Contract
基隆市身心障礙者生活輔具及醫療輔具費用補助
廠商代償墊付 合約廠商工作手冊
主辦單位：基隆市政府社會處
v.190918
重要提醒與相關聯絡窗口 3
基隆市政府身障生活輔具及醫療輔具 廠商代償墊付工作流程圖 (廠商xx版) 4
基隆市身心障礙者生活及醫療輔具費用補助及購買流程 6
基隆市申辦身心障礙者生活/醫療輔具購買服務合約廠商請款流程 7
基隆市政府辦理身心障礙者生活及醫療輔具購買請款服務 合約廠商申請表 8
基隆市政府辦理身心障礙者生活及醫療輔具購買請款服務契約書 9
領款收據 15
請款清冊 16
輔具支出憑證黏存單 17
輔具購買補助證明 18
輔具照片 19
廠商切結書 20
居家無障礙環境改善補助證明 21
建築物所有權人修繕同意書 22
居家無障礙環境改善照片 23
重要提醒與相關聯絡窗口
一、身心障礙生活輔具需「先核定再購買」，民眾必須取得區公所「核定函文」，才可向「代償墊付」合約廠商購買輔具，若廠商未依核定補助項目販售產品給申請補助之民眾，廠商將無法請領該筆款項。
二、合約廠商請協助民眾備齊請款所需文件，並請民眾留意簽名、蓋章處，以利核銷請款。
三、本機制僅服務本府核定補助購買身障生活輔具及醫療輔具之民眾，與長照輔具申請流程不同。
四、輔具業務相關連絡電話：
(一) 身心障礙生活輔具補助、醫療輔具補助承辦人：基隆市政府 社會處 身心障礙福利科
曾慈恩 社工員 00-00000000#0000
xxx 社工員 00-00000000#0000
(二) xxx具補助承辦人：
基隆市政府 社會處 身心障礙福利科
核定 曾慈恩 社工員 00-00000000#0000
核銷 周聖哲 社工員 00-00000000#0000 (三) 基隆市輔具資源中心：02-24696966
(四) 基隆市長期照顧管理中心：02-24340234 (五) 輔具核定及核銷：
中正區公所 | 社政課 | 00-00000000#000 |
信義區公所 | 社政課 | 00-00000000#000 |
仁愛區公所 | 社政課 | 00-00000000#000 |
中山區公所 | 社政課 | 00-00000000#000 |
安樂區公所 | 社政課 | 00-00000000#000 |
暖暖區公所 | 社政課 | 00-00000000#000 |
七堵區公所 | 社政課 | 00-00000000#000 |
基隆市政府身障生活輔具及醫療輔具廠商代償墊付工作流程圖
(廠商xx版)
民眾若尚未申請
請告知先至戶籍地區公所或本市輔具資源中心提出申請!
一、彙整民眾表
件
• 核定公文影本
• 輔具購買補助證明
• 輔具照片(需
拍到產品序號)
• 居家無障礙環境改善
• 環境改善補助證明
• 環境改善照片
• 建築物所有權人修繕同意書
二、備齊廠商表
件
• 領款收據
• 請款清冊
• 輔具支出憑證
黏存單
• 核定公文影本
• 民眾購買補助證明
• 輔具照片
• 輔具保固書影本
• 廠商切結書
三、送件請款
• 次月10日前送達基隆市政府社會處
• 審核無誤後撥
款
基隆市政府身障生活及醫療輔具補助流程圖(民眾xx版)
一般流程
代償墊付流程
申請
1.檢具申請表單及依規所需之輔具評估報告書或診斷證明書。
2.至戶籍地區公所或本市輔具資源中心提出申請。
申請
1.檢具申請表單及依規所需之輔具評估報告書或診斷證明書。
2.至戶籍地區公所或本市輔具資源中心提出申請。
核定
1.戶籍地區公所收到文件後10天內審核、函發核定公文。
購買
1.憑核定公文之核定項目至廠商購買輔具。
2.民眾須先行墊付所有輔具費用。
核銷
1.民眾憑購買發票及規定核銷表件送至戶籍地區公所。
2.由區公所審核無誤後，撥款至民眾帳戶。
約
2
週
約
1
個月至
1.5
個月
核定
1.戶籍地區公所收到文件後10天內審核、函發核定公文。
購買
1.憑核定公文至合約廠商購買輔具。
2.民眾僅須繳付差額費用即可取得輔具。
3.由合約廠商每月掣據向市政府社會處辦理請款。
完成約 2 週
★可自由選擇一般流程或代償墊付流程辦理
完成約 1.5 個月至 2 個月
基隆市身心障礙者生活及醫療輔具費用補助及購買流程
申請
、
評估
申請
領有身障證明者
不需評估項目 需評估或診斷項目
不需評估項目
輔具評估/診斷
完成輔具評估報告書/診斷證明書
輔具服務單位/鑑定醫院
核定
核定 戶籍地區公所
購買
購買
1. 民眾憑核定公文至非合約廠商購買輔具。
2. 民眾須先行墊付輔具費用。
3. 由民眾檢附購買憑證及相關表件向戶籍地區公所請款。
