＠clipoサービス申込書
＠clipoサービス申込書
私は、＠clipo契約約款を承諾の上、下記のとおり申し込みます。
お申込年月日
20
年
月
日
必須の項目には「＊」のマークを表示しています。
表 面
※ 裏面もご覧下さい。
お申込者名 ＊
（法人の場合は法人名）
A
ご住所 ＊
（アパート、マンション、 ビル名までご記入下さい）
ご担当者
フリガナ
x x 市 群
府 県 区
お申込者印 ＊
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
月額料金合計
初期 用等合計
固定IP
定額サポート ホスティング
インターネット接続
通常料金7,245円
➡ 6,657 円
3,150円
初期 用
ホスティングパック200＋IP1
固定IP
定額サポート ホスティング
インターネット接続
通常料金6,510円
➡ 5,974 円
3,150円
初期 用
■ホスティングパック200
固定IP
定額サポート ホスティング
インターネット接続
通常料金5,145円
➡ 4,725 円
3,150円
初期 用
ホスティングパック120＋IP1
固定IP
定額サポート ホスティング
インターネット接続
通常料金4,410円
➡ 4,053 円
3,150円
初期 用
■ホスティングパック120
固定IP
定額サポート ホスティング
インターネット接続
通常料金3,570円
➡ 3,276 円
3,150円
初期 用
ホスティングパック60＋IP1
固定IP
定額サポート ホスティング
インターネット接続
通常料金2,835円
➡ 2,604 円
3,150円
初期 用
■ホスティングパック60
IP
B
固定IP
インターネット接続 定額サポート ホスティング
通常料金2,520円
➡ 2,310 円
0円
初期 用
PCサポートパック＋IP1
固定IP
インターネット接続 定額サポート ホスティング
通常料金1,785円
➡ 1,638 円
0円
初期 用
■PCサポートパック
月額料金
アカウント数
月額料金（税込）
プラン名
IP
B
● フレッツ接続
●定額サポート
●固定
ご契約プラン（ビジネスパックのお申込）
お申込者名が法人の場合、社印又は代表者印をご捺印下さい。
ご連絡先
（法人のみ）
＊
ご担当部署名
TEL（ ）
プラン名
役職名
FAX（ ）
ご担当者名
月額料金（税込）
昼間連絡先
TEL（
アカウント数
勤務先
● フレッツ接続
●ホスティング
●固定
）
月額料金
（注１）
接続サービス
@clipo Bフレッツ
□ ファミリー／□ マンション 対応プラン
□ ファミリー／□ マンション 固定IP1プラン
@clipo 光プレミアム
□ ファミリー／□ マンション 対応プラン
□ ファミリー／□ マンション 固定IP1プラン
□ @clipoフレッツADSL対応プラン
□ 〃 固定IP1プラン
□
「フレッツ・光プレミアム」「B フレッツ」「フレッツ ADSL」
1,260 円 円
1,995 円 円
1,260 円 円
1,995 円 円
1,155 円 円
□クレジットカード □■ 口座振替（口座振替でお支払のお客様は、別紙「口座振替依頼書」にご記入下さい。）
カード種類：□VISA □MASTER □JCB □NICOS □AMEX カード番号：
※ これら以外のクレジットカードはご利用になれません。
カード名義：
有 効 期 限： 月 ／ 20 年
＊
お支払い方法
1,890 円 円
円
□ NTT への申込を＠clipo に依頼する（特典有）／
ご契約プラン（単品でのお申込）
定額サポート
「フレッツ ISDN」は NTT へのお申込みも必要になります。
（注２） 1ライセンスで
□ 開通済み ／ □ 工事手配済（ 月
キャンペーン価格
日 予定 ）
サービス
□ @clipoレスキュー
5台まで利用可能
525 円 円
セキュリティ対策
□ @clipoガード（注３） 1ライセンスで
～9台（1～3ライセンス）367円／1ライセンス
3台まで利用可能
10台～51台（4～17ライセンス）336円／1ライセンス 円
52台～（18ライセンス～）304円／1ライセンス
ホスティング
