ハ 一の契約に日本国内にて行われる技術等の提供を含む場合において、下記のa)又はb)に該当する契約を【付保対象とする 又は 付保対象としない】
別紙様式第1-1
（新）
別紙様式第1-1
（旧）
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書締結申込書 貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書締結申込書
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）に関し貴殿が定めたすべての規定に同意し、下記の記載事項により貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書の締結を申し込みます。
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）に関し貴殿が定めたすべての規定に同意し、下記の記載事項により貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書の締結を申し込みます。
年 月 日 年 月 日
住所 申込者
代表者氏名 印
住所 申込者
代表者氏名 印
記 記
１ xx対象契約等
イ 対象技術提供契約金額【
円以上】
[注1]法第2条第5項に規定する技術提供契約（法第26条第1項又は第2項により技術提供契約とみなされるも のを含み、これらの項の規定により輸出契約又は仲介貿易契約と見なされるものを除きます。）
ロ 対象仲介貿易契約金額【 円以上】 [注2]法第2条第12項に規定する仲介貿易契約（法第26条第1項又は第2項により仲介貿易契約とみなされる契約であって、当該契約に含まれる技術の提供又はこれらに伴う労務の提供の対価の額が当該契
約に含まれる輸出貨物の代金の額又は賃貸料の合計額を超えるものに限ります。）
[注3]上記１イ、及びロについては、希望する契約金額の下限（すそ切り金額）を記載して下さい。
２ てん補危険の範囲
子会社等向け契約【①全て含む 又は ②全て含まない 又は ③一部含まない】
＜xx対象外とする国カテゴリー表＞
仕向国：［ ］カテゴリー以上 支払国（保証国がある場合は保証国）：［ ］カテゴリー以上
[注4]上記２については、以下の通り記載して下さい。
①子会社等向け契約の全てをxx対象としたい場合は、「全て含む」を○で囲んで下さい。
②子会社等向け契約の全てをxx対象外としたい場合は、「全て含まない」を○で囲んで下さい。
③子会社等向け契約の一部をxx対象外としたい場合は、「一部含まない」を○で囲んだ上で、下記の
＜xx対象外とする国カテゴリー表＞の空欄にＡ～Ｈのアルファベットを記入して下さい。
３ 追加特約書の締結
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）追加特約書の締結【申込む 又は 申し込まない】
１ xx対象契約等
イ 対象技術提供契約金額【
円以上】
[注1]技術提供契約を含む一の契約（一の契約に輸出契約が含まれる場合、技術等の提供の対価の額が輸出契約に 係る対価等の額を超えるものに限ります。）
ロ 対象仲介貿易契約金額【 円以上】 [注2]技術提供契約を含む一の契約（一の契約に仲介貿易契約が含まれる場合であって、仲介貿易契約に係る対価 等の額が技術等の提供の対価の額と同額かこれを超える場合であり、技術等の提供の対価の額が2,500万円以上の
ものに限ります。）
ハ 一の契約に日本国内にて行われる技術等の提供を含む場合において、下記のa)又はb)に該当する契約を【xx対象とする 又は xx対象としない】
a) 一の契約に含まれる外国において行う技術等の提供の対価の額が、輸出契約に係る対価等の額又は仲介貿易契約に係る対価等の額を下回る場合であって、当該外国において行う技術等の提供の対価の額が2,500万円未満のもの
b) 上記a)に該当しない場合であって、一の契約の契約金額から、当該一の契約に含まれる日本国内において行う 技術等の提供の対価の額を除いた額が 円未満のもの
[注3]上記１イ、及びロについては、希望する契約金額の下限（すそ切り金額）を記載して下さい。
２ てん補危険の範囲
子会社等向け契約【①全て含む 又は ②全て含まない 又は ③一部含まない】
＜xx対象外とする国カテゴリー表＞
仕向国：［ ］カテゴリー以上 支払国（保証国がある場合は保証国）：［
］カテゴリー以上
[注4]上記２については、以下の通り記載して下さい。
３ 追加特約書の締結
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）追加特約書の締結【申込む 又は 申し込まない】
＜備考＞
[注5] 新規に特約書の締結を申し込む場合は、別紙の貿易取引状況報告書（任意の様式でも可）及びその他日本貿易保険から求められた書類を添付して下さい。
＜備考＞
[注5] 新規に特約書の締結を申し込む場合は、別紙の貿易取引状況報告書（任意の様式でも可）及びその他日本貿易保険から求められた書類を添付して下さい。
（新）
（別紙）
（旧）
（別紙）
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）の特約書締結申込に係る貿易取引状況報告書 貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）の特約書締結申込に係る貿易取引状況報告書
独立行政法人日本貿易保険 御中
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書の締結申し込みに際し、当社の貿易取引の状況について下記のとおり報告します。
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書の締結申し込みに際し、当社の貿易取引の状況について下記のとおり報告します。
年 月 日
住所 申込者
代表者氏名 印 担当者名
担当者連絡先
住所 申込者
代表者氏名 印 担当者名
担当者連絡先
記 記
１．業種：
２．創立年： 年
３．売上高： 百万円
４．主な提供技術・労務、取扱貨物等：
５．貨物部分の取引形態： 輸出： ％、仲介： ％、現地調達： ％
６．与信管理の方法：
□ 与信管理規程あり
□ 取引先毎に与信上限額の設定あり
□ 興信書調書を利用
□ 商社情報を利用
□ 銀行情報を利用
□ 取引先と定期的に面談
□ その他（ ）
※該当する□にチェックをして下さい。
７．過去１年間の支払遅延の状況： 無 ・ 有 （取引先数 社、平均遅延日数 日）
※いずれかに○をして下さい（「有」の場合はカッコ内も記載下さい）。
８．過去５年間の貸倒歴
年度 | 貸倒社数 | 貸倒額合計 | 左記のうちの回収額 | 備考 |
社 | 百万円 | 百万円 | ||
社 | 百万円 | 百万円 | ||
社 | 百万円 | 百万円 | ||
社 | 百万円 | 百万円 | ||
社 | 百万円 | 百万円 |
９．その他特記事項：
１．業種：
２．創立年： 年
３．売上高： 百万円
４．主な提供技術・労務、取扱貨物等：
５．貨物部分の取引形態： 輸出： ％、仲介： ％、現地調達： ％
６．与信管理の方法：
□ 与信管理規程あり
□ 取引先毎に与信上限額の設定あり
□ 興信書調書を利用
□ 商社情報を利用
□ 銀行情報を利用
□ 取引先と定期的に面談
□ その他（ ）
※該当する□にチェックをして下さい。
７．過去１年間の支払遅延の状況： 無 ・ 有 （取引先数 社、平均遅延日数 日）
※いずれかに○をして下さい（「有」の場合はカッコ内も記載下さい）。
８．過去５年間の貸倒歴
年度 | 貸倒社数 | 貸倒額合計 | 左記のうちの回収額 | 備考 |
社 | 百万円 | 百万円 | ||
社 | 百万円 | 百万円 | ||
社 | 百万円 | 百万円 | ||
社 | 百万円 | 百万円 | ||
社 | 百万円 | 百万円 |
９．その他特記事項：
以上 以上
別紙様式第1-2
（新）
別紙様式第1-2
（旧）
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書変更申込書 貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書変更申込書
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則の規定に基づき、貿易一般保険包括保険
（技術提供契約等）特約書の下記の事項について変更を申し込みます。
年 月 日
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第２条の規定に基づき、貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）特約書の下記の事項について変更を申し込みます。
年 月 日
住所 申込者
代表者氏名 印
住所 申込者
代表者氏名 印
記 記
特 約 の 変 更 x x | 新 | 旧 |
１ 技術提供契約のxx対象契約金額 | ||
２ 仲介貿易契約のxx対象契約金額 | ||
３ てん補危険の範囲 | ||
４ 貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）追加特約書の締結 |
特 約 の 変 更 x x | 新 | 旧 | |
１ | 技術提供契約のxx対象契約金額 | ||
２ | 仲介貿易契約のxx対象契約金額 | ||
３ | 一の契約に日本国内にて行われる技術等の提供を含む場合におけるxx対象 設定 | ||
４ | てん補危険の範囲 | ||
５ | 貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）追加特約書の締結 | ||
注：変更する項目のみ記入して下さい。
注：変更する項目のみ記入して下さい。
別紙様式第２－１
独立行政法人日本貿易保険 御中
（新）
貿易一般保険申込書
（技術提供契約等）
年 月 日
別紙様式第２－１
独立行政法人日本貿易保険 御中
（旧）
貿易一般保険申込書
（技術提供契約等）
年 月 日
貿易一般保険約款及びこれに関する規定並びに※ 年 月 日付内諾番号 による内諾の内容を承認し、貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則の規定に基づき、次のとおり貿易一般保険を申し込みます。
※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
本件の貿易一般保険を申し込むに当たっては、当社が知りうる限りにおいては、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が本件
申込人
住所
氏名 印
被保険者 保険金受取人
に関連して不正競争防止法（平成５年法律第４７号）に違反する贈賄行為にかかわっていないこと及び今後ともかかわらないことを誓約します。
住所
住所
また、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が不正競争防止法の贈賄に関する規定に違反した罪により起訴されていないこと及び過去５年間に有罪判決を受けていないことを確約します。
氏名 印 氏名 印
申込人
住所 企業名
代表者氏名 印
被保険者 保険金受取人
貿易一般保険約款及びこれに関する規定並びに※ 年 月 日付内諾番号 による内諾の内容を承認し、貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第４条の規定に基づき、次のとおり貿易一般保険を申し込みます。
※内諾の手続を要しなかった案件については内諾番号及び日付は記入不要です。
本件の貿易一般保険を申し込むに当たっては、当社が知りうる限りにおいては、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が本件に関連して不正競争防止法（平成５年法律第４７号）に違反する贈賄行為にかかわっていない
住所 企業名
住所 企業名
こと及び今後ともかかわらないことを誓約します。
また、当社並びに当社の役員、従業員及び代理人が不正競争防止法の贈賄に関する規定に違反した罪により起訴
代表者氏名 印 代表者氏名 印
されていないこと及び過去５年間に有罪判決を受けていないことを確約します。
技術提供契約又は仲介貿易契 約 | 契約の相手方 等 | 契約者の氏名及び 住 所 | (バイヤーコード： ） | 格付 | 提供先国又は地域 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||
支払人の氏名及び 住 所 | (バイヤーコード： ） | 格付 | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||||
保 証 人 | (バイヤーコード： ） | 格付 | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||||
契約締結日 | 年 月 日 | 初回対価確認日 最終対価確認日 | 年 月 日 年 月 日 | 技 術 提 供 x x 日 | 年 月 日 | ||
契約発効日 | 年 月 日 | 初 回 船 積 日 最 終 船 積 日 （貨物の場合のみ） | 年 月 日年 月 日 | 受 渡 の 条 件 （貨物の場合のみ） | |||
技 術 の 提 供 の x x 及 び 貨 物 の 名 称 、 型 又 は 銘 柄 及 び 数 量 | 決 済 方 法 ・ 決 済 時 期 | ||||||
決済方法 （金利 年 ％） 決済時期 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||||||
x 約 金 額 | 船 積 前 対 象 額 （ Ｆ Ｏ Ｂ 価 額 ） （ 貨 物 の 場 合 の み ） | 提 供 後 対 象 額 | |||||
元 本 | 元 本 | ||||||
金 利 | 金 利 | ||||||
合 計 | 合 計 | ||||||
対価確認後信用のてん補希望 (EF格の場合のみ) | 有 ・ 無 | ||||||
支 出 費 用 x x | 有・無 別表２記載のとおり。 | 支 払 保 証 | 有 （ ） ・ 無 | ||||
知 的 財 産 x x x x | 有 ・無 | 保 険 x x 払 限 度 額 | |||||
その他オプション | 有 （ ） ・ 無 | ||||||
追加特約書適用 | 有・無（有の場合 追加特約書第1条第一項 イ 又は ロ、 且つ 同条二項を満たしている。） | ||||||
他 の 保 険 契 約 | 有・無（有の場合 保険契約の名称 ） | ||||||
保 険 料 支 払 方 法 | 一括払・分割払（第２回支払日 年 月 日） | ||||||
そ の 他 | 契 約 番 号 ： 保険料請求先： 保険対象額及び保険期間の関係：別表１記載とおり。 | ||||||
告 知 欄 | 「重要事項説明書」及び商品パンフレットを受領し、又はホームページ（xxxx://xxx.xxxx.xx.xx）からダウンロードして、その内容を確認・了解した。 はい・いいえ | ||||||
連 絡 先 | 担当部課名： 担当者名： 電話番号： メールアドレス： | ||||||
技 術 提 供 契 約 | 契約の相手方 等 | 契約者の氏名及び 住 所 | 提供先国又は地域 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||||||
支払人の氏名及び 住 所 | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||||||||
保証x | |||||||||
x x x | |||||||||
(国ｺｰﾄﾞ: ) | |||||||||
契 約 成 立 日 | 年 月 日 | 船積時期 | 年 月 日から 年 月 日まで | 技 術 提 供 時 期 | 年 月 日から 年 月 日まで | ||||
x 約 発 効 日 | 年 月 日 | Ｍ Ｓ 時 期 | 年 月 日 | Ｍ Ｓ 時 期 | 年 月 日 | ||||
技 | 術 | の 提 供 | の x x 及 び | 受渡の条件 | 決 済 方 法 ・ 決 済 時 期 | ||||
貨物の名称、型又は銘柄及び数量 | |||||||||
決済方法 （金利 年 ％） 決済時期 年 月 日 ～ 年 月 日 | |||||||||
x 約 金 額 | 船積前対象額（Ｆ Ｏ Ｂ 価額） | 提 供 後 対 象 額 | |||||||
元 本 | 元 本 | ||||||||
金 利 | 金 利 | ||||||||
合 計 | 合 計 | ||||||||
支 出 費 用 x x | 有・無 別表２記載のとおり。 | 支 払 保 証 | |||||||
知 的 財 産 x x x x | 有 ・ 無 | 保 険 x x 払 限 度額 | |||||||
相 談 番 号 | コ | ー | ド 番 号 | 格 付 | |||||
