事執行規則第20条請負契約約款第3条 ○ ○ ○ ○ 2 変更工程表 工事執行規則第34条請負契約約款第21条 △ △ △ △ 3 主任技術者等通知書 工事執行規則第22条請負契約約款第10条県共通第3編1-1-9 ○3,500万円以上専任技術者１億円以上品質証明員 ○ ○ ○...
xx市土木工事施工に伴う提出書類一覧x
xx4年10月1日
提出時期 | 提 出 書 類 | リンク | 名 称 標準工事 | 小規模工事 | 少額工事 | |||
簡便型 | 小規模型 | |||||||
金 額 | 2,000万円以上 | 500万円以上 2,000万円未満 | 250万円以上 500万円未満 | 250万円未満 | ||||
契約段階 | 1 | 工程表 | 工事執行規則第20条 請負契約約款第3条 | ○ | ○ | ○ | ○ | |
2 | 変更工程表 | 工事執行規則第34条 請負契約約款第21条 | △ | △ | △ | △ | ||
3 | xx技術者等通知書 | 工事執行規則第22条請負契約約款第10条 県共通第3編1-1-9 | ○ 3,500万円以上専任技術者 １億円以上品質証明員 | ○ | ○ | ○ | ||
4 | 建設業退職金共済組合掛 金収納書or理由書 | リンク | 建設業退職金共済制度 | ○ | ○ | △ 300万円以上 | ||
5 | 施工計画書 | 県共通第1編1-1-4 | ○ (16項目) | ○ (7項目) | ○ (5項目) | |||
6 | 工事実績データ（確認書） | リンク | 県共通第1編1-1-5 | ○ | ○ | |||
7 | 施工体制台帳 作業員名簿 | 県共通第1編1-1-10 | △ 下請負契約のある場合 | △ 下請負契約のある場合 | △ 下請負契約のある場合 | △ 下請負契約のある場合 | ||
8 | 施工体系図 施工体制確認一覧表 | |||||||
9 | 下請負人通知書 再下請負通知書 下請負契約書（写） 建設業の許可（写） | 工事執行規則第15条請負契約約款第7条 | △ 請負額5,000万円以上 | △ | △ | |||
（監督員の指示があった場合は5,000万円未満でも提出） | ||||||||
10 | 交通安全管理 | 県共通第1編1-1-32 | △ | △ | △ | △ | ||
11 | 材料承認願 | 県共通第2編1-2 | ○ | ○ | ○ | |||
12 | 建設リサイクル法届出書 | リンク | 建設ﾘｻｲｸﾙ法 | △ 該当工事 | △ 該当工事 | |||
13 | ＥＭＳ承諾書 | xx市ＥＭＳ | ○ 協力要請 | ○ 協力要請 | ○ 協力要請 | |||
14 | 請負代金内訳書 | 工事執行規則第20条 請負契約約款第3条 | △ 監督員請求時 | △ 監督員請求時 | △ 監督員請求時 | |||
施工段階 | 15 | 指示・承諾・協議・提出・報 告書 | 請負契約約款第1条工事執行規則第10条 監督員規程第5条 | △ | △ | △ | △ | |
16 | 工事工程月報 | 工事執行規則第20条 請負契約約款第3条 | ○ | ○ | ○ | |||
17 | 段階確認立会願 | 県共通第3編1-1-6 | △ | △ | △ | △ | ||
18 | 休日・夜間作業届 | 県共通第1編1-1-36 | △ | △ | △ | △ | ||
19 | 工期延長請求書 | 工事執行規則第34条 請負契約約款第21条 | △ | △ | △ | △ | ||
20 | 出来形確認請求書 出来形確認調書 工事出来形歩合調書 請求明細書 | 工事執行規則第44条、第 49条、第50条 請負契約約款第37条 監督員執務規程第33条 | △ | △ | △ | |||
完成段階 | 21 | 再生資源利用促進計画書 搬入搬出調書 | リンク | 県共通第1編1-1-18 | ○ | ○ | ○ | △ |
22 | 安全訓練等に関する計画書 安全・訓練等の実施xx | xxxx0x0-0-00 | ○ | ○ | ○ | |||
23 | 創意工夫等実施状況 同上説明xx | xxxx0x0-0-00 | ○ | ○ | ||||
24 | ＥＭＳチェックシート | xx市ＥＭＳ | ○ 協力要請 | ○ 協力要請 | ○ 協力要請 | |||
25 | 材料検査簿 | 工事執行規則第25条 | ○ | ※１ | ||||
26 | 施工管理 出来形管理 | 県共通第1編1-1-23 土木工事施工管理基準 5-(2) | ○ | ○ | ○ | △ | ||
品質管理 | 土木工事施工管理基準 5-(3) | ○ | ○ | ○ | ||||
写真管理 | 土木工事施工管理基準 7-(1) | ○ | ○ | ○ | ||||
27 | 品質証明書 同上チェックリスト | 県共通第3編1-1-9 | △ １億円以上 | |||||
28 | 使用材料品質xxx | xxxx0x0-0 | ○ | ○ | ||||
29 | 建退共証紙受払簿（写） | リンク | 指導 | △ | △ | △ | ||
30 | 工事写真帳 | 工事執行規則第26条 請負契約約款第14条 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
31 | 完成届出書 修補完了届書 | 工事執行規則第43条 請負契約約款第31条 | ○ | ○ | ○ | ○ | ||
△ | △ | △ | △ | |||||
32 | 完成検査写真帳 | 工事執行規則第26条 請負契約約款第14条 | ○ | ○ | ○ | |||
※１．特記仕様書に記されているもの、又は監督員が特に指示した場合はその指示に従うこと。
※２．写真管理については、管理基準による頻度で撮影し、提出頻度については監督員の指示に従うこと。ただし、検査等必要時には撮影頻度による写真帳を準備すること。
○＝提出 △＝該当時提出
掛川市建設工事施行規則 様式第９号(第20条関係)
工 程 表
1 建 設 工 事 名
2 建設工事箇所 掛 x x xx
0 工 期 着 手完 x
x 月 日
年 月 日
工 種 | 設 計 数 量 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||
10 | 20 | 30 | 10 | 20 | 30 | 10 | 20 | 30 | 10 | 20 | 30 | ||
通計歩合 | % | ||||||||||||
上記のとおり施工したいので、工程表を提出します。
年 月 日
（ あ て 先 ） 発 注 者 x x 市 長
住 所
請 負 者 商 号
氏 名 (法人にあっては、代表者の氏名)
xx市建設工事施行規則 様式第15号(第34条関係)
変 更 工 程 表
1 建 設 工 事 名
2 建 設 工 事 箇 所 xxx xx
0 工 期
着手 年 月 日
完成 年 月 日
工 | 種 | 設 計 数 量 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||
10 | 20 | 30 | 10 | 20 | 30 | 10 | 20 | 30 | 10 | 20 | 30 | |||
通 計 歩 合 | % | |||||||||||||
上記のとおり変更したいので、変更工程表を提出します。
年 月 日
（ あ て 先 ） 発 注 者 x x 市 長
住 所
請 負 者 商 号
氏 名 (法人にあっては、代表者の氏名)
（注） 変更した部分は、朱書きすること。
xx市建設工事執行規則 様式第11号(第22条関係)
x x 技 術 者 等 通 知 書
1 建 設 工 事 名
( 年 月
工事
日契約締結)
2 xx技術者等の氏名
区 分 | 職 名 | 氏 名 | 担当工事種類 | 資 格 区 分 | |
