Contract
様
個人情報使用同意書
さっぴー
佐用町社会福祉協議会 きらめきケアセンター佐用指定居宅介護支援事Ⓑ所
更新作成日：令和６年８月１日
佐用町社会福祉協議会 きらめきケアセンター佐用
「居宅介護支援事業」重要事項説明書
当事業所は、介護保険の指定を受けています。佐用町指定 第２８７３７００４６８号
当事業所は、お客様（ご契約者）に対して居宅介護支援サービスを提供します。お客様が、利用しようと考えている居宅介護支援サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容をご説明いたします。わかりにくいことがあれば、ご遠慮なくご質問ください。
☆居宅介護支援とは・・・
お客様が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。
○お客様の心身の状況やお客様とそのご家族の希望をお伺いして、「居宅サービス計画
（ケアプラン）」を作成します。
○お客様の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、お客様及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
＊当事業所の利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
目
次
（ページ）
１．事業者 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．事業所の概要
３．職員体制
４．提供するサービスと利用料金 ・・・・・・・・・・・・・・・・２
５．居宅介護支援の利用申込から介護サービス提供までの主な流れ・・５
６．契約の解約・終了 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
７．苦情の受付
８．秘密の保持 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
９．ご家族等への連絡
10．記録の保管
11．緊急時の対応
12．損害賠償
13．損害保険への加入 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
14．サービスの利用に関する留意事項
15．重要事項の変更
１．事業者
１）法 人 名 社会福祉法人 佐用町社会福祉協議会
２）法人所在地 xxxxxxxxxxxx0000xx
0）電 話 番 号 ０７９０－７８－１２１２（ＦＡＸ０７９０－７８－１７００）
４）代 表 者 名 会 x x x x x
５）設立年月日 平成１７年１０月３日
６）事 業 概 要 居宅介護支援事業・訪問介護事業・通所介護事業・訪問入浴介護事業・介護予防訪問入浴介護事業・障害福祉サービス事業（居宅介護・同行援護）・訪問型サービス（第１号訪問事業）・通所型サービス（第
１号通所事業）・配食サービス・移送サービス・布団クリーニングサービス・その他（小地域福祉活動等）
２．事業所の概要
１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所 令和５年１０月３日指定更新佐用町指定 ２８７３７００４６８号
２）事業の目的 指定居宅介護支援事業は、介護保険法令に従い、お客様（ご契約者）がご自宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう事業に取り組みます。
３）運営方針 お客様が、要介護状態等になった場合も、その心身の状況、その置かれている環境等を考慮し、居宅サービス計画を作成するとともに、各居宅サービス事業者等との連絡調整等を行うことにより、生活全般にわたる支援を行います。
４）事業所の名称 佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター佐用指定居宅介護支援事業所
５）事業所所在地 xxxxxxxxxxx000xx0
６）電話番号 ０７９０－８３－２９４６（ＦＡＸ０７９０－８３－２９２０）
（携帯電話）０８０－６１６６－８９７７
７）管理者氏名 xxxx
８）開設年月日 平成１７年１０月３日
９）通常の事業の実施地域 佐用町全域
１０）営業日及び営業時間
営業日 | 通常月曜日から金曜日 ただし、１２月２９日～１月３日を除く |
営業時間 | 午前８時３０分～午後５時３０分 |
３．職員体制
当事業所では、お客様に対して居宅介護支援サービスを提供する職員として、次の職員を配置しています。
－１－
職 種 | x x | 非常勤 | 職務の内容 |
１）管理者兼介護支援専門員 | １ | ０ | 事業全般の統括、居宅サービス 計画作成、調整等 |
２）介護支援専門員 | ４ | ０ | 居宅サービス計画作成、調整等 |
＊事業の実施状況により、介護支援専門員の増減員あり。
①身分証明書の携行義務
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及びお客様又はご家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
②居宅サービス計画の作成
当事業所は、指定居宅介護支援等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年３月３１日厚生省令第３８号）において、作成することとされている計画について、毎月及び要介護度の変更等お客様の状況が変化した時には、サービス提供前に居宅サービス計画原案をお客様に交付し、居宅サービス内容及びお客様の負担額を説明の上、文書により同意を得ます。また、同意を得られない場合には計画の変更も可能です。
③居宅介護支援事業者の中立性について
本事業所は、お客様がケアプランの作成を依頼されることで、特定の居宅サービス事業者と契約していただくような指示は行いません。あくまで、中立の立場でお客様の支援活動を行います。なお、お客様は複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求めること、また居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることが可能です。また、xx中立性の確保を図るため当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況を別紙として説明します。