□ @clipo60G
□ @clipo120G
□ @clipo200G
□ ホームページ作成パッケージ
初期 用
初期 用
初期 用
初期 用
5,250円
5,250円
5,250円
105,000円
キャンペーン価格
1,575 円 円
キャンペーン価格
3,150 円 円
キャンペーン価格
5,250 円 円
2,625 円 円
□ ホスティングを同時にお申込み 登録 用：汎用JP、gTLD：5,250円 ／ 属性・地域型JP：7,350円
クラウドサービス
x.XX x.XX.XX x.XXX
x.XXX □その他（ ）
ドメイン
□ 新規にドメインを取得する（注４） 登録 用：汎用JP、gTLD：8,400円 ／ 属性・地域型JP：10,500円
□ 他社からドメインを移転する（注４） 登録 用：全ドメイン共通 5,250円 ・AUTH-CODE［ ］・移転元指定事業者［ ］
□ ホスティングを同時にお申込み 登録 用：汎用JP、gTLD：5,250円 ／ 属性・地域型JP：7,350円
x.XX x.XX.XX x.XXX
x.XXX □その他（ ）
□ 新規にドメインを取得する（注４） 登録 用：汎用JP、gTLD：8,400円 ／ 属性・地域型JP：10,500円
□ 他社からドメインを移転する（注４） 登録 用：全ドメイン共通 5,250円 ・AUTH-CODE［ ］・移転元指定事業者［ ］
（注１）
※月額利用料の日割は致しておりません。
※全プラン、最低契約期間は、6 ヶ月となっております。
円 ※フレッツ・ADSL 対応プランは、NTT 東日本、NTT 西日本フレッツ ADSL サービスの以下の通信速度に対応しています。1.5M ／ 8M ／ 12M ／ 24M ／ 40M ／ 47M（NTT 東日本の 1Mタイプには対応していません）
※ Bフレッツ・ファミリー対応プランは、NTT 東日本、西日本の光ネクストファミリー、光ネクストファミリー・ハイスピードタイプ、NTT 東日本のハイパーファミリータイプ、NTT 西日本のファミリータイプ、光ネクストファミリー・エクスプレスタイプに対応しています。
円 ※ Bフレッツ・マンション対応プランは、NTT 東日本、西日本の光ネクストマンション、光ネクストマンション・ハイスピードタイプ、NTT 東日本のマンションタイプ（ミニ、プラン、プラン、
サポート範囲は別紙資料をご参照下さい。
※お申込み月を含む 2 カ月間、月額利用料が無料となります。
※回数制限はございません。何度もご利用頂けます。
※1ID につきパソコン 5 台までのご利用となります。
（注３）
※登録証が発行された月を含む 2 ヶ月間、月額利用料が無料となります。（例：9 月 15 日登録証発行の場合、10 月末まで無料です。）
※弊社の接続サービス及びホスティングサービスをご利用中のお客様は月額 367 円、ご利用でない
お客様は月額 525 円となります。
（注４）
※ドメインのみお申し込みのお客様は、別途年間維持費用 5,250 円がかかります。
メール
ファイルサーバ
グループ
□ @clipoクラウドメール
□ @clipoストレージ100（100GB）
□ @clipoストレージ500（500GB）
□ @clipoストレージ1000（1000GB）
初期 用
初期 用
初期 用
26,250円
43,050円
78,750円
キャン 1～10
210 円
17,325 円
34,125 円
56,490 円
アカウント 840円
プランハイパー）、NTT 西日本のマンションタイプ、光ネクストマンション・エクスプレスタイプ
円 に対応しています。
（注２）
※弊社の接続サービス及びホスティングサービスをご利用中のお客様は月額 525 円、ご利用でない
円 お客様は月額 1,050 円となります。
※このサービスにお申込み頂かなくとも、弊社サービスへのご質問は通常のサポート窓口でお受け致
円 します。
※このサービスは、弊社サービス以外のインターネットに関するご質問にもサポートを行うものです。
円
（注５）
※ご希望のメールアドレスは、３文字以上 16 文字以下で左詰めでご記入ください。
