１．海外投資保険の内容 投資先国又は地域 事業地国又は地域 保 険 証 券 番 号 第 号 保 険 契 約 締 結 日 年 月 日 投資先企業又は主たる債 務 者 の 名 称 （ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ） ２．他の保険契約の内容 保 険 者 保 険 の 種 類 保 険 証 券 番 号 第 号 保 険 契 約 締 結 日 年 月 日 保 険 金 額 ３．被保険者連絡先 氏名： 部署名： TEL： FAX： E-mail： ４．その他通信欄 １．海外投資保険の内容 投資先国又は地域 事業地国又は地域 保...

別紙様式第５‌

（新）

海外投資保険における他の保険契約の通知書

別紙様式第５

（旧）

海外投資保険における他の保険契約の通知書

年 月 日 年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中

被保険者

住 所

氏 名

海外投資保険手続細則第６条の規定に基づいて、下記のとおり通知します。

記

独立行政法人日本貿易保険 御中

被保険者

住 所

印 氏 名 印

海外投資保険手続細則第９条の規定に基づいて、下記のとおり通知します。

記

１．海外投資保険の内容	投資先国又は地域
	事業地国又は地域
	保 険 証 券 番 号			第 号
	保 険 契 約 締 結 日			年 月 日
	投資先企業又は主たる債 務 者 の 名 称				（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
２．他の保険契約の内容	保 険 者
	保 険 の 種 類
	保 険 証 券 番 号			第 号
	保 険 契 約 締 結 日			年 月 日
	保 険 金 額
３．被保険者連絡先	氏名：			部署名：
	TEL：		FAX：	E-mail：
４．その他通信欄

１．海外投資保険の内容	投資先国又は地域
	事業地国又は地域
	保 険 証 券 番 号			第 号
	保 険 契 約 締 結 日			年 月 日
	投資先企業又は主たる債 務 者 の 名 称				（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
２．他の保険契約の内容	保 険 者
	保 険 の 種 類
	保 険 証 券 番 号			第 号
	保 険 契 約 締 結 日			年 月 日
	保 険 金 額
３．被保険者連絡先	氏名：			部署名：
	TEL：		FAX：	E-mail：
４．その他通信欄

別紙様式第６ その１‌

（新）

海外投資保険 増額・減額 承認請求書

年 月 日

別紙様式第６ その１

（旧）

海外投資保険 増額・減額 承認請求書

年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中

保険契約者 保険契約者

住 所 住 所         

氏 名          印海外投資保険手続細則第７条又は第８条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号							第	号
４．保険契約締結日							年	月	日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称								(バイヤーコード:	)
６．増額・減額事由							□純資産額見直し(単体・連結) □その他（ □為替（以下を記入）	□株式等売却 ）
							換算率	証券記載の適用換算率	変更申請換算率	為替適用換算率
								xx
７．	事 業 に 関 す る 事						氏名：	部署名：
連絡先等							TEL：	FAX：	E-mail：
	証券・保険料請求関係						氏名：	部署名：
							TEL：	FAX：	E-mail：
	そ	の	他	通	信	欄

（注） 「純資産額見直し」及び「株式等売却」の場合は「別紙様式第６ その２」についてもご記入くださ

氏 名          印海外投資保険手続細則第７条又は第８条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号							第	号
４．保険契約締結日							年	月	日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称								(バイヤーコード:	)
６．増額・減額事由							□純資産額見直し(単体・連結) □その他（ □為替（以下を記入）	□株式等売却 ）
							換算率	証券記載の適用換算率	変更申請換算率	為替適用換算率
								xx
７．	事 業 に 関 す る 事						氏名：	部署名：
連絡先等							TEL：	FAX：	E-mail：
	証券・保険料請求関係						氏名：	部署名：
							TEL：	FAX：	E-mail：
	そ	の	他	通	信	欄

（注） 「純資産額見直し」及び「株式等売却」の場合は「別紙様式第９ その２」についてもご記入くださ

別紙様式第６ その２ 別紙様式第６ その２

（xx ）

（xx ）

変 更 事 項		変更前	変更額	変更後
投 資 先 企 業 の 株 式 総 数
投 資 先 企 業 の 株 式又 は x x の 総 額
被保険者が所有する株式総数
被保険者が所有する株式又 は x x の 総 額
被 保 険 者 の x x 比 率
取得のための対 価	外 貨（合計）
	払込資本金
	資本剰余金
	※利益剰余金等
	換 算 率
	x 貨
１ 株 当 た り の 取 得の た め の 対 価 の 額

変 更 事 項		変更前	変更額	変更後
投 資 先 企 業 の 株 式 総 数
投 資 先 企 業 の 株 式又 は x x の 総 額
被保険者が所有する株式総数
被保険者が所有する株式又 は x x の 総 額
被 保 険 者 の x x 比 率
取得のための対 価	外 貨（合計）
	払込資本金
	資本剰余金
	※利益剰余金等
	換 算 率
	x 貨
１ 株 当 た り の 取 得の た め の 対 価 の 額

※ 純資産額見直しの場合で、払込資本金を下回る額となる場合においては「利益剰余金等」を▲

（マイナス）で記入下さい。

※ 純資産額見直しの場合で、払込資本金を下回る額となる場合においては「利益剰余金等」を▲

（マイナス）で記入下さい。

別紙様式第８－１‌

（新）

別紙様式第８－１

（旧）

海外投資保険質xx設定承諾申請書 海外投資保険質xx設定承諾申請書

年	月	日	年	月	日
独立行政法人日本貿易保険 御中			独立行政法人日本貿易保険	御中
質権・譲渡担保設定者（✲保険者）					質権・譲渡担保設定者（✲保険者）
住所               氏名                    印					住所               氏名                    印
代表質権者・譲渡担保権者					代表質権者・譲渡担保権者
住所					住所
氏名                    印					氏名                    印

海外投資保険手続細則第１０条第１項第１号の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号						第		号
４．保険契約締結日						年	月	日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称								（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
６．質権・譲渡担保権の別					質権・譲渡担保権
７．質xxの目的					保険の目的 ・ 保険金請求権
８．質xx設定の内容					別添資料のとおり。
９．	✲	保	険	者	氏名：	部署名：
連絡先等					TEL：	FAX：		E-mail：
	代 表 質 権 者				氏名：	部署名：
					TEL：	FAX：		E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

（注） 代表質権者・譲渡担保権者以外の質権者・譲渡担保権者は添付書類中に記載して下さい。

海外投資保険手続細則第１３条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号						第		号
４．保険契約締結日						年	月	日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称								（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
６．質権・譲渡担保権の別					質権・譲渡担保権
７．質xxの目的					保険の目的 ・ 保険金請求権
８．質xx設定の内容					別添資料のとおり。
９．	✲	保	険	者	氏名：	部署名：
連絡先等					TEL：	FAX：		E-mail：
	代 表 質 権 者				氏名：	部署名：
					TEL：	FAX：		E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

