Contract
六、食品(含保健食品)经营许可
(一)核发
1.材料清单
食品经营许可核发材料清单
序号 | 资料名称 | 判定标准 | 备注 |
1.对仅销售预包 | |||
装食品的企业,取 | |||
消食品经营许可, | |||
1 | 《食品经营许可证》申请书 | 1.申请表与国家局制式表格一致; 2.填表内容与提交相关材料一致,填写完整无缺项; 3.系统生成并下载。 | 改为备案管理。 2.将“食品经营备案(仅销售预包装食品)”纳入“多 证合一”范围,在 |
企业登记注册环 | |||
节一并办理备案 | |||
手续。 | |||
2 | 主体资格证明文件 (不含营业执照)复印件 | 1.应加盖单位公章。 2.与原件一致。 | |
1.设施设备布局平面图,平面图图面清晰, | |||
能展示设施设备及布局; | |||
与食品经营相适应 | 2.实景照片应≥4 寸,画面清晰可见,能展示 | ||
3 | 的主要设备设施布 局平面图或实景照 | 设施设备及布局; 3.操作流程图清晰可见,能够展示每步骤工艺 | |
片、操作流程图 | 流程,并符合主体业态; | ||
4.非个体工商户,应加盖单位公章; | |||
5.应与企业主体业态、经营项目一致。 |
序号 | 资料名称 | 判定标准 | 备注 |
4 | 保证食品安全有关的规章制度清单 | 1.所有食品经营者应当建立:进货查验制度、从业人员健康管理制度、食品安全自检自查与报告制度、食品储存管理制度、食品安全追溯制度; 2.食品经营企业除建立第一条包含的制度外,还应当包含:进货查验记录制度、从业人员培训制度、食品安全管理员制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、废弃物处置制度、食品安全突发事件应急处置方案等制度; 3.食品批发企业除建立本条第一项、第二项制度外,还应当建立食品销售记录制度; 4.非个体工商户,应加盖单位公章;个体工商 户,应由经营者签字。 | |
5 | 利用自动售货设备 从事食品销售的,申请人还应当提交自 动售货设备的产品 合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公 示方法等材料 | 1.非个体工商户,应加盖单位公章;个体工商户,应由经营者签字; 2.应与现场核查结果一致。 | |
6 | 申请销售散装熟食 制品的,应当提交与挂钩生产单位的合 作协议(合同),提交生产单位的《食品 生产许可证》复印件 | 1.非个体工商户,应加盖单位公章;个体工商户,应由经营者签字; 2.与原件一致。 | |
7 | 承诺书(食品经营企业或个人提交) | 1.非个体工商户,应加盖单位公章,法定代表人签字; 2.个体工商户,应由经营者签字。 | 根据《成都市人民政府办公厅关于印发成都市餐饮服务业油烟污染防治管理办法的通知》(成办发 〔2021〕67 号)要求收取 |
8 | 食品经营许可现场核查表 | 1. 有核查结论; 2.核查人员及申请人签字。 | |
9 | 食品经营仓库异地核查表 | 1.有核查结论; 2.核查人员及申请人签字确认。 |
2.相关表单
NO:
《 食品经营许可证》 申请书
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
经营者名称(盖章或签字):应与主体资格证明文件(不含营业执照)一致申请日期: 20XX 年 XX 月 XX 日
填报说明
1. 经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2. 社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
3. 本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
4. 填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
5. 申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√。
6. 本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》申请书;
2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件;(根据国发【2021】7号,
无需提交营业执照复印件)
2. 与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件;
3. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度;
4. 利用自动售货设备从事食品销售的,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料;
5. 申请销售散装熟食制品的,应当提交与挂钩生产单位的合作协议
(合同),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件;
6. 在餐饮服务中提供自酿酒的经营者,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;(根据国家市场监督管
理总局公告2019年第54号已取消)
7. 申请人委托他人办理食品经营许可申请的,代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。
《食品经营许可证》申请表
经营者名称 | 应与经营者营业执照或其他主体资格证明名称一致 |
社会信用代码 (身份证号码) | 1.申请人为企业,应与营业执照或其他主体资格证明统一社会信用代码一致; 2.申请人为个体户,可填经营者身份证号码或营业执照统一社会信用代码。 |
住所 | 应与经营者营业执照或其他主体资格证明一致 |
经营场所 | 1.经营场所与住所一致的,应与营业执照住所一致; 2.经营场所与住所不一致的,应与经营场所备案证明一致; 3.如涉及建筑工地食堂或幼儿园分园等应与实际经营场所一致。 示例: x(x/x) x(x/x/x) x x(x/xx) x(路/弄) 门牌号码 |