年 月 日 | バ イ ヤ ー | ||||||||
支 払 | 人 | ||||||||
換 算 率 | 保 証 | 人 | |||||||
他 の 保 険 契 約 | 有・無（有の場合 保険契約の名称 | ） | |||||||
保 険 料 支 払 方 法 | 一括払・分割払（第２回支払日 | 年 | 月 日） | ||||||
そ | の | 他 | 契約番号： 保険料請求先： 保険対象額及び保険期間の関係：別表１記載とおり。 | ||||||
告 知 欄 | 「重要事項説明書」及び商品パンフレットを受領し、又はホームページ（xxxx://xxx.xxxx.xx.xx）からダウンロードして、その内容を確認・了解した。 はい・いいえ | ||||||||
連 絡 先 | 担当部課名：電話番号： | 担当者名： メールアドレス： | |||||||
別表１の１
（新）
確認対価（輸出貨物の輸出又は仲介貿易貨物の販売若しくは賃貸を含まない契約の場合）
別表１の１
（旧）
確認対価（輸出貨物の輸出又は仲介貿易貨物の販売若しくは賃貸を含まない契約の場合）
x | x 認 対 価 の x x (据付費､保守費､訓練費等) | 保 険 | 対 象 | 額 | 保 険 期 x | ||||||
x 号 | 決 済 種 別 (出来高払、留保金等) | 通貨 | 元 本 | 金 利 | 計 | 対価の確認日 | 決済期日 | ||||
契約元本 | |||||||||||
00 | 役務 契約元本 対価確認後 | ＦＳ ＬＳ | ＦＰ ＬＰ | ||||||||
通 | 貨 | 別 | 合 | 計 | |||||||
枝番号 | 確 認 対 価 の x x (据付費､保守費､訓練費等) 決 済 種 別 (出来高払、留保金等) | 保 険 対 象 額 | 保 険 期 間 | ||||
通貨 | 元 本 | 金 利 | 計 | 対価の確認日 | 決 済 期 日 | ||
通 貨 別 合 計 | |||||||
(注)１．枝番号
(1) 決済通貨、決済方法、支払人が異なる場合は、別枝にして下さい。
(2) 役務（現地調達役務を含む）と現地調達貨物は別枝にして下さい。
(3) 役務の内容毎の金額が技術提供契約の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
２．保険対象額
(1) 技術提供契約の契約書で定められている決済通貨で記入して下さい。
(2) 包括保険にあっては、技術提供契約等の締結日（ただし、発効条件が付されている技術提供契約等については、契約発効日。）以前に決済期日が到来している確認対価は除外して下さい。
(3) 金利がない場合は、「金利」、「計」の欄は記入を要しません。
(注)１．枝番号
(1) 決済通貨、決済方法、支払人が異なる場合は、別枝にして下さい。
(2) 役務（現地調達役務を含む）と現地調達貨物は別枝にして下さい。
(3) 役務の内容毎の金額が技術提供契約の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
２．保険対象額
(1) 技術提供契約の契約書で定められている決済通貨で記入して下さい。
(2) 包括保険にあっては、技術提供契約等の締結日（ただし、発効条件が付されている技術提供契約等については、契約発効日。）以前に決済期日が到来している確認対価は除外して下さい。
(3) 金利がない場合は、「金利」、「計」の欄は記入を要しません。
別表１の２
（新）
確認対価（輸出貨物の輸出又は仲介貿易貨物の販売若しくは賃貸を含む契約の場合）
別表１の２
（旧）
確認対価（輸出貨物の輸出又は仲介貿易貨物の販売若しくは賃貸を含む契約の場合）
x | x 認 対 価 の x x （本邦貨物､仲介貨物､現地調達貨物､据付費､保守費､ | 保 険 対 象 額 | 保 険 期 間 | ||||
番 号 | 訓練費等) 決 済 種 別 ( x x x 払 、 留 保 金 等 ) | 通貨 | 元 本 | 金 利 | 計 | 最終船積日又は対価確認日 | 決済期日 |
契約元本 ＦＯＢ価額 | |||||||
00 | 貨物（現地調達貨物を除く。）契約元本 船積前（ＦＯＢ価額） 船積後 | ＦＳ ＬＳ | ＦＰ ＬＰ | ||||
01 | 役務 契約元本 対価確認後 | ＦＳ ＬＳ | ＦＰ ＬＰ | ||||
通貨別合計 （船積前対象額を除く。） | |||||||
x | x 認 対 価 の x x （本邦貨物､仲介貨物､現地調達貨物､据付費､保守費､ | 保 険 対 | 象 額 | 保 険 期 | 間 | ||||
番 号 | 訓練費等) 決 済 種 別 ( x x x 払 、 留 保 金 等 ) | 通貨 | 元 本 | 金 | 利 | 計 | 最終船積日又は対価確認 日 | 決 済 | 期 日 |
00 | 貨物（現地調達貨物を除く。） 船積前（ＦＯＢ価額） | … … | … … | … … | |||||
船積後 | |||||||||
通貨別合計 （船積前対象額を除く。） | |||||||||
(注)１．枝番号
(1) 決済通貨、決済方法、支払人が異なる場合は、別枝にして下さい。
(2) 貨物（現地調達貨物を除く）、役務（現地調達役務を含む。）、現地調達貨物は別枝にして下さい。
(3) 本邦貨物と仲介貨物は各金額が技術提供契約等の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
(4) 役務の内容毎の金額が技術提供契約等の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありま
せん。
２．保険対象額
(1) 技術提供契約等の契約書で定められている決済通貨で記入して下さい。
(2) 包括保険にあっては、技術提供契約等の締結日（ただし、発効条件が付されている技術提供契約等については、契約発効日。）以前に決済期日が到来している確認対価は除外して下さい。
(3) 金利がない場合は、「金利」、「計」の欄は記入を要しません。
(注)１．枝番号
(1) 決済通貨、決済方法、支払人が異なる場合は、別枝にして下さい。
(2) 貨物（現地調達貨物を除く）、役務（現地調達役務を含む。）、現地調達貨物は別枝にして下さい。
(3) 本邦貨物と仲介貨物は各金額が技術提供契約等の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
(4) 役務の内容毎の金額が技術提供契約の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
２．保険対象額
(1) 技術提供契約の契約書で定められている決済通貨で記入して下さい。
(2) 金利がない場合は、「金利」、「計」の欄は記入を要しません。
別表２ 支出費用
（新）
別表２ 支出費用
（旧）
枝番号 | 通貨 | 支出費用の額 | 保 険 期 間 | 備 考 | |
対価の確認日 | |||||
通貨別 合 計 | |||||
枝番号 | 通貨 | 支出費用の額 | 保 険 期 間 | 備 考 | |
対価の確認日 | |||||
通貨別 合 計 | |||||
(注)１． 枝番号には、当該支出費用に係る確認対価の枝番号（別表１に記入されたもの）を記入して下さい。
２． 支出費用の額は、技術提供契約等の契約書で定められている決済通貨で記入して下さい。
(注)１． 枝番号には、当該支出費用に係る確認対価の枝番号（別表１に記入されたもの）を記入して下さい。
２． 支出費用の額は、技術提供契約等の契約書で定められている決済通貨で記入して下さい。
（新）
添付
（旧）
１
０
添付
１
０
ＯＣＲシート（２
０）をご使用ください。
ＯＣＲシート（２
０）をご使用ください。
＊ＯＣＲシートは、日本貿易保険の本支店にご用意しております（無料）。 ＊ＯＣＲシートは、日本貿易保険の本支店にご用意しております（無料）。
別紙様式第２－２
(新) (旧)
貿易一般保険告知書(技術提供契約等)
独立行政法人日本貿易保険御中
告知者
住所
氏名 印
告知x
(記入日) 年 月 日
・下記「告知事項」①～③のいずれかに該当することから、以下の通り告知いたします。
・下記「告知事項」に記入した内容は、事実に相違ありません。
・記入内容が事実と相違した場合や告知内容に漏れがあった場合は、
貿易一般保険約款第21条に基づき、保険契約を解除される場合があることを了解しています。
告知事項
① 技術提供契約等の相手方との間で決済期限が到来する債権について、決済期限に決済が予定通り行われず、45日以上の遅延が発生し、現時点において解消されていないこと。
有 □
② 技術提供契約等の相手方又は対価等の支払人が、操業停止状態にある、又は破産その他これに準ずる事由の準備段階にあることを知ったこと。
有 □
③ その他、損失を受けるおそれのある重大な事実のあることを知ったこと。
有 □
告知項目番号 | 内容説明 |
上記で「有」と回答した告知事項について
別紙様式第２－３
（新）
別紙様式第２－２
（旧）
貿易一般保険（変更通知書・変更承認申請書・訂正承認申請書）
（技術提供契約等）
貿易一般保険（変更・訂正）承認申請書
（技術提供契約等）
独立行政法人日本貿易保険 御中
保険証券番号 | |
保険契約締結 | 年 月 日 |
□技術提供契約等を次のとおり変更しましたので貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則の規定に基づき、申請します。
□技術提供契約等を次のとおり（変更したい・変更した）ので貿易一般保険
包括保険（技術提供契約等）手続細則の規定に基づき、承認を申請します。
□次のとおり保険申込書の記載事項を訂正したいので承認を申請します。
申込人 被保険者
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
保険証券番 | |
保険契約締 | 年 月 日 |
□輸出契約等を次のとおり変更しましたので貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第５条第１項の規定に基づき、申請します。
□輸出契約等を次のとおり変更したいので貿易一般保険
包括保険（技術提供契約等）手続細則第５条第２項の規定に基づき、申請します。
□次のとおり保険申込書の記載事項を訂正したいので申し込みます。
申込人 被保険者
年 月 日
住所 住所
企業名 企業名
代表者氏名 印 代表者氏名 印
住所 住所
提 供 先 国 又 は 地 域
支
払
国
保
証
国
変 更 の 生 じ た 日
変
更事項
保険期間
（新）
（旧）
既納付保険料：
船
積
前
船
(最終船積日）
年 月 日から年 月 日まで
積
（決済期日）
後
船
積
前
船
積
（決済期日）
後
年 月 日から
年 月 日まで
船 積 前 対 象 額
（ＦＯＢ価格） 提供後対象額
変更事由
備 契約番号：
考 換算率（原契約）：連絡先 担当部課名：
銀行名：
（最終船積日）
年 月 日から年 月 日まで
船 積 前 対 象 額
（ＦＯＢ価格）
提 供 後 対 象 額
年 月 日から
年 月 日まで
国コード：
換算率（追加契約）：
バイヤーコード：
振込先 預金種目：普通・当座口座名義：
担当者名：本支店名：
口座番号：
氏名 印 氏名 印
提 供 先 国 又 は 地 域 | 支 | 払 | x | x | x | 国 | 変 | 更 | の | 生 じ た 日 | ||||||||||||
変更事 項 | （新） | （旧） | ||||||||||||||||||||
既納付保険料： | ||||||||||||||||||||||
保険 | 役務 | 最終対価確認日 | 最終決済日 | 最終対価確認日 | 最終決済日 | |||||||||||||||||
年 月 日 | 年 月 日 | 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||
期 間 | 貨 | 最 | 終 | 船 | 積 | 日 | 最 | 終 | 決 済 日 | 最 | 終 | 船 | 積 | 日 | 最 | 終 | 決 | 済 | 日 | |||
物 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
船積前対象額 （ＦＯＢ価額） | 船 積 前 対 象 額 （ＦＯＢ価額） | |||||||||||||||||||||
提供後対象額 | 提 供 後 対 象 額 | |||||||||||||||||||||
変更事 由 | ||||||||||||||||||||||
備考 | 契約番号： 国コード： | バイヤーコード： | ||||||||||||||||||||
連絡先 | 担当部課名： | 担当者名： | ||||||||||||||||||||
振込先 (返還保険料が発生する場合） | 銀行名： 預金種目：普通・当座 口座名義： | 本支店名：口座番号： | ||||||||||||||||||||
（新）
別表
（旧）
別表
枝番号 | 確認対価の内容 （本邦貨物､仲介貨物､現地調達貨物､据付費､保守 費､訓練費等) 決済種別 (出来高払、留保金等) | 保 険 対 象 額 | 保 険 期 間 | 備 考 | |||||
最終船積期日又は 最終対価確認日 | 決済期日 | ||||||||
通 貨 | 旧 | 新 | 旧 | 新 | 旧 | x | |||
x番号 | 確認対価の内容 （本邦貨物､仲介貨物､現地調達貨物､据付費､保守 費､訓練費等) 決済種別 (出来高払、留保金等) | 保 険 対 象 額 | 保 険 期 間 | 備 考 | |||||
船積期日又は 対価の確認日 | 決済期日 | ||||||||
通 貨 | 旧 | 新 | 旧 | 新 | 旧 | 新 | |||
（注） 枝番号
（1） 決済通貨、決済方法、支払人が異なる場合は、別枝にして下さい。
（2） 貨物（現地調達貨物を除く）、役務（現地調達役務を含む。）、現地調達貨物は別枝にして下さい。
（3） 本邦貨物と仲介貨物は各金額が技術提供契約等の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
（4） 役務の内容毎の金額が技術提供契約等の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
（注） 枝番号
（1） 決済通貨、決済方法、支払人が異なる場合は、別枝にして下さい。
（2） 貨物（現地調達貨物を除く）、役務（現地調達役務を含む。）、現地調達貨物は別枝にして下さい。
（3） 本邦貨物と仲介貨物は各金額が技術提供契約等の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
（4） 役務の内容毎の金額が技術提供契約等の契約書に明記されている場合は、別枝としても差し支えありません。
２． 保険対象額
（1） 技術提供契約等の契約書で定められている決済通貨で記入して下さい。
（2） 包括保険にあっては、技術提供契約等の締結日（ただし、発効条件が付されている技術提供契約等については、契約発効日。）以前に決済期日が到来している確認対価は除外して下さい。
２． 保険対象額
（1） 技術提供契約等の契約書で定められている決済通貨で記入して下さい。
（2） 包括保険にあっては、技術提供契約等の締結日（ただし、発効条件が付されている技術提供契約等については、契約発効日。）以前に決済期日が到来している確認対価は除外して下さい。
ページ番号
（新） （旧）
別紙様式第７－１
その１
貿易一般保険（船積前）損失発生通知書
１．通知書番号
２．通知日
別紙様式第７－１
その１
ページ番号
貿易一般保険（船積前）損失発生通知書
１．通知書番号
２．通知日
年 月 日
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者（シッパーコード： 被保険者（シッパーコード：
住所 住所
氏名 印 氏名 印
貿易一般保険包括保険（技術提供等）手続細則第１２条第１項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
3. 保険証券番号 | |||||
4. 保険契約締結日 | 5. 個別包括区分 | 6. 船積予定日 | |||
7. 事故発生日 | 8. 事故通番 | ||||
9. 通貨コード | 10. 支払保証コード | ||||
金額（建値 FOB価額） | 数量 | ||||
11. xx | 12. 未船積 | ||||
13. うち事故該当 | |||||
14. 既船積 | |||||
15. 合計 （12+14） | |||||
11. xx | 12. 未船積 | ||||
13. うち事故該当 | |||||
14. 既船積 | |||||
15. 合計 （12+14） | |||||
11. xx | 12. 未船積 | ||||
13. うち事故該当 | |||||
14. 既船積 | |||||
15. 合計 （12+14） | |||||
３. 保険証券番号 | |||||
４． 保険契約締結日 | ５． 個別包括区分 | ６． 船積予定日 | |||
