Contract
在 中 書 類 一 覧
お 渡 し す る 書 類 一 覧 | 提出 | |
提出して頂く書類 | 1. 重要事項説明書（2 通） | ○ |
2. 入所申込書 | ○ | |
3. 保証書 | ○ | |
4. 家族調書 | ○ | |
5. 収入申告書 | ○ | |
6. 診断書 | ○ | |
7. 誓約書 | ○ | |
8. 入所許可決定通知書 | ○ | |
9. 軽費老人ホーム利用に関する契約書（2 通） | ○ | |
10. 軽費老人ホーム慶祥園利用（入所）届 | ○ | |
11. 個人情報に係る同意書 | ○ | |
12. 軽費老人ホーム慶祥園 管理規程（2 通） | ○ | |
添付書類 | ① 戸籍謄本及び住民票 | ○ |
② 所得税、市県民税、健康保険税等の納税証明書 | ○ | |
③ 市県民税、課税証明書 | ○ | |
④ 公的年金等源泉徴収票 | ○ | |
※所得証明を市役所等で発行される場合は【所得課税証明書】を発行して下さい。 | ||
参考資料 | 園生活される上で守って頂きたい事 | |
慶祥園の 1 ヶ月当たり利用料 | ||
軽費老人ホーム慶祥園 入所規定 | ||
軽費老人ホーム慶祥園 運営規定 | ||
宿泊許可願 | ||
利用者外泊届出書 | ||
軽費老人ホーム 慶祥xx 要 事 項 説 明 書
軽費老人ホーム慶祥園重要事項説明書
1. 施設経営法人
（1）法人名 社会福祉法人 x x 会
（2）法人所在地 xxxxxxxxxxx 000-0
（3）電話番号 0000-00-0000
（4）代表者氏名 理事長 xx xx
（5）設立年月日 昭和 53 年 9 月 21 日
2. ご利用施設
（1）施設の種類 軽費老人ホーム
（2）施設の名称 慶 祥 園
（3）施設の所在地 xxxxxxxxxxx 00 xx
（4）電話番号 0000-00-0000
（5）施設長氏名 xx xx
（6）開設年月日 昭和 54 年 6 月 1 日
（7）入所定員 50 名
（8）当施設の目的と運営方針
独立した日常生活に不安がある人が、安心して生き生きと明るく生活できるように、食事の
提供、入浴等の準備、日常生活上の相談や、日常生活の援助、社会生活を営む上での手助け等、入所者の生活に必要な手助けをする施設です。
3. 居室の概要
(1) 居室等の概要
当では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として 1 人部屋ですが、ご夫婦での入居など、2 人部屋への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に添えない場合もあります）。
居室・設備の種類 | 室 数 | 備 考 |
個室（1 人部屋） | 48 室 | 1 階 25 室、 2 階 23 x |
x 婦 部 屋 | 2 室 | 2 階 2 室 |
合 計 | 50 室 | |
食 堂 | 1 室 | |
談話室、娯楽室 | 1 室 | |
面 談 室 | 1 室 | |
浴 室 | 1 室 | |
洗 濯 室 | 1 室 |
○居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況等を勘案して園がその可否を判断します。また、ご契約者の心身の状況により、ご契約者、ご家族と協議の上、居室を変更する場合があります。
4. 職員の配置状況等
当施設では、ご契約者に対して日常生活支援サービスを提供する職員として、厚生労働省令「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」に則って、以下の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況・勤務体制＞
職 | 種 | x | x | 非常勤等 | 常勤換算 | 勤 | 務 | 体 | 制 | ||
1. 施 | 設 | 長 | 1 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 1 名 | ||||||
2. 副 x x x 生活相談員 | 1 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 1 名 | ||||||||
3. 介 護 職 員 | 4 | 標標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 4 名 | |||||||||
4. 事 | 務 | 員 | 2 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 2 名 | ||||||
5. x | x | 士 | 1 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08：30～17：30 | 1 名 | ||||||
6. 看 護 職 員 | 1 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 1 名 | ||||||||
標準的な時間帯における最低配置人員 | |||||||||||
（日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 4 名 | ||||||||||
7. x x 職 員 | 4 | 早出、遅出がある場合 | |||||||||
（日中）06 時 30 分～15 時 30 分 （日中）10 時 00 分～18 時 30 分 | 1 名 2 名 | ||||||||||
8. 宿直専門員 | 3 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （夜間）17 時 30 分～翌 08 時 30 分 | 1 名 | ||||||||
○土・日・祝日は、上記と異なります。
5. 当施設が提供するサービス
（1）相談・助言等
・当施設は、ご契約者の入所時には、ご契約者の従来の生活の状況、家庭の状況、心身の健康状態について把握し、入所後は、ご契約者の各種の生活の相談に応ずると共に、適切な助言に努めます。
・当施設は、常に、行政機関及び福祉サービス事業所等と十分な連携を図り、必要に応じて、その有効な利用について照会、手続き等の援助に努めます。
(2）食事
・当施設では、栄養士による献立により、食事を 1 日 3 回提供します。
・食事内容は、栄養並びにご契約者の健康状態及び嗜好等を考慮した選択メニューや季節感あふれる食事等の提供に努めます。
(3）入浴等
・当施設では、ご契約者に対し、入浴の機会及び支援等を行います。
・当施設では、一人入浴は危険防止の為、原則として禁止とさせて頂いておりますが、入浴は毎日して頂くことがxxxx。
(4）日常生活支援
・ご契約者の心身の状況やご家族を勘案した日常生活支援を行います。
(5）ご家族等との交流の支援
・ご家族等には、原則的にいつでも当施設にてご契約者と面談していただけます。
・ご家族等は当施設長の承諾を得て、当施設内に宿泊することができます。
(6）趣味活動等の協力
・ご契約者が自主的に趣味、教養娯楽、交流行事等を行う場合は、必要に応じて協力します。
(7）緊急時の対応
・ご契約者の容態の急変、若しくは災害時等の緊急避難を要する事態に対応できるよう、職員体制の整備と関係機関との連携に努めます。
・当施設内に設置してある非常通報装置や全館一斉放送の活用により、緊急時の連絡が速やかに行われるよう努めます。
(8）夜間の管理体制
・宿直員による見廻りを行います。
(9）健康管理
・当施設ではご契約者に定期的に健康診断を受ける機会を提供し、その記録の保存、健康の保持、疾病の予防に努めます。
・看護職員による健康チェックを定期的に行います。
(10）在宅サービスの利用
・ご契約者が日常生活上の援助及び介護を必要とする状態になった場合は、連携するホームヘルプサービス事業、デイサービス事業等の在宅サービスを利用できるよう迅速な対応に努めます。
・疾病等により要介護状態等になった場合は、特別養護老人ホーム等への入所及び医療機関並びにご家族との調整等の必要な対応に努めます。
6. サービス提供に当たって当施設が負う義務
当施設では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたり、次の事を守ってまいります。
（1）ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。
（2） 非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、定期的に避難及び救出その他必要な訓練を行います。
（3）ご契約者へのサービス提供時に、ご契約者の病状の急変等が生じた場合には、速やかに医療機関へ連絡を行う等必要な処置を講じます。
7. 利用料金について
（1）利用料は、ご契約者の前年度の収入に応じて決定いたしますが、年度により収入が変動するため、別に定める利用料規定に基づきます。
（2）利用料は、年度に行政による見直し等が行われるため、ご契約者の前年度の収入が証明できる書類
・公的年金等の源泉徴収票
・年金改定通知
・市県民税所得課税証明書 及びその金額が記載されている通帳等のコピーを提出していただきます。また、収入から、控除の対象となる医療費、介護保険利用の負担金等については、支払った金額
の領収書を提出していただきます。
（3）当施設が提供するサービスの内、一部の行事（旅行等）、クラブ活動の参加費用については、一部ご契約者負担となる場合があります。
（4）ご契約者が、入院及び外泊等によって当施設を留守にする期間が3 日以上に亘るときは、4 日目から起算し、食事代として1 日800 円を返金します。計算式等は、「軽費老人ホーム 慶祥園 管理規定」をご参照下さい。
（5）利用料は、毎年 7 月 1 日を基準日とし、年度の途中で鹿児島県より利用料の変更がなされた場合は、
当該年度の 7 月 1 日に遡って徴収します。
(6）ご契約者又は外来者が、居室内で使用された電気料、電話料、水道料・電球代等、その他施設長が定めるものは、ご契約者又は外来者負担となります。
(7）利用料の支払い方法は、原則として慶祥園が指定する金融機関(鹿児島相互信用金庫 xx支店)からの口座引き落としとなります。なお、利用料等の支払いについては、毎月 5 日までにその月の分を納入していただきます。
(8）協力医療機関での診療費、及び薬代並びに、居室内で使用された電気料、水道料、電話料の支払い方法は、原則として現金にて集金致します。
