（１）プライバシーマーク又は ISO27001/ISMS のどちらかを所得していること。
後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費座情報入力関連業務委託
一般競争入札説明書
【内訳】
入 札 説 明 書仕 様 書
令和４年９月
茨 城 県 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合
入 札 説 明 書
令和４年９月６日に公告した後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費口座情報入力関連業務委託の一般競争入札については、関係法令等に定めるもののほか、この入札説明書によるものとする。
１ 入札に付する事項
（１）委託業務の名称
後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費口座情報入力関連業務委託
（２）委託業務の内容
後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費口座情報入力関連業務委託仕様書（以下「仕様書」という。）による。
（３）履行期間
契約締結の日から令和４年 12 月 31 日（土）まで
（４）納入場所
仕様書で指定する場所
（５）入札方法
ア 入札書に記載する金額は、後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費口座情報入力関連業務委託仕様書（以下「仕様書」という。）の別紙「後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費口座情報入力関連業務委託設計書」（以下「設計書」という。）の項目ごとに１通あたりの単価（小数点第２位まで記入）とする。
イ 入札書に記載された金額に当該金額の 100 分の 10 に相当する額を加算した金額（当該金額に小数点第３位以下の端数があるときは、これを切り捨てた金額）をもって落札金額とするので、入札者は、消費税及び地方消費税に係る課税事業者であるか免税事業者であるかを問わず、見積もった１通あたりの単価の 110 分の 100 に相当する金額を入札書に記載すること。
２ 入札参加者の資格に関する事項
（１）プライバシーマーク又は ISO27001/ISMS のどちらかを所得していること。
（２）申請書を提出する時点で有効な茨城県物品調達等競争入札参加資格者名簿において「コンピュータ関連サービス」に登録されている者であること。
ただし、茨城県物品調達等登録業者指名停止基準に基づく指名停止の措置を受けている者でないこと。
（３）茨城県内の地方公共団体、全国の地方公共団体及び全国の後期高齢者医療広域連合のいずれかで発注する同類業務に係る業務委託について、受注実績がある者であること。
（４）委託業務に関する管理責任者を適正に配置できる者であること。
（５）地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 292 条において準用する地方自治法
施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の４の規定に該当しない者であること。
（６）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）に基づく更生手続開始の申立てをし、
若しくは申立てがなされている者又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）に基づく再生手続き開始の申立てをし、若しくは申立てがなされている者でないこと。
（７）茨城県暴力団排除条例（平成 22 年茨城県条例第 36 号）第２条第１号若しくは第３号に規定する者又は次に掲げる者でないこと。
ア 暴力団員が事業主又は役員となっている者
イ 暴力団員以外の者が代表取締役を務めているが、実質的には暴力団員がその運営を支配している者
ウ 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している者エ 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約、資材、原材料等の購