仓库地址 | 根据实际情况填写(经营场所外设立仓库的填写) 示例: x(x/x) x(x/x/x) x x(x/xx) x(路/弄) 门牌号码 |
主体业态 | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂备注: 1.是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。 2.中央厨房:□有,□无; 3.集体用餐配送单位:□是,□否; 4.利用自动售货设备从事食品销售:□是,□否; 5.如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构:□是,□否。 (根据实际情况勾选,应与经营项目、操作流程、平面布局图对应) |
经营项目 | 1. □预包装食品销售 □预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 2. □散装食品销售 □散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 |
4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10.□其他类食品制售备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:□是,□否;如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是,□否。 (根据实际情况勾选,应与主体业态、操作流程、平面布局图对应) | |||
申请副本数(份) | 填写数量 | 有效期(年) | 5 年 |
经济性质 | □企业 □个体工商户 □农民专业合作社 □其它 (根据实际情况勾选) | ||
职工人数(人) | 应≥从业人员登记表中人数总和 | 应体检人数 (人) | 如实填写 |
邮政编码 | 61XXXX | ||
保证xx xx人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(xx): (1.申请人为个体工商户,应由经营者签字;2.申请人为非个体工商户,应加盖单位公章。) 委托代理人签字: (应与委托代理人身份证明复印件一致) 20XX 年 XX 月 XX 日 20XX 年 XX 月 XX 日 |
法定代表人( 负责人) 情况登记表
姓名 | 应与法定代表人(负责人)身份证明复印件一致 | 性别 | 应与法定代表人(负责人)身份证明复印件一致 |
民族 | 应与法定代表人(负责人)身份证明复印件一致 | 职务 | 法定代表人(负责人) |
户籍登记住址 | 应与法定代表人(负责人)身份证明复印件一致 | ||
证件类型 | 应与法定代表人(负责人)身份证明复印件一致 | 证件号 | 应与法定代表人(负责人)身份证明复印件一致 |
固定电话 | 028-XXXXXXXX | 移动电话 | 13XXXXXXXXX |
法定代表人(负责人)签字:(1.个体工商户应由经营者签字;2.非个体工商户应由法定代表人(负责 人)签字。) 20XX 年 XX 月 XX 日 | |||
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关xxxx:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(xx)确认。 签字(xx): 1.非个体工商户,应由法定代表人(负责人)签字并加盖单位公章; 2.个体工商户应由经营者签字无需盖章。 20XX 年 XX 月 XX 日 |
(身份证件复印件粘贴处)
1.应粘贴身份证明正反两面;
2.应粘贴法定代表人(负责人)的身份证明复印件;个体工商户粘贴经营者身份证明复印件;
3.复印件应清晰可见。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员分类 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 |
食品安全专业技术人员 | XXX | 男 | 汉 | 四川省成都市xx区…… | 身份证 | 51XXXXXXXXXXXXXXXX | 如实填写 | 1.028-XXXXXXXX 2.13XXXXXXXXX | 应与经营者营业执照或其他主体资格证明名称一致 |
…… | |||||||||
食品安全管理人员 | XXX | 男 | 汉 | 四川省成都市xx区…… | 身份证 | 51XXXXXXXXXXXXXXXX | 如实填写 | 1.028-XXXXXXXX 2.13XXXXXXXXX | 应与经营者营业执照或其他主体资格证明名称一致 |
…… | |||||||||
备注 | 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关xxxx:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(xx)确认。 签字(xx):(1.个体工商户,应由食品安全管理人员签字,无需盖章;2.非个体工商户,应由食品安全管理人员签字,并加盖企业公章。) 20XX 年 XX 月 XX 日 |
- 159 -
从业人员情况登记表
序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | 健康证编号 | 工种 | 发证单位 |
1 | XXX | 男 | 汉 | 四川省成都市xx区…… | 身份证 | 51XXXXXXXXXXXXXXX X | 如实填写 | 1.028-XXXXX XXX 2.13XXXXXXXX X | 应与经营者营业执照或其他主体资格证明 名称一致 | 与本人健康证证书编号一致 | 如实填写 | 与本人健康证发证单位一致 |
2 | ||||||||||||
… | ||||||||||||
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备: | ||||
序号 | 设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
1 | 按照设备产品合格证名 称如实填写 | 如实填写 | 应与设备设施布局图一 致 | |
2 | ||||
…… | ||||