8. 当施設利用に関する留意事項
(1) 当施設のご利用にあたっては、他の入居者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。当施設の職員や他の入居者に対し、宗教活動、政治活動、営利活動を行う事は出来ません。
(2）施設内の喫煙スペース以外での喫煙はご遠慮ください。
9. 個人情報保護について
(1）当施設では、「個人情報の保護に関する法律」及び当法人が別に定める「社会福祉法人 xx会
個人情報保護規定」に基づき、ご契約者及びそのご家族に関する個人情報を適切に取り扱います。
(2) 次の場合には、必要最小限の範囲で、ご契約者及びそのご家族に関する個人情報を活用し、また、状況に応じて第三者に情報提供する場合があります。個人情報を活用または第三者に提供する場合には、緊急の医療上の必要がある場合を除き、ご契約者及びそのご家族の同意をいただきます。 ア、ご契約者に対する介護福祉サービスの提供を行うために必要な場合。
イ、ご契約者にのために行う管理運営業務（入退所管理、会計、事故報告、介護、医療サービス等）を行うために必要な場合。
ウ、介護保険等に関する事務を行うにあたって、審査期間、保険者及び市町村に対して必要な個人情報を提供する場合。
エ、ご契約者が医療機関を利用するにあたり、医師等に介護記録やケアプランを提供する場合。オ、他の介護事業者及び医療機関との連携（サービス担当者会議等）、連絡調整のために必要な介
護記録やケアプランを提供する場合。
カ、損害賠償保険等の請求のために保険会社等に相談する場合、または必要機関に届出る場合。キ、外部監査機関及び情報の公開機関から求められた場合。
10. 苦情等の受付について
（1）当施設における苦情等の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
・苦情受付窓口 職名 事務員 担当者名 xx xx
・受付時間 08 時 30 分 ～ 17 時 00 分
（2）当施設における苦情等の受付体制
ア、苦情等解決責任者 | x x | x x | |
x、苦情等受付担当者 | x x | x x | |
x、苦情等受付第三者委員 | x x | x x | |
エ、苦情等受付第三者委員 | x | x | x |
x、苦情等受付第三者委員 | x x | x x |
11. 契約の終了について
(1) 当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続して当施設をご利用いただけますが、仮に下記の事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。
ア、ご契約者の心身の状況から、当施設での生活が困難となった場合。または死亡した場合。イ、施設の損失や重大な毀損により、ご契約者の当施設での生活が不可能となった場合。
ウ、ご契約者が退所を申し出、又は契約を解除する場合。エ、当施設が契約を解除する場合。
(2） 契約期間中であっても、ご契約者から退園を申し出ることができます。その場合には、退園を希望する日の 7 日前までに退園届出書をご提出下さい。
12. 居室の明け渡しについて
(1) ご契約者の所有物は、全て引き取っていただきます。
(2) 所有物の引き取り完了日を明け渡しの日とします。
13. その他
この重要事項説明書は、入居について重要と思われる部分を抜粋したものです。詳細については、別添の書類をご熟読下さい。
（別添書類）
（1） 軽費老人ホーム慶祥園 管理規定
（2） 軽費老人ホーム慶祥園 入園規定
（3） 軽費老人ホーム慶祥園 運営規定
（4） 利用料規定
（5） 慶祥園での生活で守って頂きたい事
「軽費老人ホーム 慶祥園」のサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
年 月 日軽費老人ホーム 慶祥園
説明者 職名 氏名 印
私は、施設から本書面による重要事項の説明を受け、軽費老人ホーム慶祥園のサービスの提供開始に同意しました。
年 月 日
利用者 住所
氏名 印
保証人 住所
氏名 印
保証人 住所
氏名 印
軽費老人ホーム 慶祥xx 要 事 項 説 明 書
軽費老人ホーム慶祥園重要事項説明書
1. 施設経営法人
（1）法人名 社会福祉法人 x x 会
（2）法人所在地 xxxxxxxxxxx 000-0
（3）電話番号 0000-00-0000
（4）代表者氏名 理事長 xx xx
（5）設立年月日 昭和 53 年 9 月 21 日
2. ご利用施設
（1）施設の種類 軽費老人ホーム
（2）施設の名称 慶 祥 園
（3）施設の所在地 xxxxxxxxxxx 00 xx
（4）電話番号 0000-00-0000
（5）施設長氏名 xx xx
（6）開設年月日 昭和 54 年 6 月 1 日
（7）入所定員 50 名
（8）当施設の目的と運営方針
独立した日常生活に不安がある人が、安心して生き生きと明るく生活できるように、食事の
提供、入浴等の準備、日常生活上の相談や、日常生活の援助、社会生活を営む上での手助け等、入所者の生活に必要な手助けをする施設です。
3. 居室の概要
(1) 居室等の概要
当では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として 1 人部屋ですが、ご夫婦での入居など、2 人部屋への入居をご希望される場合は、その旨お申し出下さい（但し、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況によりご希望に添えない場合もあります）。
居室・設備の種類 | 室 数 | 備 考 |
個室（1 人部屋） | 48 室 | 1 階 25 室、 2 階 23 x |
x 婦 部 屋 | 2 室 | 2 階 2 室 |
合 計 | 50 室 | |
食 堂 | 1 室 | |
談話室、娯楽室 | 1 室 | |
面 談 室 | 1 室 | |
浴 室 | 1 室 | |
洗 濯 室 | 1 室 |
○居室の変更：ご契約者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況等を勘案して園がその可否を判断します。また、ご契約者の心身の状況により、ご契約者、ご家族と協議の上、居室を変更する場合があります。
4. 職員の配置状況等
当施設では、ご契約者に対して日常生活支援サービスを提供する職員として、厚生労働省令「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」に則って、以下の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況・勤務体制＞
職 | 種 | x | x | 非常勤等 | 常勤換算 | 勤 | 務 | 体 | 制 | ||
1. 施 | 設 | 長 | 1 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 1 名 | ||||||
2. 副 x x x 生活相談員 | 1 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 1 名 | ||||||||
3. 介 護 職 員 | 4 | 標標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 4 名 | |||||||||
4. 事 | 務 | 員 | 2 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 2 名 | ||||||
5. x | x | 士 | 1 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08：30～17：30 | 1 名 | ||||||
6. 看 護 職 員 | 1 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 1 名 | ||||||||
標準的な時間帯における最低配置人員 | |||||||||||
（日中）08 時 30 分～17 時 30 分 | 4 名 | ||||||||||
7. x x 職 員 | 4 | 早出、遅出がある場合 | |||||||||
（日中）06 時 30 分～15 時 30 分 （日中）10 時 00 分～18 時 30 分 | 1 名 2 名 | ||||||||||
8. 宿直専門員 | 3 | 標準的な時間帯における最低配置人員 （夜間）17 時 30 分～翌 08 時 30 分 | 1 名 | ||||||||
○土・日・祝日は、上記と異なります。
5. 当施設が提供するサービス
（1）相談・助言等
・当施設は、ご契約者の入所時には、ご契約者の従来の生活の状況、家庭の状況、心身の健康状態について把握し、入所後は、ご契約者の各種の生活の相談に応ずると共に、適切な助言に努めます。
・当施設は、常に、行政機関及び福祉サービス事業所等と十分な連携を図り、必要に応じて、その有効な利用について照会、手続き等の援助に努めます。
(2）食事
・当施設では、栄養士による献立により、食事を 1 日 3 回提供します。
・食事内容は、栄養並びにご契約者の健康状態及び嗜好等を考慮した選択メニューや季節感あふれる食事等の提供に努めます。
(3）入浴等
・当施設では、ご契約者に対し、入浴の機会及び支援等を行います。
・当施設では、一人入浴は危険防止の為、原則として禁止とさせて頂いておりますが、入浴は毎日して頂くことがxxxx。
(4）日常生活支援
・ご契約者の心身の状況やご家族を勘案した日常生活支援を行います。
(5）ご家族等との交流の支援
・ご家族等には、原則的にいつでも当施設にてご契約者と面談していただけます。
・ご家族等は当施設長の承諾を得て、当施設内に宿泊することができます。
(6）趣味活動等の協力
・ご契約者が自主的に趣味、教養娯楽、交流行事等を行う場合は、必要に応じて協力します。
(7）緊急時の対応
・ご契約者の容態の急変、若しくは災害時等の緊急避難を要する事態に対応できるよう、職員体制の整備と関係機関との連携に努めます。
・当施設内に設置してある非常通報装置や全館一斉放送の活用により、緊急時の連絡が速やかに行われるよう努めます。
(8）夜間の管理体制
・宿直員による見廻りを行います。
(9）健康管理
・当施設ではご契約者に定期的に健康診断を受ける機会を提供し、その記録の保存、健康の保持、疾病の予防に努めます。