入契約を締結している者
オ 暴力団又は暴力団員に経済上の利益や便宜を供与している者
カ 役員等が暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難されるべき関係を有している者
３ 入札書の提出場所等
（１）入札書の提出場所、契約条項を示す場所、入札説明書及び仕様書（以下「入札説明書等」という。）に関する質疑応答書提出場所
〒311-4141 茨城県水戸市xx１丁目１番地 ミオス１階茨城県後期高齢者医療広域連合 総務企画課
電話 029－309－1211 FAX 029－309－1126
（２）入札説明書等の交付場所
茨城県後期高齢者医療広域連合総務企画課及び茨城県後期高齢者医療広域連合のホームページで行う。
ホームページアドレス xxxxx://xxx.xxxxxx-xxxxxxx.xx/
（３）入札説明書等の交付期間
入札公告の日から令和４年９月 14 日（水）まで
ただし、茨城県後期高齢者医療広域連合総務企画課における入札説明書等の交付は、茨城県後期高齢者医療広域連合の休日を定める条例（平成 19 年茨城県後期高齢者医療広域連合条例第１号）第１条第１項に定める休日を除く午前
９時から午後４時までの間において行うものとする。
（４）入札説明書等に関する質問方法等ア 質問方法
FAX 又はＥメールにより質疑応答書を提出すること。 Ｅメールアドレス：x00xxxxx@xxxxx.xxxxxxx.xx.xx
イ 質問期間
入札公告の日から令和４年９月 14 日（水）午後４時まで
これ以降に到達したものについては回答しないので留意すること。
（５）入札者に求められる事項
ア この入札に参加を希望する者（以下「入札参加希望者」という。）は、あらかじめ入札説明書等の交付を受けるか、又は閲覧しなければならない。
イ 入札参加希望者は、次の書類を上記３（３）で指定する入札説明書等の交付期間内に提出しなければならない。
なお、入札参加希望者は、提出した書類について広域連合職員から説明を求めたときは、これに応じなければならない。
① 一般競争入札参加資格確認申請書
② プライバシーマーク又は ISO27001/ISMS のどちらかを所得していることが分かるもの
③ 一般競争入札参加資格申請書を提出するときにおいて有効な茨城県物品調達等競争入札参加資格結果通知書の写し
④ 契約実績証明書
⑤ 申出書
（６） 一般競争入札参加資格審査結果
一般競争入札参加資格確認申請の審査結果については、令和４年９月 15 日
（木）までに審査結果通知書を送付する。
（７）入札及び開札の日時及び場所
令和４年９月 22 日（木） 午後２時 00 分茨城県後期高齢者医療広域連合事務所
（８）入札の辞退
３（１）に示す入札書の提出場所へ郵送により、開札日時までに到着するよう、辞退届を提出するものとする。
４ その他
（１）契約手続において使用する言語及び通貨日本語及び日本国通貨
（２）入札保証金及び契約保証金ア 入札保証金
入札に参加を希望する者は、入札金額の 100 分の５以上の額を、入札保証金として、入札日に納付しなければならない。
ただし、茨城県後期高齢者医療広域連合財務規則（平成 21 年茨城県後期高
齢者医療広域連合規則第４号。以下「財務規則」という。）第 134 条第１項各号のいずれかに該当する場合は、入札保証金の全部又は一部を免除する。
イ 契約保証金
落札者は、契約金額の 100 分の 10 以上の額を、契約保証金として、契約締結のときに納付しなければならない。
ただし、財務規則第 161 条第１項各号のいずれかに該当する場合は、契約保証金の全部又は一部の納付を免除する。
（３）入札の無効
本公告に示した入札参加資格のない者がした入札、入札に関する条件に違反した入札及び財務規則第 139 条各号のいずれかに該当する場合の入札は無効とする。
（４）契約書作成の要否要
（５）落札者の決定方法
財務規則第135 条の規定に基づき作成された予定価格の範囲内で最低価格をもって有効な入札を行った者を落札者とする。
（別紙）
後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費口座情報入力関連業務委託設計書
項 目 | 種別 | 処理見込数 | 単価金額（税抜） （円／１件） |