７． 事故事由コード | ８． 事故発生日 | ９． 事故通番 | |||
１０. 通貨コード | １１. 支払保証コード | ||||
金額（建値 FOB価格） | 数量 | ||||
１２. xx | １３. 未船積 | ||||
１４. うち事故該当 | |||||
１５. 既船積 | |||||
１６. 合計 （13+15） | |||||
１２. xx | １３. 未船積 | ||||
１４. うち事故該当 | |||||
１５. 既船積 | |||||
１６. 合計 （13+15） | |||||
１２. xx | １３. 未船積 | ||||
１４. うち事故該当 | |||||
１５. 既船積 | |||||
１６. 合計 （13+15） | |||||
名称 | コード | ||||
16. 技術提供契約等の相手方 | |||||
17. 技術提供契約等の相手国 | |||||
18. 仕向国 | |||||
19. 支払人 | |||||
20. 支払国 | |||||
21. 保証人（L/C発行銀行等） | |||||
22. 保証国 | |||||
23. 品物（貨物名） | |||||
24. 決済条件 | |||||
25. 保証金等、担保の受領の有無 | 26. 保証金等の内容 | ||||
27. 保証金等の金額 | |||||
28. 事故発生に至った経緯 | |||||
連絡先 | 担当部課名 | ||||
担当者名 | 電話番号 | ||||
E-mail アドレス | FAX番号 | ||||
名称 | コード | ||||
１７. 輸出契約等の相手方 | |||||
１８. 輸出契約等の相手国 | |||||
１９. 仕向国 | |||||
２０. 支払人 | |||||
２１. 支払国 | |||||
２２. 保証人（L/C発行銀行等） | |||||
２３. 保証国 | |||||
２４. 品物（貨物名） | |||||
２５. 決済条件 | |||||
２６. 保証金等、担保の受領の有無 | ２７. 保証金等の内容 | ||||
２８. 保証金等の金額 | |||||
２９. 事故発生に至った経緯 | |||||
連絡先 | 担当部課名 | ||||
担当者名 | 電話番号 | ||||
E-mail アドレス | FAX番号 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。 注：用紙のサイズはＡ４版とします。
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
ページ番号
ページ番号
（新） （旧）
別紙様式第７－１
その２
別紙様式第７－１
その２
被保険者
被保険者
住所 住所
氏名 印 氏名 印
被保険者コード 被保険者コード
3. 保険証券番号
3. 保険証券番号
金額（建値 FOB価額） | 数量 | ||
11. xx | 12. 未船積 | ||
13. うち事故該当 | |||
14. 既船積 | |||
15. 合計 （12+14） | |||
11. xx | 12. 未船積 | ||
13. うち事故該当 | |||
14. 既船積 | |||
15. 合計 （12+14） | |||
11. xx | 12. 未船積 | ||
13. うち事故該当 | |||
14. 既船積 | |||
15. 合計 （12+14） | |||
11. xx | 12. 未船積 | ||
13. うち事故該当 | |||
14. 既船積 | |||
15. 合計 （12+14） | |||
11. xx | 12. 未船積 | ||
13. うち事故該当 | |||
14. 既船積 | |||
15. 合計 （12+14） | |||
11. xx | 12. 未船積 | ||
13. うち事故該当 | |||
14. 既船積 | |||
15. 合計 （12+14） | |||
11. xx | 12. 未船積 | ||
13. うち事故該当 | |||
14. 既船積 | |||
15. 合計 （12+14） |
金額（建値 FOB価格） | 数量 | ||
１２. xx | １３. 未船積 | ||
１４. うち事故該当 | |||
１５. 既船積 | |||
１６. 合計 （13+15） | |||
１２. xx | １３. 未船積 | ||
１４. うち事故該当 | |||
１５. 既船積 | |||
１６. 合計 （13+15） | |||
１２. xx | １３. 未船積 | ||
１４. うち事故該当 | |||
１５. 既船積 | |||
１６. 合計 （13+15） | |||
１２. xx | １３. 未船積 | ||
１４. うち事故該当 | |||
１５. 既船積 | |||
１６. 合計 （13+15） | |||
１２. xx | １３. 未船積 | ||
１４. うち事故該当 | |||
１５. 既船積 | |||
１６. 合計 （13+15） | |||
１２. xx | １３. 未船積 | ||
１４. うち事故該当 | |||
１５. 既船積 | |||
１６. 合計 （13+15） | |||
１２. xx | １３. 未船積 | ||
１４. うち事故該当 | |||
１５. 既船積 | |||
１６. 合計 （13+15） |
注１：xxが４以上ある場合のみ記入してください。 注１：xxが４以上ある場合のみ記入してください。
注２：用紙のサイズはＡ４版とします。 注２：用紙のサイズはＡ４版とします。
（新） （旧）
別紙様式第７－２
その１
別紙様式第７－２
その１
貿易一般保険（船積後）損失等発生通知書 貿易一般保険（船積後）危険・損失発生通知書
管理番号 | 管理番号 | ||||
提出日 | 年 | 月 | 日 | 提出日 年 月 日 | |
独立行政法人日本貿易保険 御中 被保険者 | 独立行政法人日本貿易保険 御中 | 被保険者 | |||
住所 | 住所 |
被保険者名
印
代表者名
被保険者名
印
代表者名
シッパーコード シッパーコード
貿易一般保険約款の規定に基づき、通知します。
1. 保険証券番号 | 2. 事故通番 | ||||
3. 決済日 | 4. 個別包括区分 | 5. 通貨コード | |||
6. 決済種別 | 7. 特約事項区分 | 8. 決済日レート | |||
9. 支払保証コード | |||||
1. 保険証券番号 | 2. 事故通番 | ||||
3. 決済日 | 4. 個別包括区分 | 5. 通知区分 | |||
6. 通貨コード | 7. 決済種別 | 8. 特約事項区分 | |||
9. 決済日レート | 10. 事故事由コード | 11. 支払保証コード | |||
契約元本（対外債権ベース） | 契約金利（対外債権ベース） | ||
10. xx | 11. 既船積金額 | ||
12. 未船積金額 | |||
13. 決済総額 | |||
14. 既決済総額 | |||
15. 当該決済金額 | |||
16. 損失発生額 | |||
10. xx | 11. 既船積金額 | ||
12. 未船積金額 | |||
13. 決済総額 | |||
14. 既決済総額 | |||
15. 当該決済金額 | |||
16. 損失発生額 |
契約元本（対外債権ベース） | 契約金利（対外債権ベース） | ||
12. xx | 13. 既船積金額 | ||
14. 未船積金額 | |||
15. 決済総額 | |||
16. 既決済総額 | |||
17. 当該決済金額 | |||
18. 損失発生額 | |||
12. xx | 13. 既船積金額 | ||
14. 未船積金額 | |||
15. 決済総額 | |||
16. 既決済総額 | |||
17. 当該決済金額 | |||
18. 損失発生額 |
17. 仕向国名 | |||||
18. 支払国名 | 19. 支払人名 | ||||
20. 技術提供契約等の相手国名 | 21. 技術提供契約等の相手方名 | ||||
22. 保証国名 | 23. 保証人名 | ||||
24. 品名（貨物名） | |||||
25. 決済条件（方法） | |||||
26. 保証金等、担保の受領の有無 | 27. 保証金等の内容 | ||||
28. 保証金等の金額 | |||||
29. クレームの有無 | 30. クレームの内容 | ||||
31. 損失等発生に至った経緯及び今後の入金見込み等 | |||||
連絡先 | 担当部署名 | ||||
担当者名 | 電話番号 | ||||
E-mail アドレス | FAX番号 | ||||
19. 仕向国名 | |||||
20. 支払国名 | 21. 支払人名 | ||||
22. 輸出契約等の相手国名 | 23. 輸出契約等の相手方名 | ||||
24. 保証国名 | 25. 保証人名 | ||||
26. 品名（貨物名） | |||||
27. 決済条件（方法） | |||||
28. 保証金等、担保の受領の有無 | 29. 保証金等の内容 | ||||
30. 保証金等の金額 | |||||
31. クレームの有無 | 32. クレームの内容 | ||||
33. 損失又は危険発生に至った経緯及び今後の入金見込み等 | |||||
連絡先 | 担当部署名 | ||||
担当者名 | 電話番号 | ||||
E-mail アドレス | FAX番号 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。 注：用紙のサイズはＡ４版とします。
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日 NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
（新） （旧）
別紙様式第７－２
その２
別紙様式第７－２
その２
被保険者 被保険者
住所 住所
被保険者名
印
代表者名
被保険者名
印
代表者名
シッパーコード シッパーコード
1. 保険証券番号
1. 保険証券番号
契約元本（対外債権ベース） | 契約金利（対外債権ベース） | ||
10. xx | 11. 既船積金額 | ||
12. 未船積金額 | |||
13. 決済総額 | |||
14. 既決済総額 | |||
15. 当該決済金額 | |||
16. 損失発生額 | |||
10. xx | 11. 既船積金額 | ||
12. 未船積金額 | |||
13. 決済総額 | |||
14. 既決済総額 | |||
15. 当該決済金額 | |||
16. 損失発生額 | |||
10. xx | 11. 既船積金額 | ||
12. 未船積金額 | |||
13. 決済総額 | |||
14. 既決済総額 | |||
15. 当該決済金額 | |||
16. 損失発生額 | |||
10. xx | 11. 既船積金額 | ||
12. 未船積金額 | |||
13. 決済総額 | |||
14. 既決済総額 | |||
15. 当該決済金額 | |||
16. 損失発生額 |
契約元本（対外債権ベース） | 契約金利（対外債権ベース） | ||
12. xx | 13. 既船積金額 | ||
14. 未船積金額 | |||
15. 決済総額 | |||
16. 既決済総額 | |||
17. 当該決済金額 | |||
18. 損失発生額 | |||
12. xx | 13. 既船積金額 | ||
14. 未船積金額 | |||
15. 決済総額 | |||
16. 既決済総額 | |||
17. 当該決済金額 | |||
18. 損失発生額 | |||
12. xx | 13. 既船積金額 | ||
14. 未船積金額 | |||
15. 決済総額 | |||
16. 既決済総額 | |||
17. 当該決済金額 | |||
18. 損失発生額 | |||
12. xx | 13. 既船積金額 | ||
14. 未船積金額 | |||
15. 決済総額 | |||
16. 既決済総額 | |||
17. 当該決済金額 | |||
18. 損失発生額 |
注１：xxが３以上ある場合のみ記入してください。 注１：xxが３以上ある場合のみ記入してください。
注２：用紙のサイズはＡ４版とします。 注２：用紙のサイズはＡ４版とします。
（新） （旧）
別紙様式第８ 別紙様式第８
貿易一般保険（船積後）債権登録通知書 貿易一般保険（船積後）債権登録通知書
１．通知書番号
２．通知日
１．通知書番号
２．通知日
独立行政法人日本貿易保険 御中 年 月 日 独立行政法人日本貿易保険 御中 年 月 日
被保険者 被保険者
住所 住所
氏名 印 氏名 印 貿易一般保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
３．処理区分 | ４．個別包括区分 | ５．証券番号 | ||||
６．xx | ７．債務国 | ８．債務者 | ||||
９．通貨 | １０．被保険者 | １１．ページ | ||||
３．処理区分 | ４．個別包括区分 | ５．証券番号 | ||||
６．xx | ７．債務国 | ８．債務者 | ||||
９．通貨 | １０．被保険者 | １１．ページ | ||||
番号 | １２．船積日 | １３．船積区分 | |
１４．ＦＯＢ価額 | １５．代金額元本 | ||
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
番号 | １２．船積日 | １３．船積区分 | |
１４．ＦＯＢ価格 | １５．代金額元本 | ||
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
備考 | 担当課名 | 担当者名 | ||
電話番号 | ＦＡＸ番号 | |||
備考 | 担当課名 | 担当者名 | ||
電話番号 | ＦＡＸ番号 | |||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
この通知書は、２年以上案件であってＥ／Ｓ起算案件の場合に提出して下さい。
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
この通知書は、２年以上案件であってＥ／Ｓ起算案件の場合に提出して下さい。
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
（新） （旧）
別紙様式第９
貿易一般保険損失防止軽減費用負担請求書
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
負担請求者
住所 氏名 印
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第14条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
項目 | 通貨 | 金額 | 換算率 | 費用負担額 |
￥ | ||||
￥ | ||||
￥ | ||||
￥ |
記
保 険 証 券 番 号 | ||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | |
被 保 険 者 （請求者と異なる場合に記入） | 住所： 氏名： | |
通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ: ) | |
支 払 人 | （バイヤーコード： ） | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: ) |
事 故 事 由 | (事故事由コード: ) | |
決 済 期 限 （船積前の場合は事故発生日） | ||
損 失 の 発 生 が不 可 避 と な っ た 日 | 年 月 日 | |
損失発生（危険発生）通知書又は事情発生通知書提出日 | 年 月 日 | |
損失防止軽減義務の履行により取 得 し た 金 額 | ||
費用負担請求x ￥ （内訳） | ||
連 絡 先 | 担当部課名: 担当者名:電話番号: | |
振 込 先 | 銀行名: 本支店名: 預金種目: 普通 ･ 当座 口座番号：口座名義： | |
（新） （旧）
別紙様式第９－１ 別紙様式第10－１
貿易一般保険（船積前）入金通知書 貿易一般保険（船積前）入金通知書
提出日 年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者 被保険者
住所 住所
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第15条第１項及び第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
氏名 印 氏名 印
保 険 証 券 番 号 | |||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | ||
品 名 | |||||
数 量 | |||||
契 約 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 提供先国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||