・看護職員による健康チェックを定期的に行います。
(10）在宅サービスの利用
・ご契約者が日常生活上の援助及び介護を必要とする状態になった場合は、連携するホームヘルプサービス事業、デイサービス事業等の在宅サービスを利用できるよう迅速な対応に努めます。
・疾病等により要介護状態等になった場合は、特別養護老人ホーム等への入所及び医療機関並びにご家族との調整等の必要な対応に努めます。
6. サービス提供に当たって当施設が負う義務
当施設では、ご契約者に対してサービスを提供するにあたり、次の事を守ってまいります。
（1）ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。
（2） 非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、定期的に避難及び救出その他必要な訓練を行います。
（3）ご契約者へのサービス提供時に、ご契約者の病状の急変等が生じた場合には、速やかに医療機関へ連絡を行う等必要な処置を講じます。
7. 利用料金について
（1）利用料は、ご契約者の前年度の収入に応じて決定いたしますが、年度により収入が変動するため、別に定める利用料規定に基づきます。
（2）利用料は、年度に行政による見直し等が行われるため、ご契約者の前年度の収入が証明できる書類
・公的年金等の源泉徴収票
・年金改定通知
・市県民税所得課税証明書 及びその金額が記載されている通帳等のコピーを提出していただきます。また、収入から、控除の対象となる医療費、介護保険利用の負担金等については、支払った金額
の領収書を提出していただきます。
（3）当施設が提供するサービスの内、一部の行事（旅行等）、クラブ活動の参加費用については、一部ご契約者負担となる場合があります。
（4）ご契約者が、入院及び外泊等によって当施設を留守にする期間が3 日以上に亘るときは、4 日目から起算し、食事代として1 日800 円を返金します。計算式等は、「軽費老人ホーム 慶祥園 管理規定」をご参照下さい。
（5）利用料は、毎年 7 月 1 日を基準日とし、年度の途中で鹿児島県より利用料の変更がなされた場合は、
当該年度の 7 月 1 日に遡って徴収します。
(6）ご契約者又は外来者が、居室内で使用された電気料、電話料、水道料・電球代等、その他施設長が定めるものは、ご契約者又は外来者負担となります。
(7）利用料の支払い方法は、原則として慶祥園が指定する金融機関(鹿児島相互信用金庫 xx支店)からの口座引き落としとなります。なお、利用料等の支払いについては、毎月 5 日までにその月の分を納入していただきます。
(8）協力医療機関での診療費、及び薬代並びに、居室内で使用された電気料、水道料、電話料の支払い方法は、原則として現金にて集金致します。
8. 当施設利用に関する留意事項
(1) 当施設のご利用にあたっては、他の入居者の快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。当施設の職員や他の入居者に対し、宗教活動、政治活動、営利活動を行う事は出来ません。
(2）施設内の喫煙スペース以外での喫煙はご遠慮ください。
9. 個人情報保護について
(1）当施設では、「個人情報の保護に関する法律」及び当法人が別に定める「社会福祉法人 xx会
個人情報保護規定」に基づき、ご契約者及びそのご家族に関する個人情報を適切に取り扱います。
(2) 次の場合には、必要最小限の範囲で、ご契約者及びそのご家族に関する個人情報を活用し、また、状況に応じて第三者に情報提供する場合があります。個人情報を活用または第三者に提供する場合には、緊急の医療上の必要がある場合を除き、ご契約者及びそのご家族の同意をいただきます。 ア、ご契約者に対する介護福祉サービスの提供を行うために必要な場合。
イ、ご契約者にのために行う管理運営業務（入退所管理、会計、事故報告、介護、医療サービス等）を行うために必要な場合。
ウ、介護保険等に関する事務を行うにあたって、審査期間、保険者及び市町村に対して必要な個人情報を提供する場合。
エ、ご契約者が医療機関を利用するにあたり、医師等に介護記録やケアプランを提供する場合。オ、他の介護事業者及び医療機関との連携（サービス担当者会議等）、連絡調整のために必要な介
護記録やケアプランを提供する場合。
カ、損害賠償保険等の請求のために保険会社等に相談する場合、または必要機関に届出る場合。キ、外部監査機関及び情報の公開機関から求められた場合。
10. 苦情等の受付について
（1）当施設における苦情等の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
・苦情受付窓口 職名 事務員 担当者名 xx xx
・受付時間 08 時 30 分 ～ 17 時 00 分
（2）当施設における苦情等の受付体制
ア、苦情等解決責任者 | x x | x x | |
x、苦情等受付担当者 | x x | x x | |
x、苦情等受付第三者委員 | x x | x x | |
エ、苦情等受付第三者委員 | x | x | x |
x、苦情等受付第三者委員 | x x | x x |
11. 契約の終了について
(1) 当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続して当施設をご利用いただけますが、仮に下記の事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただくことになります。
ア、ご契約者の心身の状況から、当施設での生活が困難となった場合。または死亡した場合。イ、施設の損失や重大な毀損により、ご契約者の当施設での生活が不可能となった場合。
ウ、ご契約者が退所を申し出、又は契約を解除する場合。エ、当施設が契約を解除する場合。
(2） 契約期間中であっても、ご契約者から退園を申し出ることができます。その場合には、退園を希望する日の 7 日前までに退園届出書をご提出下さい。
12. 居室の明け渡しについて
(1) ご契約者の所有物は、全て引き取っていただきます。
(2) 所有物の引き取り完了日を明け渡しの日とします。
13. その他
この重要事項説明書は、入居について重要と思われる部分を抜粋したものです。詳細については、別添の書類をご熟読下さい。
（別添書類）
（1） 軽費老人ホーム慶祥園 管理規定
（2） 軽費老人ホーム慶祥園 入園規定
（3） 軽費老人ホーム慶祥園 運営規定
（4） 利用料規定
（5） 慶祥園での生活で守って頂きたい事
「軽費老人ホーム 慶祥園」のサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
年 月 日軽費老人ホーム 慶祥園
説明者 職名 氏名 印
私は、施設から本書面による重要事項の説明を受け、軽費老人ホーム慶祥園のサービスの提供開始に同意しました。
年 月 日
利用者 住所
氏名 印
保証人 住所
氏名 印
保証人 住所
氏名 印
日
月
年
受 付 年 月 日
入 所 申 込 書
申込者：氏名 印
社会福祉法人xx会 軽費老人ホーム慶祥園の入所を、下記の通り申し込みます。
記
希 望 の 部 屋 | 1. 個室 | 2. | 夫婦屋 | （○で囲んでください） | |||
希 望 入 所 期 間 | 1. 終身 | 2. | 長期（約 | 年程） | 3. | 短期（約 | 年程） |
入所申込者の状況
（ふりがな）氏 名 | 生年月日 | 大正 年 月 日 ( 歳) 昭和 | |
現 住 所 | 〒 － | ||
連 絡 先 | TEL: | ||
本 籍 地 | 〒 － | ||
職 歴 最終職歴を記入 | |||
鹿児島県内 | 年 月 ～ 年 月 （ 年 ヶ月） | ||
住 居 期 間 | （夫婦の場合） 年 月 ～ 年 月 （ 年 ヶ月） | ||
預貯金 円 | |||
動 産 | 株 券 円 | ||
その他 円 | |||
資 産 等 | 土 地 平方メートル 円 | ||
不動産 | 家 屋 戸 円 | ||
(夫婦の場合 | |||
その他 円 | |||
一括して記入) | |||
動産 | 円 | ||
資産によ | |||
不動産 | 円 | ||
る収入 | |||
その他 | 円 | ||
収入 (夫婦の場合 一括して記入) | 恩 給 及 び 年金の名称並びに金額 | 恩給 円 | |||
年金 円 | |||||
年金 円 | |||||
送 | 金 | 送金者の氏名（ ） 続柄（ ）送金年額 円 （月額 円） | |||
その他の収 入 | 種別 収入年額 円 | ||||
申込みの理由 | 1. 身寄りがいない 2. 家族関係がうまくいかない 3. 日常生活に不安がある 4. その他(具体的に記入して下さい) | ||||
保証人 | 氏 | 名 | |||
生年月日 | 大正昭和平成 | 年 月 日 ( 歳) | 大正 年 月 日 昭和 ( 歳) 平成 | ||
申込者 との続柄 | |||||
現 住 所 | |||||
連 絡 先 | 自宅 | 自宅 | |||
携帯 | 携帯 | ||||
職 | 業 | ||||
収入金額 | 万円 | 万円 | |||
備 | 考 | 1.保証人は 2 名とし、なるべく県内居住者 | |||
必要添付書類は、別紙「お渡しする書類一覧」を参照
社会福祉法人 xx会軽費老人ホーム 慶祥xxxx xx xx x
保 証 書
年 月 日
保 証 人
氏 | 名 | 印 | 印 | |||
生年月日 | 大正・昭和・平成 年 月 | 日生( | 歳) | 大正・昭和・平成 年 月 | 日生( | 歳) |
現 | 住 | 所 | 〒 － | 〒 － | ||
連 | 絡 | 先 | 自宅 | 自宅 | ||
携帯 | 携帯 | |||||
本 | 籍 | 地 | ||||
職 | 業 | |||||
年 | 収 | （万円) | （万円) | |||
私は、入所者(氏名) については、下記の事項に関し一切の責を負います。
記
(1) 入所者が、利用料・電気料・電話料・その他の費用を支払わなかった場合の費用を負担すること。
(2) 入所者が、退去を命ぜられた場合の身柄等引き取ること。
(3) 入所者が、死亡した場合の遺体又は遺骨の引き取り、遺留品の処理、その他必要な措置をすること。
(4) その他入所者の身上に関すること。
家 族 調 書
年 月 日現在
入 所 者 氏 名 | 生年月日 | 大正・昭和 年 月 日( 歳) | |||
番 号 | 氏 名 | 年 齢 | 続 柄 | 住 所 | 連 絡 先 (携帯電話) |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