保证xx xx人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人 (单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): (1.申请人为个体工商户,应由经营者签名;2.申请人为非个体工商户,应加盖单位公章。) 法定代表人(负责人或业主)(签名): (1.申请人为个体工商户,应由经营者签名;2.申请人为非个体工商户,应由法定代表人(负责人)签字。) 20XX 年 XX 月 XX 日 |
委托书
兹委托应与委托代理人身份证明复印件一致(代表或代理人姓名)向行政审批部门办理
应与经营者营业执照或其他主体资格证明一致(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□ 同意 □不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:自 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX 日委托代理人签字: 应与委托代理人身份证明复印件一致 委托代理人联系方式:固定电话 028-XXXXXXXX
移动电话 13XXXXXXXXX
委托人签字或加盖公章:
(1.个体工商户,应由经营者签字;2.非个体工商户,应加盖单位公章。)
20XX 年 XX 月 XX 日
(申请日期应在委托期限之内)
备注:1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第 5 项按授权内容自行填写。
(委托代理人身份证明复印件粘贴处)
1.应粘贴身份证明正反两面;
2.复印件应清晰可见。
食品经营许可承诺书
:
申请人就申请食品经营许可□首次申请□许可变更 □许可延续审批有关事宜承诺如下:
1、申请人已认真学习了相关法律、法规、规章和规范性文件,了解了该项行政许可的有关要求, 对有关规定的内容已经知晓和全面理解, 承诺自身能够满足办理该事项的条件、标准和技术要求。
2、申请人承诺完全按照贵单位公布的申请材料要求和标准,提交了全部申请材料。
3、申请人承诺所提供的申请材料内容均真实、合法、有效,无任何伪造、修改、虚假成分,材料所述内容均为本单位真实拥有。
4、申请人承诺所提供的电子申请材料和纸质申请材料内容完全一致。
5、申请人承诺主动接受有关监管部门的监督和管理,接受并主动配合相关部门核查,服从政府规范化管理。在使用过程中,将严格执行《食品安全法》、《食品经营许可管理办法》、《成都市人民政府办公厅关于印发成都市餐饮服务业油烟污染防治管理办法的通知》等相关规定,并且接受市场监管部门的监督管理。
6、申请人承诺在不符合上述行政许可条件或未取得行政机关的许可时,不从事相关的活动。
7、申请人承诺对违反上述承诺的行为或超越行政许可范围进行活动的行为, 与审批机关无关, 愿意承担相应的法律责任。因违反有关法律法规及承诺,被撤销行政审批决定所造成的经济和法律后果,愿意自行承担。
8、申请人严格遵守《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国食品安全法》、《食品经营许可管理办法》等相关法律法规及《成都市人民政府办公厅关于印发成都市餐饮服务业油烟污染防治管理办法的 通知》的有关规定,并承诺达到要求。如有违反,经查证属实,愿意承担相应行政处罚,并接受将失信违法行为纳入不良信用记录并向社会公开。
9、本单位承诺以上xx真实、有效,是本单位的真实意思表示,本单位严格履行以上承诺。
单位名称(盖公章): 法定代表人(签名):
承诺时间 : 年 月 日
餐饮服务项目(单位食堂)许可事项流程图(禁止选址清单内)
(二)变更
1.材料清单
食品经营许可变更材料清单
序号 | 资料名称 | 判定标准 | 备注 | |
1 | 《食品经营许可证》变更申请书 | 1.申请表与国家局制式表格一致; 2.填表内容与提交相关材料一致,变更事项填写完整无缺项; 3.系统生成并下载。 | 经营场所发生变化的,应当重新申请食品经营许可 | |
2 | 主体资格证明文件(不含营业执照)复印件 | 1.应加盖单位公章。 2.与原件一致。 | ||
3 | 食品经营许可证正本、副本原件 | 与登记信息一致。 | ||
4 | 变更证明资料 | 变更经营者名称,主体资格证明 (不含营业执照)文件复印件 | 1.应加盖单位公章。 2.与原件一致。 | |
5 | 变更法定代表人(负责人),应提交主体资格证明(不含营业执照)复印件;住所门牌号(同址变更),应提交派出所地址变更 证明复印件 | 1.非个体工商户,应加盖单位公章;个体工商户,应由经营者签字。 2.与原件一致。 | ||
6 | 变更经营场所(同址变更),应提交派出所地址变更证明复印件 | 1.应加盖单位公章。 2.与原件一致。 | ||
7 | 变更主体业态、经营项目的,应按照拟变更后的主体业态、经营项目提交相应资料 | 1.应提供设施设备布局平面图或实景图、操作流程、规章制度清单; 2.非个体工商户,应加盖单位公章;个体工商户,应由经营者签字。 | ||
8 | 外设仓库地址发生变化,应在变化后 10 个工作日内分别向管辖地许可机关和仓库所在地许可机关备案并承诺符合食品贮存条 件,同址变更,应提交派出所地址变更证明资料复印件。 | 1.非同址变更,应与现场核查报告结论一致; 2.非个体工商户,应加盖单位公章;个体工商户,应由经营者签字。 3.与原件一致。 |
序号 | 资料名称 | 判定标准 | 备注 |
9 | 承诺书(食品经营企业或个人提交) | 1.非个体工商户,应加盖单位公章,法定代表人签字; 2.个体工商户,应由经营者签字。 | 根据《成都市人民政府办公厅关于印发成都市餐饮服务业油烟污染防治管理办法的通知》(成办发 〔2021〕 67 号)要求收取 |
10 | 食品经营许可现场核查表 | 1.有核查结论; 2.核查人员及申请人签字。 | |
11 | 食品经营仓库异地核查表 | 1.有核查结论; 2.核查人员及申请人签字。 |
2.相关表单
NO:
《 食品经营许可证》 变更申请书
经营者名称(盖章或签字):应与经营者营业执照或其他主体资格证
明一致
申请日期: 20XX 年 XX 月 XX 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表