４．提供するサービスと利用料金
１）サービス内容
x x | 提 供 方 法 |
要 介 護 認 定 等 の 申 請代行 | １．お客様の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。 ２．お客様の要介護認定有効期間満了の１ヶ月前には、要介護認定の更 新申請に必要な協力を行います。 |
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の作成 | １．管理者は、介護支援専門員に介護サービス計画作成業務を担当させます。 ２．介護支援専門員は、居宅サービス計画作成に関する課題点の把握については、お客様宅を訪問して行うものとする。なお、その際はお客様及びそのご家族に訪問の趣旨を十分説明し、理解を得ます。 ３．介護支援専門員は、当該地域において居宅サービスが提供される体制を勘案して、サービス提供に当たっての留意点を説明するとともに、居宅サービス計画の原案を作成します。 ４．介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に位置付けた居宅サー ビスの種類、内容等についてお客様及びご家族の同意を得ます。 |
－２－ | |
x x | 提 供 方 法 |
居宅サービス計画作成後 の x x （居宅サービス計画の 変更等） | １．お客様及びそのご家族と毎月連絡をとり、居宅サービスの実施状況の把握に努めます。 ２．お客様の状態について定期的に再評価を行い、お客様の申し出により又は状態の変化等に応じて居宅サービス計画の評価、変更を行います。 |
各 サ ー ビ ス 事 業 者 等 と の 連 絡調整 | １．介護支援専門員は、居宅サービス計画作成後においても、居宅サービス事業者との連絡を継続的に行うことにより、利用者についての解決すべき課題の把握を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変 更を行います。 |
介 護 保 険 施 設 等 へ の紹介 | １．介護支援専門員は、お客様がその居宅において日常生活を営むことが困難と認める場合又はお客様が介護保険施設への入所を希望する場合は、お客様に介護保険施設を紹介します。 ２．介護支援専門員は、お客様が介護保険施設等からの退所を希望する場合は居宅における生活に円滑に移行できるよう、居宅サービス計 画の作成の援助を行います。 |
給付管理 | 居宅サービス計画の作成後、その内容に基づいてサービス利用票・提供票による給付管理を行うとともに、毎月の給付管理票を作成し、兵庫 県国民健康保険団体連合会に提出します。 |
相談・説明 | ２４時間連絡可能な体制を確保し、介護保険や介護サービスに関する お客様やご家族の相談に幅広く応じます。 |
医療との連携・主治医 への連絡 | ケアプラン作成時（又は変更時）や居宅サービスの利用時に必要な場合は、お客様の同意を得たうえで、関連する医療機関やお客様の主治医 との連携を図ります。 |
訪 問 回 数 の目安 | 介護支援専門員が、お客様の居宅を訪問し状況の把握等を行います。 概ね１ヶ月あたり １回程度 |
２）利用料金
当事業所の居宅介護支援（居宅サービス計画の作成・変更、事業者との連絡調整、相談説明等）については、原則としてお客様のご負担はありません。
※介護保険適用の場合でも、お客様に保険料の滞納等がある場合は、お客様より一旦１ヶ月あたりについて、次の料金をいただき、当事業所から介護支援提供証明書を発行いたします。
（介護支援提供証明書を佐用町役場の窓口に提出しますと、後日払戻しとなる場合があります。また、滞納期間によっては全額がお客様のご負担となる場合もあります。）
（１）基本料金
居宅介護支援費（Ⅰ） ※特別地域居宅介護支援加算を含む
要介護１・２ | 12,490 円 |
要介護３・４・５ | 16,230 円 |
－３－
（２）各種加算
①特定事業所加算（Ⅱ） 4,210 円／月対象：全てのお客様が対象となります。
②初回加算 3,000 円／月
対象：当事業所と新しく契約していただくお客様、または当事業所と既に契約していただいているお客様で要介護状態区分が２段階以上の変更を受けられたお客様に対して居宅サービス計画を作成した場合
③入院時情報連携加算（Ⅰ） 2,500 円／月
対象：入院した日のうちに介護支援専門員が病院又は診療所に対して必要な情報提供を行った場合
④入院時情報連携加算（Ⅱ） 2,000 円／月
対象：入院した日の翌日又は翌々日に介護支援専門員が病院又は診療所に対して必要な情報提供を行った場合
※入院時における医療機関との連携を促進する観点からお客様等に対して、入院時に担当ケアマネジャーの氏名等を入院先医療機関に提供するよう依頼することが義務付けられています。
⑤退院・退所加算
カンファレンス参加 無 | カンファレンス参加 有 | |
連携 １ 回 | 4,500 円／月 | 6,000 円／月 |
連携 ２ 回 | 6,000 円／月 | 7,500 円／月 |
連携 ３ 回 | × | 9,000 円／月 |
対象：入院・入所期間中に、退院・退所に当たって、病院等の職員と面談を行い、お客様に関する必要な情報の提供を得た上で、サービスの調整を行った場合（入院等期間中に３回まで算定）
⑥緊急時等居宅カンファレンス加算 2,000 円／回
対象：当該病院又は診療所の医師又は看護師等と共にお客様の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じてお客様に必要な居宅サービス又 は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合（１月に２回 を限度として算定）
⑦ターミナルケアマネジメント加算 4,000 円／月