4. 補助經費撥付至民眾帳戶。
領有身障證明者
1. 民眾憑核定公文至合約廠商購買輔具。
2. 民眾僅須繳付差額即可取得輔具。
3. 由合約廠商每月掣據及檢附相關表件向市政府社會處請款
4. 補助經費撥付至廠商帳戶。
至合約廠商購買
至非合約廠商購買
購買服務
合約廠商
核銷
請款、撥款 民眾=>戶籍地區公所
合約廠商=>市政府社會處
戶籍地區公所請款 基隆市政府
基隆市申辦身心障礙者生活/醫療輔具購買服務合約廠商請款流程
檢附資料： | 備齊申件文件 | |
1. 申請表-如表 1 2. 契約書(1 式 2 份) -如表 2 3. 公司設立核准函及公司設立表，或商業登記核准函及商業登記抄本 4. 負責人身分證正反影本 5. 藥商核准公文影本(如有販賣醫療器材者檢附) 6. 藥商許可執照影本(如有販賣醫療器材者檢附) 7. 存摺影本 8. 廠商切結書-如表 8 | 非合約廠商 提出申請 非合約廠商 審查資格 基隆市政府 | |
ICF 系統
1. 基隆市政府將合約廠商基本資料建置
2. 基隆市政府提供帳號密碼予合約廠商
1.資料是否齊全
2.資格是否符合
合約廠商檢附以下資料
1. 領款收據-如表 3
2. 請款清冊-如表 4
3. 輔具支出憑證黏存單-
如表 5
4. 核定公文影本
5. 民眾購買補助證明-如
表 6
6. 輔具照片-如表 7
7. 輔具保固書影本
是
函知審查結果基隆市政府
否 函請補正或退件基隆市政府
ICF 系統
1. 合約廠商建置民眾購買資料
2. 次月 10 日前下載核銷請款清冊
基隆市政府針對合約廠商隨時進行瞭解及督導（輔導）或辦理檢核、抽查機制。
結束
次月 10 日前申辦核銷
合約廠商
審查核銷請款資料基隆市政府
是否通過
否
是
匯款至合約廠商基隆市政府
函請補正或退件
基隆市政府
表 1 | ||||
合約廠商申請表 | ||||
單位名稱 | 申請日期 | |||
負責人 | 統一編號 | |||
廠商登記地址 | 門市地址 | |||
連絡人 | 門市電話 | |||
電子郵件 | 傳真號碼 | |||
匯款帳號 | ||||
提供服務 | □輔具購買 販售輔具類別(現行輔具補助項目共以下 16 種類別，請依販售項目勾選)： □個人行動輔具 □溝通及資訊輔具-視覺相關 □溝通及資訊輔具-聽覺相關 □溝通及資訊輔具-警示、指示及信號相關 □溝通及資訊輔具-發聲輔具 □溝通及資訊輔具-面對面溝通輔具 □溝通及資訊輔具-電腦輔具 □身體、生理及生化試驗設備及材料 □身體、肌力及xx訓練輔具 □預防壓瘡輔具 □住家及其他場所之家俱及改裝組件 □個人照顧及保護輔具 □居家生活輔具 □矯具及義具 □其它輔具 □醫療輔具 | |||
□居家無障礙環境改善(含安裝/施工) | ||||
申請檢附文件 (請勾選) | □單位(公司)設立核准函及公司設立表影本各1份(如成立公司者檢附) | |||
□商業登記核准函及商業登記抄本影本各1份(如以商業登記者檢附) | ||||
□負責人身分證正反面影本1份 | ||||
□藥商核准公文影本1份(變更核准公文亦可；如有販售醫療器材者需檢附) | ||||
□藥商許可執照影本 1 份(如有販售醫療器材者需檢附) | ||||
□行政契約書一式 2 份(請蓋騎縫章) | ||||
□存摺影本1份 | ||||
□廠商切結書 1份 | ||||
表 2 | |
基隆市政府 (以下簡稱甲方)及 (廠商服務提供者，以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法、民法及相關法規規定訂定本契約，共同遵守，其條款如 下： | |
第一條 契約文件及效力 一、本契約包括下列文件： (一)甲方公告文件及其變更或補充。 (二)本契約本文、附件及其變更或補充。 (三)依本契約所提出之履約文件或資料。 二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。 三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。 四、本契約文字： (一)本契約文字以中文為準。 (二)本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。 五、本契約一式二份，甲乙雙方各執一份。 | |