第７条 第２号 | 第15条 第２号 | ||||
xx技術者 | イロハ | ||||
専任のxx技術者 | xxx | ||||
監理技術者 | xxx | ||||
監理技術者補佐 | xxx | xxx | |||
専任の監理技術者 | イロハ | ||||
現場代理人 | |||||
専門技術者 | イロハ | ||||
先に請負契約を締結した建設工事のxx技術者等の氏名等を、上記のとおり通知します。
年 月 日
（ あ て 先 ） 発 注 者 x x 市 長
住 所
請負者 商 号
氏 名 （法人にあっては、代表者の氏名）
（注）資格区分欄は、建設業法第７条第２号イ、ロ若しくはハ又は第15条第２号イ、ロ若しくはハのうち、該当するものを○で囲むこと。
（契約書添付用）
発注者
（職 名 氏 名）様
住 | 所 | |
請負者 | 商 | 号 （契約書記載） |
氏 | 名 |
建設業退職金共済事業証紙購入状況報告書
工事番号工 事 名 | （契約書記載） | |||||
契約年月日 | （契約書記載） | 契約金額 （契約書記載） （税抜） | ||||
標 準 | 建築 工事 | 契約 金額 | × | 1.5 1000 | （掛金収納書記載） 円 | 共済証紙購入額（掛金収納書記載）円 （うち下請人購入額 円） |
購入額 | 土木 工事 | 契約 金額 | × | 2.1 1000 | （掛金収納書記載） 円 | 共済証紙購入額 購入率 × 1000契約金額 |
共済証紙購入額が標準購入額を下回った理由 | ||||||
のりしろ | 掛金収納書（発注官公庁等用）貼付欄 | |||||
※設備工事については据付工事費の1000分の1.5
※共済証紙購入額が標準購入額を下回る場合には、「標準購入額」欄に別途額を記載する。
x x 計 画 書
令和 年 月 日
総括監督員
様
受注者
現場代理人
令和 年度 工事 施工計画書について(提出)標記について土木工事共通仕様書 第1編1-1-4に基づき提出します。
目 次
( 1)工事概要
( 2)計画工程表 ( 3)現場組織表
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
( 4)指定機械（使用機械） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
( 5)主要船舶・機械 ( 6)主要資材
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・
( 7)施工方法(主要機械、仮設備計画、工事用地等を含む) ・・・
( 8)施工管理計画 ( 9)安全管理
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
(10)緊急時の体制及び対応 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
(11)交通管理 (12)環境対策
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
(13)現場作業環境の整備 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
(14)再生資源の利用の促進と建設副産物の適正処理方法 ・・・
(15)創意工夫等 (16)その他
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
静岡県発注建設工事に係る建設生産システム合理化指導要綱の取扱について 様式２号
年 月 日
x x 体 制 台 帳
［会社名・事業者ID］
［事業所名・現場ID］
許 | 可 | 業 | 種 | 許 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | ||||||
建設業の許 可 | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||||||
知事 | 一般 | ||||||||||||
工事名称及び工事内容 | |||||||||
発注者及び住 所 | |||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契約日 | 年 | 月 | 日 |
x 約営業所 | 区 分 | 名 称 | 住 所 |
元請契約 | |||
下請契約 |
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | ||||
事業所 整理記号等 | 区 分 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
元請契約 | ||||||
下請契約 | ||||||
発注者の監督員名 | 権限及び意見申出方法 |
監督員名 | 権限及び 意見申出方法 | ||||
現 場 代理人名 | 権限及び 意見申出方法 | ||||
監理技術者名xx技術者名 | 専 任 非専任 | 資格内容 | |||
監理技術補佐名 | 資格内容 | ||||
専 門 技術者名 | 専 門 技術者名 | ||||
資格内容 | 資格内容 | ||||
担 当 工事内容 | 担 当 工事内容 | ||||
一号特定技能外国人の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
《下請負人に関する事項》
会社名・事業者ID | 代表者名 | ||||||||
住 | 所 | ||||||||
工事名称及び工事内容 | |||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契約日 | 年 | 月 | 日 |
施工に必要な許可業種 | 許 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | ||||||
建設業の許 可 | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | |||
事業所整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
現 場代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
x x技術者名 | 専 任 非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専 門 技術者名 | ||
資格内容 | ||
担 当 工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
※施工体制台帳の添付書類（建設業法施行規則第１４条の２第２項）
・発注者と作成建設業者の請負契約及び作成建設業者と下請負人の下請契約に係る当初契約及び変更契約の契約書面の写し(公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るもの
は、請負代金の額に係る部分を除く)
・xx技術者又は監理技術者がxx技術者資格又は監理技術者資格を有する事を証する書面及び当該xx技術者又は監理技術者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されている者であることを証する書面又はこれらの写し
・専門技術者をおく場合は、その者がxx技術者資格を有することを証する書面及びその者が作成建設業者に雇用期間を特に限定することなく雇用されているものであることを証する書面又はこれらの写し
事業所の名称
作 業 員 名 簿
元請確認欄
（ 年 月 日作成)
・現場ID
本書面に記載した内容は、作業員名簿として安全衛生管理や労働災
所長名