支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||
保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||
事 故 発 生 日 | 年 | 月 | 日 | ||
入 金 日 | 年 | 月 | 日 | ||
入 金 額 （ 建 値 ） | |||||
未 入 金 額 （ 建 値 ） | |||||
入金事由 （入金事由コード： ） | |||||
今後の回収見込み等の特記事項 | |||||
備 考 | (連絡先) | ||||
保 険 証 券 番 号 | |||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | ||
品 名 | |||||
数 量 | |||||
契 約 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 提供先国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||
支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||
保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ: ) | ||
事 故 発 生 日 | 年 | 月 | 日 | ||
入 金 日 | 年 | 月 | 日 | ||
入 金 額 （ 建 値 ） | |||||
未 入 金 額 （ 建 値 ） | |||||
入金事由 （入金事由コード： ） | |||||
今後の回収見込み等の特記事項 | |||||
備 考 | (連絡先) | ||||
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
（新） （旧）
別紙様式第９－２ 別紙様式第１０－２
貿易一般保険（船積後）入金通知書 貿易一般保険（船積後）入金通知書
管理番号 | 管理番号 | |||||
提出日 | 年 | 月 | 日 | 提出日 年 月 日 | ||
独立行政法人日本貿易保険 御中 被保険者 | 独立行政法人日本貿易保険 | 御中 | 被保険者 | |||
住所 | 住所 |
被保険者名 印 被保険者名 印
代表者名 代表者名
シッパーコード シッパーコード
貿易一般保険約款の規定に基づき、下記のとおり通知します。
1. 保険証券番号 | 2. 事故通番 | ||||
3. 決済日 | 4. 個別包括区分 | 5. 通貨コード | |||
6. 入金日 | 7. 入金事由コード | 8. xx終了ステータス | |||
1. 保険証券番号 | 2. 事故通番 | ||||
3. 決済日 | 4. 個別包括区分 | 5. 通貨コード | |||
6. 入金日 | 7. 入金事由コード | 8. xx終了ステータス | |||
入金額の内訳（対外債権ベース） | 未入金額の状況（対外債権ベース） | ||
9. 入金額（契約元本） | 10. 未入金額（契約元本） | ||
11. 入金額（契約金利） | 12. 未入金額（契約金利） | ||
13. 入金額（延滞金利） | |||
入金額の内訳（対外債権ベース） | 未入金額の状況（対外債権ベース） | ||
9. 入金額（契約元本） | 10. 未入金額（契約元本） | ||
11. 入金額（契約金利） | 12. 未入金額（契約金利） | ||
13. 入金額（延滞金利） | |||
14. 仕向国名 | |||
15. 支払国名 | 16. 支払人名 | ||
17. 保証国名 | 18. 保証人（Ｌ／Ｃ発行銀行等）名 | ||
19. 入金事由及び今後の回収見込等 | |||
14. 仕向国名 | |||
15. 支払国名 | 16. 支払人名 | ||
17. 保証国名 | 18. 保証人（Ｌ／Ｃ発行銀行等）名 | ||
19. 入金事由及び今後の回収見込等 | |||
連絡先 | 担当部署名 | |||
担当者名 | 電話番号 | |||
E-mail アドレス | FAX番号 | |||
連絡先 | 担当部署名 | |||
担当者名 | 電話番号 | |||
E-mail アドレス | FAX番号 | |||
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日 NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
注：用紙のサイズはＡ４版とします。 注：用紙のサイズはＡ４版とします。
（新） （旧）
別紙様式第10 別紙様式第11
貿易一般保険保険金受取人指定等通知書 貿易一般保険保険金受取人指定等通知書
提出日 年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者 被保険者
住所 住所
氏名 印 氏名 印新保険金受取人 新保険金受取人
住所 住所
氏名 印 氏名 印旧保険金受取人 旧保険金受取人
住所 住所
氏名 氏名
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第17条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記
保 険 証 券 番 号 | |||||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | x | ||||
x | x | の | 種 | 類 | 指定 ・ 変更 ・ 廃止 | ||
指定・変更・廃止日 | 年 | 月 | 日 | ||||
備 | 考 | (連絡先) | |||||
保 険 証 券 番 号 | |||||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | x | ||||
x | x | の | 種 | 類 | 指定 ・ 変更 ・ 廃止 | ||
指定・変更・廃止日 | 年 | 月 | 日 | ||||
備 | 考 | (連絡先) | |||||
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
別紙様式第11 別紙様式第12
貿易一般保険における保険金請求期間の猶予期間設定申請書 貿易一般保険における保険金請求期間の猶予期間設定申請書
提出日
年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
申請者 申請者
住所 住所
氏名 印 氏名 印
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第18条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．保険金請求期間内に請求できない理由 １．保険金請求期間内に請求できない理由
２．必要となる猶予期間（見込） ２．必要となる猶予期間（見込）
３．損失防止軽減義務の履行状況 ３．エビデンスの確保状況
保 | 険 | 証 券 | 番 | 号 | ||||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
被 保 険 者 （ 申請者と異なる場合に記入） | 住所： 氏名： | |||||||||
契 | 約 | の 相 | 手 | 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 提供先国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||
支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||
保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||
決 済 期 限 （船積前の場合は事故確定日 ） | ||||||||||
保 険 事 故 該 当 金 額 | ||||||||||
損 失 等 発 生 通 知 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
備 考 | （連絡先） | |||||||||
（別添として、エビデンス等を添付して下さい。）
保 | 険 証 | 券 番 | 号 | |||||||
保 | 険 契 | 約 | 締 結 | 日 | 年 | 月 | 日 | |||
被 保 険 者 （ 申 請 者 と異 な る 場合に記入） | 住所： 氏名： | |||||||||
契 | 約 の | 相 手 | 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 提供先国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | |||
支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||
保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||
決 済 期 限 （船積前の場合は事故確定日） | ||||||||||
保 険 事 故 該 当 金 額 | ||||||||||
損失発生（危険発生）通知日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
備 考 | （連絡先） | |||||||||
４．損失防止軽減義務の履行状況
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
別紙様式第１2－１ (新) 別紙様式第１３－１ (旧)
貿易一般保険（船積前）保険金請求書 貿易一般保険（船積前）保険金請求書
日
月
年
1. 請求日
日
月
年
1. 請求日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
請求者（コード） 請求者（コード）
住所 住所
氏名 氏名
印 印
貿易一般保険約款の規定に基づき、下記のとおり請求します。
2. 保険証券番号 | 3. 個別包括区分 | ||||
4. 事故通番 | 5. 事故発生日 | 6. 事故確定日 | |||
7. 事故事由コード | 8. 通貨コード | 9. 債務国名 | |||
10. 重複請求状況 | 11. 重複保険 | 12. 重複証券番号 | |||
13. 被保険者 コード | 14. 被保険者 氏名 | 15. 被保険者 住所 | |||
2. 保険証券番号 | 3. 個別包括区分 | ||||
4. 事故通番 | 5. 事故発生日 | 6. 事故確定日 | |||
7. 事故事由コード | 8. 通貨コード | 9. 債務国名 | |||
10. 重複請求状況 | 11. 重複保険 | 12. 重複証券番号 | |||
13. 被保険者 コード | 14. 被保険者 氏名 | 15. 被保険者 住所 | |||
、
単位：記載が無いものは技術提供契約等における通貨 | |||||
技術 契提約供の契内約容等 保険 | 16. 技術提供契約等の額 | 17. 技術提供契約等の額 ＦＯＢ価額 | |||
18. 保険価額（船前） | 19. 保険金額（船前） | ||||
20. 技術提供契約等の額（内変等考慮） | 21. 技術提供契約等のFOB価額（内変等） | ||||
22. 既船積み | 23. 未船積み | ||||
保険事故の内容 | 損失額 | 24. 事故該当金額（損失発生通知の額） | |||
控除する金額 | 25. 約款第６条第１号から第６号に該当する金額 (複数ある場合は各号の内訳を記載) | ||||
損失額 | 26. 損失額（建値） （26=24-25） | ||||
27. 換算率 | 28. てん補率 | ||||
29. 損失額（円） （29=26X27） かつ保険金額を上限とする。 １円未満切捨て | |||||
30. 保険金請求額 （30=28×29） １円未満切捨て | |||||
単位：記載が無いものは輸出契約上の通貨 【 USD 】 | |||||
輸出契約、保険契約の内容 | 16. 輸出契約額 | 17. 輸出契約額 ＦＯＢ価格 | |||
18. 保険価額（船前） | 19. 保険金額（船前） | ||||
20. 輸出契約額（内変等 | 21. 輸出契約FOB価格（内変等 | ||||
22. 既船積み | 23. 未船積み | ||||
保険事故の内容 | 損失額算出 | 24. 事故該当金額（損失発生通知の額） （24=21-22-23） | |||
25. 前受金等 （損失発生通知前の入金。22.既船積み額は除く。） | |||||
26. 入金額 （損失発生通知後の入金） | |||||
27. 事故該当金額の残額 （27=24-25-26） | |||||
控除する金額 | 28. 約款６条１号及び２号により取得した（し得べき）金額 | ||||
29. 約款６条１号及び２号のために要した（すべき）金額 | |||||
30. 約款６条３号「被保険者が支出を要しなくなった金額」 | |||||
31. 約款６条４号「取得すべきであった利益」 | |||||
損 | 32. 損失額（建値） （32=27-（28-29）-30-31） | ||||
失 | 33. 換算率 1【 USD 】＝ | 円 | 34. てん保率 | ||
額 | 35. 損失額（円） （35=32×33 かつ保険金額を上限とする。 １円未満切捨て | ||||
36. 保険金請求額 （36=34×35） １円未満切捨て | |||||
※13,14,15は請求者と被保険者が異なる場合に記入してください。 ※13,14,15は請求者と被保険者が異なる場合に記入してください。
連絡先 | 担当部課名 | |||
担当者名 | 電話番号 | |||
E-mail アドレス | FAX番号 | |||
振込先 | 銀行名 | 本支店名 | ||
預金種別 | 口座番号 | |||
口座名義 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
連絡先 | 担当部課名 | |||
担当者名 | 電話番号 | |||
E-mail アドレス | FAX番号 | |||
振込 先 | 銀行名 | 本支店名 | ||
預金種別 | 口座番号 | |||
口座名義 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
（新） （旧）
別紙様式第12-２ 別紙様式第１３－２
貿易一般保険（船積後）保険金請求書 貿易一般保険（船積後）保険金請求書
管理番号 | 管理番号 | ||||
提出日 | 年 | 月 | 日 | 提出日 年 月 日 | |
独立行政法人日本貿易保険 御中 請求者 | 独立行政法人日本貿易保険 御中 | 請求者 | |||
住所 | 住所 |
請求者名
印
代表者名
請求者名
印
代表者名
シッパーコード シッパーコード
対外債権ベース | xx建値ベース | ||||||
契約元本 | 契約金利 | 契約元本 | 契約金利 | ||||
11. | 損失等発生通知時決済総額 | ||||||
12. | 保険xx対象 | ||||||
未決済額 | 13. | 損失発生額 | |||||
14. | 入金額 | ||||||
15. | 未決済額 | ||||||
控除額 | 16. | 約款第６条第１号から第４号に該当する金額 | |||||
損失額 | 17. | 損失額 | |||||
18. | 損失額（円） | 円 | 円 | ||||
19. | 保険金額 | 円 | 20. | 保険金請求額 | 円 | ||
貿易一般保険約款の規定に基づき、下記のとおり請求します。
1. 保険証券番号 | 2. 事故通番 | ||||
3. 決済日 | 4. 事故事由コード | 5. 通貨コード | |||
6. 換算レート | 7. 債務国名 | 8. 被保険者コード | |||
9. 委任状の有無（質権設定をされている場合に記入してください） | |||||
10. 他の保険の有無 | |||||
1. 保険証券番号 | 2. 事故通番 | ||||
3. 決済日 | 4. 事故事由コード | 5. 通貨コード | |||
6. 換算レート | 7. 債務国名 | 8. 被保険者コード | |||
9. 委任状の有無（質権設定をされている場合に記入してください） | |||||
10. 他の保険の有無 | |||||
対外債権ベース xx建値ベース | ||||||
契約元本 | 契約金利 契約元本 契約金利 | |||||
11. | 危険・損失発生通知時決済総額 | |||||
12. | 保険xx対象 | |||||
未決済額 | 13. | 危険・損失発生額 | ||||
14. | 入金額 | |||||
15. | 未決済額 | |||||
控除額 | 16. | 約款第6条第1号により取得した金額 | ||||
