２)指定口座への振込み（JA しまね多伎支店）
「 x x 訪 問 看 護 」 重 要 事 項 説 明 書
【令和 5 年 7 月 1 日現在】
社 会 x x 法 人 多 伎 の 郷訪問看護ステーションたき
あなたに対する訪問看護サービスの提供開始にあたり、厚生省令第37号第8 条に基づいて、契約を締結する前に事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明させていただきます。
１．事業者概要
事業者名称 | 社会福祉法人多伎の郷 |
所在地 | xxxxxxxxxxx00xx0 |
代表者 | 理事長 xx xx |
電話番号 | ０８５３（８６）２０３０ |
２．事業所概要
事業所名称 | 訪問看護ステーションたき |
所在地 | xxxxxxxxxxx00xx0 |
管理者 | 所長 xx xxx |
電話番号 | ０８５３（８６）２９７５ |
介護保険事業所番号 | 第３２６１６９００３０ |
３．事業の目的と運営方針
事業の目的：社会福祉法人多伎の郷が開設する指定訪問看護ステーションたきは、介護保険法の趣旨に従い、利用者がその居宅において、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことを目的としています。
運営方針：
・訪問看護ステーションたきは、利用者が要支援及び要介護状態になった場合においても可能な限りその居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指します。
・訪問看護ステーションたきは、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスを提供するよう努めます。
・訪問看護の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。
４．職員体制
職種 | x x | 非常勤 | 備 考 | ||
専従 | 兼務 | 専従 | |||
所 長 | １ | 訪問看護師兼務 | |||
訪問看護師 | 看護師 | ２ | １ | 所長兼務 1 名 | |
准看護師 | |||||
理学療法士等 | １ | ||||
５．営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日～金曜日 国民の祝日・年末年始（１２月３０日～１月３日）を除く |
営業時間 | 午前８時３０分～午後５時１５分 |
※ 緊急時訪問看護加算契約利用者に対しては、２４ 時間体制にて電話でのご相談及び緊急時訪問をします。
1
６．通常の事業の実施地域 出雲市多伎町及び湖陵町
７．提供するサービス
１)サービス提供にあたっては、要介護状態及び要支援状態の軽減もしくは悪化の防止、要介護状態となることの予防になるよう、適切にサービスを提供します。
２)サービスの提供は、懇切丁寧に行い、わかりやすいよう説明します。なお、ご不明な点につきましては、担当職員にご遠慮なく質問してください。
３)サービス提供にあたっては、（介護予防）訪問看護計画書に基づき、利用者の機能回復を図るよう適切に実施いたします。
４)提供した、訪問看護に関しては、利用者の健康手帳の医療の記録に必要な事項を記載します。
５)訪問看護の提供開始に際しては、主治医の文書による指示に従います。
６)当事業所は主治医に対し、（介護予防）訪問看護計画書及び（介護予防）訪問看護報告書を提出します。
８．利用料の支払について
契約者は、別紙に定める利用料金等を基に計算された月毎の合計金額を翌月末日までに下記いずれかの方法でお支払いください。
１)現金での支払い
２)指定口座への振込み（JA しまね多伎支店）
３)金融機関口座（島根県農業協同組合・郵便局）からの自動引落とし
９．利用の中止、変更、追加
１)利用予定日の前に、ご利用者の都合により、サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合、利用予定日の前日までに事業
所に申し出てください。
２)サービスの利用の変更・追加の申し出に対して事業所及び訪問看護師の稼動状況により利用者の希望する期間にサービスの提供が出来ない場合、他の利用可能期間又は日時を利用者に提示して協議します。
１０．サービス実施時の留意事項
１)定められた業務以外の禁止
訪問看護サービスの利用にあたり、ご利用者は本書面に記載されているサービス以外の業務を事業所に依頼することはできません。
２)訪問看護サービスの実施に関する指示・命令
訪問看護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業所が行います。但し、事業所は訪問看護サービスの実施にあたってご利用者の事情・意向等に十分配慮するものとします。
３)備品等の使用
訪問看護サービスの実施のために使用する水道・ガス・電気・電話代・介護用品・衛生管理用品等の費用は利用者の負担となります。
１１．緊急時における対応について
１)事業所の従業者は、サービスの提供中に事故、利用者の症状の急変、その他緊急事態が生じた時は、速やかに利用者の家族へ連絡を取り、必要に応じて主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡等必要な措置を講ずるとともに、管理者に報告します。
２)管理者は、市町村、利用者に係る介護支援事業者等関係機関に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
１２．苦情処理体制について
本法人では、社会福祉法第８２号の規定により、利用者からの苦情に適切に対応するため以下の体制を整えています。
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（１）苦情解決責任者、苦情受付担当者、第三者委員について
○苦情受付担当者（窓口） 訪問看護ステーションたき
所長 x x x x 子
○苦情解決責任者 老人保健施設たき
施設長 x x x 識
○事業所連絡先 0853（86）2975
○受付時間 毎週月曜日～金曜日 8：30～17：15
○第三者委員 xx xx
「連絡先」0853（86）2477xx xx
「連絡先」0853（86）3355