8 | |||||
備考 | |||||
（注）
1. 緊急の場合の連絡順序に従って記入してください。兄弟姉妹その他関係のある親戚友人も記入してください。
2. 終身、慶祥園で過ごしたい方は、備考欄にその旨を記入下さい。
様式第 3 号（第 8 条関係）
平成 年の収入申告書
軽費老人ホーム 慶祥xxxx xx xx x
年 月 日
氏名 印
（大正・昭和 年 月 日生）
平成 29 年中の収入について、下記のとおり申告します。
入 所 施 設 名 | 軽 費 | 老 人 | ホ | ー ム 慶 祥 園 | |||
種 別 | 金 額（年 額） 単位:円 | ||||||
収 入 | 国民年金 | 老齢・基礎 | 年金 | ||||
障 害 基 礎 | 年金 | ||||||
遺 族 基 礎 | 年金 | ||||||
厚生年金 | 老 齢 厚 生 | 年金 | |||||
障 害 厚 生 | 年金 | ||||||
遺 族 厚 生 | 年金 | ||||||
共済年金 | 退 職 共 済 | 年金 | |||||
障 害 共 済 | 年金 | ||||||
遺 族 共 済 | 年金 | ||||||
（ | ） | 年金 | |||||
（ | ） | 年金 | |||||
財 産 収 入 | |||||||
その他の収入 | |||||||
収 入 合 計 ・ ・ ・ （ Ａ ） | |||||||
必要経費 | 租税（固定資産税、都市計画税を除く） | ||||||
市町村・県民税 | |||||||
社会保険料等 | |||||||
介護保険 | |||||||
後期高齢者医療保険 | |||||||
国民健康保険 | |||||||
その他の 必要経費 | |||||||
必要経費 合計・・・（Ｂ） | |||||||
差 引 額 （ Ａ ） ― （ Ｂ ） | |||||||
診 断 書
（軽費老人ホーム慶祥園用）
氏 名 | 性 別 | 男・女 | 生年 月日 | 大正・昭和 年 月 日( 歳) | |
住所 | 電話 | ||||
現在の主な病気
病 名 | 症状及び診断結果等 | |
1 | ||
2 | ||
3 | ||
4 |
伝染性疾患の有・無
疾 患 名 | 区 分 | 感染の恐れ | 区 別 | 備 考 | |
1 | 結 核 | 有・無 | 有の場合感染症の恐れ | 有・無 | |
2 | 皮膚疾患 | 有・無 | 〃 | ||
3 | ＨＢ抗原 | 有・無 | 〃 | ||
4 | 有・無 | 〃 |
身体状況
種 | 別 | 区 | 分 | 種 | 別 | 区 | 分 | |||
1 | 運動麻痺 | 有(右･左)・無 | 5 | 認 | 知 | 有 | ・ | 無 | ||
2 | 言語障害 | 有 | ・ 無 | 6 | 排 | 泄 | 自力可・便尿器使用・おむつ | |||
3 | 視力障害 | 有 | ・ 無 | 7 | 食 | 事 | 自力可・半介助・全介助 | |||
4 | 聴力障害 | 有 | ・ 無 | 8 | 歩 | x | xx可・杖・車椅子使用 | |||
治療の必要性
□要入院 □要通院 □服薬 □その他 | ||||
・病院等の住所 ・病院等の名称 ・医師名 | 以上のとおり診断します。 印 | 年 | 月 | 日 |
x 約 書
私は、軽費老人ホーム慶祥園に入所の上は、慶祥園の管理規程及びその他の入所者の心得等を遵守することを誓約いたします
年 月 日
社会福祉法人 xx会軽費老人ホーム 慶祥xxxx xx xx x
住 所
氏 名 印
年 月 日
入所者
氏 名 様
社会福祉法人 xx会軽費老人ホーム 慶祥xxxx xx xx 印
入所許可決定通知書
年 月 日付の入所申込みについて、下記のとおり決定したので通知します。
記
1. 入所決定年月日 年 月 日
2. 入所時に必要な携行品
（1）衣類一式
（2）寝具一式
（3）座布団
（4）履物（室内用）
（5）自室の掃除道具
（6）洗面道具
（7）その他生活に必要な物
軽費老人ホーム慶祥園の入所に関する契約書
軽費老人ホーム慶祥x xxx xx xx （以下「甲」という）と、利用者： （以下「乙」という）は軽費老人ホーム慶祥園（以下「慶祥園」という）の入所に関し、次のとおり契約を締結する。
第1 条 甲は、厚生労働省の定める、軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準（以下「基準」とい
う）に基づき、給食その他日常生活上必要な便宜を供与する目的で、慶祥園に乙を入所させる。第2 条 入所開始年月日は 年 月 日 からとする。
第3 条 乙は、厚生労働省の定める基準に基づき、甲が定める次の利用料を毎月5 日までに、その月の分を支払わなければならない。
1）基本利用料 一月 円
2）冬期加算額 一月 円 （但し、11 月～翌年 3 月まで）
第 4 条 甲又は乙は、「慶祥園管理規定」に基づき、本契約を解約することができる。
第 5 条 乙は、甲が定める「軽費老人ホーム慶祥園管理規程」及び「慶祥園での生活で守っていただきたいこと」並びに「軽費老人ホーム慶祥園入所規定」を守らなければならない。
第 6 条 退園する時は、居室を入所時の状態に戻さなければいけない。但し、費用は乙の負担とする。
第 7 条 本契約に定めのない事項が発生した時は、法律及び一般習慣によるとともに、甲乙協議を行うものとする。
第 8 条 身元引受人は、所定の保証書を差し入れるとともに、乙の身元に関する一切の事項について全責任を負うものとする。
以上、本契約の証として本書 2 通を作成し、甲乙各 1 通を保有する。年 月 日
（甲） 住所 鹿児島県霧島市xx府中 66 番地
軽費老人ホーム慶祥x
xxx x x x x 印
（乙） | xx | x 名 印 |
乙の身元引受人 | xx | x 名 印 |
乙の身元引受人 | xx | x 名 印 |
軽費老人ホーム慶祥園の入所に関する契約書
軽費老人ホーム慶祥x xxx xx xx （以下「甲」という）と、利用者： （以下「乙」という）は軽費老人ホーム慶祥園（以下「慶祥園」という）の入所に関し、次のとおり契約を締結する。
第1 条 甲は、厚生労働省の定める、軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準（以下「基準」とい
う）に基づき、給食その他日常生活上必要な便宜を供与する目的で、慶祥園に乙を入所させる。第2 条 入所開始年月日は 年 月 日 からとする。
第3 条 乙は、厚生労働省の定める基準に基づき、甲が定める次の利用料を毎月5 日までに、その月の分を支払わなければならない。
1）基本利用料 一月 円
2）冬期加算額 一月 円 （但し、11 月～翌年 3 月まで）
第 4 条 甲又は乙は、「慶祥園管理規定」に基づき、本契約を解約することができる。
第 5 条 乙は、甲が定める「軽費老人ホーム慶祥園管理規程」及び「慶祥園での生活で守っていただきたいこと」並びに「軽費老人ホーム慶祥園入所規定」を守らなければならない。
第 6 条 退園する時は、居室を入所時の状態に戻さなければいけない。但し、費用は乙の負担とする。
第 7 条 本契約に定めのない事項が発生した時は、法律及び一般習慣によるとともに、甲乙協議を行うものとする。
第 8 条 身元引受人は、所定の保証書を差し入れるとともに、乙の身元に関する一切の事項について全責任を負うものとする。
以上、本契約の証として本書 2 通を作成し、甲乙各 1 通を保有する。年 月 日
（甲） 住所 鹿児島県霧島市xx府中 66 番地
軽費老人ホーム慶祥x
xxx x x x x 印
（乙） | xx | x 名 印 |
乙の身元引受人 | xx | x 名 印 |
乙の身元引受人 | xx | x 名 印 |
軽費老人ホーム慶祥園利用（入居）届
軽費老人ホーム慶祥園 管理規定及びにこれに基づく指示を遵守の上年 月 日から、入居しますのでお届けいたします。
社会福祉法人 xx会軽費老人ホーム 慶祥xxxx xx xx x
年 月 日
住所：
氏名： 印
個人情報に係る同意書
以下に定める条件の通り、私（ ）及び代理人（ ）は、
社会福祉法人xx会、軽費老人ホーム慶祥園が、私及び身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最小限の範囲内での使用、提供、又は収集することに同意致します。
記
1 利用期間
慶祥園でのサービス提供が必要な期間とします。
2 利用目的
（1） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）等との連絡調整のため。
（2） 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため。但し、該当者のみです。
（3） 利用者が、医療サービスの利用を希望している場合、および主治医等の意見を求める必要がある場合。
（4） その他サービス提供で必要な場合。
（5） 上記各号に関わらず、緊急を要する場合。
3 使用条件
（1） 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外利用しない。
また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了時においても第三者に漏らさない。
（2） 個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する。
社会福祉法人 x x 会理事長 xx xx x
年 月 日
本 人（利用者）住所
氏名 ㊞
代 x x 住所
氏名 ㊞
軽費老人ホーム慶祥園管理規程
平成２９年７月
社会福祉法人xx会
軽費老人ホーム慶祥園
軽費老人ホーム慶祥園管理規程
第１章 総則
（趣旨）
第 1 条 この規程は、軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準に基づき軽費老人ホーム慶祥園
（以下「園」という。）の管理運営に関し、必要な事項を定める。
（目的）
第２条 園は、高齢のため、身体機能の低下等により、独立して生活することに不安があると認められる者であって、家族の援助を受けることが困難なものを入所させ、日常生活に必要な便宜を提供し、入所者が安心して生き生きと明るく生活できるようにすることを目的とする。
（事業の方針）
第３条 園は、入所者の意志、・人格を尊重し、心身の状態に応じた快適で規律ある生活ができるよう必要な便宜を提供し、入所者が安心して生活できるようにすることを目指す。