17. | 約款第6条第2号により取得し た金額 | |||||
18. | 約款第6条第3号の支出を要 しなくなった金額 | |||||
19. | 上記1号、2号のために要した 金額 | |||||
損失額 | 20. | 損失額 | ||||
21. | 損失額（円） | 円 円 | ||||
22. | 保険価額 | 円 | 23. | 保険金額 | 円 | |
24. | 保険金請求額 | 円 | ||||
連絡先 | 担当部署名 | |||
担当者名 | 電話番号 | |||
E-mail アドレス | FAX番号 | |||
振込先 | 銀行名 | 本支店名 | ||
預金種別 | 口座番号 | |||
口座名義 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
連絡先 | 担当部署名 | |||
担当者名 | 電話番号 | |||
E-mail アドレス | FAX番号 | |||
振込先 | 銀行名 | 本支店名 | ||
預金種別 | 口座番号 | |||
口座名義 | ||||
注：用紙のサイズはＡ４版とします。
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
(新) (旧)
別紙様式第13 別紙様式第14
貿易一般保険保険金請求経緯書 貿易一般保険保険金請求経緯書（保険金請求額が300万円以下の案件）
請求者住所： 請求者住所：
請求者名： 印 請求者名： 印
証券番号： 証券番号：
１． 保険金請求に至る経緯 | |
２． 支払人との取引の状況 （保険金請求を行った保険契約に係る当該技術提供契約 等以外の取引の状況及び今後の取引見込み） | |
保険金請求を行った保険契約に係る技術提供契約等以外の取引： □ 有 □ 無有の場合、過去の取引状況及び今後の取引見込み： | |
３． 保証等の有無及び行使状況 （支払人、保証人等から被保険者、質権者等が受領している現金・保証・担保の有無及びその内容並びに行使の状況） | |
現金、保証又は担保： □ 有 □ 無 有の場合、その内容及び担保xx行使の状況： | |
４． 当該技術提供契約等の履行に関し支払人等が行っているクレーム（貨物の瑕疵、契約未履行及びディスクレ等代金債権に影響を及ぼすクレーム）の有無及びその内容と対応状況 | |
クレーム： □ 有 □ 無 有の場合、その内容及び対応状況： | |
債務不履行（決済期限［満期］不払い発生）後の技術提供等の有無及び技術提供等 | |
５． の理由 | |
不払い後の技術提供： □ 有 □ 無 | |
有の場合、その理由： | |
当該技術提供後の損失の有無：□ 有 □ 無 | |
有の場合、その内容： | |
６． 保険契約等の確認 | |
①技術提供契約等締結日： | |
②保険契約申込日 ： | |
③船積日： | |
④損失等発生通知日： | |
⑤技術提供契約等の内容変更の有無： | |
⑥支払人との資本関係及び取締役等の派遣の有無： | |
７． 当該技術提供契約等の先行決済期限での損失等発生通知提出漏れの事実の有無 | |
提出漏れ： □ 有 □ 無有の場合、その理由： | |
８． これまでに行った損失防止軽減措置 | |
９． 今後の回収の見込み | |
10． 延滞利息請求又は損害賠償請求の有無 | |
請求：□ 有 □ 無無の場合、その理由： | |
※ 日本貿易保険チェック欄
決済期日： 未決済（損失）額：
貿易一般保険（技術提供契約等）手続細則第１9条の規定に基づき、下記のとおり保険金請求経緯書を提出します。
1． 保険金請求に至る経緯
４． 当該輸出契約等の履行に関し支払人等が行っているクレーム（貨物の瑕疵、契約未
履行及びディスクレ等代金債権に影響を及ぼすクレーム）の有無及びその内容
現金、保証又は担保： □ 有 □ 無
有の場合、その内容及び担保xx行使の状況：
貿易保険がxxされていない取引： □ 有 □ 無有の場合、過去の取引状況及び今後の取引見込み：
※ 日本貿易保険チェック欄
２． 支払人との取引の状況 （貿易保険がxxされた当該輸出契約等以外の取引の状況
及び今後の取引見込み）
３． 保証等の有無及び行使状況 （支払人、保証人等から被保険者、質権者等が受領している
現金・保証・担保の有無及びその内容並びに行使の状況）
クレーム： □ 有 □ 無有の場合、その内容：
不払い後の船積み： □ 有 □ 無有の場合、その理由：
７． 今後の回収の見込み
（注１） 該当箇所について漏れなく記載ください。必要に応じ欄を拡大してご記入ください。記入内容が多い場合は、別紙にてご提出いただいても結構です。
（注２） 過去の取引状況については、本保険金請求にかかる技術等の提供日前6月間に決済期限が到来した取引の一覧表（決済期限、決済金額、支払日、支払金額、船積日含む。様式任意。）をご提出ください。
（注３） 上記について、日本貿易保険から追加資料の提出を求める場合がありますので、予めご了承下さい。
〈日本貿易保険 記載欄〉填補責任： 有 無
填補事由： 支払保険金額： 回収方法：
①輸出契約締結日：
②保険契約申込日 ：
③船積日：
④危険・損失発生通知日：
⑤輸出契約等の内容変更の有無：
⑥支払人との資本関係及び取締役等の派遣の有無：
６． 保険契約等の確認
５． 債務不履行（決済日［満期］不払い発生）後の船積の有無及び船積の理由
（注１） 該当箇所について漏れなく記載ください。
（注２） 過去の取引状況については、本保険金請求にかかる船積日前6月間に支払期日が到来した取引の一覧表（決済日、決済金額、支払日、支払金額、船積日含む。様式任意。）を添付ください。
（注３） 上記について、日本貿易保険から追加資料の提出を求める場合がありますので、予めご了承下さい。
〈日本貿易保険 記載欄〉填補責任： 有 無
填補事由：
支払保険金額： 回収方法：
（新） （旧）
別紙様式第14 別紙様式第15
貿易一般保険時効中断承認申請書 貿易一般保険時効中断承認申請書
提出日 年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
申請者 申請者
住所 住所
氏名 印 氏名 印
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第20条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
保 | 険 | 証 | 券 | 番 | 号 | ||||
保 | 険 | 契 | 約 | 締 | 結 | 日 | 年 | 月 | 日 |
被 保 険 者 （ 申 請 者 と異 な る 場 合 に 記 入 ） | 住所： 氏名： | ||||||||
事 | 故 | 確 | 定 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
保 | 険 | 金 | 請 | 求 | 額 | ||||
備 | 考 | （連絡先） | |||||||
保 | 険 | 証 | 券 | 番 | 号 | ||||
保 | 険 | 契 | 約 | 締 | 結 | 日 | 年 | 月 | 日 |
被 保 険 者 （ 申 請 者 と異 な る 場 合 に 記 入 ） | 住所： 氏名： | ||||||||
事 | 故 | 確 | 定 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
保 | 険 | 金 | 請 | 求 | 額 | ||||
備 | 考 | （連絡先） | |||||||
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
承認証
年 月 日
承認証
上記の貿易一般保険時効中断承認申請は、申請のとおり承認します。
年 月 日
上記の貿易一般保険時効中断承認申請は、申請のとおり承認します。 独立行政法人日本貿易保険
独立行政法人日本貿易保険
（新） （旧）
別紙様式第15 別紙様式第16
貿易一般保険損失発生確認申請書 貿易一般保険損失発生確認申請書
提出日 年 月 日 年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者 被保険者
住所 住所
氏名 印 氏名 印
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第21条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
保 | 険 | 証 券 | 番 | 号 | |||||
保 | 険 | 契 約 締 | 結 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
事 | 故 事 | 由 | （事故事由コード： | ） | |||||
確 | 認 | を 求 め る | 理 | 由 | |||||
当 該 損 失 に係 る決済期限 | |||||||||
備 | 考 | (連絡先) | |||||||
保 | 険 | 証 券 | 番 | 号 | |||||
保 | 険 | 契 約 締 | 結 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
事 | 故 事 | 由 | （事故事由コード： | ） | |||||
確 | 認 | を 求 め る | 理 | 由 | |||||
当 該 損 失 に係 る決済期限 | |||||||||
備 | 考 | (連絡先) | |||||||
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
確認証
年 月 日
確認しません。
申請のとおり確認します。
上記の貿易一般保険損失発生確認申請は、
確認証
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険
確認しません。
申請のとおり確認します。
上記の貿易一般保険損失発生確認申請は、
独立行政法人日本貿易保険
（新） | （旧） | |||
別紙様式第16 貿易一般保険保険金概算払請求書 | 別紙様式第17 貿易一般保険保険金概算払請求書 | |||
年 月 日 | ||||
提出日 | 年 | 月 | 日 | 独立行政法人日本貿易保険 御中 |
独立行政法人日本貿易保険 御中 | 請求者 | |||
請求者 | 住所 | |||
住所 | 氏名 印 | |||
氏名 | 印 | 下記の金額を貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第22条の規定に基づき、請求します。 |
￥ 上記請求金額の計算の内訳は、下記計算書のとおりです。
概 算 払 請 求 計 算 書
保 険 証 券 番 号 | 事 故 発 生 日 | 年 月 日 | |||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | 事 故 確 定 日 | 年 月 日 | ||
被 保 険 者 （注） | 住所： 氏名： | 保 険 金 額 | ￥ | ||
事 故 事 由 | (事故事由ｺｰﾄﾞ: ) | 損失発生通知日 | 年 月 日 | ||
輸 出 等 不 能 額 | 製 造 原 価 | 生 産 進 行率 | 原 価 投 入率 | 当該請求日までに技術提供契約等又は供給契約の相手方から支払を受けた金額又は受け るべき金額 | |
(1) ￥ | (2) ￥ | (3) ％ | (4) ％ | (5) ￥ | |
保険金概算払請求額［(2)×(4)－(5)］× １／２ | |||||
(6) ￥ | |||||
連 絡 先 | 担当部課名：担当者名： 電話番号： | ||||
振 込 先 | 銀行名： 本支店名： 預金種目：普通・当座 口座番号：口座名義： | ||||
注：「被保険者」欄は、請求者と被保険者が異なる場合に記入して下さい。
￥ 上記請求金額の計算の内訳は、下記計算書のとおりです。
概 算 払 請 求 計 算 書
保 険 証 券 番 | 号 | 事 故 発 生 日 | 年 | 月 | 日 | ||||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | 事 故 確 定 日 | 年 | 月 | 日 | ||
被 保 険 （注） | 者 | 住所： 氏名： | 保 険 金 額 | ￥ | |||||
事 故 事 | 由 | (事故事由ｺｰﾄﾞ: | ) | 損失発生通知日 | 年 | 月 | 日 | ||
輸 出 等 不 能 | 額 | 製 造 原 価 | 生 産 進 行率 | 原 価 投 入率 | 当該請求日までに輸出契約等又は供給契約の相手方から支払を受けた金額又は受けるべき金額 | ||||
(1) ￥ | (2) ￥ | (3) ％ | (4) ％ | (5) ￥ | |||||
保険金概算払請求額［(2)×(4)－(5)］× １／２ | |||||||||
(6) ￥ | |||||||||
連 絡 | 先 | 担当部課名： 担当者名：電話番号： | |||||||
振 込 | 先 | 銀行名： 預金種目：普通・当座口座名義： | 本支店名：口座番号： | ||||||
注：「被保険者」欄は、請求者と被保険者が異なる場合に記入して下さい。
NEXI記入欄 受理日：
年 月 日
（新） （旧）
別紙様式第17 別紙様式第18
貿易一般保険保険金精算書 貿易一般保険保険金精算書
提出日 年 月 日 独立行政法人日本貿易保険 御中
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
納付者
納付者 請求者
請求者 住所
下記の金額を
住所 氏名 印
精算金として納付します。
精算保険金として請求します。
精算金として納付します。
精算保険金として請求します。
￥
氏名 印 下記の金額を貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第23条の規定に基づき、
納付
請求
￥
上記 金額の計算の内訳は、下記計算書のとおりです。
保 険 証 券 番 号 | 事 故 発 生 日 | 年 月 日 | ||||||
保険契約締結日 | 年 月 日 | 事 故 確 定 日 | 年 月 日 | |||||
被 | 保 | 険 | 者 （注） | 住所： 氏名： | 保 険 金 額 | ￥ | ||
事 | 故 | 事 | 由 | (事故事由ｺｰﾄﾞ: ) | 概算払請求日 | 年 月 日 | ||
損 失 発 生 通 知 日 | 年 月 日 | 概算払受領日 | 年 月 日 | |||||
輸 出 等 不 能 額 | (1) ￥ | 概算払受領額 | (2) ￥ | |||||
被 保 険 者 が 損 失 防 止 軽 減 x x の 履 行 又 は 賠 償 請 求 権 の 行 使 に よ り | ||||||||
取 得 し た 金 額 | (3)に要した費用 | 取得 し 得 べき 金額 | (5) に 要 す べ き 金 額 | そ の 他 控 除 す べ き 金 額 | ||||
(3) ￥ | (4) ￥ | (5) ￥ | (6) ￥ | (7) ￥ | ||||
損失額(1)－〔(3)＋(5)〕－(7) | 要した費用等 (4)＋(6) | (8)×100分の (95) ＋(9)×100分の (95) 精算後の (80) (80) 保険金の額 (60) (60) | ||||||
(8) ￥ | (9) ￥ | (10) ￥ | (11) ￥ | |||||
精算納付額(2)－(11) 精算請求額(11)－(2) | ￥ | |||||||
連 | 絡 | 先 | 担当部課名： 担当者名：電話番号： | |||||
振 | 込 | 先 | 銀行名： 本支店名： 預金種目：普通・当座 口座番号：口座名義： | |||||
精 算 計 算 書
上記 金額の計算の内訳は、下記計算書のとおりです。
納付
請求
精 算 計 算 書
保 険 証 券 番 号 | 事 故 発 生 日 | 年 月 日 | ||||||
保険契約締結日 | 年 月 日 | 事 故 確 定 日 | 年 月 日 | |||||
被 | 保 | 険 | 者 （注） | 住所： 氏名： | 保 険 金 額 | ￥ | ||
事 | 故 | 事 | 由 | (事故事由ｺｰﾄﾞ: ) | 概算払請求日 | 年 月 日 | ||
損 失 発 生 通 知 日 | 年 月 日 | 概算払受領日 | 年 月 日 | |||||
輸 出 等 不 能 額 | (1) ￥ | 概算払受領額 | (2) ￥ | |||||
被 保 険 者 が 損 失 防 止 軽 減 x x の 履 行 又 は 賠 償 請 求 権 の 行 使 に よ り | ||||||||
取 得 し た 金 額 | (3)に要した費用 | 取得 し 得 べき 金額 | (5) に 要 す べ き 金 額 | そ の 他 控 除 す べ き 金 額 | ||||
(3) ￥ | (4) ￥ | (5) ￥ | (6) ￥ | (7) ￥ | ||||
損失額(1)－〔(3)＋(5)〕－(7) | 要した費用等 (4)＋(6) | (8)×100分の (95) ＋(9)×100分の (95) 精算後の (80) (80) 保険金の額 (60) (60) | ||||||