（２）苦情解決の方法
①苦情の受付
苦情は面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。なお、第三者委員に直接苦情を申し出ることもできます。
②苦情受付の報告・確認
苦情受付担当者は、受け付けた苦情を苦情解決責任者と第三者委員（苦情申出人が第三者委員への報告を拒否した場合は除く）に報告します。第三者委員は内容を確認し、苦情申出人に対して、報告を受けた旨を通知します。
③苦情解決のための話し合い
苦情解決責任者は苦情申出人と誠意を持って話し合い、解決に努めます。その際、苦情申出人は、第三者委員の助言や立会いを求めることができます。なお、第三者委員の立会いによる話し合いは、次により行います。
ア 第三者委員による苦情内容の確認
イ 第三者委員による解決策の調整、助言ウ 話し合いの結果や改善事項等の確認
④運営適正化委員会
本法人で解決できない苦情は、島根県社会福祉協議会に設置された運営適正化委員会に申し立てることができます。
○運営適正化委員会 x000-0000 xxxxxxx0000-0 x0000（32）5913上記の他、島根県国民健康保険連合会、各市町村介護保険担当課に相談できます。
１３．第三者評価の実施状況
〇実施の有無：無
１４．利用料金及び具体的なサービス内容（介護保険、医療保険） 5ページの「重要事項説明書別紙」をご参照ください。
3
本書面の内容を証するため、本書２通を作成し、契約者、当事業所が記名捺印のうえ各１通を保有するものとします。
令和 年 月 日
訪問看護の提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
訪問看護ステーションたき所長 xx xxx x
私は、本書面に基づいて上記職員から訪問看護サービスについての重要事項について説明を受け、訪問看護の提供開始に同意しました。
契 約 者 印
代 x x 印
（続柄 ）
4
○サービス内容
指定（介護予防）訪問看護重要事項説明書別紙
令和 3 年 4 月１日現在
・ターミナルケア（介護予防訪問看護での提供はありません）
・認知症患者の看護
・療養生活や介護方法の指導
・食事、排泄等日常生活の世話
・症状、障害の観察
・清拭、洗髪等による清潔の保持
・褥瘡の予防、処置・カテーテル等の管理
・リハビリテーション
・その他医師の指示による診療の補助
○利用料金
理学療法士等の場合（1 回 20 分以上） | 訪問看護員（看護師）の場合 | |||
1 日 1 回又は 2 回実施の場合 | 1 日 3 回以上実施の場合 | 30 分未満 | 30 分～1 時間未満 | 1 時間～1 時間 30 分未満 |
介護 293 円 予防 283 円 | 介護 293 円×0.9 予防 283 円×0.5 | 介護470 円 予防450 円 | 介護 821 円 予防 792 円 | 介護 1,125 円 予防 1,087 円 |
●介護保険サービス利用の場合（下記の表は１回当たりの自己負担（１割負担）です。利用料金は保険証に記載された給付率によります。
介護保険対象一割自己負担額 | 基本的な利用料 | 職種・利用時間によって利用料が異なります。1 回当たりの自己負担額です。 | |||||
その他の利用 料 | |||||||
サービス種別 | 金額 | 備考 | |||||
初回加算 | 300 円 | 月額（初回利用時） | |||||
サービス提供体制強化加算(Ⅰ) | 6 円 | 勤続 7 年以上の職員が規定以上配置されている場合 | |||||
サービス提供体制強化加算(Ⅱ) | 3 円 | 勤続 3 年以上の職員が規定以上配置されている場合※いずれか一方 | |||||
緊急時訪問看護加算 | 540 円 | 契約をしている場合 | |||||
退院時共同指導加算 | 600 円 | 退院（所）につき 1 回又は 2 回、初回加算と併算定不可 | |||||
特別管理加算 （Ⅰ） | 500 円 | 月額（特別な管理が必要な利用者に対して） | |||||
特別管理加算 （Ⅱ） | 250 円 | ||||||
1 時間 30 分以上の訪問看護 | 300 円 | 特別な管理が必要な利用者に対して | |||||
夜間加算・早朝加算 | 25%増 | 夜間（午後 6 時から午後 10 時まで）,早朝（午前 6 時から午前 8 時まで） | |||||
深夜加算 | 50%増 | 深夜（午後 10 時から午前 6 時まで） | |||||
12 カ月を超える予防訪問 | △50 円 | 利用開始日の属する月から 12 カ月を超えた訪問 1 回につき | |||||
複数の看護師等による訪問看護 | （30 分未満） | 254 円 | 看護補助者の場合 201 円 | ||||
（30 分以上） | 402 円 | 看護補助者の場合 317 円 | |||||
ターミナルケア加算（要介護のみ） | 2,000 円 | 死亡日及び死亡日前１日以内に２日以上ターミナルケアを行った場合 | |||||
介護保険外自己負 担額 | ・通常の実施地域（出雲市多伎町、湖陵町）外へ出向いての訪問看護…地域外の交通費の実費(1km あたり 30 円) ・死後処置料…10,000 円（ご自宅を訪問して、死後の処置を看護師が行った場合） | ||||||
サービス種別 | 金額 | |
訪問看護基本療養費 | 週３日まで | 5,550 円 |
週４日以降 | 6,550 円 | |
管理療養費 | 月の初日 | 7,440 円 |
２日目以降 | 3,000 円 | |
退院時共同指導加算（1 月につき） | 8,000 円 | |
在宅患者連携指導加算（1 月につき） | 3,000 円 | |
ターミナルケア加算 | 25,000 円 | |
夜間訪問看護加算（午後 6 時から午後 10 時まで） 早朝訪問看護加算（午前 6 時から午前 8 時まで） | 2,100 円 | |
深夜訪問看護加算（午後１０時から午前６時まで） | 4,200 円 | |
難病等複数回訪問加算 | ２回/日訪問 | 4,500 円 |
３回以上/日訪問 | 8,000 円 | |
複数名訪問看護加算（訪問する職員の職種によって料金が異なります。） | 3,000 円／3,800 円／4,500 円 | |