対象：２４時間連絡がとれる体制を確保し、末期の悪性腫瘍の利用者又は家族の同意を得た上で、主治医等の助言を得つつ、ターミナル期に頻回な訪問により状態やサービス変更の必要性を把握するとともに、その情報を記録し、主治医等やサービス事業者へ情報提供した場合
⑧通院時情報連携加算 500 円／月
対象：お客様が病院又は診療所において医師の診察を受ける時に介護支援専門員が同席し、お客様の心身の状況や生活環境等の必要な情報の提供を行うとともに、医師等から必要な情報の提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合
⑨特別地域加算 基本料金の 15％加算
内容：厚生労働大臣が定める過疎地等の地域に該当する事業所が算定
－４－
３）交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し要した交通費の実費をいただきます。（１ｋｍにつき３０円）
４）利用料金のお支払い方法
前記２）及び３）の料金・費用は、その都度お客様からいただきます。
５．居宅介護支援の利用申込から介護サービス提供までの主な流れ
お客様から事業所へ居宅介護支援の利用を申し込みします。
事業所の介護支援専門員がお客様のお宅へ訪問します。お客様の心身状態やその環境等を調査し、可能な限り自立した日常生活が営むことができるように解決すべき課題を把握・分析します。課題分析の方式は、居宅サービス計画ガイドライン（全国社会福祉協議会 監修 ）により行います。また居宅介護支援の重要事項の説明や契約を行います。
介護保険サービスの紹介を行います。またお客様やご家族の方が、どのような介護サービスをどの程度の頻度で利用したいのか希望をお伺いします。併せて介護サービス利用料金を見積りします。
解決すべき課題やお客様やご家族の希望を考慮し、また必要に応じて、主治医に意見をお尋ねしたり、居宅サービス担当者会議で連絡調整をするなどして、お客様に適した「週間計画票」及び
１ヶ月単位の介護サービスの計画である「サービス利用票（居宅サービス計画）」を作成します。
また介護サービスを利用された際にお客様が負担することとなる利用料の内訳を記載した「サービス利用票別表」を作成しますので併せてご確認の上、ご了解をいただきます。
「サービス利用票（居宅サービス計画）｣に基づき、介護サービスが計画的に提供されます。
介護サービス提供後も介護支援専門員が継続的にお客様の心身の状態や介護サービスの実施状況を把握します。
お客様が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、お客様の合意をもって変更します。
－５－
「居宅サービス計画」の作成の他、お客様の依頼により次のサービスを提供することができますので、お気軽にご相談ください。
（１）お客様の依頼により市町村の窓口に要介護認定に関する申請（新規・変更・更新）を代行します。代行にあたっては、手続き上、お客様の被保険者証をお預かりすることになります。
（２）お客様の依頼により市町村の窓口に「居宅サービス計画作成依頼書」の提出を代行します。
６．契約の解約・終了
お客様は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、お客様の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
なお次の場合は、お客様は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合
②事業者が守秘義務に反した場合
③事業者がお客様やご家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合
④お客様に係る居宅サービス計画が変更された場合
⑤事業者が破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖するなどサービスの提供が不可能になった場合
事業者は、やむを得ない事情がある場合、お客様に対して、１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
なお、次の場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①お客様のサービス利用料の支払が３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払われない場合
②お客様又はそのご家族が事業者やサービス従事者に対して、この契約の継続をしがたいほどの背信行為を行った場合
次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①お客様が介護保険施設等に入所された場合
②お客様の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援と認定された場合
③お客様が当事業所のサービス提供ができないほど遠くに転居された場合
④お客様がお亡くなりになった場合
７．苦情の受付
１）当事業所の受付
当事業所に対する苦情やご相談は、以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口 （担当者）xxxx職 名 管理者
○受付時間 毎週月曜日～金曜日
－６－
午前８時３０分～午後５時３０分
電 話：０７９０－８３－２９４６
２）行政機関その他苦情受付機関
○佐用町役場高年介護課 所 在 地：佐用xxx２６１１－１ 高年介護x x 話：０７９０―８２―２０７９
受 付 日：毎週月曜日～金曜日（祝日除く）受付時間：午前８時３０分～午後５時１５分
○兵庫県国民健康保険 所 在 地：xxxxxxxxx0xx0x 0-0000 x団体連合会 電 話：０７８－３３２－５６１８
受 付 日：毎週月曜日～金曜日（祝日除く）受付時間：午前９時～午後５時１５分
○兵庫県福祉サービス 所 在 地：xxxxxxxxx0－0－0
運営適正化委員会 電 話：０７８－２４２－６８６８（相談専用）
受 付 日：毎週月曜日～金曜日（祝日除く） 受付時間：午前１０時００分～午後４時００分
８．秘密の保持
当事業所は、サービスの提供をする上で知り得たお客様及びそのご家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