(8) ￥ | (9) ￥ | (10) ￥ | (11) ￥ | |||||
精算納付額(2)－(11) 精算請求額(11)－(2) | ￥ | |||||||
連 | 絡 | 先 | 担当部課名：担当者名： 電話番号： | |||||
振 | 込 | 先 | 銀行名： 本支店名： 預金種目：普通・当座 口座番号：口座名義： | |||||
注：「被保険者」欄は、納付者又は請求者と被保険者が異なる場合に記入して下さい。
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
注：「被保険者」欄は、納付者又は請求者と被保険者が異なる場合に記入して下さい。
（新） （旧）
別紙様式第19
貿易一般保険回収義務終了認定申請書
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者住所
年 月 日
氏名
印
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第24条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．保険契約の内容
(1) 保 険 証 券 番 号 | ||||||||||
(2) 保 険 契 約 締 結 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
(3) 契 約 の 相 手 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 仕向国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||
(4) 支 払 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||
(5) 保 証 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||
(6) 通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||||
(7) 貨 物 等 の x x | ||||||||||
(8) 決 済 期 限 （船積前の場合は事故確定日） | ||||||||||
(9) 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||||
(10) 保 険 金 請 求 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
(11) 保 険 金 受 領 日 及 び 保 険 金 受 領 額 | ||||||||||
(12) 損失額 ※対外債権ベース | ||||||||||
(13) 損失額 ※xx建値ベース | ||||||||||
(14) 既 回 収 額 | 元 | x | x | 滞 | 利 | 息 | ||||
利 | 息 | |||||||||
合 | 計 | |||||||||
(15) 未 回 収 額 | 元 | x | x 滞 | 利 | 息 | |||||
利 | 息 | |||||||||
合 | 計 | |||||||||
(16) 既 支 出 回 収 費 用 | ||||||||||
(17) 備 考 | （連絡先） | |||||||||
２．回収義務の履行状況の概要（回収義務の履行状況の概要を別紙に記載し添付してください。）
３．回収義務の終了認定申請を行う理由（当該理由を証する書類を必ず添付してください。）
注１：
注２：
輸出契約の相手方及び支払人が共に同一である複数の債権について、申請をまとめて行う場合には、以下の項目につき別紙に記載の上ご提出いただくことも可能です。
(8)決済期限、(10)保険金請求日、(11)保険金受領日及び保険金受領額
(12)～(15)の欄については、当該項目に係る金額が外貨建ての場合は、それぞれ当該通貨で記入してください。
（新） （旧）
別紙様式第 18 別紙様式第20
貿易一般保険 回収協力義務履行状況報告書
独立行政法人日本貿易保険 御中
貿易一般保険回収義務履行状況報告書
被保険者
年 月 日
独立行政法人 日本貿易保険 御中
連絡先
提出日 年 月 日 住所
氏名 印 貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第25条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．保険契約の内容
(1) 保 険 | 証 | 券 番 | 号 | |||||||||||
(2) 保 険 | 契 約 | 締 結 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
(3) 契 約 | の | 相 手 | 方 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 仕向国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | |||||||
(4) 支 | 払 | 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||||
(5) 保 | 証 | 人 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: | ) | 保証国 (国ｺｰﾄﾞ: | ) | ||||||||
(6) 通 | 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ: | ) | |||||||||||
(7) 貨 物 | 等 | の 内 | 容 | |||||||||||
(8) 決 済 期 限船積前の場合は事故確定日 | ||||||||||||||
(9) 事 | 故 | 事 | x | (事故事由ｺｰﾄﾞ: | ) | |||||||||
(10) 保 険 | 金 | 請 求 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
(11) 保 険 金 受 領 日 及 保 険 金 受 領 | び額 | |||||||||||||
(12) 損失額 ※対外債権ベース | ||||||||||||||
(13) 損失額 ※xx建値ベース | ||||||||||||||
(14) 既 | 回 | 収 | 額 | 元 本 | 延 | 滞 | 利 | 息 | ||||||
利 息 | ||||||||||||||
合 計 | ||||||||||||||
元 x | x 滞 利 | 息 | ||||||||||||
(15) 未 | 回 | 収 | 額 | 利 息 | ||||||||||
合 計 | ||||||||||||||
(16) 既 支 | 出 回 | 収 費 | 用 | |||||||||||
(17) 前 回 の 履 行 状 況 報 告 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||
(18) 備 | 考 | （連絡先） | ||||||||||||
被保険者住所
プロジェクト№
１．以下の（１）～（３）から、今回の報告事由を選択してください。
２．記載例を参考に、以下に具体的な報告内容を記載してください。
注：上記報告の関連資料（例 法的措置の過程において入手した資料等）は、本紙提出時にあわせてご提出ください。
案件概要 | |
支払人名 | |
支払国 | |
報告事由 | （１） NEXI指示書に基づく回収行為履行状況の報告 | |
※右の該当する報告事由の左欄に○を付して下さい。 | （２） NEXI指示書にかかわらず、支払人財産に係る法的手続を知り得た場合の報告 | |
（３） その他 |
報告内容 | |
今後の方針 | |
今後の 回収見込み |
氏名 印
担当部課名：
担当者名：電話番号：
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
２．回収義務の履行状況又は回収に関する状況の変化の概要 (履行状況ｺｰﾄﾞ:
（関連資料をできるだけ添付して下さい。）
３．今後の回収見込み
)
注１： 技術提供契約の相手方及び支払人が共に同一である複数の債権について、申請をまとめて行う場合
には、以下の項目につき別紙に記載の上ご提出いただくことも可能です。 (8)決済期限、(10)保険金請求日、(11)保険金受領日及び保険金受領額 ただし、(11)の欄については、保険金受領前の場合は、記入不要です。
注２： (12)～(15)の欄については、当該項目に係る金額が外貨建ての場合は、それぞれ当該通貨で記入して下さい。
（新） （旧）
別紙様式第21－１
貿易一般保険（船積前）回収金納付通知書
独立行政法人日本貿易保険 御中
年 月 日
被保険者 (被保険者ｺｰﾄﾞ: )
(納付者ｺｰﾄﾞ: )
住所
氏名 印
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第26条第１項の規定に基づき、下記の通り通知します。
記
保 険 証 券 番 号 | 事 故 確 定 日 | 年 月 日 | |
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | 回 収 日 | 年 月 日 |
保 険 金 受 領 日 | 年 月 日 | 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ： ) |
保 険 金 受 領 額 | (1)￥ | ||
表 示 通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： ) | ||
約 款 第 ５ 条 の 損 失 額 | (2)￥ | 貨 物 の 評 価 額 | (3) |
債 務 者 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: ) | 債務国 (国ｺｰﾄﾞ： ) | |
輸出等不能貨物を処分することにより回収した金額がある場合（ 回収事由コード： ） | |||
転 売 額 | 転 売 費 用 | 回 収 x x 付 額 [(4) － (3) － (5)] × (1) ／ (2) | |
(4) | (5) | (6) | |
x x 知 の 遅 れ に よ る 違 約 x | x 終 回 収 x x 付 額 （ ６ ） ＋ （ ７ ） | ||
(7) | |||
上 記 以 外 で 回 収 し た 金 額 が あ る 場 合 （ 回 収 事 由 コ ー ド ： ） | |||
回 収 総 額 | 回 収 費 用 | 回 収 x x 付 額 [(8) － (9)] × (1) ／ (2) | |
(8) | (9) | (10) | |
x x 知 の 遅 れ に よ る 違 約 x | x 終 回 収 x x 付 額 （ １ ０ ） ＋ （ １ １ ） | ||
(11) | |||
備 考 | 担当部課名：担当者名： 電話番号： | ||
注１：納付者コードは、被保険者コードと異なる場合のみ記入して下さい。
注２：(3)～(11)及び最終回収納付額については、表示通貨で記載して下さい。
（金額の頭に当該通貨の略号を明記して下さい。）
なお、換算の必要があるときは、約款第36条の規定によるものとし、換算を証する書類を合わせて提出して下さい。
別紙様式第 19
（新）
貿易一般保険 回収金通知書
別紙様式第21－２
独立行政法人日本貿易保険 御中
（旧）
貿易一般保険（船積後）回収金納付通知書
年 月 日
提出日 年 月 日 被保険者(被保険者ｺｰﾄﾞ: ) (納付者ｺｰﾄﾞ: )
独立行政法人 日本貿易保険 御中
住所
被保険者 氏名 印
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第26条第１項の規定に基づき、下記の通り通知します。
記
住所
プロジェクトNo.
注１：実際に回収した通貨が契約通貨と異なる場合は、記載例のように、実際の通貨建の回収額とあわせて、契約通貨建の回収額をご記入ください。適用レートは、原則、以下のレートを適用して下さい。当該レートが確認出来る資料を本紙に添付してください。
①外貨を円貨に換算する場合：回収日における、銀行が提示するTTBレート
②円貨を外貨に換算する場合：回収日における、銀行が提示するTTSレート
他に適用したレートが有る場合には、当該レート（銀行が提示するレートに限る。）で換算してください。
注２：複数の輸出契約・インボイス等が存在し、支払人より特定の輸出契約・インボイス等に上記の回収金を指定充当された場合には、回収金の充当状況が分かるようにご入力ください。
（※ただし、保険契約上は、原則として、全債権に按分されたとみなします。）
案件概要 | |
支払人名 | |
支払国 | |
契約通貨 | |
回収金着金日 | |
回収事由 | |
上記、回収事由で⑤（その他の事由による回収）を選択した場合、その事由 | |
回収金着金額 | ||||
回収金の着金額 （１）＋（２）＋（３） | （１）元本 | （２）契約金利 | （３）延滞金利 | |
合計 （契約通貨） | ||||
合計 （実際の通貨） | ||||
氏名 印
保 険 証 券 番 号 | 決 済 期 限 | 年 月 日 | ||
事 故 通 番 | 回 収 日 | 年 月 日 | ||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | 事 故 事 x | (事故事由ｺｰﾄﾞ： | |
保 険 金 受 領 日 | 年 月 日 | |||
保 険 金 受 領 額 (建値換算支払額) | (1) | 表 示 通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ： | |
約 款 第 ５ 条 の 損 失 額 （建値ベース） | (2) | 控 除 利 息 充 当 額 | (3) | |
債 務 者 | (ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ: ) | 債務国 (国ｺｰﾄﾞ： | ||
回 収 額 （ 契 約 元 本 ） | 回 収 額 （ 契 約 金 利 ） | 回 収 額 （ 延 滞 利 息 ） | 回 収 事 由 ｺ ｰ ﾄ ﾞ | |
(4) (5) (6) | ||||
回収計画 有・無 | ||||
回 収 総 額 (4)+(5)+(6) | 回 収 費 用 の 有 無 | 回 収 費 用 額 | 回 収 納 付 額 [(7)-(8)] × (1)/(2)-(3) | |
(7) | 有・無 | (8) | (9) | |
x x 知 の 遅 れ に よ る 違 約 x | x 終 回 収 x x 付 額 （ ９ ） ＋ （ １ ０ ） | |||
(10) | ||||
具体的な回収の経緯及び今後の回収見込み | ||||
別添書類（様式自由）にて詳細をご説明下さい。 また、本件回収の関連書類、合意書、返済計画xxがある場合には併せて添付して下さい。ただし、既にご提出頂いている場合は、その旨明記して頂くだけで結構です。 | ||||
備 考 | 担当部課名： 担当者名： 電話番号： | |||
担当部課名：担当者名： 電話番号：
連絡先
注１：納付者コードは、被保険者コードと異なる場合のみ記入して下さい。
注２：(1)～(10)及び最終回収納付額は、表示通貨で記載して下さい。
（金額の頭に当該通貨の略号を明記して下さい。）
なお、換算の必要があるときは、約款第36条の規定によるものとし、換算を証する書類を合わせて提出して下さい。
輸出契約番号 インボイス番号 等 | 証券番号xx | 回収金の着金額 （１）＋（２）＋（３） | （１）元本 | （２）契約金利 | （３）延滞金利 |
合計 | |||||
備考 | |||||
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
別紙様式第 20
（新） 別紙様式第22 （旧）
貿易一般保険回収費用負担請求書
貿易一般保険 回収費用負担請求書
提出日 年 月 日
年 月 日
独立行政法人 日本貿易保険 御中
被保険者住所
回収費用総額
以下の（１）、（２）、（３）総計
回収費用の請求内容 総括
案件概要 | |
支払人名 | |
支払国 | |
回収費用負担請求月 | |
契約通貨 | |
回収費用の内訳 | ※今回請求する回収費用について、以下（１）～（３）のうち、該当する費用種類の欄に支払期間、及び支払総額をご記入ください。 | |
（１）出張費用合計 （別紙A） | 支払期間 | 支払合計 |
（２）法的手続費用合計 （別紙B） | 支払期間 | 支払合計 |
氏名 印
独立行政法人日本貿易保険 御中
負担請求者住所
貿易一般保険（技術提供契約等）手続細則第27条の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
氏名 印
プロジェクトNo.