（利用定員）
第４条 園の定員は、５０名とする。
第２章 職員の定数及び職務内容
（職員数及び職名）
第５条 園の職員は、次の通りとする。
（１）施設長 | １名 |
（２）副施設長 | １名（兼務） |
（３）事務員 | ２名 |
（４）生活相談員 | １名 |
（５）看護職員 | １名 |
（６）介護職員 | ４名（リーダー１名を含む） |
（７）栄養士 | １名 |
（８）調理職員 | ４名 |
（９）宿直専門員 | 若干名 |
（10）その他 | 若干名 |
（職員の職務内容）
第６条 職員の職務内容は、別に定める。
第３章 入退園届
（利用要件）
第７条 園に入所しようとする者は、次の各号に掲げる要件を備えていなければならない。
（１）６０歳以上であること、但し、夫婦として 1 年以上事実上の婚姻関係にある者の場合
どちらかが 60 歳以上であること。
（２）独立して日常生活ができること。
（３）伝染病疾患及び精神的疾患等を有せず、且つ共同生活に適応できること。
（４）利用料に充てることができる資産、所得、仕送り等があり、負担できること。
（入所申し込み手続き）
第８条 園に入所しようとする者は、入所申込書に次の書類を添えて申し込まなければならない。
（１） 戸籍抄本及び住民票
（２） 健康診断書
（３） 保証人の保証書
（４） 前年度の所得証明
（５） 前年度の納税証明書
（６） 前年度の収入申告書
（保証人）
第９条 前条第３号の保証人は、次の各号に掲げる事項について一切の責任を負うもので、その能力がある者でなければならない。
（１） 入所者が、利用料その他の費用を支払わなかった場合に、当該費用を支払うことができること。
（２） 入所者が、退園する場合の身柄の引き受けができること。
（３） 入所者が、死亡した場合の遺体又は遺骨の引き受け、遺留品の処理その他必要なことができること。
（４） 前各号の他、入所者の身上に関する必要な処理ができること。
（入所可否の決定）
第 10 条 施設長は、空室がある場合又は空き室が見込まれる場合、入所申込書を提出した者（以下「申込者」という。）のうちから選考により入所の可否を決定し、入所期日その他の必要な事項を、申込者に通知しなければならない。
（入所の手続き）
第 11 条 入所を許可された者（以下「入所者」という。）は、指定期日の３日前までに次の書類を施設長に提出しなければならない。
（１） 契約書
（２） 重要事項説明書の同意書
（退園の手続き）
第 12 条 入所者が退園しようとするときは、退園の 7 日前までに退園届を提出しなければならない。ただし、死亡による退園の場合はこの限りではない。
（退園命令）
第 13 条 施設長は、入所者が次の各号のいずれかに該当する時は、退園を命ずることができる。
（１） 偽り、その他不正な行為によって入所したことが判明したとき。
（２） 正当な理由がなく、利用料等を滞納したとき。
（３） 独立して日常生活を営むことが出来なくなったとき。
（４） 歩行、排せつ、入浴等に介助が必要な日常生活になったとき。
（５） 認知症の進行に伴う無断外出、徘徊等の問題行動が始まったとき。
（６） 入所者がこの規程又はこれに基づく施設長の指示に違反したとき。
（７） その他、園の管理上やむ得ない事情が生じたとき。第 4 章 費用の負担
（利用料の負担）
第 14 条 入所者は、給食及び入所者の処遇並びに園の管理に要する経費を利用料及び手数料として負担しなければならない。
（利用料の減額）
第 15 条 入所者が施設長の許可を得て、引き続き 3 日を超えて給食を受けなかったときは、その超えた日数に応じて利用料を減額する。
（費用負担）
第 16 条 入所者又は外来者が使用する電気料、電話料等その他、施設長が定めるものは、入所者又は外来者が負担するものとする。だだし、電気料は、居室の小メーターによる。
（利用料のその他の減額）
第 17 条 第 15 条の額については、施設長が別に定める。
（利用料の日額計算）
第 18 条 月の途中で入所し又は退去した者のその月の利用料の額は、その月の利用日数をその月の日数で除して得た額に月の利用料を乗じた額とする。
（利用料の納入）
第 19 条 入所者が負担する利用料及びその他の費用は、原則として毎月 5 日までに、その月分を納入するものとする。
（利用料納入の猶予）
第 20 条 施設長は、入所者が災害、盗難その他の不慮の事故等により、利用料の全部を一括納入することが困難な場合、申し出により納期を延期することができる。
第５章 利用者の処遇
（生活指導）
第 21 条 入所者は、日常生活において、園が別に定める規律を守らなければならない。
（給食）
第 22 条 入所者には、健康保持に必要な栄養量の給食を行う。給食の時刻は次の通りとする。
（１） 朝食 午前 ７時４０分～
（２） 昼食 午前１２時００分～
（３） 夕食 午後 ５時３０分～
（入浴）
第２３条 入所者の入浴は、原則として週３回以上行う。
（診察）
第２４条 入所者には、年２回の定期健康診断を行い、病弱者や特別な事情により施設長が必要であると認めたものに対してはその都度必要な診察を行う。
（居室等の消毒）
第２５条 居室、その他入所者が常時使用する場所（施設）については１年に１回以上、調理室及び便所については、２か月に１回以上の消毒を行う。
（外出）
第２６条 入所者が外出しようとするときは、あらかじめ、行く先、用件、帰園の日時を外出簿に記入し、施設長に届けなければならない。
２ 外出していた入所者は、帰園後直ちに、外出簿に記入し施設長にその旨を届けなければならない。
（外来者の面会及び宿泊）
第２７条 入所者が外来者と面会しようとするときは、あらかじめ施設長に届けなければならない。
２ 入所者が外来者を宿泊させようとするときは、宿泊許可申請書を施設長に提出し、事前に許可を受けなければならない。
（居室の工作）
第２８条 入所者は、施設長に許可なく居室内の工作をしてはならない。但し、事前に工作計画書を提出し、別に定める条件を付して許可する場合がある。
（電気器具の使用）
第２９条 居室のコンセントを利用して電気器具を使用する時は、使用許可願いを施設長に提出し、許可を受けなければならない。
（施設の保持）
第３０条 入所者は、園の施設、設備の保全に努めなければならない。
２ 入所者は、故意又は多大な過失により、園の施設、設備に損傷を与えたときは、その損害額の全
部又は一部を弁償させることがある。
３ 施設の安全保持のため居室内における電気器具以外の火気器具は、施設長の許可なく使用してはならない。
第６章 その他
（体験入園）
第３１条 入所者が５０名の場合は、２名を限度として体験入園をすることができる。
２ 体験入園者に関する事項は、別に定める体験入園規定による。
（規程の改廃）
第３２条 この規程を改廃しようとするときは、理事長の承認を得て行う。
附則 この規程は、昭和５６年 ３月２５日から施行する。
付記 第４章 費用の負担、第１７条中、第１５条、第１４条及び前条の額については、施設長が別に定めるものであるので次のとおり決定する。
入居者から施設長の許可を得て引き続き２１食を超えて給食を受けなかったときは、その超えた食数に応じて利用料を減額するとあるが為、外出日数が長くなる例が多々あるので第１５条は当分の間、見合わせ第１８条即入居・退去のみ日数計算にて納入することとする。昭和５６年３月２５日理事会に於いて、本規程第４章第１５条通り実施することに理事会で承認された。
附則 この規程は、平成１２年 ３月１３日から施行する。附則 この規程は、平成１３年１１月 ３日から施行する。
付記 費用の負担、第１５条の額について施設長が別に定めにより、次のとおり決定する。入居者が、施設長の許可を得て引き続き３日を超えて給食を受けなかったときは、
４日目から起算して、１日８００円として返納する。附則 この規程は、平成１８年 ４月 １日から施行する。
附則 この規程は、平成２０年 ４月 １日から施行する。附則 この規程は、平成２８年 ４月 １日から施行する。附則 この規程は、平成２９年 ７月 １日から施行する。
私は、本書面に基づき上記の管理規程の説明を受け、内容を理解し承諾いたしました。年 月 日
利用者 住 所 氏 名 印
保証人 住 所 氏 名 印
説明者 職 名 氏 名 印
軽費老人ホーム慶祥園管理規程
平成２９年７月
社会福祉法人xx会
軽費老人ホーム慶祥園
軽費老人ホーム慶祥園管理規程
第１章 総則
（趣旨）
第 1 条 この規程は、軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準に基づき軽費老人ホーム慶祥園
（以下「園」という。）の管理運営に関し、必要な事項を定める。
（目的）
第２条 園は、高齢のため、身体機能の低下等により、独立して生活することに不安があると認められる者であって、家族の援助を受けることが困難なものを入所させ、日常生活に必要な便宜を提供し、入所者が安心して生き生きと明るく生活できるようにすることを目的とする。
（事業の方針）
第３条 園は、入所者の意志、・人格を尊重し、心身の状態に応じた快適で規律ある生活ができるよう必要な便宜を提供し、入所者が安心して生活できるようにすることを目指す。
（利用定員）
第４条 園の定員は、５０名とする。
第２章 職員の定数及び職務内容
（職員数及び職名）
第５条 園の職員は、次の通りとする。
（１）施設長 | １名 |
（２）副施設長 | １名（兼務） |
（３）事務員 | ２名 |
（４）生活相談員 | １名 |
（５）看護職員 | １名 |
（６）介護職員 | ４名（リーダー１名を含む） |
（７）栄養士 | １名 |
（８）調理職員 | ４名 |
（９）宿直専門員 | 若干名 |
（10）その他 | 若干名 |
（職員の職務内容）
第６条 職員の職務内容は、別に定める。
第３章 入退園届
（利用要件）
第７条 園に入所しようとする者は、次の各号に掲げる要件を備えていなければならない。
（１）６０歳以上であること、但し、夫婦として 1 年以上事実上の婚姻関係にある者の場合
どちらかが 60 歳以上であること。
（２）独立して日常生活ができること。
（３）伝染病疾患及び精神的疾患等を有せず、且つ共同生活に適応できること。
（４）利用料に充てることができる資産、所得、仕送り等があり、負担できること。
（入所申し込み手続き）
第８条 園に入所しようとする者は、入所申込書に次の書類を添えて申し込まなければならない。
（１） 戸籍抄本及び住民票
（２） 健康診断書
（３） 保証人の保証書
（４） 前年度の所得証明