害発生時の緊急連絡・対応のために元請負業者に提示することについて、記載者本人は同意しています。
一次会社名
・事業者ID
提出日 年 月 日
（ 次)会社名
・事業者ID
番号 | ふりがな | 職種 | ※ | 生年月日 | 健康保険 | 建設業退職金共済制度 | 教 育・資 格・免 許 | 入場年月日 | |||
氏名 | 年金保険 | ||||||||||
年齢 | 中小企業退職金共済制度 | 雇入・職長特別教育 | 技能講習 | 免 許 | 受入教育実施年月日 | ||||||
技能者ID | 雇用保険 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||||
歳 | 年 月 日 | ||||||||||
（注)１.※印欄には次の記号を入れる。 （注）３．各社別に作成するのが原則だが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。
未
（注）４．資格・免許等の写しを添付することが望ましい。
現
作
女
…現場代理人 …作業xx者（（注）2.) …女性作業員
…18歳未満の作業員 （注）５．健康保険欄には、左欄に健康保険の名称（健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険）を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者で
主
職
安
能
再
…xx技術者 …職 長 …安全衛生責任者 …能力向上教育 …危険有害業務・再発防止教育
ある等により、国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
習
就
１特
…外国人技能実習生 …外国人建設就労者 …１号特定技能外国人 （注）６．年金保険欄には、左欄に年金保険の名称（厚生年金、国民年金）を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
（注）２.作業xx者は作業を直接指揮する義務を負うので、同時に施工されている他の現場や、同一現場においても他の作業個所との作業xx者を兼務することは、法的に認められていないので、複数の選任としなければならない。
（注）７．雇用保険欄には右欄に被保険者番号の下４けたを記載。（日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載）事業主である等により雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
（注）８．建設業退職金共済制度及び中小企業退職金共済制度への加入の有無については、それぞれの欄に「有」又は「無」と記載。
（注）９．安全衛生に関する教育の内容（例：雇入時教育、職長教育、建設用リフトの運転の業務に係る特別教育）については「雇入・職長特別教育」欄に記載。
（注）１０．建設工事に係る知識及び技術又は技能に関する資格（例：登録○○基幹技能者、○級○○施工管理技士）を有する場合は、「免許」欄に記載。
（注）１１．記載事項の一部について、別紙を用いて記載しても差し支えない。
静岡県発注建設工事に係る建設生産システム合理化指導要綱の取扱について 様式４号
元方安全衛生管理者
工
事
総括安全衛生責任者
担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
会
長
会社名・事業者ID
代表者名許可番号
副 会 長
工
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
工
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
工
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
会社名・事業者ID
代表者名許可番号
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
会社名・事業者ID
代表者名許可番号
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
会社名・事業者ID
代表者名許可番号
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
事 担当工事内容
工期 年 月 日～
年 月 日
施工体系図
日
日
月
月
年
年
自
至
工期
発 注 者 名 | |
工 事 名 称 |
元請名・事業者ID | ||
監 督 員 名 | ||
監理技術者名 xx技術者名 | ||
監理技術者補佐名 | ||
専門技術者名 | ||
担当工事内容 | ||
専門技術者名 | ||
担当工事内容 | ||
会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | |||||||||
代表者名 | 代表者名 | 代表者名 | 代表者名 | |||||||||
許可番号 | 許可番号 | 許可番号 | 許可番号 | |||||||||
一般/特定の別 | 一般/特定の別 | 一般/特定の別 | 一般/特定の別 | |||||||||
安全衛生責任者 | xxxx責任者 | xxxx責任者 | xxxx責任者 | |||||||||
xx技術者 | xx技術者 | xx技術者 | xx技術者 | |||||||||
特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | |||||||||
専門技術者 | 工 | 専門技術者 | 工 | 専門技術者 | 工 | 専門技術者 |
一般/特定の別 | 一般/特定の別 | 一般/特定の別 | 一般/特定の別 | |||||||||
安全衛生責任者 | 安全衛生責任者 | 安全衛生責任者 | 安全衛生責任者 | |||||||||
xx技術者 | xx技術者 | xx技術者 | xx技術者 | |||||||||
特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | |||||||||
専門技術者 | 工 | 専門技術者 | 工 | 専門技術者 | 工 | 専門技術者 |
会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | |||||||||
代表者名 | 代表者名 | 代表者名 | 代表者名 | |||||||||
許可番号 | 許可番号 | 許可番号 | 許可番号 | |||||||||
一般/特定の別 | 一般/特定の別 | 一般/特定の別 | 一般/特定の別 | |||||||||
安全衛生責任者 | xxxx責任者 | xxxx責任者 | xxxx責任者 | |||||||||
xx技術者 | xx技術者 | xx技術者 | xx技術者 | |||||||||
特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | |||||||||
専門技術者 | 工 | 専門技術者 | 工 | 専門技術者 | 工 | 専門技術者 |
会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | 会社名・事業者ID | |||||||||
代表者名 | 代表者名 | 代表者名 | 代表者名 | |||||||||
許可番号 | 許可番号 | 許可番号 | 許可番号 | |||||||||
一般/特定の別 | 一般/特定の別 | 一般/特定の別 | 一般/特定の別 | |||||||||
安全衛生責任者 | xxxx責任者 | xxxx責任者 | xxxx責任者 | |||||||||