注：回収費用を支出したことが確認出来る資料を、本紙とあわせてご提出ください。（例：インボイス、支払伝票、出張報告書、出張スケジュールx x）
項目 | 通貨 | 金額 | 換算率 | 費用負担額 |
￥ | ||||
￥ | ||||
￥ | ||||
￥ |
保 険 証 券 番 号 | ||
保 険 契 約 締 結 日 | 年 月 日 | |
被 保 険 者 （請求者と異なる場合に記入） | 住所： 氏名： | |
通 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ: ) | |
支 払 人 | （バイヤーコード： | 支払国 (国ｺｰﾄﾞ: ) |
事 故 事 由 | (事故事由コード: ) | |
決 済 期 限 （船積前の場合は事故確定日） | ||
保 険 x x 払 日 | 年 月 日 | |
回収金納付日（又は予定日） | 年 月 日 | |
回収金納付額（又は予定額） | ||
費用負担請求額 \ （内訳） | ||
連 絡 先 | 担当部課名: 担当者名: 電話番号: | |
振 込 先 | 銀行名: 本支店名: 預金種目: 普通 ･ 当座 口座番号：口座名義： | |
（３）その他諸費用合計 （別紙C） | 支払期間 | 支払合計 |
連絡先 | 担当部課名： 担当者名：電話番号： |
振込先 | 銀行名： 本支店名： 預金種目：普通・当座 口座番号：口座名義： |
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
（新） （旧）
（別紙A）
回収費用の明細（出張費用）
航空費 | |
国内交通費 | |
国外交通費 | |
宿泊費 | |
合計 |
出張費用の合計額をご記入ください。出張費用 合計
上記の出張費用合計の、内訳をご記入ください。内訳
出張（１） 期間： 年 月 日～ 年 月 日
費用項目 | 支払日 | 出張者1 | 出張者2 | 支払額 （実際に支払った通貨） | 適用レート | 支払額 （契約通貨換算） | 他用務の有無 |
航空費 | |||||||
国内交通費 | |||||||
国外交通費 | 面談日数 | ||||||
宿泊費 | |||||||
小計 |
出張（２） 期間： 年 月 日～ 年 月 日
費用項目 | 支払日 | 出張者１ | 出張者2 | 支払額 （実際に支払った通貨） | 適用レート | 支払額 （契約通貨換算） | 他用務の有無 |
航空費 | |||||||
国内交通費 | |||||||
国外交通費 | 面談日数 | ||||||
宿泊費 | |||||||
小計 |
注１：回収費用を支出したことが確認出来る資料を、本紙とあわせてご提出ください。
（例：インボイス、支払伝票、出張報告書、出張スケジュールx x）
注２：回収費用を契約通貨と異なる通貨で支出した場合には、契約通貨に換算の上、ご記入ください。適用レートは、原則、以下のレートを適用してください。
当該レートが確認出来る資料を本紙とあわせてご提出ください。
①外貨を円貨に換算する場合：回収費用を支出した日における、銀行が提示するTTBレート
②円貨を外貨に換算する場合：回収費用を支出した日における、銀行が提示するTTSレート
※他に適用したいレートが特に有る場合には、日本貿易保険へご相談ください。
（別紙B）
（新） （旧）
回収費用の明細（法的手続費用）
法的手続費用の合計額をご記入ください。法的手続 合計
合計
上記の法的手続費用合計の、内訳をご記入ください。内訳
支払期間： 年 月 日 ～ 年 月 日
費用項目 | 支払日 | 内容 | 支払額 （実際に支払った通貨） | 適用レート | 支払額 （契約通貨換算） |
小計 |
注１：回収費用を支出したことが確認出来る資料を、本紙とあわせてご提出ください。
（例：インボイス、支払伝票、出張報告書、出張スケジュールx x）
注２：回収費用を契約通貨と異なる通貨で支出した場合には、契約通貨に換算の上、ご記入ください。適用レートは、原則、以下のレートを適用してください。
当該レートが確認出来る資料を、本紙とあわせて提出してください。
①外貨を円貨に換算する場合：回収費用を支出した日における、銀行が提示するTTBレート
②円貨を外貨に換算する場合：回収費用を支出した日における、銀行が提示するTTSレート他に適用したいレートが特に有る場合には、日本貿易保険へご相談ください。
（新） （旧）
（別紙C）
回収費用の明細（その他諸費用）
合計
その他諸費用の合計額をご記入ください。その他諸費用 合計
上記のその他諸費用合計の、内訳をご記入ください。内訳
支払期間： 年 月 日 ～ 年 月 日
費用項目 | 支払日 | 内容 | 支払額 （実際に支払った通貨） | 適用レート | 支払額 （契約通貨換算） |
小計 |
注１：回収費用を支出したことが確認出来る資料を、本紙とあわせてご提出ください。
（例：インボイス、支払伝票、出張報告書、出張スケジュールx x）
注２：回収費用を契約通貨と異なる通貨で支出した場合には、契約通貨に換算の上、ご記入ください。
適用レートは、原則、以下のレートを適用してください。
当該レートが確認出来る資料を、本紙とあわせて提出してください。
①外貨を円貨に換算する場合：回収費用を支出した日における、銀行が提示するTTBレート
②円貨を外貨に換算する場合：回収費用を支出した日における、銀行が提示するTTSレート他に適用したいレートが特に有る場合には、日本貿易保険へご相談ください。
（新） （旧）
別紙様式第21－１
貿易一般保険権利行使等委任状
通知日 独立行政法人日本貿易保険 御中 | 年 | 月 | 日 |
被保険者住所 | |||
氏名 | 印 |
当社は、下記の対象債権（以下「対象債権」といいます。）について、貿易一般保険約款（平成13年４月１日 01－制度－00001。以下「約款」といいます。）第33条第１項の規定に基づき、●年●月●日をもって、独立行政法人日本貿易保険（以下「日本貿易保険」といいます。）に対し対象債権の回収に係る権利行使等を委任し、以降日本貿易保険から別途指示がない限り自らは一切の権利行使等を行わないことをここに誓約します。 [なお、対象債権の無xx部分に係る権利については、担保権者等が存在しますが、当該担保権者等の事前の書面による同意を得ています。]
また、当社は、権利行使等の委任後も、約款の規定を遵守することをここに誓約します。
記
対象債権
添付債権概要表のとおり。
担当部課名：
担当者名：電話番号：
連絡先
（新） （旧）
債権概要表①
*英語でご記入ください。
Insurance Policy No( 保険証券番号）:
1.Contract details: due date, principal amount, interest rate and others （決済期日、契約金額のうち、延滞している契約元本、金利等の明細）
(1) 保険契約の対象となる契約（無xx部分を含む。）
無xx部分の有無 | Contract No. （契約書番号） | Execution Date （契約締結日） | Invoice No. （インボイス番号） | Due Date （決済日） | Currency （通貨） | Principal in Arrears | Contract Interest in Arrears | Interest Rate on Overdue Payment （延滞金利率） | Overdue Payment and Other Claims to be Made （延滞金及び その他請求すべき金額） | |||
（延滞している契約元本） | （無xx部分） | （延滞している契約金利） | （無xx部分） | |||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
Total | ||||||||||||
(2) 上記（１）の契約と同一の債務者に対する上記（１）以外の契約（本権利行使等委任の対象債権に含まない。）
Contract No. （契約書番号） | Execution Date （契約締結日） | Invoice No. （インボイス番号） | Due Date （決済日） | Currency （通貨） | Principal in Arrears （延滞している契約元本） | Contract Interest in Arrears （延滞している契約金利） | Interest Rate on Overdue Payment （延滞金利率） | Overdue Payment and Other Claims to be Made （延滞金及び その他請求すべき金額） | |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
Total |
(3) Accounts receivable information （債権概要）
(i) Terms of Sales ( 販売条件） | (v) Did the buyer make any quality related complaints? （商品の品質に関するクレームの有無） |
(ii) Did the buyer accept Bill of Exchange? （債務者の手形引受有無） | (vi) Business conditions of the buyer （債務者の営業状態） |
(iii) Did the buyer receive Bill of Lading? （債務者のB/L受領有無） | (vii) Does the sales contract contain an arbitration clause? （輸出契約書の仲裁条項の有無） |
(iv) Did the buyer receive the goods? （債務者の商品引取有無） | |
（新） （旧）
債権概要表②
*英語でご記入ください。
2.Transaction Summary （取引の経緯）
*以下は、サービサーが取引の経緯を知るために必要な事項です。できる限りわかりやすく、お書きください。
(1) How did you win the sales contract? （受注に至った経緯） |
(2) Price negotiation details （商品の売買価格の交渉経緯） |
(3) Date of delivery of the goods （商品の納入時期） |
(4) Payment Record （債務者の支払い状況） |
(5) The accounts receivable collection methods you have tried up to the present （今まで講じてきた回収の方法） |
(6) Events of the default （債務不履行の事由） |
3. Buyer Details ( 債務者明細）
Buyer's Name （債務者の名称） | Contact （担当者名） |
Address （住所） | Buyer's Bank Account/Branch Name （取引銀行／支店名） |
City/Country （市／国名） | |
Phone（電話番号） | |
Fax（ファックス番号） | E-mail(E メールアドレス） |
4. Shipper Details （債権者明細）
Xxxxxxx's Name( 輸出者名） | Contact （担当者名） |
Address （住所） | Shipper's Bank Account details （回収金振込口座明細） |
City/Counry （市／国名） | |
Phone（電話番号） | |
Fax（ファックス番号） | E-mail （Ｅメールアドレス） |
（新） （旧）
＜別紙＞
今後の支払人からの回収に関する方針
１．回収主体
A 被保険者による回収を行う意向 有→２以下へ B サービサー回収を希望 有→４へ
２．Aの理由
３．Aの場合の具体的方策
（１） 督促
① 督促の方法（メール、電話、面談（現地事務所）、面談（日本からの出張）、全て） |
② ３（１）①のそれぞれの頻度 特に出張の実施予定時期、用務先 |
③ ３（１）①をどの程度の期間、継続する見込みか、また①によっても回収が見込めない場合の対応方針 |
④ ３（１）①の方策に要する費用（見込み額） |
（２） 督促以外の方策（調査、法的手続を含む）
① 具体的な方法 |
② ３（２）①の内容、実施時期 |
③ ３（２）①の実施期間 |
④ ３（２）①の方策に要する費用（見込み額） |
４．バイヤー関連情報
（１）同バイヤーに対する他の債権債務の有無（有る場合は債権概要表①１（２）に記載する。）
（２） バイヤーの周辺環境について（法的措置（破産手続開始等）の有無、現地銀行/他債権者の状況に係る情報がもし被保険者に入っていれば）
（３）その他回収にあたり留意する事項
（注）該当箇所について漏れなくご記入ください。必要に応じて欄を拡大してご記入ください。
（新） （旧）
別紙様式第23－１
貿易一般保険権利行使等委任状
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
住所 氏名 印
当社は、別紙に記載する債権（以下「当該債権」という。）について、以下の内容に合意の上、貿易一般保険約款（以下「約款」という。）第34条第４項又は第35条第３項及び貿 易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第28条第１項の規定に基づき、日本貿易保険に当該債権の回収に係る権利行使等を委任し、以後自らは一切の権利行使等を行わないことをここに確認します。
（回収に要した費用の負担）
１ 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険が回収のために要した費用につ
． いて、取得した金額を限度として負担する。
（回収金の配分）
２ 日本貿易保険は、当該債権について回収した金額があったときは、次の金額を遅滞
． なく被保険者に配分することとする。
(1 約款第３条第１号のてん補危険の場合
（回収金額－A）× １－ 支払保険金額
約款第５条の損失額
(2 約款第３条第２号又は第４号のてん補危険の場合
１－ 支払保険金額
約款第５条の損失額
（回収金額－A）× ＋Ｂ
Aは、日本貿易保険が回収のために要した費用
Bは、約款第５条の損失額に決済期限の翌日から保険金支払日（回収が保険 金の支払いを受けた日以前の場合には、当該回収のあった日）までの期間に応じ貿易保険共通運用規程（平成１３年４月１日 ０１―制度―０００５８）に定める利率を乗じて得た額から保険金請求日までに回収した延滞利息（保険金請求までに回収した元本に係る延滞利息を除く。）を除いた額に支払った保険金の額の約款第
５条の損失額に対する割合を乗じて得た金額から既に被保険者に充当した金額を除いた金額又は回収した金額からAを除いた金額に支払った保険金の額の約款第５条の損失額に対する割合を乗じて得た金額のいずれか少ない金額
（返済計画の変更）
３ 被保険者は、日本貿易保険が自らの判断に基づき当該債権に係る決済条件等につ
． いて変更を加えること又は国際約束に基づく債務救済措置その他のやむを得ない事由により当該債権を放棄することについて同意し、当該権限を日本貿易保険に付与する。
（回収に係る権利行使の復委任）
４ 日本貿易保険は、被保険者から委任された当該債権の権利行使の権限を第三者に
． 委任することができる。当該委任を受けた第三者の権利行使については、上記１及び２の規定を準用する。
（権利行使等の委任の解除）
５ (1 被保険者の責めに帰すべき事由により当該債権に係る金額の全部又は一部が返済されない場合、日本貿易保険は、約款第３４条第４項又は第３５条第３項に基づく権利行使等の委任を解除することができる。
(2 上記(1)の場合、被保険者は、約款第３４条第１項に基づき当該債権又は損害賠
) 償金、違約金その他これらに類する金銭の回収に努めなければならない。
（その他）
６ (1 日本貿易保険は、権利行使等の委任の内容に関して影響を及ぼす事情の変更があったときは、被保険者に対して権利行使等の委任の内容の変更を申し込むこと
(2 被保険者は、上記(1)の申込みがあったときは、正当な事由がない限り、これに応
) じるものとする。
（注１）
２(1)及び(2)の算式中、支払保険金額は、損失防止軽減費用が含まれている場合、当該費用を除いた金額とする。また、表示通貨が外貨の場合は、(当該費用控除後の)支払保険金額を保険金支払時に適用したレートで表示通貨に換算した「建値換算支払額」を用
(注２)
同算式中、約款第５条の損失額は、建値ベースで計算する。また、xx損失額が対外損失額と異なる場合は、対外損失額を用いる。（回収金の配分の計算では、基本的に「代 位比率」を用いる。ただし、Ｂ（控除利息充当予定額）の計算では、「てん補率」を用い
・「xx損失額」…保険契約上の損失額
・「対外損失額」…技術提供契約等上の建値損失額
・「代位比率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／対外損失額
・「てん補率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／xx損失額(建値ベース)
（新） （旧）
別紙様式第21-２
貿易一般保険権利行使等委任状（保険金請求前）
提出日 | 年 | 月 | 日 |
独立行政法人日本貿易保険 御中 | |||
被保険者 | |||
住所 氏名 | 印 |