第二條 履約標的 一、本契約履約之服務項目為：提供身心障礙者輔具購買或居家無障礙環境改善服務，辦理後續請款事宜。各輔具項目及請款費用，詳如身心障礙者輔具費用補助基準表。 二、乙方服務對象(以下簡稱個案)為領有身心障礙證明，以事前申請身心障礙者輔具費用補助並經甲方審核通過，且甲方「審核結果同意書面文件」為6個月內者。 三、乙方依據個案取得之「審核結果同意書面文件」及「輔具評估報告書」(如屬身心障礙者輔具費用補助基準表中免評估項目，則免附)，提供所需輔具購買或居家無障礙環境改善服務，並由乙方向甲方辦理核銷請款事宜。 四、乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取補助費用或為虛偽之證明及請領補 助費用者，應負一切法律責任，並返還已領取之費用。 | |
第三條 契約效期 | |
自中華民國 111 年 月 1 日至 | 112 年 12 月 31 日止。 |
基隆市政府辦理身心障礙者生活及醫療輔具購買請款服務契約書 | 表 2 |
第四條 服務項目及補助標準 x契約履約服務項目之補助標準： 一、身障生活輔具：依據衛生福利部社會及家庭署公告之身心障礙者輔具費用補助辦法及身心障礙者輔具費用補助基準表，以及本市身心障礙者輔具費用補助審核作業規定辦理；如後續新增或修改輔具補助相關規定，依最新規定辦理。 二、醫療輔具：依據衛生福利部公告之身心障礙者醫療復健所需醫療費用及醫療輔具補助辦法及醫療費用及醫療輔具補助標準表，以及本市身心障礙者輔具費用補助審核作業規定辦理；如後續新增或修改輔具補助相關規定，依最新規定辦 理。 | |
第五條 補助標準之調整 補助標準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後 10 日內，以書面通知甲方辦理終止契約。 | |
第六條 補助費用申辦與受理 一、乙方應於每月十日前，檢具下列文件、資料，向甲方申報前一月份之補助費用： (一)領款收據。 (二)經乙方用印之請款清冊。 (三)輔具支出憑證黏存單。 (四)核定公文影本。 (五)民眾購買補助證明。 (六)輔具照片。 (七)輔具保固書影本。 (八)其他經甲方規定之文件、資料。 二、乙方所送文件或資料不全者，甲方應敘明理由，以書面通知其限期補正；逾期未完成補件者，甲方不予受理。 | |
第七條 補助費用補報 乙方請領補助費用，有漏未申報者，得於應申報末日之次日起六十日內，檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。 | |
第八條 補助費用核付 甲方應於受理乙方補助費用申報之日起三十日內，核撥支付補助費用。 | |
第九條 補助費用複核 一、乙方不服甲方依第八條核撥之補助項目或金額時，得於收受補助費用之次日起三十日內，以書面申請複審，並以一次為限。 二、甲方應於收受複核申請之日起三十日內完成複核；認其申請複核有理由者，應 即變更或撤銷原核定之補助項目或金額。 | |
基隆市政府辦理身心障礙者生活及醫療輔具購買請款服務契約書 | 表 2 |
第十條 補助費用追扣 甲方核付乙方補助費用，經查有下列情形之一者，應予追扣：一、乙方對個案之服務不屬於本契約之履約標的。 二、未確實核對個案身分證明文件。 三、 以詐欺或其他不正當行為重複領取補助費用或為虛偽之證明及請領補助費用。 四、 其他應可歸責於乙方之事由。 | |
第十一條 補助費用轉帳 甲方撥付補助費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。 | |
第十二條 權利及責任 一、甲方應辦理下列事項： (一)對於乙方服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理檢核、抽查機制。 (二) 甲方進行核銷表件審查，如有缺漏文件或有錯誤等，應以公文退件，限期補正。 (三) 依執行情形將補助費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。 (四)不定期辦理個案服務滿意度調查。 二、乙方應辦理下列事項： (一)接受甲方之輔導(例如參與教育訓練或說明會)、監督、檢核或抽查。 (二)提供服務： 1.乙方須依甲方審查核定之輔具評估報告書提供輔具或居家無障礙環境改善服務。 2.乙方提供服務，應配合甲方收集資料。 3.針對個案部分負擔所繳付之補助費用，應事先取得個案或家屬同意，並與個案簽訂輔具購買補助證明。 (三)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為： 1. 侵害個案及其家屬隱私權。 2. 因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。 3. 向個案借貸及不當金錢往來之行為。 4. 巧立名目向民眾收取費用。 5. 提供非屬核定內容之產品。 (四)乙方已向甲方申請核撥支付補助費用，惟個案因故退貨，乙方應主動告知甲方，並辦理返還甲方支付補助費用。 三、 其他： | |