（５） 前年度の納税証明書
（６） 前年度の収入申告書
（保証人）
第９条 前条第３号の保証人は、次の各号に掲げる事項について一切の責任を負うもので、その能力がある者でなければならない。
（１） 入所者が、利用料その他の費用を支払わなかった場合に、当該費用を支払うことができること。
（２） 入所者が、退園する場合の身柄の引き受けができること。
（３） 入所者が、死亡した場合の遺体又は遺骨の引き受け、遺留品の処理その他必要なことができること。
（４） 前各号の他、入所者の身上に関する必要な処理ができること。
（入所可否の決定）
第 10 条 施設長は、空室がある場合又は空き室が見込まれる場合、入所申込書を提出した者（以下「申込者」という。）のうちから選考により入所の可否を決定し、入所期日その他の必要な事項を、申込者に通知しなければならない。
（入所の手続き）
第 11 条 入所を許可された者（以下「入所者」という。）は、指定期日の３日前までに次の書類を施設長に提出しなければならない。
（１） 契約書
（２） 重要事項説明書の同意書
（退園の手続き）
第 12 条 入所者が退園しようとするときは、退園の 7 日前までに退園届を提出しなければならない。ただし、死亡による退園の場合はこの限りではない。
（退園命令）
第 13 条 施設長は、入所者が次の各号のいずれかに該当する時は、退園を命ずることができる。
（１） 偽り、その他不正な行為によって入所したことが判明したとき。
（２） 正当な理由がなく、利用料等を滞納したとき。
（３） 独立して日常生活を営むことが出来なくなったとき。
（４） 歩行、排せつ、入浴等に介助が必要な日常生活になったとき。
（５） 認知症の進行に伴う無断外出、徘徊等の問題行動が始まったとき。
（６） 入所者がこの規程又はこれに基づく施設長の指示に違反したとき。
（７） その他、園の管理上やむ得ない事情が生じたとき。第 4 章 費用の負担
（利用料の負担）
第 14 条 入所者は、給食及び入所者の処遇並びに園の管理に要する経費を利用料及び手数料として負担しなければならない。
（利用料の減額）
第 15 条 入所者が施設長の許可を得て、引き続き 3 日を超えて給食を受けなかったときは、その超えた日数に応じて利用料を減額する。
（費用負担）
第 16 条 入所者又は外来者が使用する電気料、電話料等その他、施設長が定めるものは、入所者又は外来者が負担するものとする。だだし、電気料は、居室の小メーターによる。
（利用料のその他の減額）
第 17 条 第 15 条の額については、施設長が別に定める。
（利用料の日額計算）
第 18 条 月の途中で入所し又は退去した者のその月の利用料の額は、その月の利用日数をその月の日数で除して得た額に月の利用料を乗じた額とする。
（利用料の納入）
第 19 条 入所者が負担する利用料及びその他の費用は、原則として毎月 5 日までに、その月分を納入するものとする。
（利用料納入の猶予）
第 20 条 施設長は、入所者が災害、盗難その他の不慮の事故等により、利用料の全部を一括納入することが困難な場合、申し出により納期を延期することができる。
第５章 利用者の処遇
（生活指導）
第 21 条 入所者は、日常生活において、園が別に定める規律を守らなければならない。
（給食）
第 22 条 入所者には、健康保持に必要な栄養量の給食を行う。給食の時刻は次の通りとする。
（１） 朝食 午前 ７時４０分～
（２） 昼食 午前１２時００分～
（３） 夕食 午後 ５時３０分～
（入浴）
第２３条 入所者の入浴は、原則として週３回以上行う。
（診察）
第２４条 入所者には、年２回の定期健康診断を行い、病弱者や特別な事情により施設長が必要であると認めたものに対してはその都度必要な診察を行う。
（居室等の消毒）
第２５条 居室、その他入所者が常時使用する場所（施設）については１年に１回以上、調理室及び便所については、２か月に１回以上の消毒を行う。
（外出）
第２６条 入所者が外出しようとするときは、あらかじめ、行く先、用件、帰園の日時を外出簿に記入し、施設長に届けなければならない。
２ 外出していた入所者は、帰園後直ちに、外出簿に記入し施設長にその旨を届けなければならない。
（外来者の面会及び宿泊）
第２７条 入所者が外来者と面会しようとするときは、あらかじめ施設長に届けなければならない。
２ 入所者が外来者を宿泊させようとするときは、宿泊許可申請書を施設長に提出し、事前に許可を受けなければならない。
（居室の工作）
第２８条 入所者は、施設長に許可なく居室内の工作をしてはならない。但し、事前に工作計画書を提出し、別に定める条件を付して許可する場合がある。
（電気器具の使用）
第２９条 居室のコンセントを利用して電気器具を使用する時は、使用許可願いを施設長に提出し、許可を受けなければならない。
（施設の保持）
第３０条 入所者は、園の施設、設備の保全に努めなければならない。
２ 入所者は、故意又は多大な過失により、園の施設、設備に損傷を与えたときは、その損害額の全
部又は一部を弁償させることがある。
３ 施設の安全保持のため居室内における電気器具以外の火気器具は、施設長の許可なく使用してはならない。
第６章 その他
（体験入園）
第３１条 入所者が５０名の場合は、２名を限度として体験入園をすることができる。
２ 体験入園者に関する事項は、別に定める体験入園規定による。
（規程の改廃）
第３２条 この規程を改廃しようとするときは、理事長の承認を得て行う。
附則 この規程は、昭和５６年 ３月２５日から施行する。
付記 第４章 費用の負担、第１７条中、第１５条、第１４条及び前条の額については、施設長が別に定めるものであるので次のとおり決定する。
入居者から施設長の許可を得て引き続き２１食を超えて給食を受けなかったときは、その超えた食数に応じて利用料を減額するとあるが為、外出日数が長くなる例が多々あるので第１５条は当分の間、見合わせ第１８条即入居・退去のみ日数計算にて納入することとする。昭和５６年３月２５日理事会に於いて、本規程第４章第１５条通り実施することに理事会で承認された。
附則 この規程は、平成１２年 ３月１３日から施行する。附則 この規程は、平成１３年１１月 ３日から施行する。
付記 費用の負担、第１５条の額について施設長が別に定めにより、次のとおり決定する。入居者が、施設長の許可を得て引き続き３日を超えて給食を受けなかったときは、
４日目から起算して、１日８００円として返納する。附則 この規程は、平成１８年 ４月 １日から施行する。
附則 この規程は、平成２０年 ４月 １日から施行する。附則 この規程は、平成２８年 ４月 １日から施行する。附則 この規程は、平成２９年 ７月 １日から施行する。
私は、本書面に基づき上記の管理規程の説明を受け、内容を理解し承諾いたしました。年 月 日
利用者 住 所 氏 名 印
保証人 住 所 氏 名 印
説明者 職 名 氏 名 印
慶祥園での生活で守っていただきたいこと
軽費老人ホーム慶祥x
x祥園での生活で守っていただきたいこと
○ 次の事項は園生活を送るうえで、守っていただきたい事項です。必ずお読みください。
１、外出・外泊
外出・外泊は自由ですが、必ず、事前に事務所に届けてください。
なお、門限は午後８時です。但し、特別な理由がある場合は園長の許可を受けてください。
２、食事時刻
・朝食７時４０分～ ・昼食１２時００分～ ・夕食１７時３０分～
３、入浴時間
午前９時から、１６時３０分までの間でしたら何回でも入浴できます。但し、事故防止のため、一人での入浴は禁止です。体調の悪い方は、事前に看護師等に相談し、入浴の了解を得てください。
４、ガスの使用
朝６時から１７時までの間、使用できます。但し、使用中はその場から離れないで、必ず換気扇を回してください。また、使用後は必ず元栓を閉め、換気扇を止めてください。（園内に３か所あります）
５、ごみの出しかた
指定のとおり、分別して出してください。収集日は、食堂の前に掲示してお知らせいたしますので指定の場所（洗濯場）に出してください。生ごみは、水気をよく切ってから出してください。
６、ナースコールの使用
居室とトイレの２か所に設置してあります。気分が悪くなった時などには、夜中でも我慢せず、早めにナースコールで職員に知らせてください。また、居室のナースコールは、いつでもすぐ押せる場所に置いてください。
７、洗濯
洗濯機は、午前６時から午後６時までの間に使用してください。洗濯機は、各棟の廊下に１台ずつ設置してあり、洗濯場には
３台あります。名前を記入した名札を渡しますので、使用時には必ず洗濯機に掛けて洗濯を行ってください。洗濯場には、乾燥機が２台設置してありますが、有料です。（１回１００円）
８、電話のかけ方・取り方
居室から電話をかける場合は、最初に「０」を押してから、相手の電話番号にかけてください。居室以外（食堂・廊下・浴場など）で電話を取られる場合は、放送をいたしますので、受話器をあげてから「９１」を押すと通話ができます。
９、冷房・暖房の使用
冷房・暖房を入れた時は放送でおしらせします。また、放送があったからといって必ず使用する必要はありません。
１０、退園
退園をされる場合は、使用されていた居室の畳の表替え（床が破損している場合は床まで含む）、カーテンのクリーニング、ふすまの張替は、退園者の実費負担となります。その他、自己責任でふすま、洗面所、クロス、便器等の破損が生じた場合は弁償となります。尚、清算については、退園時に実費負担分相当の現金をお預かりし、実費負担分の支払いをした後、残金をお返しいたします。
１１、利用料の支払い
利用料は、鹿児島相互信用金庫の口座振替をいたしますので、鹿児島相互信用金庫の口座を開設していただきます。利用料の口座振替は、毎月５日です。但し、土・日・祝日の場合は、その前日が振替日となります。
１２、その他の事項
（１）利用者間でのお金の貸し・借りは厳禁です。
（２）外出時は、必ず、冷暖房・テレビ・こたつ・その他の電気器具のスイッチは全て切ってください。また、園外に出る時は、玄関から出入りしてください。
（３）午後９時以降のテレビ視聴は、イヤホンを使用してください。
（４）居室はもちろんのこと、共同で利用する場所や備品は汚さないように心がけてください。万が一、汚した場合は、きれいにして他の利用者に迷惑をかけないようにして下さい。
（５）施設の破損等は、個人の責任にて弁償していただきます。
（６）連絡事項は、食堂前の掲示板にてお知らせしますのでご覧下さい。
（７）湯沸し場の流し台での洗濯はやめてください。
（８）食事の取り置きは、原則として病院受診に限って１時間までといたします。欠食がある場合は、原則として３日前までにお申し出ください。