xx技術者 | xx技術者 | xx技術者 | xx技術者 | |||||||||
特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | 特定専門工事 の該当 | |||||||||
専門技術者 | 工 | 専門技術者 | 工 | 専門技術者 | 工 | 専門技術者 |
施工体制台帳確認一覧表
Ｎｏ． | 台帳作成日 | 次数 | 会社名 | 建設業許可番号 | 有効期限 | 建設業許可業種 | 分担工事 | 工事内容 | xx技術者 （元請：監理技術者） | 専任・非専任 | 雇用関係確認 | 建退共等加入状況 | 見積依頼日（書面） | 注文書 | 請負金額 （千円） | 請負比率 (％) | 工期 | 支払い条件 | 支払期限 | 工種とその数量の明示 ＊２）参照 | 機械・材料・労務費等 | 基本契約書 | 契約約款添付 | |
資格 | 見積期間 | 請書 | ||||||||||||||||||||||
0 | 元請 | |||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
現金 | ||||||||||||||||||||||||
手形 | ||||||||||||||||||||||||
＊１）見積依頼は、工事見積条件を明確にするため、書面によりその内容を示すことが望ましい。
＊２）契約書等には、工種（切土工、盛土工、型枠工等）ごとに数量が明記され、機械費、材料費が含まれているか否かも明確にすることが必要です。
＊３）本様式の記載内容に変更、追加等があった場合、変更箇所を色文字とし、変更箇所を反映させた施工体系図とともに監督職員に提出する。
xx市建設工事執行規則 様式第８号(第15条関係) | |||||||||||
下 | 請 | 負 | 人 | 通 | 知 | 書 | |||||
1 下請負人に関し通知を求められた建設工事 | |||||||||||
(1) 建設工事名 (2) 請負代金額 | 円 | ||||||||||
(3) 契約年月日 (4) 工 期 着手完成 | 年年 年 | 月月 月 | 日日 日 | ||||||||
2 下請負人に関する事項 | |||||||||||
下請負人に関する事項を上記のとおり通知します。年 月 日 | |||||||||||
商 | 号 | 住 | 所 | 下 | 請 | 契 | 約 | の | x | x | 請 け 負 っ た 工 事 に 係 る 建 設 業 の 種 類 並 び に 当 該 建 設 業 の 許 可 年 月 日 及 び 許 可 番 号 | ||||||
工 | 種 | 数 | 量 | 金 | 額 | 種 | 類 | 許可の年月日 | 許 可 番 | 号 | |||||||
円 | 〔般・特〕第 | 号 | |||||||||||||||
計 | |||||||||||||||||
（ あ て 先 ） 発 注 者 x x 市 長 | 住 | 所 |
請負者 | 商 氏 | 号 名 (法人にあっては、代表者の氏名) |
静岡県発注建設工事に係る建設生産システム合理化指導要綱の取扱について
様式第３号 年 月 日
直近上位注文者名
再 下 請 負 通 知 書
【報告下請負業者】住 所
元請名称・事業者ID
《自社に関する事項》
会社名・事業者ID
代表者名
工事名称及び工事内容 | |||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 注文者との契 約 日 | 年 | 月 | 日 |
施工に必要な許可業種 | 許 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | ||||||
建設業の許 可 | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | |||
事業所整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
監督員名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
現 場 代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
x x 技術者名 | 専 任 非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専 門 技術者名 | ||
資格内容 | ||
担 当 工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
《再下請負関係》 再下請負業者及び再下請負契約関係について次のとおり報告いたします。
会社名・事業者ID | 代表者名 | ||||||||
住 所電話番号 | |||||||||
工事名称及び工事内容 | |||||||||
工 | 期 | 自 至 | 年 年 | 月 月 | 日 日 | 契約日 | 年 | 月 | 日 |
施工に必要な許可業種 | 許 可 | 番 | 号 | 許可（更新）年月日 | ||||||
建設業の許 可 | 工事業 | 大臣 知事 | 特定 一般 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | ||
工事業 | 大臣 | 特定 | 第 | 号 | 年 | 月 | 日 | |||
知事 | 一般 | |||||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | 加入 未加入 適用除外 | |||
事業所整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
現 場 代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
x x 技術者名 | 専 任 非専任 | |
資格内容 | ||
安全衛生責任者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専 門 技術者名 | ||
資格内容 | ||
担 当 工事内容 | ||
一号特定技能外国人の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人建設就労者の従事の状況(有無) | 有 無 | 外国人技能実習生の従事の状況(有無) | 有 無 |
※再下請通知書の添付書類（建設業法施行規則第１４条の４第３項）
・再下請通知人が再下請人と締結した当初契約及び変更契約の契約書面の写し（公共工事以外の建設工事について締結されるものに係るものは、請負代金の額に係る部分を除く）
xx市建設工事監督員執務規程 様式第１号(第５条関係)
指示 ・ 承諾 ・ 協議 ・ 提出 ・ 報告書 | |||||||||||||||||||||
工 | 事 | 番 | 号 | ||||||||||||||||||
建 設 工 事 名 | 年度 | 請 負 | 代 | 金 | 額 | 円 | |||||||||||||||
建設工事箇所 | x x 市 | 地内 | 着手 完成 | 年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||
下記のように | 指示 承諾 協議 | 提出 | 報告 年 | する。 願いたい。月 | 日 | 監 | 督 | 員 | |||||||||||||
請 | 負 | 者 | |||||||||||||||||||
現 場 | 代 | x | x | ||||||||||||||||||
上記について | 承諾する。受理する。 | 年 | 月 | 日 | 監 | 督 | 員 | ||||||||||||||
請 | 負 | 者 | |||||||||||||||||||