基隆市政府辦理身心障礙者生活及醫療輔具購買請款服務契約書 | 表 2 |
(一)乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。 (二) 個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求之日起 7 日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於 30 日內與個案進行協商。 (三) 乙方不得逕自回收二手輔具，應經本市輔具資源中心確認該類型輔具中心可 否回收，中心可回收者交由輔具中心處置，中心無法回收者乙方才得以自行回收。 | |
第十三條 品質監測 一、甲方不定期以到宅檢核、追蹤等方式確認個案或其家屬有關乙方所提供之輔具使用狀況。 二、甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受乙方服務之概況、服務日期或滿意度等。 三、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或會議。 | |
第十四條 契約變更 一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。 二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。 三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。 四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契約之請求： (一) 適用法令有變更。 (二) 年度預算異動致影響本契約之執行。 (三) 其他不可抗力事由致影響本契約之執行。 五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。 | |
第十五條 暫停撥付款項 乙方有下列情形之一者，經甲方通知限期改善，逾期未改善者，甲方得自期限屆滿之次日起 10 日內，暫停撥付款項： 一、以假冒、冒用、詐術或其他不法行為申請或領取補助者。 二、針對個案部分負擔所繳付之費用，未開立輔具購買補助證明。 | |
基隆市政府辦理身心障礙者生活及醫療輔具購買請款服務契約書 | 表 2 |
三、規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。 | |
第十六條 契約終止 一、乙方有下列情形之一者，甲方得終止契約： (一) 擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。 (二) 暫停撥付款項期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取補助費用或為虛偽之證明及請領補助費用。 (三) 對於甲方建議事項未改善，且經甲方通知限期改善，逾期未改善。 (四) 對業務、財務為不實陳報者。 (五) 不辦理本契約履約服務項目，經甲方通知限期改善，逾期未改善。 (六) 違反專業倫理守則，經甲方通知限期改善，逾期未改善。 (七) 偽造或變造契約或履約相關文件，經查明屬實。 (八) 違反法令及本契約規定，情節重大。 二、前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。 三、乙方有第一項各款情事，經甲方終止契約者，列入不良廠商且甲方須登錄至全國身心障礙福利資訊整合平台供全國地方政府知悉，並於一年內不得申請簽約提供身障輔具購買請款服務。 四、乙方因遷移或歇業情事者，應主動通知甲方，甲方應即終止契約。 五、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之餘款撥付、溢領款繳回及保密義務。 | |