当社は、下記の対象債権（以下「対象債権」といいます。）について、貿易一般保険約款（平成13年４月１日 01－制度－0001。以下「約款」といいます。）第39条第１項又は第２項の規定に基づき、●年●月●日をもって、独立行政法人日本貿易保険（以下「日本貿易保険」といいます。）に対し対象債権の回収に係る権利行使等を委任し、以降日本貿易保険から別途指示がない限り自らは一切の権利行使等を行わないことをここに誓約します。 [なお、対象債権の無xx部分に係る権利については、担保権者等が存在しますが、当該担保権者等の事前の書面による同意を得ています。]
また、当社は、権利行使等の委任後も、約款の規定を遵守することをここに誓約します。
記
対象債権
添付債権概要表のとおり。
担当部課名：担当者名：
電話番号：
連絡先
*英語でご記入下さい。
Insurance Policy No( 保険証券番号）:
（新） （旧）
債権概要表①
1.Contract details: due date, principal amount, interest rate and others （決済期日、契約金額のうち、延滞している契約元本、金利等の明細）
(1) 保険契約の対象となる契約（無xx部分を含む。）
無xx部分の有無 | Contract No. （契約書番号） | Execution Date （契約締結日） | Invoice No. （インボイス番号） | Due Date （決済日） | Currency （通貨） | Principal in Arrears | Contract Interest in Arrears | Interest Rate on Overdue Payment （延滞金利率） | Overdue Payment and Other Claims to be Made （延滞金及び その他請求すべき金額） | |||
（延滞している契約元本） | （無xx部分） | （延滞している契約金利） | （無xx部分） | |||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
4 | ||||||||||||
Total | ||||||||||||
(2) 上記（１）の契約と同一の債務者に対する上記（１）以外の契約（本権利行使等委任の対象債権に含まない。）
Contract No. （契約書番号） | Execution Date （契約締結日） | Invoice No. （インボイス番号） | Due Date （決済日） | Currency （通貨） | Principal in Arrears （延滞している契約元本） | Contract Interest in Arrears （延滞している契約金利） | Interest Rate on Overdue Payment （延滞金利率） | Overdue Payment and Other Claims to be Made （延滞金及び その他請求すべき金額） | |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
4 | |||||||||
Total |
(3) Accounts receivable information （債権概要）
(i) Terms of Sales ( 販売条件） | (v) Did the buyer make any quality related complaints? （商品の品質に関するクレームの有無） |
(ii) Did the buyer accept Bill of Exchange? （債務者の手形引受有無） | (vi) Business conditions of the buyer （債務者の営業状態） |
(iii) Did the buyer receive Bill of Lading? （債務者のB/L受領有無） | (vii) Does the sales contract contain an arbitration clause? （輸出契約書の仲裁条項の有無） |
(iv) Did the buyer receive the goods? （債務者の商品引取有無） | |
（新） （旧）
債権概要表②
*英語でご記入下さい。
2.Transaction Summary （取引の経緯）
*以下は、サービサーが取引の経緯を知るために必要な事項です。出来る限り分かりやすく、お書き下さい。
(1) How did you win the sales contract? （受注に至った経緯） |
(2) Price negotiation details （商品の売買価格の交渉経緯） |
(3) Date of delivery of the goods （商品の納入時期） |
(4) Payment Record （債務者の支払い状況） |
(5) The accounts receivable collection methods you have tried up to the present （今まで講じてきた回収の方法） |
(6) Events of the default （債務不履行の事由） |
3. Buyer Details ( 債務者明細）
Buyer's Name （債務者の名称） | Contact （担当者名） |
Address （住所） | Buyer's Bank Account/Branch Name （取引銀行／支店名） |
City/Country （市／国名） | |
Phone（電話番号） | |
Fax（ファックス番号） | E-mail(E メールアドレス） |
4. Shipper Details （債権者明細）
Xxxxxxx's Name( 輸出者名） | Contact （担当者名） |
Address （住所） | Shipper's Bank Account details （回収金振込口座明細） |
City/Counry （市／国名） | |
Phone（電話番号） | |
Fax（ファックス番号） | E-mail （Ｅメールアドレス） |
（新） （旧）
＜別紙＞
今後の支払人からの回収に関する方針
１．回収主体
A 被保険者による回収を行う意向 有→２以下へ B サービサー回収を希望 有→４へ
２．Aの理由
３．Aの場合の具体的方策
（１） 督促
① 督促の方法（メール、電話、面談（現地事務所）、面談（日本からの出張）、全て） |
② ３（１）①のそれぞれの頻度 特に出張の実施予定時期、用務先 |
③ ３（１）①をどの程度の期間、継続する見込みか、また①によっても回収が見込めない場合の対応方針 |
④ ３（１）①の方策に要する費用（見込み額） |
（２） 督促以外の方策（調査、法的手続を含む）
① 具体的な方法 |
② ３（２）①の内容、実施時期 |
③ ３（２）①の実施期間 |
④ ３（２）①の方策に要する費用（見込み額） |
４．バイヤー関連情報
（１）同バイヤーに対する他の債権債務の有無（有る場合は債権概要表①１（２）に記載する。）
（２） バイヤーの周辺環境について（法的措置（破産手続開始等）の有無、現地銀行/他債権者の状況に係る情報がもし被保険者に入っていれば）
（３）その他回収にあたり留意する事項
（注）該当箇所について漏れなくご記入ください。必要に応じて欄を拡大してご記入ください。
（新） （旧）
別紙様式第23－２
貿易一般保険権利行使等委任状（サービサー回収用）
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者住所
氏名 印
当社は、別紙に記載する債権（以下「当該債権」という。）について、以下の内容に合意の上、貿易一般保険約款（以下「約款」という。）第35条第３項及び貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第28条第２項の規定に基づき、日本貿易保険が委任する回収業者による回収を行うため、日本貿易保険に当該債権の回収に係る権利行使等を委任し（以下「権利行使等の委任」という。）、以後自らは一切の権利行使等を行わないことをここに確認します。
（回収に係る権利行使の復委任）
１． 日本貿易保険は、被保険者から委任された当該債権の権利行使の権限を第三者に委任することができる。
（回収に係る被保険者の協力）
２． (1) 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険の指示があった場合は、遅滞なく債務者に対して権利行使等の委任を行った旨（日本貿易保険が上記１．の規定に基づき、第三者に委任する旨を含む。）を通知するものとする。
(2) 上記(1)の場合の他、被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険の指示があった場合は、日本貿易保険又は上記１．の規定により日本貿易保険から委任を受けた第三者（以下「回収業者」という。）が行う回収に協力しなければならない。
（回収に要した費用の負担）
３． 被保険者は、権利行使等の委任後、日本貿易保険又は回収業者が回収のために要した費用について、取得した金額を限度として負担する。
（回収金の配分）
４． 日本貿易保険は、権利行使等の委任後、日本貿易保険又は回収業者が当該債権について回収した金額があったときは、次の金額を遅滞なく被保険者に配分することとする。
(1) 約款第３条第１号のてん補危険の場合
（回収金額－A）× １－ 支払保険金額
約款第５条の損失額
１－ 支払保険金額
約款第５条の損失額
(2) 約款第３条第２号又は第４号のてん補危険の場合
（回収金額－A）× ＋Ｂ
Aは、日本貿易保険が回収のために要した費用
Bは、約款第５条の損失額に決済期限の翌日から保険金支払日（回収が保険金を支払った日以前の場合には、当該回収のあった日）までの期間に応じ貿易保険共通運用規程（平成１３年４月１日 ０１―制度―０００５８）に定める利率を乗じて得た額から保険金請求日までに回収した延滞利息（保険金請求までに回収した元本に係る延滞利息を除く。）を除いた額に支払った保険金の額の約款第５条の損失額に対する割合を乗じて得た金額から既に被保険者に充当した金額を除いた金額又は回収した金額から Aを除いた金額に支払った保険金の額の約款第５条の損失額に対する割合を乗じて得た金額のいずれか少ない金額
（被保険者の直接受領）
５． 被保険者は、権利行使等の委任後に当該債権に係る入金があった場合は、１月以内に日本貿易保険にその旨通知するとともに、当該入金額全額を日本貿易保険が指定する日までに日本貿易保険に送金するも のとする。この場合において、日本貿易保険は、当該入金額を上記４．に定める回収金とみなし、上記４．の規定に従って算定された金額を被保険者に配分することとする。
（返済計画の変更）
６． 被保険者は、日本貿易保険が自らの判断に基づき当該債権に係る決済条件等について変更を加えること又は国際約束に基づく債務救済措置その他のやむを得ない事由により当該債権を放棄することについて同意し、当該権限を日本貿易保険に付与する。
（権利行使等の委任の解除）
７． (1) 日本貿易保険は、理由の如何を問わずいつでも、権利行使等の委任を解除することができる。この場合において、被保険者の責めに帰すべき事由により当該債権に係る金額の全部又は一部が返済されなかった場合には、被保険者は、日本貿易保険の請求に応じ、回収金の有無にかかわらず遅滞なく日本貿易保険が回収のために要した費用を支払うとともに、約款第３４条第１項に基づき当該債権又は損害賠償金、違約金その他これらに類する金銭の回収に努めなければならない。
(2) 被保険者から申込みがあり、日本貿易保険が承諾する場合には、日本貿易保険は、権利行使等の委任を解除することができる。この場合において、被保険者は、日本貿易保険の請求に応じ、回収金の有無にかかわらず遅滞なく日本貿易保険が回収のために要した費用を支払うとともに、約款第３４条第１項に基づき当該債権又は損害賠償金、違約金その他これらに類する金銭の回収に努めなければならない。ただし、日本貿易保険が特に認めた場合はこの限りではない。
(3) 上記(1)及び(2)の場合、日本貿易保険は、当該解除に起因して生じた一切の損害又は損失について賠償する責めを負わない。
（その他）
８． (1) 日本貿易保険は、権利行使等の委任の内容に関して影響を及ぼす事情の変更があったときは、被保険者に対して権利行使等の委任の内容の変更を申し込むことができる。
(2) 被保険者は、上記(1)の申込みがあったときは、正当な事由がない限り、これに応じるものとする。
（注１）
４(1)及び(2)の算式中、支払保険金額は、損失防止軽減費用が含まれている場合、当該費用を除いた金額とする。また、表示通貨が外貨の場合は、(当該費用控除後の)支払保険金額を保険金支払時に適用したレートで表示通貨に換算した「建値換算支払額」を用いる。
(注２)
同算式中、約款第５条の損失額は、建値ベースで計算する。また、xx損失額が対外損失額と異なる場合は、対外損失額を用いる。（回収金の配分の計算では、基本的に「代位比率」を用いる。ただし、Ｂ（控除利息充当予定額）の計算では、「てん補率」を用いる。）
・「xx損失額」…保険契約上の損失額
・「対外損失額」…技術提供契約上の建値損失額
・「代位比率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／対外損失額
・「てん補率」＝支払保険金額(建値換算支払額)／xx損失額(建値ベース)
（新） （旧）
別紙様式第22 別紙様式第24
貿易一般保険回収納付金返還請求書 貿易一般保険回収納付金返還請求書
提出日 年 月 日 独立行政法人日本貿易保険 御中
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
被保険者住所
住所 氏名 印
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）手続細則第29条の規定に基づき、下記のとおり請求します
記
氏名 印
保 | 険 | 証 | 券 | 番 | 号 | 事 | 故 | 通 | 番 | |||||||
決 | 済 期 | 限 | 年 | 月 | 日 | 通 | 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ: | ) | |||||||
回 | 収 | x | x | 付 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
回 | 収 | x | x | 付 | 額 | |||||||||||
回 収 金 返 還 請 求 額 | ||||||||||||||||
請 | 求 | 額 | の | 内 | 訳 | |||||||||||
返 | 還 | 請 | 求 | 事 | 由 | |||||||||||
連 | 絡 | 先 | 担当部課名：担当者名： 電話番号： | |||||||||||||
振 | 込 | 先 | 銀行名： 預金種目：普通・当座口座名義： | 本支店名：口座番号： | ||||||||||||
保 | 険 | 証 | 券 | 番 | 号 | 事 | 故 | 通 | 番 | |||||||
決 | 済 期 | 限 | 年 | 月 | 日 | 通 | 貨 | (通貨ｺｰﾄﾞ: | ) | |||||||
回 | 収 | x | x | 付 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||||||||
回 | 収 | x | x | 付 | 額 | |||||||||||
回 収 金 返 還 請 求 額 | ||||||||||||||||
請 | 求 | 額 | の | 内 | 訳 | |||||||||||
返 | 還 | 請 | 求 | 事 | 由 | |||||||||||
連 | 絡 | 先 | 担当部課名：担当者名： 電話番号： | |||||||||||||
振 | 込 | 先 | 銀行名： 預金種目：普通・当座口座名義： | 本支店名：口座番号： | ||||||||||||
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
（新） （旧）
別紙様式第23 別紙様式第25
貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）事務手続代行承認申請書 貿易一般保険包括保険（技術提供契約等）事務手続代行承認申請書
独立行政法人日本貿易保険 御中
提出日
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中
被保険者
年 月 日
被保険者 住 所
住 所 代表者名 印
別添の委託契約書に基づき、貿易一般保険（技術提供契約等）手続細則第３０条の規定に基づき下記のとおり事務の手続を代行させることについて承認申請します。
記
代表者名 印
1 代 行 者
1 代 行 者 住 所
住 所 事務代行者
事務代行者 代表者氏名
代表者氏名
2 代行の内容（手続細則のうち該当する条項を記載のこと。）
2 代行の内容（手続細則のうち該当する条項を記載のこと。）
NEXI記入欄 受理日： 年 月 日
承認証
承認証
被 保 険 者
代表者氏名 様
被 保 険 者
代表者氏名 様
上記のとおり事務の手続を代行させることを承認します。
年 月 日
上記のとおり事務の手続を代行させることを承認します。
年 月 日
独立行政法人日本貿易保険
独立行政法人日本貿易保険