現 場 | 代 | x | x | ※承諾の場合は署名とする | |||||||||||||||||
（注）不要な文字は、＝で消すこと。
発注者
説 明 書
年 月 日
（職名 氏名） 様
氏 名 (法人にあっては、代表者の氏名)
請負者
郵便番号住 所
－ 電話番号 － －
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第12条第１項の規定により、対象建設工事の届出に係る事項について下記のとおり説明します。
記
1．説明内容 添付資料のとおり
2．添付資料
① 届出書（様式第一号に必要事項を記載したもの）
② 別表（別表１～３のいずれかに必要事項を記載したもの）別表１（建築物に係る解体工事）
別表２（建築物に係る新築工事等（新築・増築・修繕・模様替））
別表３（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等））
③ その他の別添資料（添付する場合）
案内図
工程表
総括監督員 | xx監督員 | 担当監督員 |
別紙２
年 月 日
ＥＭＳ承諾書
工事名
「環境マネジメントシステム運用への取り組みについて」に記載された事項を承諾いたします。
年 月 日
住 | 所 | ||
請負者 | 商 | 号 | |
氏 | 名 | （法人にあっては、代表者の氏名） |
xx市建設工事監督員執務規程 様式第１号(第５条関係)
指示 ・ 承諾 ・ 協議 ・ 提出 ・ 報告書 | |||||||||||||||||||||
工 | 事 | 番 | 号 | ||||||||||||||||||
建 設 工 事 名 | 年度 | 請 負 | 代 | 金 | 額 | 円 | |||||||||||||||
建設工事箇所 | x x 市 | 地内 | 着手 完成 | 年月日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||
下記のように | 指示 承諾 協議 | 提出 | 報告 年 | する。 願いたい。月 | 日 | 監 | 督 | 員 | |||||||||||||
請 | 負 | 者 | |||||||||||||||||||
現 場 | 代 | x | x | ||||||||||||||||||
上記について | 承諾する。受理する。 | 年 | 月 | 日 | 監 | 督 | 員 | ||||||||||||||
請 | 負 | 者 | |||||||||||||||||||
現 場 | 代 | x | x | ※承諾の場合は署名とする | |||||||||||||||||
（注）不要な文字は、＝で消すこと。
xx市建設工事執行規則 様式第10号(第20条関係)
工 事 工 程 月 報
住 | 所 | ||
請負者 | 商 氏 | 号 名 | (法人にあっては、代表者の氏名) |
年 月末現在
建設工事名 | 河川 名等路線 | 箇 | 所 | 契 | 約 | 額 | 工 | 期 | 工 | 程 | 上段 下段 | 計画 % 実績 % | |||||||||||||
市郡 | 町村 | 大字 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1月 | 2月 | 3月 | 摘 要 | ||||||||||
前半 | 後半 | 前半 | 後半 | 前半 | 後半 | ||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
・ | ・ | ||||||||||||||||||||||||
（注）
1 複数の建設工事を受注している場合には、上から順に列記し、完成した建設工事があっても消さないものとする。
2 監督員が指示した場合には、工程表により進ちょく状況を説明するものとする。
建設工事監督要領 様式―7（第6条関係）
段階確認・立会願 | |||||||||||
工事名： | |||||||||||
受注者名： | 確 認 書 | ||||||||||
NO | 発議日 | 報告者氏名 | 確認内容 | 施工予定時期年月日 | 確認方法 | 確 認 年月日 | 確認結果 | 確認者 | 監督員 確認年月日 | ||
種 別 | 細 別 | 確認項目 | |||||||||
1 | |||||||||||
2 | |||||||||||
3 | |||||||||||
4 | |||||||||||
5 | |||||||||||
6 | |||||||||||
7 | |||||||||||
8 | |||||||||||
9 | |||||||||||
10 | |||||||||||
11 | |||||||||||
12 | |||||||||||
13 | |||||||||||
14 | |||||||||||
15 | |||||||||||
※ ① この段階確認簿をもって、段階確認が実施され、確認されたものとする。なお、監督職員から段階確認の実施の通知については、「確認年月日」をもって通知とする。
② 完成図書には、最終時のものを添付する。
③ 報告者、監督員の押印は省略する。
建設工事監督要領 様式―５ （第6条関係）
休日・夜間作業届 工事名： | |||||
受注者名： | |||||
NO | 届出年月日 | 作業年月日 | 作業時間 | 作業内容、作業場所 | 備 考 |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
9 | |||||
10 | |||||
11 | |||||
12 | |||||
13 | |||||
14 | |||||
15 | |||||
16 | |||||
17 | |||||
18 | |||||
※ 月単位等で、事前にまとめて報告してもよい。（途中、変更があれば修正して提出する。）
xx市建設工事執行規則 | 様式第14号(第34条関係) | |||
工 期 延 長 | 請 | 求 | 書 | |
1 建設工事名 | ||||
2 建設工事箇所 | 掛川市 | 地内 | ||
3 請負代金額 4 契約年月日 | 年 | 月 | 円 日 | |
5 工 期 | 着 手 年 | 月 | 日 | |
6 変更完成期日 | 完 x x 年 | 月 月 | 日 日 | |
7 工期延長の理由 | ||||
上記のとおり工期の延長を請求します。 年 月 日 （ あて先） 発注者 掛川市長 住 所 請負者 商 号 氏 名 (法人にあっては、代表者の氏名) | ||||
様式第19号（xx市建設工事執行規則第49条関係）
出 来 形 確 認 請 求 書
１ 建 設 工 事 名
２ 建設工事箇所 x x 市 地内
３ | 工 | 期 | 着 完 | 手 x | x年 | 月月 | 日日 |
４ | 請 負 代 金 | 額 | 27,300,000 | 円 | |||
５ | 出来形の内 | 容 |
工 種 | 単 位 | 設 計 数 量 Ａ | 出来高数 量 Ｂ | 出来高歩合 Ｂ÷Ａ ×100＝Ｃ | 構 成 比 率 Ｄ | 通 計出来高歩 合 Ｃ×Ｄ | 摘 要 |
道 路 土 工 | 式 | 1 | 1 | 34 ％ | 0.07 | 2 ％ | |
地 盤 改 良 工 | 式 | 1 | 1 | 0 | 0.04 | 0 | |
小 型 水 路 工 | 式 | 1 | 1 | 81 | 0.33 | 26 | |
舗 装 工 | 式 | 1 | 1 | 0 | 0.23 | 0 | |
構造物取壊し工 | 式 | 1 | 1 | 0 | 0.01 | 0 | |
小 計 | 0.58 | 28 | Ｃ×Ｄ／Ｄ ＝49 | ||||
諸 経 費 | 式 | 1 | 1 | 49 | 0.42 | 20 | |
合 計 | 1.00 | ||||||
計 | 48 | ||||||
年 月 日 現在における第１回出来形の確認を請求します。