(９) 持ち物には、できるだけ名前を記入してください。
（10）アイロン・コテ・電気ストーブ・ハロゲンヒータ・電熱器・線香・ロウソク等の使用は、特別な場合を除き火災防止のため禁止です。
(11) 喫煙をされる方は、必ず喫煙場所で喫煙してください。喫煙場所は、1 階廊下，２階屋外娯楽場です
(12) 食堂や園内の公の場所での、パジャマや下着姿はご遠慮ください。
(13) 居室で、１人で、ちまきや餅類を食べるのは原則として禁止です。家族等と一緒の場合や、食堂で職員の見守りの場合はかまいません。
(14) 毎日、還元水をお配りしています。
軽費老人ホーム慶祥園 入所規程
（趣旨）
第１条 軽費老人ホーム慶祥園（以下「慶祥園」と言う）の利用については、この規定の定めるところによる。
（定員）
第２条 慶祥園の定員は 50 名とする。
（入所申込）
第３条 慶祥園に入所しようとする者は、年齢 60 歳以上（夫婦の場合、どちらかが 60 歳以上）の者で、所定の申込書に必要事項を記入し、保証人連署の上、次の書類の他、慶祥園が定める書類を添付し、申し込むものとする。
（１）戸籍謄本及び住民票 （４）前年度の公的年金の源泉徴収票
（２）前年度の市県民税所得課税証明書 （５）前年度のその他の収入調書
（３）前年度の所得税、市県民税、健康保険税等の納税証明書
（保証人）
第４条 保証人は 2 名とし、独立した生計を営み保証能力を有する者でなければならない。
（利用料の額等）
第５条 慶祥園の利用料は法令の定めるところによる。
（入院等の措置）
第６条 慶祥園は嘱託医の診察に基づき利用者を病院へ入院させることができる。
（遵守事項）
第７条 入所者は次の事項を遵守し、慶祥園の円滑な運営に協力しなければならない。
（１）お互いの生活向上・健康保持に努めること。
（２）慶祥園の適正な運営のための施設長及び職員の指示には従うこと。
（３）粗暴な行為、又は他人に迷惑をかける行為を慎むこと。
（４）喧嘩・口論・暴力行為等は、絶対に慎むこと。
（５）居室以外の場所では、下着類及び寝巻きのままの服装はしないこと。
（６）常に居室の整理、整頓に心がけること。また、衣服や身体は清潔を保つこと。
（７）故意に建物、器具等を破損しないこと。
（８）施設長の許可なく、居室内の工作をしないこと。
（９）喫煙は所定の場所で行い、火気の始末は厳重に行うこと。特に寝たばこ、歩行中の喫煙をしないこと。
（10）居室内での飲酒は、お互い慎むこと。特に複数以上の飲酒は慎むこと。
（11）居室内のコンセントを利用して電気器具を使用する時は、使用許可願いを提出し、施設長の許可を受けること。
（12）神棚・仏壇の明かりは、電気の明かりの物を使用すること。
（13）テレビ・ラジオ等を使用する時は、音量に配慮し、他人の迷惑にならないようにすること。
（14）21 時以降の電話取り次ぎは、控えること。
（15）外出、外泊は、あらかじめ行き先、帰園の日時等を施設長に届出、また、帰園した時もその旨を届け出ること。
（16）外来者と面会するときは施設長に届け出ること。
（17）外来者を宿泊させるときは、事前に宿泊許可申請書を提出し、施設長の許可を受けること。
（18）慶祥園内又は個人に関する事故等は直ちに施設長に届け出ること。
（19）慶祥園内での宗教活動及び政治活動はしないこと。
（20）共同生活をするうえで守るべきことを遵守し、お互いの立場を尊重し、協力し合うこと。
（入所時の携行品）
第８条 入所する時は、日常生活に必要な次の物を携行すること。
（１）衣類一式 （５）自室の掃除用具
（２）寝具一式 （６）茶道具
（３）座布団 （７）ポット
（４）履物（室内用を含む） （８）その他生活に必要な物
（その他）
第９条 遵守事項等に違反した場合は、施設長は退園を命じることがある。
附 | 則 | この規程は、xx x年４月１日から施行する。 |
附 | 則 | この規程は、平成２３年４月１日から施行する。 |
附 | 則 | この規程は、平成２９年４月１日から施行する。 |
軽費老人ホーム慶祥園運営規程
平成 29 年 7 月
社会福祉法人xx会
軽費老人ホーム慶祥園
軽費老人ホーム慶祥園運営規程
目 次
第１章 慶祥園の目的及び運営方針 （第１条～第２条）第２章 従業員の職種、数及び職務の内容（第３条～第４条）第３章 入所定員 （第５条）
第４章 入所者に提供するサービスの内容（第６条～第９条）
第５章 利用料その他の費用の額 （第１０条～第１２条）第６章 慶祥園の利用に当たっての留意点（第１３条～第１４条）第７章 非常災害対策 （第１５条）
第８章 その他園の運営に関する重要事項（第１６条～第２１条）
第１章 施設の目的及び運営方針
（目 的）
第１条 軽費老人ホーム慶祥園（以下「園」という）は、厚生労働省「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」の趣旨に従い、入所者が園において安心して生き生きと明るい日常生活を送れるように支援することを目的とする。
（運営方針）
第２条 園は、厚生労働省令「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」に基づき、地域や入所者の家庭との結びつきを重視して、社会福祉事業に関する熱意及び能力を 有する職員による適切なサービスの提供に努め、霧島市及び高齢者の福祉を増進することを目的とする事業を行う者並びにその他の保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者と密接な連携を図り、入所者の処遇に万全を期すことを運営方針とする。
第２章 従業員の職種、数及び職務の内容
（従業員の職種及び数）
第３条 園は次の職員を配置する。
（１） | 施設長(園長) | １名 | （６） | 事務職員 | ２名 |
（２） | 副施設長(副園長) | １名（兼務） | （７） | 調理員 | ４名 |
（３） | 生活相談員 | １名 | （８） | 看護職員 | １名 |
（４） | 介護職員 | ４名（xxを１名含む常勤換算方法）（９） | 宿直専門員 | 若干名 | |
（５） | 栄養士 | １名 （10） | その他の職員 | 若干名 | |
ただし、常勤換算方法とは、当該職員のそれぞれの勤務延時間数の総数を、当該施設において常勤の職員が勤務する時間数で割ることにより、常勤の職員数に換算する方法のことをいう。
（従業員の職務内容）
第４条 職員の職務は、次の通りとする。
（１）施設長（園長）
ア 園の総合的なすべての管理業務を行う。
イ 園のサービス・運営について、職員に厚生労働省「軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準」の規程を守るように必要な指揮命令を行う。
（２）副施設長（副園長）
ア 施設長を補佐し、施設長不在の時は、その職務を代行する。
（３）生活相談員
ア 入所者からの相談に応じて、適切な助言及び必要な支援を行う。
イ 入所者に対して、サービス提供に関する計画に則した支援が行われるように園の職員の業務の調整を行う。ウ 入所者が居宅サービスを利用するに際し、居宅介護事業支援事業者又は介護予防支援事業者と密
接な連携を図り、その他の保険医療サービス事業又は福祉サービス事業者と連携を図る。エ 入所者やその家族からの苦情内容を記録する。
オ 事故が発生した場合に、事故の状況及び事故に際して採った処置について記録する。
（４）介護職員
ア 生活相談員とともに直接入所者へのサービス提供に当たる。
（５）栄養士
ア 入所者に提供する献立を、入所者の嚥下・咀嚼の状況・食欲を考慮して作成する。イ 必要な場合には、入所者と、栄養と食事のバランスについて相談・説明する。
（６）事務職員
ア 施設長の命を受け、園の管理及び庶務並びに経理事務に当たり、文書の管理保全に努める。
（７）調理員
ア 施設長の命を受け、調理業務に従事する。
（８）看護職員
ア 施設長の命を受け、医師の指示により、入所者のxxxxに関する業務を行う。イ 医師の指示に従い、入所者の有効適切な診療・看護に従事する。
ウ 常に居室を巡回し、疾病の早期発見に努めると共に、特に伝染性疾病と認めた場合は医師及び施設長に急報し、指示を受けること。
エ 患者の容態は、常に施設長に報告し、急変したときは、医師及び施設長に急報し、指示を受けること。
（９）宿直専門員
ア 園の宿直業務を行う。
（１０）その他の職員
ア 施設長の命ずる業務を行う。
（入所定員）
第５条 入所定員は、５０名とする。
第３章 入所定員
（サービス提供の方針）
第４章 入所者に提供するサービスの内容
第６条 園は、入所者の意思及び人格を尊重し、常にその者の立場に立ってサービスの提供を行うように努める。
2 園は、入所者に対するサービスの提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、入所者又はその家族に対し、サービスの提供を行う上で必要な事項について、理解しやすいように説明する。
（日常生活を送る上でのサービス）
第７条 園は、入所者が日常生活を送るうえで、次のサービスを行う。
（１） 各種の生活相談及び助言
入所者には、入所者の従来の生活の状況、家庭の状況、心身の健康状態等について把握し、入所後は、入所者の各種の相談に応じ、助言する。
（２）食事の提供
ア 栄養・入所者の身体状況・嗜好を考慮した献立で、適切な時間に提供する。イ 食事の時刻はおおよそ次の時刻のとおりとする。
朝食 午前 ７時４０分～
昼食 午前１２時～
夕食 午後 ５時３０分～
（３）入浴の準備及び入浴
ア 園は、次のとおり、入所者に入浴の機会の提供及び支援を行う。入浴 午前９時３０分～１７時
入浴介助 午前９時３０分～１２時
（４）外出の支援
入所者が外出する際は、支援等を行う。
（５）家族との交流の支援
ア 園は、毎月発行する園の会報「幸福の樹」を入所者の家族に送付すると共に、園が行う行事等への参加を呼び掛ける。
（６）レクリエーション活動
ア 園は、入所者が自主的に趣味、教養娯楽、交流行事等を行う場合には、必要に応じて協力する。
（７）健康管理
ア 園は、入所者の定期健康診断を年２回以上行い、その記録を保存し日常生活における入所者の健康管理に配慮する。
イ 入所者の健康保持に当たっては、特に高齢者特有の疾病の防止に努める。
（８）日常生活支援サービス
ア 園は、入所者の心身の状況や希望に応じて作成した個別ケアに基づいて、身の回りの世話等の日常生活支援サービスを行う。
（９）介護保険及び保健医療・福祉サービスの利用についての便宜提供