1 | 封筒開封及び書類確認 （返却一覧の作成、返却書類の並べ替え含む） | 44,000 | |
2 | データ入力作業 （ＣＳＶデータ作成、入力者一覧、申請書一式並べ替え含む） | 44,000 | |
合計 | |||
※各単価に入力に係る諸費用、輸送費等を含む
※入力対象者の数が確定しておらず増減するため、処理見込数となります
後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費口座情報入力関連業務委託仕様書
1
茨 城 県 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合
目 次
１ 本業務委託の要件 - ２ -
２ 業務概要 - ５ -
３ その他 - ７ -
別紙１ 監督・検査・確認申請書
別紙２ 業務xx担当者選（改）任通知書別紙３ 協議・指示・承諾書
別紙４ 口座登録用ファイル（ＣＳＶ）のレイアウト
別紙５ 高額療養費の事前申請（振込口座申請）のお願い（参考資料）別紙６ 高額療養費支給事前申請書（参考資料）
別紙７ 高額療養費支給事前申請書【記載例】（参考資料）
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１ 本業務委託の要件
令和４年 10 月１日より医療機関窓口での医療費２割負担となる被保険者で高額療養費振込用口座の未登録者に対して、事前に口座登録をしていただき、初回申請なしに口座に自動的に高額療養費を支給するため、書面による事前勧奨を行い、申請者の口座情報を入力する。
なお、本業務委託内容は、主として次の各号に掲げるものを申請者の口座情報の入力関連業務内容とする。
（１）封筒の受け取り
（２）封筒の開封と申請書類等の確認
（３）口座情報の入力
（４）成果物作成、納品
１ 件名
後期高齢者の医療機関窓口での医療費２割負担に伴う高額療養費口座情報入力関連業務委託
２ 業者選定方式
詳細は入札説明書に添付されている入札方法のとおりとする。
３ 業務内容について
本仕様書に以下の業務内容を記述するものとする。
（１）業務概要
（２）成果品の納品方法
（３）その他
４ 納入期限及び単価
（１）成果品の引渡しについては、発注者が指定する日に、発注者が用意するパスワードのかかった電子媒体にて納品するものとする。納品頻度については、２週間に１回とする。
（２）詳細については、表１のとおりとする。
（３）成果品については、発注者の納入確認及び検査後、その合格をもって検査完了とする。
（４）業務に係る協議等について
受注者は業務を行う上で、発注者と協議するべき事項が生じた場合、発注者に対し協議書（別紙３）を提出するものとする。発注者からの指示は、契約額等の変更が生じるほどの仕様の変更等重要な案件については指示書（別紙３）により行い、受注者の承諾については承諾書（別紙３）により確認するものとする。
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（５）立入り検査について
発注者が必要と認めるときは、関係部署に立入検査を実施できるものとする。ただし、受注者の経営及び社会的信用上立入りに問題のある場所については、立入りの可否を協議するものとする。
（６）契約不適合責任
成果品の検査完了後、種類、品質又は数量に関して仕様書との内容に適合しないものであるときは、修補、代替物の引渡し又は不足物の引渡しによる履行の追完を請求することができる。また、引換え又は補足と併せて損害賠償を求めることができる。
５ 支払い方法
代金は、成果品の検査完了後、検査に合格した枚数に契約単価を乗じた額を支払うものとする。当該金額に１円未満の端数があるときは、その端数金額を切り捨てた金額とする。
６ 履行期間
契約締結の日から令和４年 12 月 31 日まで
表１
種別 | 単価（円／１件） | 処理予定数 |
封筒開封及び書類確認 （返却一覧の作成、返却書類の並べ替え含む） | 44,000 件 | |
データ入力作業 （ＣＳＶデータ作成、入力者一覧、申請書一式並べ替え含む） |
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２ 業務概要
２－１ 業務概要