（注） 代表質権者・譲渡担保権者以外の質権者・譲渡担保権者は添付書類中に記載して下さい。

承諾証

承諾証

第 号 第 号

申請のとおり承諾します。

次の条件を付して承諾します。

承諾しません。

申請のとおり承諾します。

次の条件を付して承諾します。

承諾しません。

年 月 日 年 月 日

上記の海外投資保険質xx設定承諾申請は

条件

独立行政法人日本貿易保険

上記の海外投資保険質xx設定承諾申請は

条件

独立行政法人日本貿易保険

別紙様式第８－２‌

（新）

別紙様式第８－２

（旧）

海外投資保険質権設定承諾申請書 海外投資保険質権設定承諾申請書

年	月	日	年	月	日
独立行政法人日本貿易保険 御中			独立行政法人日本貿易保険	御中
被保険者					被保険者
住所					住所
氏名                    印					氏名                    印

海外投資保険手続細則第１０条第１項第２号の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

海外投資保険手続細則第１３条第１項第２号の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号		第 号
４．保険契約締結日		年 月 日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称		（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
６．質権設定の内容		別添資料のとおり。
７．	被 保 険 者	氏名： 部署名：
連絡先 等		TEL： FAX： E-mail：
	その他通信欄

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号		第 号
４．保険契約締結日		年 月 日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称		（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
６．質権設定の内容		別添資料のとおり。
７．	被 保 険 者	氏名： 部署名：
連絡先 等		TEL： FAX： E-mail：
	その他通信欄

承諾証

承諾証

第 号 第 号

申請のとおり承諾します。

次の条件を付して承諾します。

承諾しません。

申請のとおり承諾します。

次の条件を付して承諾します。

承諾しません。

年 月 日 年 月 日

上記の海外投資保険質権設定承諾申請は

条件

独立行政法人日本貿易保険

上記の海外投資保険質権設定承諾申請は

条件

独立行政法人日本貿易保険

別紙様式第８－３‌

（新）

別紙様式第８－３

（旧）

海外投資保険質xx設定解除等通知書 海外投資保険質xx設定解除等通知書

年	月	日	年	月	日
独立行政法人日本貿易保険 御中			独立行政法人日本貿易保険	御中
質権・譲渡担保設定者（被保険者）					質権・譲渡担保設定者（被保険者）
住所              氏名                  印					住所              氏名                  印
代表質権者・譲渡担保権者					代表質権者・譲渡担保権者
住所					住所
氏名                  印					氏名                  印

海外投資保険手続細則第１０条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

海外投資保険手続細則第１３条第２項の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

１．通知の種類						解除 ・ 消滅
２．投資先国又は地域
３．事業地国又は地域
４．保険証券番号							第		号
５．保険契約締結日							年	月	日
６．投資先企業又は 主たる債務者の名称									（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
７．質権・譲渡担保権の別						質権・譲渡担保権
８．質xxの目的						保険の目的 ・ 保険金請求権
９．質xx設定承諾日							年	月	日
１０．質xx設定日							年	月	日
１１．質xxの解除日又は消滅日							年	月	日
１２．解除又は消滅の理由
１３．決済日							年	月	日
１４．	被	保		険	者	氏名：	部署名：
連絡先等						TEL：	FAX：		E-mail：
	代	表	質	権	者	氏名：	部署名：
						TEL：	FAX：		E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

１．通知の種類						解除 ・ 消滅
２．投資先国又は地域
３．事業地国又は地域
４．保険証券番号							第		号
５．保険契約締結日							年	月	日
６．投資先企業又は 主たる債務者の名称									（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
７．質権・譲渡担保権の別						質権・譲渡担保権
８．質xxの目的						保険の目的 ・ 保険金請求権
９．質xx設定承諾日							年	月	日
１０．質xx設定日							年	月	日
１１．質xxの解除日又は消滅日							年	月	日
１２．解除又は消滅の理由
１３．決済日							年	月	日
１４．	被	保		険	者	氏名：	部署名：
連絡先等						TEL：	FAX：		E-mail：
	代	表	質	権	者	氏名：	部署名：
						TEL：	FAX：		E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

別紙様式第８－４‌

（新）

別紙様式第８－４

（旧）

海外投資保険質権設定解除等通知書 海外投資保険質権設定解除等通知書

年	月	日	年	月	日
独立行政法人日本貿易保険 御中			独立行政法人日本貿易保険	御中
被保険者					被保険者
住所              氏名                 印					住所              氏名                 印

海外投資保険手続細則第１０条第３項の規定に基づき、下記のとおり通知します。 海外投資保険手続細則第１３条第３項の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記 記

１．通知の種類		解除 ・ 消滅
２．投資先国又は地域
３．事業地国又は地域
４．保険証券番号		第 号
５．保険契約締結日		年 月 日
６．投資先企業又は 主たる債務者の名称		（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
７．解除又は消滅の対象となる質権設定の内容		別添資料のとおり。
８．質権設定承諾日		年 月 日
９．質権設定日		年 月 日
１０．質権の解除日又は消滅日		年 月 日
１１．解除又は消滅の理由
１２．決済日		年 月 日
１３．	被 保 険 者	氏名： 部署名：
連絡先等		TEL： FAX： E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

１．通知の種類		解除 ・ 消滅
２．投資先国又は地域
３．事業地国又は地域
４．保険証券番号		第 号
５．保険契約締結日		年 月 日
６．投資先企業又は 主たる債務者の名称		（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
７．解除又は消滅の対象となる質権設定の内容		別添資料のとおり。
８．質権設定承諾日		年 月 日
９．質権設定日		年 月 日
１０．質権の解除日又は消滅日		年 月 日
１１．解除又は消滅の理由
１２．決済日		年 月 日
１３．	被 保 険 者	氏名： 部署名：
連絡先等		TEL： FAX： E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

別紙様式第９‌

（新）

海外投資保険事情発生通知書

別紙様式第９

（旧）

海外投資保険事情発生通知書

独立行政法人日本貿易保険 御中

被保険者

年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中

被保険者

年 月 日

住 所 住 所             

氏 名 印

海外投資保険手続細則第１１条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

氏 名 印

海外投資保険手続細則第１４条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号		第		号
４．保険契約締結日		年	月	日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称				(バイヤーコード:	)
６．事情発生日		年	月	日
７．損失を受けるおそれが高まる事情の内容及び発生に至った経緯
（できるだけ詳細に記載して下さい。）
８．上記事情に対し、被保険者が現在とっている措置及び今後とることとしている措置
９．被保険者連絡先	氏名：	部署名：
	TEL：	FAX：		E-mail：
１０．その他通信欄

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号		第		号
４．保険契約締結日		年	月	日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称				(バイヤーコード:	)
６．事情発生日		年	月	日
７．損失を受けるおそれが高まる事情の内容及び発生に至った経緯
（できるだけ詳細に記載して下さい。）
８．上記事情に対し、被保険者が現在とっている措置及び今後とることとしている措置
９．被保険者連絡先	氏名：	部署名：
	TEL：	FAX：		E-mail：
１０．その他通信欄

別紙様式第１０‌

（新）

海外投資保険損失発生通知書

別紙様式第１０

（旧）

海外投資保険損失発生通知書

年	月	日	年	月	日
独立行政法人日本貿易保険 御中			独立行政法人日本貿易保険	御中
被保険者					被保険者
住 所               氏 名                    印					住 所               氏 名                    印