年 月 日
（あて先）発注者 掛川市長
住 所
請負者 商 号
氏 名 (法人にあっては、代表者の氏名)
様式第19号（xx市建設工事執行規則第49条関係）
1 | 建 設 工 事 名 | |||||
2 | 建設工事箇所 | 掛川市 | ||||
3 | 工 | 期 | 着手完成 | 年年 | 月月 | 日日 |
4 | 請 負 代 金 額 | 円 | ||||
出 来 形 確 認 調 書
地内
5 出来形の内容
工 | 種 | 単 | 位 | 設 計 数 量 Ａ | 出来高数 量 Ｂ | 出来高歩合 Ｂ÷Ａ ×100＝Ｃ | 構 成 比 率 Ｄ | 通 計出来高歩 合 Ｃ×Ｄ | 摘 | 要 | |
％ | |||||||||||
小 | 計 | Ｃ×Ｄ／Ｄ | |||||||||
諸 | 経 | 費 | |||||||||
合 | 計 | ||||||||||
総 出 来 形 歩 合 | |||||||||||
年 月 日 現在における第 回出来形は、上記のとおり相違ないことを証明します。
年 月 日
（あて先）発注者 掛川市長
監督員 （職 名 氏 名）
様式第２号（第33条関係）
工事出来形歩合調書
１ 工 事 番 号 年度 第 号
２ ３ | 建 請 | 設 工 事 負 代 金 | 名 額 | ￥ |
４ | 前 | 払 金 | 額 | ￥ |
５ | 部 | 分 払 済 | 額 | ￥ |
６ | 工 | 事 出 来 | 形 | 別表のとおり |
７ 工事出来形部分の
請負代金相当額 ￥
８ 請 負 者
年 月 日 現在における第 回出来形は、上記のとおり相違ないことを証明します。年 月 日
検査員 職 名 氏 名㊞
前払金額 ￥
区分 回数 | 出 来 形 歩 合 （％） | 部 分 払 金 額 円 | 返 済 金 額 円 | 差 引 支 払 額 （ 請求額） 円 | 摘 要 |
( ) | |||||
( ) | |||||
( ) | |||||
( ) | |||||
計 | ( ) |
備考
１ 出来形歩合の欄の（ ）内は、その回の実出来形を示す。
２ 部分払金額＝請負代金額×出来形歩合×0.9
３ 返済金額＝前払金額×出来形歩合
４ 差引支払額＝部分払金額－返済金額
５ 工事出来形部分の請負代金相当額＝請負代金額×工事出来形
６ 竣工の場合は、精算による。
７ 部分払金額は１万円未満を切り捨て、返済金額については切り上げる。
様式第18号（第44条、第49条、第50条関係）
請 求 明 細 書
請 （る | 負 代部 分 引 渡請 負 代 Ａ | 金 し に 金 額 | 額係 ） | 1,000,000 | 円 | 前 | 払 金 額 Ｂ | 400,000 円 | 今 | 回 請 求 額 （第 1 回） （しゅん工） | 250,000 | 円 | |||||
区 | 分 | 年 | 月 | 日 | 出来高歩合 Ｃ | 出 | 来 高 金 一部引渡指定部分に相応する請負代金の額 Ｄ | 額 | ９ Ｄ×―の額 10 Ｅ | 前払償却額 Ｂ×Ｃ＝Ｆ | 差引き額 Ｅ－Ｆ＝Ｇ しゅん工の場合にあっては Ｄ－Ｆ＝Ｇ | 支払額 Ｇ－前回までの支払額の合計額 | |||||
第 | １ | 回 | 50 | ％ | 500,000 | 円 | 450,000 | 円 | 200,000 | 円 | 250,000 | 円 | 0 | 円 | |||
第 | ２ | 回 | |||||||||||||||
第 | ３ | 回 | |||||||||||||||
第 | ４ | 回 | |||||||||||||||
第 | ５ | 回 | |||||||||||||||
第 | ６ | 回 | |||||||||||||||
しゅん工 | |||||||||||||||||
（注）Ｅの算出については１万円未満を切り捨て、Ｆの算出については１万円未満を切り上げること。
土木工事共通仕様書第1編1-1-19（用紙 日本工業規格A4横型）
搬 入 ・ 搬 出 調 書
再生材 名 称発生資源 | 規 格 | 搬入 量( t or m3)搬出 | 年 月 日 | 搬 入 先 搬 出 先 | 備 考 |
[様式-3]
注) 適用しないものは で消すこと。
安全・訓練等に関する計画書（実施書）
1 工 事 名 年度
2 x x 箇 所
3 工 期
掛 川 市着 手
完 成
地内
年 月 日
年 月 日
月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
実 | x | x | 期 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
月間予定日／時間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
日予定日数×時間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
月予 定 | 実施場所 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
参加人数 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
内 | 容 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
日予 定 | 実施場所 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | 事務所･現場･その他 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
参加人数 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | 人 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
内 | 容 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||
合計時間 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 実施計画予定表（作業員全員の参加により月当たり4時間以上の時間を割り当てる。）
注）実施内容は下記項目の中から当てはまるものに○をつける内容項目 1.安全活動のビデオ等視聴覚資料による安全教育
2.本工事内容等のxxxx
3.本工事安全施工技術指針等の周知徹底
4.本工事における災害対策訓練
5.本工事現場で予想される事故対策
6.その他安全訓練として必要な事項
土木工事共通仕様書 第1編1-1-26
x x ・ 訓 練 等 の 実 施 記 録
実 x x 月 日 | 令和 年 月 日 ( 曜日) 時 ～ x |
x 施 場 所 | |
参 加 者 | 安全管理者 氏 名 、外作業員 名 |
研 x x 練 等 の x x | |
実施状況写真の添付 | |
高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況
工事名称 | 施工者名 | ||
項 目 | 評 価 x x | 備 考 | |
□ 高度技術 工事全体を通して他の類似工事に比べて、特異な技術力 | □ 施工規模 | ||
□ 構造物固有 | 複雑な形状の構造物 | ||
既設構造物の補強、特殊な撤去工事 | |||
□ 技術固有 | 特殊な工種及び工法 | ||
新工法（機器類を含む）及び新材料の適用 | |||
□ 自然・地盤条件 | 湧水、地下水の影響 | ||
軟弱地盤、支持地盤の状況 | |||
制約の厳しい工事用道路・作業スペース等 | |||
気象現象の影響 | |||
地滑り・急流河川・潮流等、動植物等 | |||
□ 周辺環境等、社会条件 | 埋設物等の地xxの作業障害物 | ||