（１）受注者は発注者事務所内に保管された事前申請書及び同封書類が封入された封筒を定期的に受け取りに来ること。受け取りは、２週間に１回とし、日程については発注者と事前打ち合わせにて決定することとする。
（２）受注者は、封筒を開封し、添付書類に不備がないかどうかを確認すること。
ア 添付書類や記載内容に不備があった場合は、発注者に市町村単位被保険者順にまとめ、返還すること。なお、チェック項目については、契約後に発注者より示すこととする。
イ 不要な書類（被保険者証、通帳などの原本）が封入されていた場合は、発注者に返還すること。ウ ア、イの際は返却者数をカウントし一覧を作成し提出すること。
（３）受注者は、申請書等の必要事項をデータ入力する。
ア 入力の際には、ＯＣＲ等を用いて円滑、効率的に作業を行うよう工夫をすることを可能とするが発注者からの指示をうけること。
イ 入力が完了した後は、全国銀行協会の銀行マスタと照合し、銀行コードや支店コード等が登録されている情報か確認すること。
ウ 入力した申請書等一式は、市町村単位被保険者順にまとめること。
エ 入力した件数は、納品毎に件数をカウントし一覧を作成し提出すること。
（４）受注者は、口座情報等が正しく記載されていることを確認でき次第、標準システムに統合できる形式にしたＣＳＶファイル（納品データ）を作成すること。
ア ＣＳＶレイアウト等については、別紙４のとおりとする。
イ ＣＳＶファイルは、２週間に１回とし、発注者と事前打ち合わせにて決定する日程に合わせて納品すること。その際、入力した申請書等一式、入力者一覧、不備・不要書類、返却者一覧も合わせて返却すること。
ウ ＣＳＶファイルの納品方法は、事前に発注者と協議の上決定すること。
（５）その他事項については、発注者と随時協議の上決定すること。
２－２ 成果品の納品
（１）成果品を納品スケジュールに沿って期日までに次の場所に納品する。
茨城県水戸市xx１丁目１番地ミオス１階 茨城県後期高齢者医療広域連合事務所内
（２）成果品の納入にあたっては、盗難、紛失等の事故が発生しないための措置を講じるものとする。
（３）成果品とは主に、次に定めるもののことをいう。ア 作業計画書
作業体制、作業スケジュール、作業方法等について記述した文書（任意様式）。
- 5 -
イ ＣＳＶファイル
口座情報をとりまとめたものウ 入力者一覧
エ 申請書等一式オ 返却者一覧
カ 不備・不要書類
キ 上記に係る納品書（様式は任意とする）ク 監督・検査・確認申請書（別紙１）
ケ その他業務に係る書類
２－４ 業務の作業環境及びセキュリティー
（１）個人情報データを取り扱う業務のため、プライバシーマーク若しくは ISO27001 の取得業者であること。
（２）作業室内は、業務に関しxx担当者を任命し適正な管理を行うこと。これを確認するため、受注者は発注者に業務xx担当者選（改）任通知書（別紙２）を提出すること。なお、改任があった場合も、同様とする。
（３）申請書類等一式及び納入する成果品について、防災、盗難等の対策を十分に実施したうえで、厳重に保管すること。
（４）業務に使用する各部屋への入退室管理を行うこと。
（５）発注者が必要と認めるときは、作業場所へ随時職員を派遣し、業務等について検査を行うものとする。その場合は、速やかに応じること。
（６）茨城県後期高齢者医療広域連合個人情報保護条例（平成 19 年茨城県後期高齢者医療広域連合条例第 17
号）を遵守すること。
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３ その他
本件に関する対応窓口
住 所 x000-0000 xxxxxxxx0xx0xxxxx0x連絡場所 茨城県後期高齢者医療広域連合
担当部署 事業課 給付第２班電 話 029-309-1214
Ｆ Ａ Ｘ 029-309-1126
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別紙１
年 月 日
茨城県後期高齢者医療広域連合長 様
受注者 住 所
商号又は名称氏 名
監督・検査・確認申請書
部分完了検査を受けたく、下記のとおり申請します。
記
１ 業 務 名 称
２ 契 約 額
３ 部分完了年月日 年 月 日
４ 部分完了内容
期 間： 年 月 日 ～ 年 月 日業務内容：