(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.按社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
3.填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
4.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
5.对于申请变更的项目,申请人应在对应□中打√,再按照要求填选
变更内容。
6.经营场所发生变化,应当重新申请食品经营许可。
7.变更的适用范围:主体业态、经营项目及其相应备注变更,均适用于变更许可业务;如其他字段如经营者名称等内容同时也变更,也可同时在此业务中进行变更。
附申报资料
资料名称
1.
2.
3.
4.
《食品经营许可证》变更申请书;
《食品经营许可证》正本、副本;
与变更食品经营许可事项有关的其他材料;
申请人委托他人办理许可申请手续的,委托代理人应当提交委
托书以及委托代理人的身份证明;
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号 | 应与原食品经营许可证编号一致 | |
经营场所 | 1.经营场所与住所一致的,应与变更后营业执照住所一致; 2.经营场所与住所不一致的,应与变更后经营场所备案证明一致; 3.如涉及建筑工地食堂或幼儿园分园等应与变更后的实际经营场所一致; 4.经营场所只涉及同址变更或门牌号变更,其他经营场所变更需要注销新办。 示例: x(x/x) x(x/x/x) x x(x/xx) x(路/弄) 门牌号码(适用同址变更) | |
项目 | 原许可事项 | 申请变更为 |
经营者名称 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与变更后经营者营业执照或其他主体资格证明名称一致 |
社会信用代码 (身份证号码) | 原登记信息(系统自动抓取) | 1.申请人为企业,应与变更后营业执照或其他主体资格证明统一社会信用代码一致; 2.申请人为个体户,.可填经营者身份证号码,身份证号码应与经营者身份证一致; 3.原则上不发生变化,仅用于错号校对。 |
住所 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与变更后经营者营业执照或其他主体资格证明 一致 |
主体业态 | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂备注: 1.是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,网站地址; 如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。 2.中央厨房: □有, □无; 3.集体用餐配送单位: □是, □否; 4.利用自动售货设备从事食品销售: □是, □否。 5.如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构: □是, □否。 (原登记信息(系统自动抓取)) | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂备注: 1.是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址,并上传网站截图; 如开展网络经营,是否同时具有实体门店: □是, □否。 2.中央厨房: □有, □无; 3.集体用餐配送单位:□是, □否 4.利用自动售货设备从事食品销售: □是, □否。 5.如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构: □是, □否。 (根据实际情况勾选,应与经营项目、操作流程、 平面布局图对应) |
1. □预包装食品销售 □预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 | 1. □预包装食品销售 □预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 2. □散装食品销售 □散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售: □是, □否; 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售: □是, □否。 (根据实际情况勾选,应与主体业态、操作流程、平面布局图对应) | |
□预包装食品(不含冷藏冷冻食 品)销售 | ||
2. □散装食品销售 □散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 | ||
□散装食品(不含冷藏冷冻食品) 销售 | ||
经营项目 | 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 □特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售备注: | |
如申请散装食品销售,是否含散装熟食 | ||
销售: □是, □否; 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制 | ||
售: □是, □否。 | ||
(原登记信息(系统自动抓取)) |
其它相关业务 | 仓库地址是否变更: □是, □否; 如变更,新地址为:示例: 省(区/市) 市(区/州/盟) 县 乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码。 有效期至 20XX 年 XX 月 XX 日 是否申请延续: □是, □否 |
其他信息 | 经济性质:应与经营者营业执照或其他主体资格证明一致邮政编码:61XXXX E-mail:XXX@XX.XXX |
保证xx 申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(xx): (1.申请人为个体工商户,应经营者签字;2.申请人为非个体工商户,应加盖单位公章。) 指定代表或委托代理人签字: (应与委托代理人身份证明复印件一致) 20XX 年 XX 月 XX 日 20XX 年 XX 月 XX 日 |