海外投資保険手続細則第１２条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号		第		号
４．保険契約締結日		年	月	日
５．投資先企業又は主たる債務者の名称
				（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
６．発生した損失の内容及び発生に至った経緯（できるだけ詳細に記載してください。）
（事故事由ｺｰﾄﾞ：	）
７．被保険者連絡先	氏名：	部署名：
	TEL：	FAX：		E-mail：
８．その他通信欄

（注）「６」欄に記載しきれない場合は、適宜、別紙を作成してください。

海外投資保険手続細則第１５条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号		第		号
４．保険契約締結日		年	月	日
５．投資先企業又は主たる債務者の名称
				（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
６．発生した損失の内容及び発生に至った経緯（できるだけ詳細に記載してください。）
（事故事由ｺｰﾄﾞ：	）
７．被保険者連絡先	氏名：	部署名：
	TEL：	FAX：		E-mail：
８．その他通信欄

（注）「６」欄に記載しきれない場合は、適宜、別紙を作成してください。

別紙様式第１１‌

（新）

海外投資保険損失防止軽減等費用負担請求書

年 月 日

別紙様式第１１

（旧）

海外投資保険損失防止軽減等費用負担請求書

年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中	独立行政法人日本貿易保険	御中
請 求 者 住 所             氏 名 印			請	求 者 住 所             氏 名 印

海外投資保険手続細則第１３条の規定に基づき、下記の金額を請求します。

記

海外投資保険手続細則第１６条の規定に基づき、下記の金額を請求します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号	第 号
４．保険契約締結日	年 月 日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称	（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
６．通貨
７．被保険者
８．償還日
９．事故事由
１０．支払国
１１．支払人
１２．請求額
１３．保険事故の発生が不可避となった日
１４．損発提出日
１５．保険金請求日又は保険事故解消日
１６．保険価額又は損失額
１７．請求額の内訳
１８．振込先	銀行名：	本支店名：
	預金種目：普通 当座	口座番号：
	口座名義：
１９．請求者連絡先	氏名： 部署名：
	TEL： FAX： E-mail：
２０．その他通信欄

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号	第 号
４．保険契約締結日	年 月 日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称	（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
６．通貨
７．被保険者
８．償還日
９．事故事由
１０．支払国
１１．支払人
１２．請求額
１３．保険事故の発生が不可避となった日
１４．損発提出日
１５．保険金請求日又は保険事故解消日
１６．保険価額又は損失額
１７．請求額の内訳
１８．振込先	銀行名：	本支店名：
	預金種目：普通 当座	口座番号：
	口座名義：
１９．請求者連絡先	氏名： 部署名：
	TEL： FAX： E-mail：
２０．その他通信欄

別紙様式第１２‌

（新）

別紙様式第１２

（旧）

海外投資保険入金通知書				海外投資保険入金通知書
	年	月	日		年	月	日
独立行政法人日本貿易保険 御中				独立行政法人日本貿易保険 御中
被 保 険 者 住 所				被 保 険 者 住 所
氏 名			印	氏 名			印
海外投資保険手続細則第１４条の規定に基づき、下記のとおり通知します。				海外投資保険手続細則第１７条の規定に基づき、下記のとおり通知します。
記				記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号			第		号
４．保険契約締結日			年	月	日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称						（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
６．償還日
７．入金日
８．入金事由
９．支払者
１０．入金額	元	x
	x	x
	計
１１．未入金額	元	x
	x	x
	計
１２．延滞利息
１３．損失発生通知日			年	月	日
１４．被保険者連絡先	氏名：		部署名：
	TEL：		FAX：			E-mail：
１５．その他通信欄

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号			第		号
４．保険契約締結日			年	月	日
５．投資先企業又は 主たる債務者の名称						（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
６．償還日
７．入金日
８．入金事由
９．支払者
１０．入金額	元	x
	x	x
	計
１１．未入金額	元	x
	x	x
	計
１２．延滞利息
１３．損失発生通知日			年	月	日
１４．被保険者連絡先	氏名：		部署名：
	TEL：		FAX：			E-mail：
１５．その他通信欄

別紙様式第１３‌

（新）

海外投資保険保険金受取人指定等通知書

年 月 日

別紙様式第１３

（旧）

海外投資保険保険金受取人指定等通知書

年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中 独立行政法人日本貿易保険 御中

被保険者

住 所

氏 名 印

保険金受取人

住 所

氏 名 印

旧保険金受取人

住 所

氏 名

被保険者

住 所

氏 名 印

保険金受取人

住 所

氏 名 印

旧保険金受取人

住 所

氏 名

海外投資保険手続細則第１５条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

１．保険証券番号						第		号
２．保険契約締結日						年	月	日
３．投資先企業又は主たる債務者の名称								（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
４．通知の種類					指定 ・ 変更 ・ 廃止
５．指定・変更・廃止日						年	月	日
６．	被	保	険	者	氏名：	部署名：
連絡先等					TEL：	FAX：		E-mail：
	保 険 金 受 取 人				氏名：	部署名：
					TEL：	FAX：		E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

（注）１．「４」欄は、当該文字を○で囲んでください。

海外投資保険手続細則第１８条の規定に基づき、下記のとおり通知します。

記

１．保険証券番号						第		号
２．保険契約締結日						年	月	日
３．投資先企業又は主たる債務者の名称								（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
４．通知の種類					指定 ・ 変更 ・ 廃止
５．指定・変更・廃止日						年	月	日
６．	被	保	険	者	氏名：	部署名：
連絡先等					TEL：	FAX：		E-mail：
	保 険 金 受 取 人				氏名：	部署名：
					TEL：	FAX：		E-mail：
	そ の 他 通 信 欄

（注）１．「４」欄は、当該文字を○で囲んでください。

別紙様式第１４‌	（新）	別紙様式第１４		（旧）
海外投資保険における保険金請求期間の猶予期間設定申請書			海外投資保険における保険金請求期間の猶予期間設定申請書
	年 月 日			年 月 日
独立行政法人日本貿易保険 御中		独立行政法人日本貿易保険 御中
	被保険者又は保険金の支払を請求しようとする者			被保険者又は保険金の支払を請求しようとする者
	住 所			住 所
	氏 名	印		氏 名	印
年 月 日付で損失発生通知書を提出しましたが、保険金請求期間の猶予期間の設定について海外投資保険手続細則第１６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。			年 月 日付で損失発生通知書を提出しましたが、保険金請求期間の猶予期間の設定について海外投資保険手続細則第１９条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
	記			記
１．保険金請求期間内に請求できない（又はしない）理由			１．保険金請求期間内に請求できない（又はしない）理由
２．必要となる猶予期間（見込）			２．必要となる猶予期間（見込）
３．エビデンスの確保状況及び損失の防止軽減義務の履行状況			３．エビデンスの確保状況及び損失の防止軽減義務の履行状況
注：参考として下記の表又はこれに代わる案件の特定できる資料を添付のこと。			注：参考として下記の表又はこれに代わる案件の特定できる資料を添付のこと。
保険証券番 号			保険証券番 号
保険契約締 結 日	年 月 日		保険契約締 結 日	年 月 日
（注）「３」欄に記載しきれない場合は、適宜、別紙を作成してください。			（注）「３」欄に記載しきれない場合は、適宜、別紙を作成してください。