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別紙２
業務xx担当者選（改）任通知書
茨城県後期高齢者医療広域連合長 様 受注者 住 所 商号又は名称氏 名 | 年 | 月 | 日 | ||||||
業 務 名 称 | |||||||||
納 入 場 所 | 茨城県水戸市xx１丁目１番地ミオス１階茨城県後期高齢者医療広域連合事務所内 | ||||||||
契 約 年 月 日 | 年 月 日 | 履行期間 | 年年 | 月月 | 日から日まで | ||||
区 分 | 業務xx担当者 | 専門技術者 | |||||||
住 所 又 は 居 所 | TEL | TEL | |||||||
氏 名 及 び生 年 月 日 | MTS 年 月 日生 | MTS | 年 | 月 日生 | |||||
業 務 に必要な免許・ 資格 | |||||||||
経 験 年 数 | 年 | 年 | |||||||
備 考 | |||||||||
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別紙３
協議・指示・承諾書
年 月 日 茨城県後期高齢者医療広域連合長 様 受注者 住 所 商号又は名称氏 名 | |||
業務名 | |||
履行場所 | |||
受注者 （請負人） | 業 務 x x担当者署名 | ||
監督員 | |||
監督事項 | |||
協議事項 ・ 指示事項 ・ 承諾事項 | |||
処理顛末等 | |||
課長 | 課員 | ||
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別紙４
口座登録用ファイル（CSV）のレイアウト
＜概要＞
表 8.27-8口座登録用ファイル（CSV）のレ イアウト No. | 項目名 | 桁数 | 備考 |
1 | 被保険者番号 | 8 | 被保険者番号を左詰めで設定します。 |
2 | 金融機関コード | 4 | 振込先口座の金融機関コードを設定しま す。 |
3 | 金融機関店舗コード※1 | 3 | 振込先口座の金融機関店舗コードを設定 します。 |
4 | 預金種別コード※1※2 | 1 | 振込先口座の預金種別コードを設定しま す（1:普通、2:当座、4：貯蓄）。 |
5 | 口座番号※1※3 | 7 | 振込先口座の口座番号を設定します。 |
6 | 口座名義人氏名（xx）※4 | 30 | 振込先口座の口座名義人氏名（カナ）を 左詰め半角カナ文字で設定します。 |
被保険者から提出された高額療養費支給事前申請書を基に、高額療養費を支給するための口座情報を一括登録するファイルを作成します。作成する口座登録用ファイル（CSV）のレイアウトを次の表に示します。
注※1 金融機関コードにゆうちょ銀行が指定されている場合は、他の金融機関からゆうちょ銀行への振り込み時に指定する内容を設定してください。
注※2 預金種別コードは、1:普通、2:当座、4：貯蓄以外でも、コード管理データベース（TZ01）に存在する場合はチェックで正常とします。
注※3 口座番号が7桁に満たない場合は、前ゼロ埋めし、必ず7桁となるよう設定してください。注※4 濁点・半濁点は1字とし、名字と名前の間は1文字空けて設定してください。
次に、口座登録用ファイル（CSV）の作成手順を示します。
（口座登録用ファイル（CSV）の作成）
1. メモ帳などのエディタを新規作成で開き、ファイル名を指定します。ファイル名は、編集が終了し、ファイルを保存する際に指定することもできます。nnnnnには任意の数字を設定してください。 ファイル名：JKD11X0130101_KD11F001N_nnnnn.csv
2. 高額療養費支給事前申請書に記載された口座情報を、レイアウトのとおりに項目を「"（ダブルクォーテーション）」で括り、項目ごとをカンマで区切って編集します。
3. 改行して2件目以降を編集します。
4. すべての編集が終わったらファイルの文字コードをUTF-8、BOM付きで保存します。
１６２－００６１茨城県水戸市
東西町１－２２－３
令和 4 年
9 月27 日
保 険 者 | 39082011 |
水戸市 |
広域 xx x
整理番号 2022-00000001
茨城県後期高齢者医療広域連合長