法定代表人(负责人)变更情况登记表
项 | 目 | 原法定代表人(负责人)情况 | 申请变更法定代表人(负责人)情况 |
姓 | 名 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与变更后法定代表人(负责人)身份证明 复印件一致 |
性 | 别 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与变更后法定代表人(负责人)身份证明 复印件一致 |
民 | 族 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与变更后法定代表人(负责人)身份证明 复印件一致 |
户籍登记住址 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与变更后法定代表人(负责人)身份证明 复印件一致 | |
证件类型 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与变更后法定代表人(负责人)身份证明 复印件一致 | |
证件号 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与变更后法定代表人(负责人)身份证明 复印件一致 | |
职 | 务 | 原登记信息(系统自动抓取) | 按实际职务填写 |
任免单位 | 原登记信息(系统自动抓取) | 应与经营者营业执照或其他主体资格证明一致 | |
联系电话 | 原登记信息(系统自动抓取) | 变更后:1.028-XXXXXXXX 2.13XXXXXXXXX | |
法定代表人(负责人)签字:应与变更后法定代表人(负责人)身份证明复印件一致 20XX 年 XX 月 XX 日 | |||
备注: 食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关xxxx:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(xx)确认。 签字(xx): (1.非个体工商户,应由法定代表人(负责人)签字并加盖单位公章;2.个体工商户应由经营者签字无需盖章。) 20XX 年 XX 月 XX 日 备注:如果法定代表人未发生变更,可不填此页。 |
(身份证件复印件粘贴处)
1.应粘贴身份证明正反两面;
2.应粘贴变更后法定代表人(负责人)的身份证明复印件;
3.复印件应清晰可见。
食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况 | ||||||||
人员类型 | 姓 名 | 性 别 | 民 族 | 户籍登记住址 | 证件 类型 | 证件号 | 职 务 | 联系电话 |
原登记信息 (系统自动抓取) | 原登记信息 (系统自动抓取) | 原登记信 息(系统自动抓取) | 原登记信息 (系统自动抓 取) | 原登记信息(系统自动抓取) | 原登记信 息(系统自动抓取) | 原登记信息(系统自动抓取) | 原登记信息(系统自动抓取) | 原登记信息 (系统自动抓取) |
…… | XXX | |||||||
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况 | ||||||||
人员类型 | 姓 名 | 性 别 | 民 族 | 户籍登记住址 | 证件 类型 | 证件号 | 职 务 | 联系电话 |
变更后所有 人员信息 | XXX | 男 | x | 四川省成都市xx 区…… | 身份 证 | 51XXXXXXXXXXXXXXX X | 如实填 写 | 028-XXXXXXXX |
…… | … | |||||||
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况 | |||
设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
原登记信息(系统自动抓取) | 原登记信息(系统自动抓 取) | 原登记信息(系统自动抓 取) | |
…… | |||
申请变更食品安全设施设备情况 | |||
设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
按照变更后设备设施产品合格 证名称如实填写 | 如实填写 | 应与变更后设备设施布局 图一致 | |
…… | |||
委托书
兹委托应与委托代理人身份证明复印件一致(代表或代理人姓名)向行政审批部门办理
应与经营者营业执照或其他主体资格证明一致(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:自 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX 日
委托代理人签字: 应与委托代理人身份证明复印件一致
委托代理人联系方式:固定电话 028-XXXXXXXX
移动电话 13XXXXXXXXX
委托人签字或加盖公章:
(1.个体工商户,应由经营者签字;2.非个体工商户,应加盖单位公章。)
20XX 年 XX 月 XX 日
(申请日期应在委托期限之内)
备注:1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第 5 项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
1.应粘贴身份证明正反两面;
2.复印件应清晰可见。
(三)延续
1.材料清单
食品经营许可延续材料清单
序号 | 资料名称 | 判定标准 | 备注 |
1 | 《食品经营许可证》延续申请书 | 1.申请表与国家局制式表格一致; 2.填表内容与提交相关材料 一致,填写完整无缺项; 3.系统生成并下载。 | 食品经营许可证延续的同时发生变更的,提交食品经营变更申请书和相应的佐证材料,需要进行现场核查的,应提交现场核查报告 |
2 | 主体资格证明(不含营业执照)文件复印件 | 1.应加盖企业公章; 2.与原件一致。 | |