※メールアドレスに使用できる文字は、半角英数字及び［－］（ハイフン）、［ . ］（ドット）の記号文字です。
※先頭・末尾の文字が［－］（ハイフン）、［ . ］（ドット）又はすべて数字のメールアドレスはご利用いただけません。
※ご希望のメールアドレスで発行できない場合には、改めてご連絡させていただきます。
ウェアモバイルサービス
□ グループウェア@clipo
□ ポケットD
ペーン 11～49 アカウント 787円
価 格
50～ アカウント 735円
4,179 円
初期 用等合計
円
申込書送付先／お問合せ先：＠clipoカスタマセンター | 上記該当欄に適宜ご記入頂き、 下記申込書送付先までご郵送下さい。 |
[ ᩣᑼળ␠CLIPPER ] łᚲ:䇾460–0008 ᗲ⍮⋵ฬฎደᏒਛᩕ5–28–12–9F $@B:dᦐB~㊄ᦐB(9:00~18:00)⑂BÇ㒰C | ※ 本書のご自身控え（コピー）を保管下さいますようお願い申し上げます。 ※ 弊社からのご案内やご登録証等の必要書類送付先は上記ご住所のみとさせて頂きます。 特約店が登録証を 所有する事に （ 同意する ／ 拒否する ） |
円
月額料金合計
円 円
裏 面
お申込者名
（法人の場合は法人名）
フリガナ
A
x x
府 県
市 群
区
ご連絡先
TEL（
）
ご担当者名
ご担当部署名
ご担当者（法人のみ）
ご住所
（アパート、マンション、 ビル名までご記入下さい）
アカウント数
■@clipoレスキューをお申し込みのお客様は、利用拠点と、各拠点での利用アカウント数をご記入ください。
■ホスティングサービスをお申し込みのお客様は、下記もご記入ください。
お申込者名
（法人の場合は法人名）
フリガナ
アカウント数
B
x x
府 県
市 群
区
ご連絡先
TEL（
）
ご担当者名
ご担当部署名
ご担当者（法人のみ）
ご住所
（アパート、マンション、 ビル名までご記入下さい）
1
2
3
4
5
＠xxxxx.xx.xx
＠xxxxx.xx.xx
＠xxxxx.xx.xx
6
7
8
9
＠xxxxx.xx.xx
＠xxxxx.xx.xx
＠xxxxx.xx.xx
＠xxxxx.xx.xx
＠xxxxx.xx.xx
＠xxxxx.xx.xx
＠xxxxx.xx.xx
登記地住所
（■A と異なる場合のみ）
都道府県
市郡区
（ビル・マンション名までご記入ください）
ＤＮＳサーバ情報 1
IPアドレス
ＤＮＳサーバ情報 2
IPアドレス
ホスト名
ホスト名
ドメインのみお申込みのお客様
※「ＤＮＳサーバ情報」を登録の場合はご記入下さい。
日
月
年
西暦
登記年月日
組織種別
役職名
フリガナ
代表者名
【.XX.XX】【.XX.XX】【.XX.XX】【.XX.XX】【.XX.XX】【. 地域型 .JP】をお申込みのお客様はご記入ください。
■@clipoクラウドメールをお申し込みのお客様は、下記もご記入ください。（注５）
お申込者名
（法人の場合は法人名）
フリガナ
アカウント数
C
x x
府 県
市 群
区
ご連絡先
TEL（
）
ご担当者名
ご担当部署名
ご担当者（法人のみ）
ご住所
（アパート、マンション、 ビル名までご記入下さい）
お申込者名
（法人の場合は法人名）
フリガナ
アカウント数
D
x x
府 県
市 群
区
ご連絡先
TEL（
）
ご担当者名
ご担当部署名
ご担当者（法人のみ）
ご住所
（アパート、マンション、 ビル名までご記入下さい）
お申込者名
（法人の場合は法人名）
フリガナ
アカウント数
E
x x
府 県
市 群
区
ご連絡先
TEL（
）
ご担当者名
ご担当部署名
ご担当者（法人のみ）
ご住所
（アパート、マンション、 ビル名までご記入下さい）
ふりがな
（ひらがなで記入）
ふりがな
管理者名
都道府県
市郡区
（ビル・マンション名までご記入ください）
管理者パスワード
※ 6文字以上20文字以下で左詰めでご記入ください。
※ 使用できる文字は、半角英数字及び[ － ]（ハイフン）、[ _ ]（アンダーバー）です。
FAX
TEL
ご連絡先
（■A と異なる場合のみ）
ふりがな
ご住所
（■A と異なる場合のみ）
名
姓
会社名
（■A と異なる場合のみ）
■グループウェア@clipoをお申し込みのお客様は、下記もご記入ください。