●医療保険サービス利用の場合 （利用料金は保険証に記載された給付率によります。）
医療保険対象自己負担額 | |
医療保険対象 外自己負担額 | ・交通費…300 円（訪問 1 回毎） |
※その他適応となる加算については、適時説明・同意をいただきます。
5
訪問看護サービス及び介護予防訪問看護サービス利用契約書
（以下「契約者という。」と訪問看護ステーションたき（以下「事業所」という。）は、契約者が事業者から提供される訪問看護サービス及び介護予防訪問看護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営み、適切な在宅療養ができるように支援することを目的として、利用者が合意した居宅サービス計画（ケアプラン）及び訪問看護計画書・介護予防訪問看護計画書に沿って契約者の生活を援助し必要な看護を行います。
第２条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。 但し、契約期間満了の２日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問看護師を派遣し、契約者に対して重要事項説明書に示されたサービスを提供するものとします。
第４条（介護保険給付対象外サービス）
事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付対象外サービスとして、重要事項説明書に示されたサービスを提供するものとします。
２ 前項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
第５条（サービスの実施）
サービスの実施は契約者の主治医の訪問看護指示書・介護予防訪問看護指示書に基づき、契約者と合意の上で作成した訪問看護計画書・介護予防訪問看護計画書及び居宅サービス計画（ケアプラン）に従って行うものとします。
契約者は第３条及び第４条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
２ 訪問看護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者は訪問看護サービス及び介護予防訪問看護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
３ 契約者は、訪問看護サービス及び介護予防訪問看護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供し、訪問看護師が事業所に連絡する場合の電話等の使用を承諾するものとします。
第６条（サービス利用料金の支払い）
契約者は、第３条及び第４条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金を事業者に支払うものとします。
２ 前項に定めるサービス利用料金は 1 ｹ月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに支払うものとします。
第７条（利用の中止、変更、追加）
契約者は、利用期日前において、訪問看護サービス及び介護予防訪問看護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
２ 事業者は、第１項に基づく契約者からのサービス利用の変更・申し出に対して、利用人員や訪問看護師の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供が出来ない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。
1
第８条（利用料金の変更）
第６条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、又は、経済状態の著しい変化その他やむを得ない事由が有る場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
２ 契約者は、前項の変更に同意できない場合には本契約を解約することができます。
第９条（事業者及びサービス従事者の義務）
事業者及び訪問看護師は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 事業者は、サービス実施日において、訪問看護師により契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者又はその家族から等の聴取・確認の上で訪問看護サービス及び介護予防訪問看護サービスを実施するものとします。
３ 事業者は、サービスの提供にあたって、常に契約者の主治医との連携を図り、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。
４ 事業者は、契約者に対する訪問看護サービス及び介護予防訪問看護サービスの実施について記録を作成し、それを２年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
第１０条（個人情報保護）
事業所は、個人情報の保護の重要性を認識し、介護サービス提供の実施に当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報の取り扱いを適正に行うものとします。
２ 事業所は、利用者又はその家族の個人情報を収集するときは、その利用目的を特定し、目的を達成するために必要な範囲内で、適性かつxxな方法により収集するものとします。
３ 事業所は、利用者又はその家族の個人情報を取扱うに当たっては、利用者又はその家族に対してその利用目的を明確にするとともに、個人情報の取り扱いに関する相談窓口を設置する等の必要な措置を講ずるものとします。
４ 事業所は、事業所に勤務する従業者に対して、在職中及び退職後においても、その業務上知り得た利用者又はその家族の個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報の保護に必要な事項を遵守させるものとします。
第１１条（損害賠償責任）