3 | 食品经营许可证正本、 副本原件 | 与登记信息一致 | |
4 | 与延续食品经营许可事项有关的其他材料 (如涉及设施设备布局等发生变化的情况 下,需提交主要设备设施布局图或实景照片、操作流程文件,需要进现场核查的情况,应提 交现场核查报告) | 应加盖企业公章或由个体工商户经营者签字确认 | |
5 | 承诺书(食品经营企业或个人提交) | 1.非个体工商户,应加盖单位公章,法定代表人签字; 2.个体工商户,应由经营者签字。 | 根据《成都市人民政府办公厅关于印发成都市餐饮服务业油烟污染防治管理办法的通知》(成办发〔2021〕67 号) 要求收取 |
6 | 食品经营许可现场核查表 | 1.有核查结论; 2.核查人员及申请人签字。 | |
7 | 食品经营仓库异地核 查表 | 1.有核查结论; 2.核查人员及申请人签字。 |
2.相关表单
NO:
《 食品经营许可证》 延续申请书
申请者名称(盖章或签字):应与经营者营业执照或其他主体资格证
明一致
申请日期: 20XX 年XX 月XX 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
1. 请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写。
2. 本申请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印,字迹清晰、工整,不得有涂改现象。
3. “原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。
4. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目。
5. 食品经营者基本信息按实际情况填写,布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报,如有变化的,另附变化情况说明材料。
6. 如因内容过多,表内无法填写,可后续页。
附申报资料
资料名称
1.
2.
3.
《食品经营许可证》延续申请书;
《食品经营许可证》正本、副本;
与延续食品经营许可事项有关的其他材料
《食品经营许可证》延续申请表
原核准内容 | 许可证编号 | 原登记信息(系统自动抓取) |
社会信用代码 (身份证号码) | 原登记信息(系统自动抓取) | |
经营者名称 | 原登记信息(系统自动抓取) | |
住所 | 原登记信息(系统自动抓取) | |
经营场所 | 原登记信息(系统自动抓取) | |
仓库地址 | 原登记信息(系统自动抓取) | |
主体业态 | □食品销售经营者 □餐饮服务经营者 □单位食堂备注: 1.是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址 并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店: □是, □否。 2.中央厨房: □有, □无; 3.集体用餐配送单位: □是, □否; 4.利用自动售货设备从事食品销售: □是, □否。 5.如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构: □是, □否。 (原登记信息(系统自动抓取)) | |
经营项目 | 1. □预包装食品销售 □预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 2. □散装食品销售 □散装食品(含冷藏冷冻食品)销售 □散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售 3. □特殊食品销售 □保健食品销售 |
□特殊医学用途配方食品销售 □婴幼儿配方乳粉销售 □其他婴幼儿配方食品销售 4. □其他类食品销售 5. □热食类食品制售 6. □冷食类食品制售 7. □生食类食品制售 8. □糕点类食品制售 9. □自制饮品制售 10. □其他类食品制售备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售: □是,□否;如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售: □是, □否 (原登记信息(系统自动抓取)) | ||||
有效期至 | 20XX 年 XX 月 XX 日(原登记信息(系统自动抓取)) | |||
发证机关 | 原登记信息(系统自动抓取)) | |||
食品经营者基本信息 | 经济性质 | □企业□个体工商户□农民专业合作社□其它 原登记信息(系统自动抓取)) | ||
申请副本数 (份) | 如实填写 | 职工人数(人) | 如实填写,应≥从业人员登记 表中人数总和 | |
应体检人数 (人) | 如实填写 | 邮政编码 | 61XXXX | |
布局流程、设施设备等内容有无变化 | □无 □有(另附变化情况说明材料) | |||
延续信 息 | 许可证延续期限 | 5 年 |
保证xx
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
本申请只涉及延续许可,除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。
申请人签字(xx):
(1.申请人为个体工商户,应经营者签字;2.申请人为非个体工商户,应加盖单位公章。)
指定代表或委托代理人签字:
(应与委托代理人身份证明复印件一致)
20XX 年 XX 月 XX 日
20XX 年 XX 月 XX 日
法定代表人( 负责人) 情况登记表
姓名 | 原登记信息(系统自动抓取) | 性 别 | 原登记信息(系统自动抓取) |
民 族 | 原登记信息(系统自动抓取) | 职 务 | 原登记信息(系统自动抓取) |
户籍登记住址 | 原登记信息(系统自动抓取) | ||
证件类型 | 原登记信息(系统自动抓取) | 证件号 | 原登记信息(系统自动抓取) |
固定电话 | 028-XXXXXXXX | 移动电话 | 13XXXXXXXXXX |
法定代表人(负责人)签字: (1.个体工商户应由经营者签字;2.非个体工商户应由法定代表人(负责人)签字。) 20XX 年 XX 月 XX 日 | |||