別紙様式第１５ その１‌

（新）

海外投資保険保険金請求書（非常危険）

年 月 日

別紙様式第１５ その１

（旧）

海外投資保険保険金請求書（非常危険）

年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中

請求者

住 所

氏 名

独立行政法人日本貿易保険 御中

印

請求者

住 所

氏 名 印

下記の金額を保険金として、海外投資保険手続細則第１７条に基づき、請求します。

￥

上記請求金額の計算書の内訳は、下記の損失計算書の通りです。

（

（

）

（

）

）

（損失計算書）

下記の金額を保険金として、海外投資保険手続細則第２０条に基づき、請求します。

￥

上記請求金額の計算書の内訳は、下記の損失計算書の通りです。

（

（

）

（

）

）

（損失計算書）

第 １欄 第三条第一項に基づく計算	※※ １．非常事故株式等 ２．非常事故元本 ３．事故権利等 ４．非常事故求償権	損害等の発生した直前に 評価した額	①	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		取得のための対価の額又は保証債務の履行として 支払った額	②
	第３条第１項第１号の金額		③	Ⅱ（③＋④＋⑤）
	第３条第１項第２号の金額		④
	第３条第１項第３号の金額		⑤
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率		⑥	Ⅲ（⑥、⑦又は⑧のいずれか少ない額）
	保険金額		⑦
	第２条第２項の特約に基づくてん補責任額		⑧
	※※ １．非常事故配当金請求権		⑨	Ⅳ
	２．非常事故xx請求権
	第３条第１項第１号の金額		⑩	Ⅴ（⑩＋⑪＋⑫）
	第３条第１項第２号の金額		⑪
	第３条第１項第３号の金額		⑫
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率		⑬	Ⅵ（⑬又は⑭のいずれか少ない額）
	保険金額		⑭
	Ⅲ＋Ⅵ		⑮	Ⅶ

第 １欄 第三条第一項に基づく計算	※※ １．非常事故株式等 ２．非常事故元本 ３．事故権利等 ４．非常事故求償権	損害等の発生した直前に 評価した額	①	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		取得のための対価の額又は保証債務の履行として 支払った額	②
	第３条第１項第１号の金額		③	Ⅱ（③＋④＋⑤）
	第３条第１項第２号の金額		④
	第３条第１項第３号の金額		⑤
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率		⑥	Ⅲ（⑥、⑦又は⑧のいずれか少ない額）
	保険金額		⑦
	第２条第２項の特約に基づくてん補責任額		⑧
	※※ １．非常事故配当金請求権		⑨	Ⅳ
	２．非常事故xx請求権
	第３条第１項第１号の金額		⑩	Ⅴ（⑩＋⑪＋⑫）
	第３条第１項第２号の金額		⑪
	第３条第１項第３号の金額		⑫
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率		⑬	Ⅵ（⑬又は⑭のいずれか少ない額）
	保険金額		⑭
	Ⅲ＋Ⅵ		⑮	Ⅶ

第 ２欄 第三条第三項に基づく計算	※※ １．株式等 ２．元本 ３．不動産等に関する権利等	送金することができ なかった金額	イ	①（イ－ロ）	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		送金し得べきであっ た金額	ロ
		取得のための対価の額		②
	第３条第３項第１号の金額			③	Ⅱ（③＋④＋⑤）
	第３条第３項第２号の金額			④
	第３条第３項第３号の金額			⑤
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率			⑥	Ⅲ（⑥又は⑦のいずれか少ない額）
	保険金額			⑦
	※※	送金することができなかっ た金額		⑧	Ⅳ（⑧－⑨）
	１．配当金
	２．xx	送金し得べきであった金額		⑨
	３．保証債務
	第３条第３項第１号の金額			⑩	Ⅴ（⑩＋⑪＋⑫）
	第３条第３項第２号の金額			⑪
	第３条第３項第３号の金額			⑫
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率			⑬	Ⅵ（⑬又は⑭のいずれか少ない額）
	保険金額			⑭
	Ⅲ＋Ⅵ			⑮	Ⅶ

第 ２欄 第三条第三項に基づく計算	※※ １．株式等 ２．元本 ３．不動産等に関する権利等	送金することができ なかった金額	イ	①（イ－ロ）	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		送金し得べきであっ た金額	ロ
		取得のための対価の額		②
	第３条第３項第１号の金額			③	Ⅱ（③＋④＋⑤）
	第３条第３項第２号の金額			④
	第３条第３項第３号の金額			⑤
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率			⑥	Ⅲ（⑥又は⑦のいずれか少ない額）
	保険金額			⑦
	※※	送金することができなかっ た金額		⑧	Ⅳ（⑧－⑨）
	１．配当金
	２．xx	送金し得べきであった金額		⑨
	３．保証債務
	第３条第３項第１号の金額			⑩	Ⅴ（⑩＋⑪＋⑫）
	第３条第３項第２号の金額			⑪
	第３条第３項第３号の金額			⑫
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率			⑬	Ⅵ（⑬又は⑭のいずれか少ない額）
	保険金額			⑭
	Ⅲ＋Ⅵ			⑮	Ⅶ

づ条第く 第 ３xx欄算項 に 基第	取得のための対価の額		Ⅰ
	第 条第１項第１号の金額	①	Ⅱ（①＋②＋③）
	第 条第１項第２号の金額	②
	第 条第１項第３号の金額	③
	Ⅰ－Ⅱ		Ⅲ

づ条第く 第 ３xx欄算項 に 基第	取得のための対価の額		Ⅰ
	第 条第１項第１号の金額	①	Ⅱ（①＋②＋③）
	第 条第１項第２号の金額	②
	第 条第１項第３号の金額	③
	Ⅰ－Ⅱ		Ⅲ

第 ４欄	第３条及び 第 条に基づく保険金請求額	第１欄Ⅲ＋第２欄Ⅲ又はその累計額	①	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		第３欄Ⅲ	②
		Ⅰ－（①－（第１欄Ⅲ＋第２欄Ⅲ）	③	Ⅱ
		第１欄のⅥ＋第２欄Ⅵ		Ⅲ
		Ⅱ＋Ⅲ		Ⅳ

第 ４欄	第３条及び 第 条に基づく保険金請求額	第１欄Ⅲ＋第２欄Ⅲ又はその累計額	①	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		第３欄Ⅲ	②
		Ⅰ－（①－（第１欄Ⅲ＋第２欄Ⅲ）	③	Ⅱ
		第１欄のⅥ＋第２欄Ⅵ		Ⅲ
		Ⅱ＋Ⅲ		Ⅳ