事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、事故の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１０条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第１２条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償を免れます
２ 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
３ 契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
４ 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
５ 契約者が、事業者及びサービス従業者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
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第１３条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他事故の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施が出来なくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第１４条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
１)契約者が死亡した場合
２)要介護認定により契約者の心身の状況が、自立と判定された場合
３)事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
４)事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
５)第１５条～第１７条に基づき本契約が解約又は解除された場合
２事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第１５条（契約者からの中途解約）
契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解除することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
２契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
１)第８条第２項により本契約を解約する場合
２)契約者が、入院または介護保険施設に入所した場合
３)契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合
第１６条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
１)事業者もしくはサービス従業者が正当な理由なく本契約に定める訪問看護サービスを実施しない場合
２)事業者もしくはサービス従事者が第１０条に定める守秘義務に違反した場合
３)事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
第１７条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
１)契約者が契約締結時に、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
２)契約者により第６条に定めるサービス利用料金の支払いが３ｹ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
３)契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従業者の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第１８条（契約の一部が解約又は解除された場合における関連条項の失効）
第１５条～第１７条により、本契約の一部が解約又は解除された場合には、当該サービスに関わる条項はその効力を失うものとします。
第１９条（精算）
第１４条第１項第二号～第五号により本契約が終了した場合において、契約者が、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務その他事業者に対する義務を負担しているときは、契約終了日から１週間以内に精算するものとします。
3
第２０条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第２１条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意を持って協議するものとします。
上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。
令和 年 月 日
指定訪問看護事業所 住 所 島根県出雲市多伎町小田５０番地 7
事業所名 訪問看護ステーションたき管 理 者 反 田 眞 貴 子
契 約 者 住 所
氏 名 印
代 理 人 住 所
氏 名 印
（続柄 ）
4
１．基本的事項
【個人情報の取扱いについて】説明書
訪問看護ステーションたき（以下、事業所という。）は、個人情報（個人に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別されうるものをいう。）の保護の重要性を認識し、当事業所が提供する医療・介護サービス実施に当たっては、個人の権利利益を侵害する事のないよう、個人情報の取り扱いを適正に行うものとします。
２．秘密の保持
事業所は、医療・介護サービス提供により業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用しません。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とします。
３・事業所従業者の遵守