xx x
高額療養費の事前申請（振込口座申請）のお願い
医療費の窓口負担の見直しに伴い、2割負担の対象の方については、ご負担が急増しないよう、法律の施行後３年間は外来医療の負担の増加額が月3,000円を超える場合、その超えた金額を高額療養費として給付します。本通知に添付の申請書を事前に提出いただくことで、高額療養費の給付が円滑に行われるようになりますので、振込口座情報を記載の上、申請をお願いします。今後の高額療養費は今回申請された口座に振り込まれ、再度申請する必要はありません。（このお知らせは、通知作成時点で高額療養費支給用の口座登録をされていない方にお送りしております。）
なお、このお知らせは、あなたが高額療養費の支給対象となったことをお知らせするものではありませんのでご了承ください。
記
1 . 被保険者番号
2 . 氏 名
･ ･ ･ ･ ･ ･ ･
･ ･ ･ ･ ･ ･ ･
01234567
xx xx
3 . 申請期間
･ ･ ･ ･ ･ ･ ･
令和 4 年
9 月 28 日（ 土） ～
令和 4 年
11 月
30 日（ 水）
4 . 申請方法
･ ･ ･ ･ ･ ･ ･
※期間を過ぎた場合はお住いの市区町村へお持ちください。
同封の封筒に必要な書類を封入して、ポストに投函してください。
5 . 提出するもの
･ ･ ･ ･ ･ ･ ･ 同封の申請書・被保険者証の写し・通帳等(口座情報の記載のあるもの)の写し・代理人が申請される場合は代理人の本人確認書類の写し・xx後見人等の法定代理人が申請、受領される場合は登記事項証明書の写し
※被保険者本人以外の方が申請・受領される場合は委任欄へのご記入が必要となります。
6 . 口座申請に 関するお願い
･ ･ ･ ･ ･ ･ ･
○通帳の口座番号、名義人等は正しく記入し、もう一度確認してください。
○ご利用できる金融機関は、銀行(ゆうちょ銀行含む)、信用金庫、信用組合、
及び農業・漁業協同組合です。
※基準日（令和 4 年 8 月 26 日 ）時点で被保険者であった方に送付しています。
※ご不明な点がある場合は、下記問い合わせ先にお問い合わせください。 なお、転居した場合は、現在お住いの市区町村にお問い合わせください。
◆お問い合わせ先
茨城県後期高齢者医療広域連合事業課 給付第２班
〒 ３１１－４１４１
住 所電話番号
茨城県水戸市xx１丁目１番地（ミオス１階） 029-309-1214
【注意】消せるボールペンや鉛筆では記入しないでください。
保 険 者 | 39082011 |
水戸市 |
2022-00000001
整理番号
高 額 療 養 費 支 給 事 前 申 請 書
被保険者番号 | 01234567 | 個人番号 | |
氏 名 | 広域 太郎 | ||
生年月日 | 昭和 17 年 7 月 7 日 | 電話番号 | |
振 込 先 | 金融機関名 | 銀行 | 信用組合 | ||||||||||||
信用金庫 | 協同組合 | ||||||||||||||
そ の 他 ［ | ］ | ||||||||||||||
支店名 | 本店 | 支店 | |||||||||||||
出張所 | |||||||||||||||
そ の 他 ［ | ］ | ||||||||||||||
金融機関コード | 支店コード | ||||||||||||||
預金種別 | 普通 そ の 他 ［ | 当座 | ］ | 口座番号 左詰記入してください | |||||||||||
口座名義人 (カタカナ) | |||||||||||||||
※口座名義人はカタカナで上段より左詰で記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は
１字あけてください。
茨城県 後期高齢者医療広域連合長 宛
今後、高額療養費の支給事由が生じた場合には、上記のとおり、その支給を申請し、上記口座に振り込みすることを承諾します。
また、再審査や過誤等により支給額が変動した場合は、その後に発生する高額療養費と相殺処理を行うことに同意します。
令和 年 月 日
申請者 住 所
氏 名
委任欄
私は、 を代理人と定め、後期高齢者医療高額療養費に係る
申請 ・ 受領 に関する一切の権限を委任します。
委任者 住所
氏名
印
保 険 者 | 39082011 |
水戸市 |