鉄道・供用中の道路、建築物等の近接施工 | |||
騒音・振動・水質汚濁等環境対策 | |||
作業スペース制約、現xxの交通規制 | |||
廃棄物処理 | |||
□ 現場での対応 | 災害での臨機の処置 | ||
施工状況（条件）の変化への対応 | |||
□ その他 | |||
□ 創意工夫 「高度技術」で評価するほどではない軽微な工夫 | □ 準備・片付け | ||
□ 施工関係 | 施工に伴う機械・器具・工具・装置類 | ||
二次製品・代替製品の利用 | |||
施工方法の工夫 | |||
施工環境の改善 | |||
仮設計画の工夫 | |||
施工管理・品質管理の工夫 | |||
□ 品質関係 | |||
□ 安全衛生関係 | 安全施設・仮設備の配慮 | ||
安全教育・講習会・パトロールの工夫 | |||
作業環境の改善 | |||
交通事故防止の工夫 | |||
□ 施工管理関係 | |||
□ その他 | |||
□ 社会性等 地域社会や住民に対する貢献 | □ 地域への貢献等 | 地域の自然環境保全、動植物の保護 | |
現場環境の地域への調和 | |||
地域住民とのコミュニケーション | |||
ボランティアの実施 | |||
1 該当する項目の□にレマーク記入
2 具体的内容の説明として、写真・略図等を説明資料に整理
高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況（説明資料）
工 事 名 | / | |||
項 目 | 評価内容 | |||
提案内容 | ||||
（説明） | ||||
（添付図） | ||||
説明資料は簡潔に作成するものとし、必要に応じて別葉とする。
総括監督員 | xx監督員 | 担当監督員 |
様式第１号
年 月 日
年度 公共工事に関する環境配慮チェックリスト
工事名
請負業者名現場代理人
特定建設作業及び特定作業等の対応策のチェック | ||||||
低騒音型作業機械の採用 | 低振動型作業機械の採用 | 排出ガス対策型機械の採用 | アイドリングストップの実施 | 防音ﾊﾟﾈﾙの設置等防音対策 | 粉塵等の飛散の防止 | 提出書類における両面印刷及び再生xx 用 |
備考
・工事毎に作成し、工事終了後直ちに提出して下さい。
・項目に以下の評価を記入して下さい。
できた：２ 部分的にできた：１ できなかった：０で記入して下さい。
・担当課において原本を保管してください。保存期間は３年です。
建設工事執行規則 様式第13号（第25条関係）（用紙 日本工業規格A4横型）
材 料 検 査 簿
1 建 設 工 事 名
2 建 設 工 事 箇 所
品 | 種 | 規 | 格 | 設計数量 | 単 | 位 | 検査年月日 | 検査数量 | 合格数量 | 不合格数量 | 累計合計数 量 | 検 | 印 |
品 | 種 | 規 | 格 | 設計数量 | 単 | 位 | 検査年月日 | 検査数量 | 合格数量 | 不合格数量 | 累計合計数 量 | 検 | 印 |
様式２７－１
土木工事共通仕様書第3編1-1-9
（計 画 ・ 実 施） 品 質 証 明 書
令和 年 月 日
工事名：
品 | 質 | 証 | 明 | 記 | 事 | |||||||||
品質証明事項 | 実 | 施 | 日 | 箇 | 所 | 品質証明員氏名 | 記 | 事 | ||||||
社内検査した結果、工事請負契約書、図面、仕様書、その他関係図書に示された品質を確保していることを確認したので報告します。
受注者 住所氏名
土木工事共通仕様書第3編1-1-9
様式27-3
品 質 証 明 書（チェックリスト）
1．工 事 名
2．工 | 期 | 年 | 月 | 日 ～ | 年 | 月 | 日 |
3．受 注 | 者 名 |
証明項目 | 確認項目 | 確 認 x x | 確 認 時 期 | 記 事 | ||||
着手前 | x x 中 | 完成x | ||||||
x 約 | 設計図書の照査 | ・共仕第1編共通編第1章総則1－1－3の2に係わる設計図書の照査を行っている。 （着手前、施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |
・現場との相違事実がある場合、その事実が確認できる資料を書面により提出して確認を受けた。 （着手前、施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |||
施工体制 | 施工体制台帳施工体系図 | ・共仕第1編共通編第1章総則1－1－13に基づき作成され、体系図は提示されている。 （着手前、施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||
施工計画 | 施工計画書 | ・施工（変更を含む）に先立ち、提出した。 （着手前、変更時） | （／） □ | （／） 口 | （／） □ | （／） □ | ||
・記載内容が、設計図書・共仕・現場条件等を反映している。 （着手前、変更時） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
・出来形・品質・安全の確保のための対策など、施工に関する工夫が記載されている。 （着手前、変更時） | （／）口 | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
工程管理施工管理 | 工程進捗の確認見直しの実施 | ・計画工程と実施工程を対比し、進捗状況を把握している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） 口 | （／） □ | （／） □ | |
・工程の遅れ、現場条件の変化などに対応して臨機応変に施工体制を整え、工程管理している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |||
計画と実施状況 | ・施工計画書の記載内容と現場施工方法が一致している。 （着手時、施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |||
・記載内容（作業手順書等）と現場施工体制が一致している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |||||
証明項目 | 確認項目 | 確 認 x x | 確 認 時 期 | 記 事 | ||||
着手前 | x x 中 | 完成時 | ||||||
施工管理 | 材料仕様確認 | ・工事材料の資料の整理及び品質確認が なされ、管理している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |||
測定・試験 | ・設計図書、仕様書等で定められた測 定・試験を実施している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
指定建設機械の確認 | ・指定建設機械（排ガス対策型・低騒音 型・低振動型）を使用している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
出来形管理 | ・施工計画書の出来形管理計画に基づ き、実施している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
・出来形管理表による出来形の確認 （施工時適宜、完成時） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
品質管理 | ・施工計画書の品質管理計画に基づき、 実施している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