また、お客様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、お客様及び当該ご家族の個人情報を用いません。
９．ご家族等への連絡
ご家族等に対して希望があった場合は、お客様に連絡するのと同様の連絡を行います。
10．記録の保管
居宅介護支援の実施に係る記録は、この契約の終了後５年間保管します。
なお、お客様及びそのご家族に限り、当事業所の営業時間内に、記録票を閲覧できます。また、記録票の複写物の交付を受けることもできます。
記録の複写料などの諸費用は、お客様のご負担とします。
11．緊急時の対応
居宅介護支援の提供時に、お客様の症状に急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治の医師に連絡をとる、救急隊に連絡するなど必要な措置を講じます。
12．損害賠償
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。
－７－
13．損害保険への加入
事業者は、万が一の事故に備えて「介護保険・社会福祉事業者総合保険」（あいおい損害保険株式会社）に加入しています。
14．サービスの利用に関する留意事項
１）介護支援専門員の変更
①お客様からの交替の申し出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合は、当事業所の管理者にご相談下さい。
２）介護支援専門員の禁止行為
介護支援専門員は、お客様に対するサービスの提供にあたって、次の該当行為は行いません。
①医療行為又は医療補助行為
②事業者とお客様もしくはそのご家族等との物品等の授受
③飲酒及びお客様もしくはそのご家族等の同意なしに行う喫煙
④お客様もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
⑤その他お客様もしくはそのご家族等に行う迷惑行為
３）当事業者は、契約の有効期間中、地震、台風等の天災その他自己の責任に帰さない事由により、居宅介護支援サービスの実施ができなくなった場合は、お客様に対して当該サービスを提供する義務を負いません。
15．重要事項の変更
重要事項説明書に記載した内容に変更が生じる場合は、事前にお客様に変更する内容の書類を交付して口頭で説明します。
－８－
居宅介護支援の提供に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和 年 月 日
場 所
時 間
事業者 所在地 佐用郡佐用町平福１３８番地８
名 称 佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター佐用指定居宅介護支援事業所
代表者 会 長 井 上 洋 文 印
説明者 所 属 佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター佐用
指定居宅介護支援事業所
職 名
氏 名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
お客様
住 所 佐用郡佐用町
氏 名 印
お客様のご家族代表住 所
氏 名 印
（お客様との続柄： ）
＊この重要事項説明書は、厚生省令第３８号（平成１１年３月３１日）第４条の規定に基づき、お客様又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター佐用
指定居宅介護支援利用契約書
◇◆目次◆◇
第一章 総則 第１条（契約の目的）第２条（契約期間） 第３条（居宅サービス計画の決定） 第４条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）第５条（居宅サービス計画の変更） 第６条（介護保険施設への紹介） 第７条（介護支援専門員の交替等） 第二章 サービスの利用と料金の支払い 第８条（サービス利用料金の支払い）第９条（利用料金の変更） 第三章 事業者の義務 第 10 条（事業者の記録作成・交付の義務） 第 11 条（守秘義務等） | 第四章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 12 条（損害賠償責任） 第五章 契約の終了 第 13 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助） 第 14 条（契約者からの中途解約） 第 15 条（契約者からの契約解除） 第 16 条（事業者からの契約解除） 第六章 その他 第 17 条（契約当事者の変更） 第 18 条（苦情処理） 第 19 条（裁判管轄） 第 20 条（協議事項） |
様（以下「契約者」という。）と佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター佐用（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される居宅介護支援を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第一章 総則
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、公正中立な立場から、契約者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、居宅介護支援を提供します。
第２条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
但し、契約期間満了の２日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（居宅サービス計画の決定）
１ 事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めるものとします。
３ 介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