（

（

）

別紙様式第１５ その２

第 ５欄 第 条に基づく第三条第一項の計算	※※ １．非常事故株式等 ２．非常事故元本 ３．事故権利等 ４．非常事故求償権	損害等の発生の直前に評 価した額		①	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		取得のための対価の額又は保証債務の履行として 支払った額		②
	第３条第１項第１号の金額			③	Ⅱ（③＋④＋⑤）
	第３条第１項第２号の金額		イ	④（イ－ロ）
	第 条に定める送金不能取得額		ロ
	第３条第１項第３号の金額			⑤
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率			⑥	Ⅲ(⑥、⑦又は⑧のいずれか少ない額)
	保険金額			⑦
	第２条第２項の特約に基づくてん補責任額			⑧
	※※			⑨	Ⅳ
	１．非常事故配当金請求権
	２．非常事故xx請求権
	第３条第１項第１号の金額			⑩（ハ－ニ）	Ⅴ（⑩＋⑪＋⑫）
	第３条第１項第２号の金額		ハ	⑪
	第 条に定める送金不能取得額		ニ
	第３条第１項第３号の金額			⑫
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率			⑬	Ⅵ（⑬又は⑭のいずれか少ない額）
	保険金額			⑭
	Ⅲ＋Ⅵ			⑮	Ⅶ

第 ６欄 第 四第項 の条再に計基算づ く第三条	取得のための対価の額				Ⅰ	Ⅱ
	第	条第１項第１号の金額		①	（①＋②＋③）
	第	条第１項第２号の金額	イ	②（イ－ロ）
	第	条に定める送金不能取得額	ロ
	第	条第１項第３号の金額		③
	Ⅰ－Ⅱ				Ⅲ

第 ７欄	第 条に基づく保険金請求権	第５欄Ⅲ＋第２欄Ⅲ 又はその累計額	イ	①（イ又はロの いずれか少ない額）	Ⅰ（②－③）
		第６欄Ⅲ	ロ
		①－（イ－（第５欄Ⅲ＋第２欄Ⅲ））		②
		第４欄Ⅱ		③
		第５欄Ⅵ		④	Ⅱ（④－⑤）
		第４欄Ⅲ		⑤
		Ⅰ＋Ⅱ			Ⅲ

保険証券	年	月	日	損 失 発 生 通 知 書	年	月	日
	第		号		第		号

被保険者 住所・氏名

振 込 先：	名 x x：
預金種目：普通 当座	口座番号：
口座名義：

請	求	者	の 連	絡	先	氏名： 部署名：
						TEL： FAX： E-mail：
そ	の	他	通	信	欄

）

（注）※※欄は、不要の文字をまっ消してください。

別紙様式第１５ その２

第 ５欄 第 条に基づく第三条第一項の計算	※※ １．非常事故株式等 ２．非常事故元本 ３．事故権利等 ４．非常事故求償権	損害等の発生の直前に評 価した額		①	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		取得のための対価の額又は保証債務の履行として 支払った額		②
	第３条第１項第１号の金額			③	Ⅱ（③＋④＋⑤）
	第３条第１項第２号の金額		イ	④（イ－ロ）
	第 条に定める送金不能取得額		ロ
	第３条第１項第３号の金額			⑤
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率			⑥	Ⅲ(⑥、⑦又は⑧のいずれか少ない額)
	保険金額			⑦
	第２条第２項の特約に基づくてん補責任額			⑧
	※※			⑨	Ⅳ
	１．非常事故配当金請求権
	２．非常事故xx請求権
	第３条第１項第１号の金額			⑩（ハ－ニ）	Ⅴ（⑩＋⑪＋⑫）
	第３条第１項第２号の金額		ハ	⑪
	第 条に定める送金不能取得額		ニ
	第３条第１項第３号の金額			⑫
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率			⑬	Ⅵ（⑬又は⑭のいずれか少ない額）
	保険金額			⑭
	Ⅲ＋Ⅵ			⑮	Ⅶ

第 ６欄 第 四第項 の条再に計基算づ く第三条	取得のための対価の額				Ⅰ	Ⅱ
	第	条第１項第１号の金額		①	（①＋②＋③）
	第	条第１項第２号の金額	イ	②（イ－ロ）
	第	条に定める送金不能取得額	ロ
	第	条第１項第３号の金額		③
	Ⅰ－Ⅱ				Ⅲ

第 ７欄	第 条に基づく保険金請求権	第５欄Ⅲ＋第２欄Ⅲ 又はその累計額	イ	①（イ又はロのいずれか少な い額）	Ⅰ（②－③）
		第６欄Ⅲ	ロ
		①－（イ－（第５欄Ⅲ＋第２欄Ⅲ））		②
		第４欄Ⅱ		③
		第５欄Ⅵ		④	Ⅱ（④－⑤）
		第４欄Ⅲ		⑤
		Ⅰ＋Ⅱ			Ⅲ

保険証券	年	月	日	損 失 発 生 通 知 書	年	月	日
	第		号		第		号

被保険者 住所・氏名

振 込 先：	名 x x：
預金種目：普通 当座	口座番号：
口座名義：

請	求	者	の 連	絡	先	氏名： 部署名：
						TEL： FAX： E-mail：
そ	の	他	通	信	欄

（

（

）

）

（注）※※欄は、不要の文字をまっ消してください。

別紙様式第１６ その１ （新） 別紙様式第１６ その１ （旧）‌

海外投資保険保険金請求書（信用危険）

独立行政法人日本貿易保険 御中

請求者

住 所

年 月 日

海外投資保険保険金請求書（信用危険）

独立行政法人日本貿易保険 御中

請求者

住 所

年 月 日

氏 名                   印

下記の金額を保険金として、海外投資保険手続細則第１７条に基づいて、請求します。

￥

上記請求金額の計算書の内訳は、下記の損失計算書の通りです。

（

（

）

）

（損失計算書）

氏 名                   印

下記の金額を保険金として、海外投資保険手続細則第２０条に基づいて、請求します。

￥

上記請求金額の計算書の内訳は、下記の損失計算書の通りです。

（

（

）

）

（損失計算書）

第 1 欄 第三条第 項に基づく計算	※※ １．信用事故株式等 ２．信用事故元本 ３．信用事故求償権	取得のための対価の額又は信用事故求償権に基づき取得し得べき金額	①	Ⅰ
	第３条第(3)項第１号		②	Ⅱ（②＋③）
	第３条第(3)項第２号		③
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率		④	Ⅲ（④又は⑤のいずれか少ない額）
	保険金額		⑤
	※※ １．信用事故配当金請求権 ２．信用事故xx請求権	信用事故配当金請求xxに基づき取得し得べき配当金等の額	⑥	Ⅳ
	第３条第 項第１号の金額		⑦	Ⅴ（⑦＋⑧）
	第３条第 項第２号の金額		⑧
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率		⑨	Ⅵ（⑨又は⑩のいずれか少ない額）
	保険金額		⑩
	Ⅲ＋Ⅵ			Ⅶ

第 1 欄 第三条第 項に基づく計算	※※ １．信用事故株式等 ２．信用事故元本 ３．信用事故求償権	取得のための対価の額又は信用事故求償権に基づき取得し得べき金額	①	Ⅰ
	第３条第(3)項第１号		②	Ⅱ（②＋③）
	第３条第(3)項第２号		③
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率		④	Ⅲ（④又は⑤のいずれか少ない額）
	保険金額		⑤
	※※ １．信用事故配当金請求権 ２．信用事故xx請求権	信用事故配当金請求xxに基づき取得し得べき配当金等の額	⑥	Ⅳ
	第３条第 項第１号の金額		⑦	Ⅴ（⑦＋⑧）
	第３条第 項第２号の金額		⑧
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率		⑨	Ⅵ（⑨又は⑩のいずれか少ない額）
	保険金額		⑩
	Ⅲ＋Ⅵ			Ⅶ