ア 入所者が心身の故障等で日常生活に介護が必要となったときは、外部の在宅福祉サービス等が受けられるよう迅速な措置をとる。
イ 入院を必要とする入所者に対しては、入院の措置を講ずると共に、安心して療養に専念できるよう、生活保護法、健康保険法等関連諸制度の活用に配慮する。
ウ 退園の際には、保健医療サービス提供者や福祉サービス提供者と十分な連携を図り、入所者が、退園後スムーズに、心身の状況等に合わせた新しい居宅サービス又は施設サービスを受けられるよう体制を整えるよう努める。
（年間行事）
第８条 園は次の行事等を行う。
１月・・・・新年祝賀会、神宮参拝、鏡開き ７月・・・・バイキング昼食会
２月・・・・節分豆まき、バイキング昼食会 ８月・・・・夏祭り、法要法話
３月・・・・ミニドライブ ９月・・・・敬老祝賀会、慰霊祭
４月・・・・つつじ祭、xxx １０月・・・・秋季大運動会、仲秋の会、１日遠足
５月・・・・母の日祝い、ミニレクリエーション大会 １１月・・・・そばきぃ祭
６月・・・・父の日祝い、幼稚園等交流会 １２月・・・・クリスマス忘年会、神祭り、餅つきただし、行事等は状況に応じて変更することがある。
（付加的サービス）
第９条 園は、入所者の心身の状況と、希望に応じて付加的サービスを行う場合には、入所者との間で付加的サービスの内容と料金について別紙にて契約を締結する。
（基本利用料）
第５章 利用料その他の費用の額
第１０条 入所者の１ヵ月あたりの基本利用料は、次の各号の費用の合算額以下とする。基本利用料額については、別途定める利用料規程による。
（１）サービスの提供に要する費用
ただし、入所者が負担すべき額として県知事が定める額を上限として、地域の実情その他の事情を総合的に勘案して設定する。
（２）生活費
食材費及び共用部分に係る水道光熱費の他、園の共用部分の維持管理費用など、当該施設において通常予測される生活需要のうち、入所者個人の専用でないものに係る費用。ただし、地域の実情、物価の変動その他の事情を勘案して県知事が定める額を上限とする。
（３）居住に要する費用
園の建築年次における施設整備費補助やその他の公的補助の状況、その他の事情を勘案して設定する。
（その他の費用）
第１１条 入所者は、前条の基本利用料の他に、以下の費用を支払う。
（１） 居室に係る水道光熱費及び電話利用料
（２） 園が提供するサービスのうち日常生活においても通常必要となるものに係る費用であって、入所者に負担させることが適当な費用。
（３） 付加的サービスについて別途契約で定めた費用。
（利用料等の請求）
第１２条 園は、毎月入所者に請求する利用料等につき、入所者に対し、その明細を提示する。
第６章 施設の利用に当たっての留意点
（入所生活上のルール）
第１３条 入所者は、次の各号に掲げる事項を守らなければならない。
（１）施設長及び職員に協力し、団体生活の秩序を保ち、相互の親睦に努めること。
（２）風紀を乱し、他の入所者に迷惑を及ぼすことのないようにすること。
（３）外出又は外泊するときは、事前に施設長に届け出ること。
（４）食事が不要な場合は、事前に申し出ること。
（５）火気の取り扱いに注意すること。
（６）園内の喫煙スペース以外で喫煙しないこと。
（７）居室の清潔整頓に努めること。
（８）職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行わない。
（設備の利用上の留意事項）
第１４条 入所者は、園の利用に当たって、共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、次の各号に掲げる事項を守らなければならない。
（１）使用方法
居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用すること。
（２）動物の飼育
入所者は、園が許可した場合のみ、その居室内において小鳥及び魚類等の小動物を飼育することが出来る。
（３）原状回復
破損もしくは減失等した場合は、入所者の自己負担により原状に回復するか、又は相当の代価を支払う。
（４）居室への立ち入り
入所者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、職員が居室に立ち入り、必要な措置をすることを認める。ただし、職員が入所者の居室内に立ち入る場合には、入所者のプライバシー等の保護については、十分に配慮する。
第７章 非常災害対策
（災害対策）
第１５条 災害対策は、次のとおりとする。
（１） 園は、別途消防計画及び風水害・地震等の災害が起こった場合の対処計画を作成する。
（２） 園の防火管理者が消防計画の策定及び消防業務を実施する。
（３） 園は定期的に避難訓練を行う。
（４） 園は、非常災害時には関係機関へ通報し、関係機関と連携する。
（５） 園は、園内に、政令で定める消防用設備、消防用水及び消火活動上必要な設備を配置・維持する。
第８章 その他慶祥園の運営に関する重要事項
（協力医療機関等）
第１６条 園は、別紙記載の医療機関等と連携を図り、入所者の病状の急変等に備える。
（備付帳簿）
第１７条 園は、その運営のために、次の帳簿を備え付けるものとする。
（１）運営に関する記録
ア | 業務日誌 | オ | 重要な会議に関する記録 |
イ | 沿革に関する記録 | カ | 月間及び年間の事業計画及び事業実施状況 |
ウ | 職員の勤務状況、給与等に関する記録 | キ | 関係官署に対する報告書等の文書つづり |
エ | 条例、定款及び施設運営に必要な諸規程 |
（２）会計経理に関する記録
ア | 収支予算及び収支決算に関する記録 | オ | 収入収支に関する記録 |
イ | 金銭の出納に関する記録 | カ | 資産に関する記録 |
ウ | 債権債務に関する記録 | キ | 証拠書類つづり |
エ | 物品受払に関する記録 |
（３）入所者に関する記録ア 入所者名簿
イ 入所者台帳（入所者の生活歴、サービス提供に関する事項その他必要な事項を記録したもの）ウ 入所者に提供するサービスに関する計画
エ サービスの提供日、提供した具体的なサービスの内容、入所者の心身の状況その他必要な事項の記録オ 献立その他食事に関する記録
カ 入所者の健康管理に関する記録
キ 当該入所者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合に行った身体的拘束等の様態及び時間、その際の入所者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録
ク サービスの提供に関する入所者及びその家族からの苦情の内容等の記録
ケ 入所者のサービスの提供により事故が発生した場合の状況及び事故に際して採った処置についての記録
２．園は、前号（３）の記録を、文書管理規程に基づき保存する。
（身体拘束）
第１８条 身体拘束については、次の通りとする。
（１） 園は、原則として、入所者の身体拘束を行わない。ただし、入所者自身又は他の入所者の生命又は身体を保護するために緊急やむ得ない場合には、この限りではない。
（２） 園は施設内に身体拘束廃止委員会を設置し、園として身体拘束を行うかどうかの判断をする。
（３） 緊急やむを得ず入所者の身体を拘束する場合には、施設長が入所者本人や家族に対し、どのような拘束手段を、何のために、いつ、どうして行うのか、どれくらいの時間拘束するのか等を詳しく説明する。
（４） 「緊急やむを得ない場合」を脱したときには、園は直ちに身体拘束を解除する。
（５） 身体拘束を行う場合には、身体拘束の原因である「緊急やむを得ない場合」にある事実と、身体拘束の様態、時間、身体拘束をする際の入所者の心身の状況、を記録して文書管理規程に基づき保存する。
（衛生管理）
第１９条 衛生管理については、次の通りとする。
（１） 園は、食品衛生法等関係法規に従って、調理及び配膳に伴う衛生管理を行い、月１回以上給食会議を開く。
（２） 園は、食材及び食器等の洗浄及び保管を適切に行い、入所者が使用する食器については毎食消毒する。
（３） 園は、飲料水について、衛生上必要な措置を講じる。
（４） 園は、常に園内外を清潔に保ち、毎年１回以上の大掃除を実施し、空調設備等により、施設内の温度を適当に保つものとする。
（５） 園は、常に保健所と連携を図り、感染症や食中毒の発生を予防するための方法について、必要に応じて保健所の指導や助言を受けるものとする。
（６） 園内に、感染症対策委員会を設置し、月１回以上定期的に開くものとする。
（７） 園は、感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針を策定する。
（８） 園は、職員に対し、年２回以上定期的に、感染症及び食中毒の予防及びまん延防止のための 研修を実施し、職員の新規採用時にも実施する。
（個人情報の取り扱い）
第２０条 園は、業務上知り得た入所者又はその家族の個人情報について、別途定める個人情報の取り扱いに関する規定に従って、適正かつ適切な取り扱いをする。
（事故への対応）
第２１条 事故への対応は、次の通りとする。
（１） 園は、園内に事故防止対策委員会を設置し、自己防止に努めるとともに事故の事例分析及びそれに基づく再発防止策を講じる。
（２）園は、事故発生防止のための指針を策定し、職員に対し、年２回以上事故発生防止のための研修を行う。
附則：この運営規程は、平成２５年１２月１日から施行する。附則：この運営規定は、平成２９年 ７月１日から施行する。
施設長 | 副施設長 | 事務員 | 関 係 者 |
社会福祉法人 xx会軽費老人ホーム 慶祥xxxx xx xx x
宿 泊 許 可 願
年 月 日
代表者氏名： ㊞ 利用者との続柄 （ ）
私は、 号室 様の所へ
年 月 日 から 年 月 日まで滞在致したいので、御許可願います。
尚、滞在中は貴園の指示に従い、また事故その他については一切貴園の責任は問いません。
（宿泊代表者）
計（ 名）
担当者 | 食事確認 |
園 長 | 副園長 | 事務員 | 関 係 者 |
社会福祉法人 x x 会軽費老人ホーム 慶 祥 xxxx xx xx
利用者外泊届出書
年 月 日
入園者： ㊞
１．外泊先 （氏 名）
（住 所）
（連絡先）
２．利用者との続柄
３．外泊期間
（出 発） | 年 | 月 | 日 | 時から |
（帰 園） | 年 | 月 | 日 | 時まで |
４．欠食
月 日の（ | 朝食 | ・ 昼食 | ・ 夕食 | ）から | |
月 日の（ | 朝食 | ・ 昼食 | ・ 夕食 | ）まで | |
欠食を致します。 | |||||
欠食届確認印 | 指示薬確認印 | ||||