４ 介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
第４条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）
事業者は、居宅サービス計画作成後においても、次の各号に定める居宅介護支援を提供するものとします。
（１）契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
（２）居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
（３）契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。第５条（居宅サービス計画の変更）
契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、契約者と事業者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
第６条（介護保険施設への紹介）
事業者は、契約者が居宅において日常生活を営むことが困難と認められる場合又は契約
者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとします。
第７条（介護支援専門員の交替等）
１ 事業者は、必要に応じ、介護支援専門員を交替することができます。但し、その場合には、契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
２ 契約者は、事業者が任命した介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。
第二章 サービスの利用と料金の支払い第８条（サービス利用料金の支払い）
１ 事業者の提供する居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。
但し、契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、契約者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対し、いったん支払うものとします。
２ 前項の他、契約者は、通常の事業の実施地域以外の地域の居宅への訪問を受けて居宅介護支援の提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
第９条（利用料金の変更）
第８条第１項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
第三章 事業者の義務
第 10 条（事業者の記録作成・交付の義務）
１ 事業者は、契約者に対する居宅介護支援の実施について記録を作成し、それをサービス完結の日から５年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
２ 事業者は、契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他契約者から申し出があった場合には、契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
第 11 条（守秘義務等）
１ 事業者、介護支援専門員又は従業員は、居宅介護支援を提供する上で知り得た契約者 及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
２ 前項にかかわらず、契約者に係るサービス担当者会議での利用など正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第四章 損害賠償（事業者の義務違反）第 12 条（損害賠償責任）
１ 事業者は、本契約に基づく居宅介護支援の実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 11 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者は損害賠償責任を減じる場合があります。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第五章 契約の終了
第 13 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
（１）契約者が死亡した場合
（２）要介護認定により契約者の心身の状況が自立、要支援１又は要支援２と判定された場合
（３）契約者が介護保険施設に入所した場合
（４）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
（５）事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
（６）契約者が当事業所のサービス提供ができないほど遠くに転居された場合
（７）第 14 条から第 16 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
第 14 条（契約者からの中途解約）
１ 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに文書により事業者に通知するものとします。
２ 契約者は、事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合は、本契約を即時に解約することができます。
第 15 条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくは介護支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
（１）事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
（２）事業者もしくは介護支援専門員が第 11 条に定める守秘義務に違反した場合
（３）事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