事業所は、事業所に従事している者に対して、在職中及び退職後においても業務上知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならないことなど、個人情報保護に必要な事項を遵守させるものとします。
４．収集の制限・内容の正確性の確保
事業所は、医療・介護サービス提供を行うために個人情報を収集するときは、その利用目的を明確にし、目的を達成するために必要な範囲内で、適正かつ公正な方法で収集するとともに正確かつ最新の内容に保つこととします。
５．利用の制限
事業所は、個人情報を取扱うにあたっては、その利用目的を特定し書面により同意されたものについてのみ利用します。また、利用目的外に利用する場合には、個別に書面により同意を得るものとします。
６．利用目的
個人情報の利用目的は、次のとおりです。
（１）医療・介護関係事業者内部での利用目的
①事業所が利用者等に提供する医療・介護サービス
②医療・介護保険事務
③医療・介護サービスの利用者に係る事業所等の管理業務のうち
・入退所等の管理
・会計・経理
・事故等の報告
・利用者の医療・介護サービスの向上
（２）他の事業者等への情報提供
①事業所が利用者等に提供するサービスのうち
・利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や医療機関・居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
・家族等への心身の状況説明
②医療・介護保険事務のうち
・審査支払機関へのレセプトの提出
・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
（３）上記以外の利用
①医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
②医療機関・介護保険事業所等において行われる学生の実習への協力
③行政機関・医療関係事業者・介護関係事業者間等の研修会、研究会等への発表の資料
1
（４）法令上、医療・介護関係事業者が行うべき義務として
①サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
②医療機関・居宅介護支援事業者等との連携
③利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④利用者に病状の急変が生じた場合等の主治医への連絡等
（５）行政機関等の報告徴収、立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているもの
①市町村による文書等提出等の要求への対応
②厚生労働大臣又は都道府県知事による報告命令、帳簿書類等の提示命令等への対応
③都道府県知事による立ち入り検査等への対応
④市町村が行う利用者からの苦情に関する調査への協力等
⑤事故発生時の市町村への連絡
７．利用同意の取り消し
個人情報を取得する時点で、本人の同意がなされたもののうち、その一部について同意を取り消す旨の申出があった場合は、その後の個人情報の取扱いについては、本人の同意が取り消されなかった範囲に限定して取扱うものとします。
８．保有個人データの開示
事業所が保有する個人データについて、本人から開示等の求めがあった場合には、担当者の意見を聴いた上で、速やかに開示等をするか否か等を決定します。なお、開示等をしない場合は、その理由を文書で通知します。
開示等の受付先 苦情受付担当者（訪問看護ステーションたき所長 反田 眞貴子）開示手数料 実費
９．苦情処理体制
個人情報利用の取扱いに関して苦情・疑問・開示を希望される場合には、上記の苦情受付担当者にお申し出ください。
令和 年 月 日
指定訪問看護の提供の開始に際し、本書面に基づき【個人情報の取り扱いについて】の説明を行いました。
訪問看護ステーションたき所長 反田 眞貴子 印
私は、本書面に基づいて上記職員から重要事項説明書別紙について説明を受けました。
契 約 者 印
代 理 人 印
（続柄 ）
2
別紙様式１
個人情報利用同意書
訪問看護ステーションたき所長 反田 眞貴子 様
私は、個人情報の取扱いについて説明を受け、私の個人情報を【個人情報の取扱いについて】説明書の６．（１）～（５）の目的で利用されることに同意します。
但し、（３）の③行政機関・医療関係事業者・介護関係事業者等の研修会、研究会等へ の発表の基礎資料としての利用、また（１）～（５）以外の利用に関しては、個別に同意を必要とするものとします。
令和 年 月 日
契約者 印
代理人 印
（契約者との続柄： ）
家族代表 印
（契約者との続柄： ）
別紙様式２
個人情報利用同意書
訪問看護ステーションたき所長 反田 眞貴子 様
私は、私の個人情報を、下記の目的に利用する事に同意します。
記
利用目的
研究会・研修会等名 | 内容 |
令和 年 月 日
氏 名 印
別紙様式 3
個人情報利用同意取消届
訪問看護ステーションたき所長 反田 眞貴子 様
私は、先に同意した個人情報利用のうち、下記の内容について利用の同意を取り消します。
記
利用同意取り消し内容
令和 年 月 日
氏 名 印
別紙様式４
個人情報開示請求書
訪問看護ステーションたき所長 反田 眞貴子 様
私は、私の個人情報のうち、下記について開示を請求します。
医療・介護関係法令において、訪問看護事業所に作成・保存が義務付けられている記録例
・居宅サービス計画 ・サービス提供の記録 ・主治の医師からの指示書 ・訪問看護計画書
・訪問看護計画書 ・苦情の内容等の記録 等
記
開示請求内容
令和 年 月 日
氏 名 印
（介護保険）
緊急時訪問看護及び介護予防緊急時訪問看護同意書
訪問看護ステーションたき所長 反田 眞貴子 様
私は、担当職員から重要事項説明書別紙で緊急時訪問看護及び介護予防緊急時訪問看護について説明を受け、このサービスを利用することに同意します。
令和 年 月 日
契約者 印
代理人 印
（契約者との続柄： ）
訪問看護ステーションたき緊急時連絡先
利用者氏名： 様
午後 5 時 15 分から午前 8 時 30 分の間
土曜日・日曜日・国民の祝日・年末年始（12 月 30 日～1 月 3 日）は、連絡先１に
● 連絡先１ ●
0853-86-2967
緊急の場合のみご連絡ください。
上記以外は、緊急連絡先２に
● 連絡先２ ●
0853-86-2975
にご連絡ください。