备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。 法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关xxxx:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(xx)确认。 签字(xx): (1.非个体工商户,应由法定代表人(负责人)签字并加盖单位公章;2.个体工商户应由经营者签字无需盖章。) 20XX 年 XX 月 XX 日 |
(身份证件复印件粘贴处)
1.应粘贴身份证明正反两面;
2.应粘贴法定代表人(负责人)的身份证明复印件;个体工商户粘贴经营者身份证复印件;
3.复印件应清晰可见。
备注:法定代表人(负责人)范围请参照填报说明第 3 项。
食品安全管理人员情况登记表
姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 |
XXX | 男 | 汉 | 四川省成都市xx区…… | 身份证 | 51XXXXXXXXXXXXXXXX | 如实填写 | 1.028-XXXXX XXX 2.13XXXXXXXX X | 应与经营者营业执照或其他主体资格证明名称一致 |
…… | ||||||||
备注 | 食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明): 本人向许可机关xxxx:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食 品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(xx)确认。 签字(xx):(1.个体工商户,应由食品安全管理人员签字,无需盖章;2.非个体工商户,应由食品安全管理人员签字,并加盖公章。) 20XX 年 XX 月 XX 日 |
- 191 -
从业人员情况登记表
序号 | 姓名 | 性别 | 民族 | 户籍登记住址 | 证件类型 | 证件号 | 职务 | 联系电话 | 任免单位 | 健康证编号 | 工种 | 发证单位 |
1 | XXX | 男 | 汉 | 四川省成都市xx区…… | 身份证 | 51XXXXXXXXXXXXXXX X | 如实填写 | 1.028-XXXXX XXX 2.13XXXXXXXX X | 应与经营者营业执照或其他主体资格证明 名称一致 | 与本人健康证编号一致 | 如实填写 | 与本人健康证发证单位一致 |
2 | ||||||||||||
… | ||||||||||||
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备: | ||||
序号 | 设备名称 | 数量 | 位置 | 备注 |
1 | 按照设备产品合格证名 称如实填写 | 如实填写 | 应与设备设施布局图 一致 | |
2 | ||||
…… | ||||
保证xx xx人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人 (单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): (1.申请人为个体工商户,应由经营者签名;2.申请人为非个体工商户,应加盖单位公章。) 法定代表人(负责人或业主)(签名): (1.申请人为个体工商户,应由经营者签名;2.申请人为非个体工商户,应由法定代表人(负责人)签字。) 20XX 年 XX 月 XX 日 20XX 年 XX 月 XX 日 |
委托书
兹委托应与委托代理人身份证明复印件一致 (代表或代理人姓名)向行政审批部门办理应与经营者营业执照或其他主体资格证明一致(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:自 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX 日委托代理人签字:应与委托代理人身份证明复印件一致
委托代理人联系方式:固定电话 028-XXXXXXXX
移动电话 13XXXXXXXXX
委托人签字或加盖公章:
(1.个体工商户,应由经营者签字;2.非个体工商户,应加盖单位公章)。
20XX 年 XX 月 XX 日
(申请日期应在委托期限之内)
备注:1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第 5 项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
1.应粘贴身份证明正反两面;
2.复印件应清晰可见。
备注:申请延续,完整填写延续申请表(与原信息一致),可填写当前食品安全管理人员情况登记表和从业人员情况登记表,在要求盖章(签字)处盖章(签字)后提交;申请延续的同时发生变更,还需提交变更申请书和相关佐证材料。
(四)补发
1.材料清单
食品经营许可补发材料清单
序号 | 资料名称 | 判定标准 | 备注 |
1 | 《食品经营许可证》补证申请书 | 1.申请表与国家局制式表格一致; 2.填表内容与提交相关材料 一致,填写完整无缺项; 3.系统生成并下载。 | |
2 | 食品生产许可证遗失的,应提交县级以上食品经营许可管理机关网站或县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料 | 提供登报原件。 | |
3 | 食品经营许可证损坏的,应提交损坏的食品经营许可证原件 | 与登记信息一致 | |
4 | 主体资格证明文件(不含营业执照)复印件 | 1.应加盖企业公章或由个体工商户经营者签字确认; 2.与原件一致。 |
2.相关表单
NO:
《 食品经营许可证》 补证申请书
经营者名称(盖章或签字):应与经营者营业执照或其他主体资格证明一
致
申请日期: 20XX 年 XX 月 XX 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申
请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者委托代理人签字
(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》补证申请书;