第第 ２項欄に 基第づ三く 条計 算	取得のための対価の額		Ⅰ
	第３条第( )項第１号の金額	①	Ⅱ（①＋②＋③）
	第３条第( )項第２号の金額	②
	第３条第( )項第３号の金額	③
	Ⅰ－Ⅱ		Ⅲ

第第 ２項欄に 基第づ三く 条計 算	取得のための対価の額		Ⅰ
	第３条第( )項第１号の金額	①	Ⅱ（①＋②＋③）
	第３条第( )項第２号の金額	②
	第３条第( )項第３号の金額	③
	Ⅰ－Ⅱ		Ⅲ

第 ３欄	第３条に基づく保険金請求額	第１欄Ⅲ又は累計額	①	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		第２欄Ⅲ	②
		Ⅰ－（①－（第１欄Ⅲ）		Ⅱ
		第１欄のⅥ		Ⅲ
		Ⅱ＋Ⅲ		Ⅳ

第 ３欄	第３条に基づく保険金請求額	第１欄Ⅲ又は累計額	①	Ⅰ（①又は②のいずれか少ない額）
		第２欄Ⅲ	②
		Ⅰ－（①－（第１欄Ⅲ）		Ⅱ
		第１欄のⅥ		Ⅲ
		Ⅱ＋Ⅲ		Ⅳ

（

（

）

）

（

（

）

）

別紙様式第１６ その２ 別紙様式第１６ その２

第 ４欄 第 条に基づく第三条第 項の計算	※※ １．信用事故株式等 ２．信用事故元本 ３．信用事故求償権	取得のための対価の額又は信用事故求償権に基づき取得し得べき金額	①	Ⅰ
	第３条第( )項第１号の金額		イ	②（イ－ロ）	Ⅱ（②＋③）
	第 条に定める送金不能取得額		ロ
	第３条第( )項第２号の金額		③
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率		④	Ⅲ（④又は⑤のいずれか少ない額）
	保険金額		⑤
	※※ １．信用事故配当金請求権 ２．信用事故xx 請求権	信用事故配当金請求権に基づき取得し得べき配当金等の額	⑥	Ⅳ
	第３条第 項第１号の金額		イ	⑦（イ－ロ）	Ⅴ（⑦＋⑧）
	第 条に定める送金不能取得額		ロ
	第３条第 項第２号の金額		⑧
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率		⑨	Ⅵ（⑨又は⑩のいずれか少ない額）
	保険金額		⑩
	Ⅲ＋Ⅵ

第 ４欄 第 条に基づく第三条第 項の計算	※※ １．信用事故株式等 ２．信用事故元本 ３．信用事故求償権	取得のための対価の額又は信用事故求償権に基づき取得し得べき金額	①	Ⅰ
	第３条第( )項第１号の金額		イ	②（イ－ロ）	Ⅱ（②＋③）
	第 条に定める送金不能取得額		ロ
	第３条第( )項第２号の金額		③
	（Ⅰ－Ⅱ）×てん補率		④	Ⅲ（④又は⑤のいずれか少ない額）
	保険金額		⑤
	※※ １．信用事故配当金請求権 ２．信用事故xx 請求権	信用事故配当金請求権に基づき取得し得べき配当金等の額	⑥	Ⅳ
	第３条第 項第１号の金額		イ	⑦（イ－ロ）	Ⅴ（⑦＋⑧）
	第 条に定める送金不能取得額		ロ
	第３条第 項第２号の金額		⑧
	（Ⅳ－Ⅴ）×てん補率		⑨	Ⅵ（⑨又は⑩のいずれか少ない額）
	保険金額		⑩
	Ⅲ＋Ⅵ

第 ５第欄 第 項条のに再基計づ算 く 第三条	取得のための対価の額			Ⅰ
	第３条第( )項第１号の金額		①	Ⅱ（①＋②＋③）
	第３条第( )項第２号の金額	イ	②（イ－ロ）
	第 条に定める送金不能取得額	ロ
	第３条第( )項第３号の金額		③
	Ⅰ－Ⅱ			Ⅲ

第 ５第欄 第 項条のに再基計づ算 く 第三条	取得のための対価の額			Ⅰ
	第３条第( )項第１号の金額		①	Ⅱ（①＋②＋③）
	第３条第( )項第２号の金額	イ	②（イ－ロ）
	第 条に定める送金不能取得額	ロ
	第３条第( )項第３号の金額		③
	Ⅰ－Ⅱ			Ⅲ

第 ６欄	第 条に基づく保険金請求額	第４欄Ⅲ又は累計額	イ	①（イ又はロのいずれか少ない額）	Ⅰ（②－③）
		第５欄Ⅲ	ロ
		①－（イ－第４欄Ⅲ）		②
		第３欄Ⅱ		③
		第４欄Ⅵ		④	Ⅱ（④－⑤）
		第３欄Ⅲ		⑤
		Ⅰ＋Ⅱ			Ⅲ

第 ６欄	第 条に基づく保険金請求額	第４欄Ⅲ又は累計額	イ	①（イ又はロのいずれか少ない額）	Ⅰ（②－③）
		第５欄Ⅲ	ロ
		①－（イ－第４欄Ⅲ）		②
		第３欄Ⅱ		③
		第４欄Ⅵ		④	Ⅱ（④－⑤）
		第３欄Ⅲ		⑤
		Ⅰ＋Ⅱ			Ⅲ

保険証券	年	月	日	損 失 発 生 通 知 書	年	月	日
	第		号		第		号

保険証券	年	月	日	損 失 発 生 通 知 書	年	月	日
	第		号		第		号

被保険者 住所・氏名

被保険者 住所・氏名

振 込 先：	名 x x：
預金種目：普通 当座	口座番号：
口座名義：

振 込 先：	名 x x：
預金種目：普通 当座	口座番号：
口座名義：

（

（

）

）

（

（

）

）

請	求	者	連	絡	先	氏名： 部署名：
						TEL： FAX： E-mail：
そ	の	他	通	信	欄

請	求	者	連	絡	先	氏名： 部署名：
						TEL： FAX： E-mail：
そ	の	他	通	信	欄

（注）※※欄は、不要の文字をまっ消してください。 （注）※※欄は、不要の文字をまっ消してください。

別紙様式第１７‌

（新）

別紙様式第１７

（旧）

海外投資保険時効中断承認申請書 海外投資保険時効中断承認申請書

年	月	日	年	月	日
独立行政法人日本貿易保険 御中			独立行政法人日本貿易保険	御中
申請者					申請者
住所               氏名 印					住所               氏名 印

海外投資保険手続細則第１８条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．保険証券番号		第	号
２．保険契約締結日		年	月 日
３．投資先企業又は			（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
主たる債務者の名称
４．被保険者	住所：
（申請者と異なる場合に記入）	氏名：
５．事故確定日等		年	月 日
６．保険金請求額		年	月 日
７．申請者連絡先	氏名：	部署名：
	TEL：	FAX：	E-mail：
８．その他通信欄