2022-00000001
整理番号
３
記載例
高 額 療 養 費 支 給 事 前 申 請 書
１
被保険者番号
01234567
個人番号
1234 5678 9012
氏 名
広域 太郎
２
生年月日 昭和 17 年 7 月 7 日
電話番号
111(111)1111
振込先 | 金融機関名 | ✔ 銀行 信用金庫 そ の 他 ［ | 信用組合協同組合 ］ | ||||||||||||
茨城広域連合 | |||||||||||||||
支店名 | 本店 | ✔ 支店 | |||||||||||||
広 | 域 | 出張所 | |||||||||||||
そ の 他 ［ | ］ | ||||||||||||||
金融機関コード | 1 | 2 | 3 | 4 | 支店コード | 1 | 2 | 3 | |||||||
預金種別 | ✔ 普通 そ の 他 ［ | 当座 | ］ | 口座番号 左詰記入してください | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||||
口座名義人 (カタカナ) | コ | ウ | イ | キ | ハ | ナ | コ | ||||||||
※口座名義人はカタカナで上段より左詰で記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は
１字あけてください。
４
茨城県 後期高齢者医療広域連合長 宛
今後、高額療養費の支給事由が生じた場合には、上記のとおり、その支給を申請し、上記口座に振り込みすることを承諾します。
また、再審査や過誤等により支給額が変動した場合は、その後に発生する高額療養費と相殺処理を行うことに同意します。
令和 ４ 年 10 月 １ 日
申請者 住 所 茨城県水戸市東西１－２２－３
氏 名 広域 xx
５
委任欄
私は、 広域 xx を代理人と定め、後期高齢者医療高額療養費に係る申請 ・ 受領 に関する一切の権限を委任します。
委任者 住所 水戸市東西町１－２２－３
氏名 広域
太郎
広域
印
高額療養費支給事前申請書の記載について
●別紙の申請書を黒色のボールペンでご記入ください。
※消せるボールペンは不可。
●記入事項を訂正する場合は、訂正箇所に二重線を引き、訂正印を押印してください。その近くに正しい文言をご記入してください。
＜記入後について＞
●申請書記入後は、記入内容をもう一度ご確認ください。
●記入内容に間違いがなければ、切り取り線に沿って申請書を切り離してください。
●同封する書類をご用意ください。
□ 申請書
□ 被保険者証の写し
□ 通帳等の写し（口座情報の記載のあるページを含むもの）
□ 代理人が申請される場合は、代理人の本人確認書類等の写し
□ xx後見人が申請される場合は、登記事項証明書の写し
●上記が用意できましたら、同封する返信用封筒に封入し、ポストへ投函をお願いします。返信用封筒の有効期間は、令和４年11月30日(水)までとなっておりますので
ご注意ください。
※お住いの市町村の担当課でも申請受付は可能です。
１
12桁の個人番号（マイナンバー）をご記入ください。
２
日中連絡が取れる電話番号をご記入ください。
３
●金融機関名、支店名、種別、口座番号、口座名義人（カタカナ）を
ご記入ください。
●普通、当座はご利用できます。種別□にチェックしてください。
●口座番号が６桁以下の場合は、左詰めでご記入ください。
●口座名義人（xxxx）の姓と名の間は１文字程度空けてください。
●被保険者本人の口座をご記入ください。
ただし、被保険者以外の口座へ振り込む場合は、記載例のとおり委任欄の記入が必要になります。
４
●被保険者本人をご記入ください。
ただし、被保険者本人以外が申請する場合は、委任欄の記入が必要になります。
●自署である場合、押印は不要です。
●被保険者が被xx後見人の場合は、xx後見人が申請を行います。
申請者欄に被保険者名をご記入の上、xx後見人氏名を記入し、登記事項証明書等の写しを添付してください。
５
●被保険者本人以外の申請、被保険者以外の口座への振込みの場合は、委任する事項を
〇で囲み、下記についてご記入ください。
・申請・受領する方が代理人となりますので氏名をご記入ください。
・委任者は、被保険者本人になります。住所・氏名を記入後、押印をお願いします。