2. 食品经营许可证遗失的,申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料;食品经营许可证损坏的,应当提交损坏的食品经营许可证原件。
《食品经营许可证》补证申请表
经营者 名 称 | 原登记信息(系统自动抓取) | ||
许可证编号 | 原登记信息(系统自动抓取) | 联系电话 | 1.028-XXXXXXXX 2.13XXXXXXXXX |
补证类型 | □正本 □副本 (根据实际情况勾选) | 副本补证数量 | 填写完整 |
申请补证原因 | □食品经营许可证遗失; □食品经营许可证损坏。 (根据实际情况勾选) | ||
如食品经营许可证遗失,请填写: | |||
公告报刊名称 | 应与媒体刊登证明材料一致 | 公告日期 | 应与媒体刊登证明材料一致 |
保证xx xx人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(xx): (1.申请人为个体工商户,应由经营者签名;2.申请人为非个体工商户,应加盖单位公章。) 指定代表或委托代理人签字: (应与委托代理人身份证明复印件一致) 20XX 年 XX 月 XX 日 20XX 年 XX 月 XX 日 |
委托书
兹委托应与委托代理人身份证明复印件一致 (代表或代理人姓名)向行政审批部门办理应与经营者营业执照或其他主体资格证明一致(名称)的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、□ 同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
委托的期限:自 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX 日委托代理人签字:应与委托代理人身份证明复印件一致 委托代理人联系方式:固定电话 028-XXXXXXXX
移动电话 13XXXXXXXXX
委托人签字或加盖公章:
(1.个体工商户,应由经营者签字;2.非个体工商户,应加盖单位公章。)
20XX 年 XX 月 XX 日
(申请日期应在委托期限之内)
备注:1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第 5 项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
1.应粘贴身份证明正反两面;
2.复印件应清晰可见。
(五)注销
1.材料清单
食品经营许可注销材料清单
序号 | 资料名称 | 判定标准 | 备注 |
1 | 《食品经营许可证》注销申请书 | 1.申请表与国家局制式表格一致; 2.填表内容与提交相关材料一致,填写完整无缺项; 3.系统生成并下载。 | |
2 | 食品经营许可证正本、副本 | 与登记信息一致。 | |
3 | 与注销食品经营许可有关的其他资料 | 应加盖企业公章。 |
2.相关表单
NO:
《 食品经营许可证》 注销申请书
经营者名称(盖章或签字):应与经营者营业执照或其他主体资格证明一
致
申请日期: 20XX 年 XX 月 XX 日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4 纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
附申报资料
资料名称
1.
2.
3.
《食品经营许可证》注销申请书;
《食品经营许可证》正本、副本;
与注销食品经营许可证有关的其他材料。
《食品经营许可证》注销申请表
经营者名 称 | 原登记信息(系统自动抓取) | ||
许可证编号 | 原登记信息(系统自动抓取) | ||
申请人 | 1.申请人为个体工商户,应填经营者姓名; 2.申请人为非个体工商户,与经营者营业执照或其他主体资格证明 一致。 | 联系电话 | 1.028-XXXXXXXX 2.13XXXXXXXXX |
注销许可原因 | 1.主体资格已经注销 2.经营场所发生变更 3.有效期内不再经营 4.有效期届满不再经营 5.食品经营许可依法被撤回 6.食品经营许可证依法被撤销 7.食品经营许可证依法被吊销 8.其他原因 (如实勾选) | ||
保证xx xx人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人签字(xx): (1.申请人为个体工商户,应由经营者签名;2.申请人为非个体工商户,应加盖单位公章。) 指定代表或委托代理人签字: (应与委托代理人身份证明复印件一致) 20XX 年 XX 月 XX 日 20XX 年 XX 月 XX 日 |
委托书
兹指定(委托)应与委托代理人身份证明复印件一致(代表或代理人姓名)向行政审批部门办理应与经营者营业执照或其他主体资格证明一致(名称)的《食品经营许可证》变更申请申请的相关手续。
委托事项及权限:
1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误;
4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
指定或者委托的期限:自 20XX 年 XX 月 XX 日至 20XX 年 XX 月 XX 日指定代表或委托代理人签字:应与委托代理人身份证明复印件一致
指定代表或委托代理人联系方式:固定电话 028-XXXXXXXX
移动电话 13XXXXXXXXX
指定(委托)人签字或加盖公章:
(1.个体工商户,应由经营者签字;2.非个体工商户,应加盖单位公章)。
20XX 年 XX 月 XX 日
(申请日期应在委托期限之内)
备注:1、指定(委托)人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由指定(委托)人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第 5 项按授权内容自行填写。
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(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
1.应粘贴身份证明正反两面;
2.复印件应清晰可见。