・品質管理図表による品質の確認 （施工時適宜、完成時） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
写真管理 | ・施工計画書の写真管理計画に基づき、 実施している。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
・写真は分類・整理されいる。 （施工中適宜、完成時） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
安全管理 | 記録・写真 | ・施工計画及び社内安全管理規定に基づ き実施し、記録が整備されている。 （施工中適宜、完成時） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||
安全訓練の実施 | ・訓練の内容は現場の作業状況に即したもので、月毎に実施し、記録が整備されている。 （施工中適宜、完成時） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |||
過積載防止指導 | ・過積載防止に取り組んだ記録がある。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
重機操作の安全 | ・誘導員の配置、重機作業範囲への作業員立入禁止措置など実施した記録がある。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
保安施設等の設置 | ・施工計画に基づき、的確に設置し、維 持し、かつ記録がある。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
安全パトロール | ・各種パトロールが実施され、指摘事項に対する是正がなされている記録がある。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
証明項目 | 確認項目 | 確 認 x x | 確 認 時 期 | 記 事 | ||||
着手前 | x x 中 | 完成時 | ||||||
環境対策 | 騒音・ 振動・ 塵峡・水質汚染等の適切な処置 | ・施工内容に即した適切な処置がなさ れ、記録されている。 （施工時適宜） | （／） 口 | （／） □ | （／） □ | |||
苦情に対する適切な処理 | ・苦情がない、または適切に処理され、 その記録がある。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||||
建設廃棄物の適切な処理 | ・工事で発生する廃棄物を正確に把握し、適切に処理し、マニフェスト等の記録が整備されている。 （施工時、完成時） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |||
再生資源の適切な処理 | ・「再生資源利用計画書」及び「再生資源利用促進計画書」が作成されている。 （着手時、完成時） | （／） □ | （／） □ | |||||
現場作業環境 | イメージアップ実施 | ・実施した記録、写真がある。 （施工時適宜） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | |||
書類管理 | 指示・承諾・協議等の適切な処理 | ・共仕に基づき適切な時期に処理され、 欠落がない。 （施工時適宜、完成時） | （／） □ | （／） □ | （／） □ | （／） □ | ||
上記の通り社内検査した結果、工事請負契約書・図面・仕様書・その他関係図書に示された品質を確保している事を確認したので、証明します。
品質証明員
xx工事共通仕様書第2編1
使 用 材 料 品 質 証 明 書
令和 年 月 日
監 督 員 様
受 注 者現場代理人
工 事 番 号建設工事名
- - - -
令和 年度
標記建設工事について、下記の材料の品質を証明する資料を提出します。
記
材 料 名 | 品 質 規 格 | 単位 | 使用数量 | 製造メーカー及び工場名 | 備 考 |
（様式第41号）
共 済 証 紙 受 払 簿
共済契約者名 | ⑨決算日 決算期間 | 年 年 年 | ～ | 月 月 月 | 日 日 日 | ◎ この受払簿は、受入・払出の都度、掛金収納書などをみて日付を所定欄に記入し、決算毎に合計を出して整理して下さい。 ◎ 共済手帳に２５０日（掛金助成手帳は２００日）分の証紙を貼り、 手帳の更新をすませた時にはこの受払簿にも記帳して下さい。 | |||||||||||||||||||||
①共済契約成立年月日（Ｓ・Ｈ・Ｒ） ②共済契約者番号 － | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||||
受入・払出 年 月 日 | 受 | 入 | 払 | 出 | 残 高 (A)-(B) | 払出欄の貼付の内訳 | 更新年月日 手帳更新数 | 備 | 考 | ||||||||||||||||||
購 | 入 | 元請から受入 | 計（Ａ） | 貼 | 付 | 下請へ交付 | 計（Ｂ） | 貼付人員 | 就 | 労 | 月 | ||||||||||||||||
前期（前頁）繰越年 月 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
年 | 月 | 日 | 日分 | 元請名 | 日分 | 日分 | 下請名 | 日分 | 日分 | 人 | 年 | 月分 | （ | 年 | 月 | ） | 日冊 | ||||||||||
日分 | 日分 | ||||||||||||||||||||||||||
決算期間内の 合 計 | 日分 | 日分 | 日分 | 次頁へ （次年度へ） 転記 | ③決算日の被共済者数 | 建 確 | 退 認 | 共 印 | ④決算期間内 の手帳更新数 | ||||||||||||||||||
冊 | |||||||||||||||||||||||||||
⑤ | 円 | ⑥ | 円 | ⑦ | 円 | 人 | |||||||||||||||||||||
（注）
の箇所に必要事項入力。必ず、受入・払出年月日を入力。
xx市建設工事執行規則 様式第16号(第43条関係)
完 成 届 出 書
１ 建 設 工 事 名
２ 建設工事箇所 x x 市
３ 請 負 代 金 額
４ 契 約 年 月 日
地内
円
年 月 日
５ | 工 | 期 | 着 | 手 | 年 | 月 | 日 |
完 | x | x | 月 | 日 |
６ 完 x x 月 日 年 月 日
上記のとおり完成したので、届け出ます。
年 月 日
（ あ て 先 ） 発 注 者 x x 市 長
住 所
請 負 者 商 号
氏 名 (法人にあっては、代表者の氏名)
xx市建設工事執行規則 様式第17号(第43条関係)
修 補 完 了 届 出 書
１ 建 設 工 事 名
２ 建 設 工 事 箇 所 x x 市 地内
３ | 請 | 負 | 代 金 | 額 | 円 | ||||
４ | 契 | 約 | 年 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
５ | 工 | 期 | 着完 | 手x | x年 | 月月 | 日日 | ||
６ | 完 | x | x 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
７ | 検 | 査 | 年 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
８ | 修 | 補 | 事 | 項 |
９ 修補完了年月日 年 月 日
上記のとおり修補を完了したので、届け出ます。
年 月 日
（ あ て 先 ） 発 注 者 x x 市 長
住 所
請 負 者 商 号
氏 名 (法人にあっては、代表者の氏名)