承認証

海外投資保険手続細則第２１条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．保険証券番号		第	号
２．保険契約締結日		年	月 日
３．投資先企業又は			（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：	）
主たる債務者の名称
４．被保険者	住所：
（申請者と異なる場合に記入）	氏名：
５．事故確定日等		年	月 日
６．保険金請求額		年	月 日
７．申請者連絡先	氏名：	部署名：
	TEL：	FAX：	E-mail：
８．その他通信欄

承認証

年 月 日 年 月 日

上記の海外投資保険時効中断承認申請は、申請のとおり承認します。 上記の海外投資保険時効中断承認申請は、申請のとおり承認します。

独立行政法人日本貿易保険 独立行政法人日本貿易保険

別紙様式第１８‌

（新）

海外投資保険損失発生確認申請書

別紙様式第１８

（旧）

海外投資保険損失発生確認申請書

年 月 日 年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中	独立行政法人日本貿易保険	御中
被 保 険 者			被	保 険 者
住 所             氏 名                印				住 所             氏 名                印

海外投資保険手続細則第１９条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号	第 号
４．保険契約締結日	年 月 日
５．投資先企業又は			（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：			）
主たる債務者の名称
６．事故事由	（事故事由ｺｰﾄﾞ：		）
７．確認を求める理由
８．確認を求める	年	月 日	（～ 年	月	日）
支払期日（償還期限）
９．被保険者連絡先	氏名：	部署名：
	TEL：	FAX：	E-mail：
１０．その他通信欄

確認証

海外投資保険手続細則第２２条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．投資先国又は地域
２．事業地国又は地域
３．保険証券番号	第 号
４．保険契約締結日	年 月 日
５．投資先企業又は			（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：			）
主たる債務者の名称
６．事故事由	（事故事由ｺｰﾄﾞ：		）
７．確認を求める理由
８．確認を求める	年	月 日	（～ 年	月	日）
支払期日（償還期限）
９．被保険者連絡先	氏名：	部署名：
	TEL：	FAX：	E-mail：
１０．その他通信欄

確認証

申請のとおり確認します。

確認しません。

申請のとおり確認します。

確認しません。

年 月 日 年 月 日

上記の海外投資保険損失発生確認申請は、

独立行政法人日本貿易保険

上記の海外投資保険損失発生確認申請は、

独立行政法人日本貿易保険

別紙様式第１９‌

（新）

別紙様式第１９

（旧）

海外投資保険回収義務履行状況報告書 海外投資保険回収義務履行状況報告書

年 月 日 年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中	独立行政法人日本貿易保険	御中
被 保 険 者			被	保 険 者
住 所				住 所
氏 名                印				氏 名                印

海外投資保険手続細則第２０条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

海外投資保険手続細則第２３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１．保険契約の内容 １．保険契約の内容

(1)	投資先国又は地域
(2)	事業地国又は地域
(3)	保険証券番号			第	号
(4)	保険契約締結日			年	月 日
(5)	保険価額
(6)	保険金額
(7)	投資先企業又は 主たる債務者の名称				（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：		）
(8)	保険金受領日及び保険金の額
		元	本
(9)	既回収額	x	x
		合	計
		元	本
(10)	未回収額	x	x
		合	計
(11)	被保険者連絡先	氏名：		部署名：
		TEL：		FAX：	E-mail：
(12)	その他通信欄

(1)	投資先国又は地域
(2)	事業地国又は地域
(3)	保険証券番号			第	号
(4)	保険契約締結日			年	月 日
(5)	保険価額
(6)	保険金額
(7)	投資先企業又は 主たる債務者の名称				（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：		）
(8)	保険金受領日及び保険金の額
		元	本
(9)	既回収額	x	x
		合	計
		元	本
(10)	未回収額	x	x
		合	計
(11)	被保険者連絡先	氏名：		部署名：
		TEL：		FAX：	E-mail：
(12)	その他通信欄

２．回収義務の履行状況又は回収に関して報告すべき状況変化の概要 ２．回収義務の履行状況又は回収に関して報告すべき状況変化の概要

３．今後の回収見込み ３．今後の回収見込み

４．その他 ４．その他

（注） １．「(8)」の欄については受領日ごとに列記してください。 （注） １．「(8)」の欄については受領日ごとに列記してください。

２．「(9)」及び「(10)」の欄については回収金が外貨建ての場合は、当該通貨で記入してください。 ２．「(9)」及び「(10)」の欄については回収金が外貨建ての場合は、当該通貨で記入してください。

３．上記２．については関連資料をできるだけ添付してください。 ３．上記２．については関連資料をできるだけ添付してください。

別紙様式第２０‌

（新）

海外投資保険回収義務終了認定申請書

年 月 日

別紙様式第２０

（旧）

海外投資保険回収義務終了認定申請書

年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中

独立行政法人日本貿易保険 御中

被 保 険 者 被 保 険 者

住 所

氏 名

海外投資保険手続細則第２１条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

住 所

氏 名

印 印

海外投資保険手続細則第２４条の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

１．保険契約の内容 １．保険契約の内容

(1)

投

資 先 国 又 は 地

域

(2)

事

業 地 国 又 は 地

域

(3)

保

険

証

券

番

号

第

号

(4)

保

険 契 約 締 結

日

年

月

日

(5)

保

険

価

額

(6)

保

険

金

額

(7)

投 資 先 企 業 又 は主 たる 債務 者の 名称

（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：

）

(8)

保保

険 金 受 領 日 及険 金 の

び額

元

本

(9)

既

回

収

額

x

x

合

計

元

本

(10)

未

回

収

額

x

x

合

計

(11)

被

保 険 者 連 絡

先

氏名：

部署名：

TEL：

FAX：

E-mail：

(12)

そ

の

他

通

信

欄

(1)

投

資 先 国 又 は 地

域

(2)

事

業 地 国 又 は 地

域

(3)

保

険

証

券

番

号

第

号

(4)

保

険 契 約 締 結

日

年

月

日

(5)

保

険

価

額

(6)

保

険

金

額

(7)

投 資 先 企 業 又 は主 たる 債務 者の 名称

（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ：

）

(8)

保保

険 金 受 領 日 及険 金 の

び額

元

本

(9)

既

回

収

額

x

x

合

計

元

本

(10)

未

回

収

額

x

x

合

計

(11)

被

保 険 者 連 絡

先

氏名：

部署名：

TEL：

FAX：

E-mail：

(12)

そ

の

他

通

信

欄

２．回収義務の履行状況の概要（回収義務の履行状況の概要を別紙に記載し添付してください。） ２．回収義務の履行状況の概要（回収義務の履行状況の概要を別紙に記載し添付してください。）

３．回収義務の終了認定申請を行う理由（当該理由を証する書類を必ず添付してください。） ３．回収義務の終了認定申請を行う理由（当該理由を証する書類を必ず添付してください。）