第 16 条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には本契約を解除することができます。
（１）居宅介護支援の実施に際し、契約者が、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（２）契約者が、故意又は重大な過失により事業者もしくは介護支援専門員の生命・身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第六章 その他
第 17 条（契約当事者の変更）
契約者は、契約の有効期間中に心神喪失その他の事由により、判断能力を失った場合に備えて、契約者のご家族等をあらかじめ代理人にすることを定めるか、又は契約者のご家族等を含む第三者に契約者の変更をすることに同意するものとします。
第 18 条（苦情処理）
事業者は、その提供した居宅介護支援に関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 19 条（裁判管轄）
契約者と事業者は、この契約に関してやむを得ず訴訟となった場合は、契約者の住所地を管轄する裁判所を、第一審管轄裁判所とすることに予め合意します。
第 20 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令に定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
別紙重要事項説明書の内容を説明したうえで、この契約を締結します。
なお、上記の契約を証するため、本書２通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各１通を保有するものとします。
令和 年 月 日
事業者 所在地 佐用郡佐用町平福１３８番地８
名 称 佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター佐用指定居宅介護支援事業所
代表者 会 長 井 上 洋 文 印
お客様 住 所 佐用郡佐用町
氏 名 印
お客様のご家族代表住 所
氏 名 印
（お客様との続柄： ）
（契約書別紙）
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項
１．居宅介護支援について
（１）要介護認定までに、契約者が居宅サ－ビスの提供を希望する場合には、この契約の締結の日から１４日以内に居宅サービス計画を作成し、契約者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
（２）（１）の場合において、事業者は、居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が契約者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置付けることのないよう配慮しながら計画の作成に努めます。
（３）事業者は、（２）により作成した居宅サービス計画について、要介護認定後に契約者等の意向を踏まえ、適切な居宅サービス計画の見直しを行います。
２．要介護認定後の契約の継続について
（１）事業者は、要介護認定後、契約者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。この際に、契約者から解約の申入れがあった場合には、契約書本文第
２条の規定にかかわらず、この契約は終了します。
（２）（１）の意思確認により、契約者から解約の申入れがない場合には、この契約書別紙に定める内容は終了します。
３．要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合
要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、￥３，０００の利用料をいただきます。
４．注意事項
（１）要介護認定の結果、自立（非該当）となった場合には、要介護認定前に提供さ れた居宅サービスに関する利用料は、原則的に契約者が負担することとなります。
（２）要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を契約者において負担することとなります。
居宅介護支援契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用する目的
①事業者が、介護保険法に関する法令に従い、私の居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合
②医療機関及びサービス事業者等との連絡調整に必要な場合
③大規模災害時に利用者の生命、身体又は財産の保護上必要な場合
２ 使用にあたっての条件
①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと
②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと
３ 個人情報の内容
①氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が居宅介護支援を行うために最低限必要な、利用者やその家族個人に関する情報
②認定調査票（74 項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見
（認定結果通知書）
③その他利用者個人及びその家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、または識別され得る情報
４ 使用する期間
佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター居宅介護支援事業所と私の間に交わされた利用契約書に定めた期間に限るものとし、利用契約が解消された後は私（利用者）及び家族に関する個人情報の使用は認めない
令和 年 月 日
佐用町社会福祉協議会きらめきケアセンター佐用居宅介護支援事業所 管理者 様
利用者 住所 佐用郡佐用町
氏名 ㊞
利用者家族代表 住所
氏名 ㊞