（注）１．「(8)」の欄については受領日ごとに列記してください。 （注）１．「(8)」の欄については受領日ごとに列記してください。

２．「(9)」及び「(10)」の欄については回収金が外貨建ての場合は、当該通貨で記入してください。

２．「(9)」及び「(10)」の欄については回収金が外貨建ての場合は、当該通貨で記入してください。

別紙様式第２１‌

（新）

海外投資保険回収金納付通知書

年 月 日

別紙様式第２１

（旧）

海外投資保険回収金納付通知書

年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中

独立行政法人日本貿易保険 御中

納 付 者 納 付 者

住 所              

氏 名                    印

下記金額を海外投資保険手続細則第２２条により納付する必要が生じたので通知します。回収金納付額

上記金額の計算の内訳は、下記の計算書のとおり。

回 収 x x 付 額 計 算 書

住 所              

氏 名                    印

下記金額を海外投資保険手続細則第２５条により納付する必要が生じたので通知します。回収金納付額

上記金額の計算の内訳は、下記の計算書のとおり。

回 収 x x 付 額 計 算 書

投資 先国 又は 地域
事業 地国 又は 地域
保 険 証 券	年 月 日		保 険 金請 求 書	年 月 日	保 険 金 受 領 額
	第 号			第 号	①
回 収 額	取得した金額	取 得 し た 年 月 日		取 得 の た め 要 し た 金 額	金 額 ② － ③
	②			③	④
約款第３条第 項		⑥納付すべき額		⑦本報告の遅れによる違約	回収納付額
に規定する残額		④×①／⑤又は①－⑥		⑥×10.95％× 日数／365	⑥＋⑦
⑤
従前の回収金納付通知書	年月日					計
	番号					-
	回収額
	納付額					⑥
	納付日					-
具体的な回収の経緯及び今後の回収見込み
別添書類（様式自由）にて詳細をご説明下さい。 また、本件回収の関連書類、合意書、返済計画xxがある場合には併せて添付して下さい。ただし、既にご提出頂いている場合は、その旨明記して頂くだけで結構です。
納 付 者 連 絡 先		氏名： 部署名：
		TEL： FAX： E-mail：
そ の 他 通 信 欄

投資 先国 又は 地域
事業 地国 又は 地域
保 険 証 券	年 月 日		保 険 金請 求 書	年 月 日	保 険 金 受 領 額
	第 号			第 号	①
回 収 額	取得した金額	取 得 し た 年 月 日		取 得 の た め 要 し た 金 額	金 額 ② － ③
	②			③	④
約款第３条第 項		⑥納付すべき額		⑦本報告の遅れによる違約	回収納付額
に規定する残額		④×①／⑤又は①－⑥		⑥×10.95％× 日数／365	⑥＋⑦
⑤
従前の回収金納付通知書	年月日					計
	番号					-
	回収額
	納付額					⑥
	納付日					-
具体的な回収の経緯及び今後の回収見込み
別添書類（様式自由）にて詳細をご説明下さい。 また、本件回収の関連書類、合意書、返済計画xxがある場合には併せて添付して下さい。ただし、既にご提出頂いている場合は、その旨明記して頂くだけで結構です。
納 付 者 連 絡 先		氏名： 部署名：
		TEL： FAX： E-mail：
そ の 他 通 信 欄

別紙様式第２２ （新）‌

海外投資保険回収費用負担請求書

別紙様式第２２ （旧）

海外投資保険回収費用負担請求書

年 月 日 年 月 日

独立行政法人日本貿易保険 御中	独立行政法人日本貿易保険	御中
請 求 者			請	求 者
住 所             氏 名                印				住 所             氏 名                印

海外投資保険手続細則第２３条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

海外投資保険手続細則第２６条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１．	投 資 先 国 又 は 地 域
２．	事 業 地 国 又 は 地 域
３．	保 険 証 券 番 号	第 号
４．	保 険 契 約 締 結 日	年 月 日
５．	投 資 先 企 業 又 は	（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
	主たる債務者の名称
６．	通 貨
７．	被 保 険 者
８．	償 還 日
９．	事 故 事 x
１０．	支 払 国
１１．	支 払 人
１２．	請 求 額
１３．	保 険 x x 払 日
１４．	回 収 x x 付 日
	（ 又 は 予 定 日 ）
１５．	回 収 x x 付 額
	（ 又 は 予 定 額 ）
１６．	請 求 額 の 内 訳
１７．	振 込 先	銀行名：	本支店名：
		預金種目：普通・当座	口座番号：
		口座名義：
１８．	請 求 者 連 絡 先	氏名： 部署名：
		TEL： FAX： E-mail：
１９．	そ の 他 通 信 欄

１．	投 資 先 国 又 は 地 域
２．	事 業 地 国 又 は 地 域
３．	保 険 証 券 番 号	第 号
４．	保 険 契 約 締 結 日	年 月 日
５．	投 資 先 企 業 又 は	（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
	主たる債務者の名称
６．	通 貨
７．	被 保 険 者
８．	償 還 日
９．	事 故 事 x
１０．	支 払 国
１１．	支 払 人
１２．	請 求 額
１３．	保 険 x x 払 日
１４．	回 収 x x 付 日
	（ 又 は 予 定 日 ）
１５．	回 収 x x 付 額
	（ 又 は 予 定 額 ）
１６．	請 求 額 の 内 訳
１７．	振 込 先	銀行名：	本支店名：
		預金種目：普通・当座	口座番号：
		口座名義：
１８．	請 求 者 連 絡 先	氏名： 部署名：
		TEL： FAX： E-mail：
１９．	そ の 他 通 信 欄

別紙様式第２４‌

（新）

別紙様式第２４

（旧）

海外投資保険回収納付金返還請求書 海外投資保険回収納付金返還請求書

年	月	日	年	月	日
独立行政法人日本貿易保険 御中			独立行政法人日本貿易保険	御中
返還請求者					返還請求者
住 所             氏 名                印					住 所             氏 名                印

海外投資保険手続細則第２５条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

海外投資保険手続細則第２８条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１．	投 資 先 国 又 は 地 域
２．	事 業 地 国 又 は 地 域
３．	保 険 証 券 番 号	第 号
４．	保 険 契 約 締 結 日	年 月 日
５．	投 資 先 企 業 又 は	（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
	主たる債務者の名称
６．	被 保 険 者
７．	回 収 x x 付 日
８．	回 収 x x 付 額
９．	請 求 額
１０．	請 求 事 x
１１．	請 求 額 の 内 訳
		振込先：	名 x x：
１２．	振 込 先	預金種目：普通 当座	口座番号：
		口座名義：
１３．	返 還 請 求 者 連 絡 先	氏名： 部署名：
		TEL： FAX： E-mail：
１４．	そ の 他 通 信 欄

１．	投 資 先 国 又 は 地 域
２．	事 業 地 国 又 は 地 域
３．	保 険 証 券 番 号	第 号
４．	保 険 契 約 締 結 日	年 月 日
５．	投 資 先 企 業 又 は	（ﾊﾞｲﾔｰｺｰﾄﾞ： ）
	主たる債務者の名称
６．	被 保 険 者
７．	回 収 x x 付 日
８．	回 収 x x 付 額
９．	請 求 額
１０．	請 求 事 x
１１．	請 求 額 の 内 訳
		振込先：	名 x x：
１２．	振 込 先	預金種目：普通 当座	口座番号：
		口座名義：
１３．	返 還 請 求 者 連 絡 先	氏名： 部署名：
		TEL： FAX： E-mail：
１４．	そ の 他 通 信 欄