第十七條 追扣補助費用、暫停撥付款項、終止契約之異議 一、甲方追扣補助費用、暫停撥付款項、終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，以書面向甲方提出異議，但以一次為限。 二、甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異議有理 由者，應另行通知並為適當之處置。 | |
第十八條 爭議處理 一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。 二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下： (一) 與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。 (二) 於爭議期間，甲方得暫停撥付款項予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議暫停服務。 三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以基隆地方法 | |
基隆市政府辦理身心障礙者生活及醫療輔具購買請款服務契約書 | 表 2 |
院行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以臺北高等行政法院為第一審管轄法院。 | |
第十九條 x契約未載明之事項，依行政程序法、民法等相關法律規定。 | |
第二十條 x契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效力與本契約同。 | |
立契約書人： 甲方：xxxxxxxx：xxx xx：xxxxxxxxx 0 xxxx：曾慈恩 電話：00-00000000#0000 乙方： 代表人：地址： 聯絡人：電話： 中 華 民 國 110 年 9 月 1 日 | |
由廠商系統
「申辦核銷作業」功能產出
表 3
領款收據
1. 請蓋與合約相同印鑑大小章
2. 勿使用發票章
茲收到基隆市政府撥付 等 人「補助購置身心障礙者輔具費用」（明細詳如請款清冊），計新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整，所送各項憑證若經查核有不符規定情事，領款單位自願退還所領取之費用，且如涉及詐欺或其他不法行為請領補助費用，願負一切法律責任，絕無異議。
此 致
大小印
xxxxx
x x x x： xx：
x x x x： 負 責 人： 聯 絡 電 話：
住 址： 銀 行： 解款代碼：
帳 戶 名 稱： 銀 行 帳 號：
中 華 民 國 年 月 日
第 15 頁，共 23 頁
由廠商系統
「申辦核銷作業」功能產出
表 4
請款清冊
廠商名稱： 廠商統編： 承辦人：
會計年度: 月份:
編號 | 購買日期 | 個案姓名 | 身分證字號 | 經濟狀況別 | 輔具項目名稱 | 產品廠牌 | 產品型號 | 產品序號 | 統一發票號碼 | 核定金額 | 購買金額 | 申請補助 金額 | 民眾 自費金額 | ||
年 | 月 | 日 | |||||||||||||
合計 | |||||||||||||||
廠商用印 廠商記得要蓋章 | |||||||||||||||
第 16 頁，共 23 頁
由廠商系統
「申辦核銷作業」功能產出
表 5
輔具支出憑證黏存單
廠商名稱：
黏存單 編號 | 項目 | 單據金額 | 備註 | |||||
拾萬 | x | x | x | 拾 | 元 | 共 人 | ||
1 | 輔具 (詳如請款清冊) | |||||||
經手人 | 負責人 | |||||||
1. 此處金額為所有單據總額，非補助總額
2. 經手人及負責人一定要蓋章
憑證 1 黏貼處
憑證 2 黏貼處
憑證 3 黏貼處
憑證 4 黏貼處
憑證 5 黏貼處
＊每張黏存單以五人為限
v.190918
表 6
輔具購買補助證明
本人 （個案姓名）確已收到 （廠商名稱）販售之輔助器具，明細如下，所請代辦之憑證若經政府查核有不符規定情事，自願自行負擔購買費用，且如涉及詐欺或其他不法行為請領補助費用，願負一切法律責任，絕無異議。
購買明細： 單位：元
編號 | 輔具項目名稱 | 產品廠牌 | 產品型號 | 產品序號 | 購買金額 | 申請補助金額 | 民眾自費金額 |
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
6 |
當民眾購買輔具時
由廠商系統「下載購買證明」即時產生購買證明請民眾簽名
註：購買金額應等於申請補助金額及民眾自費金額之加總。
此 致
基隆市政府
申請人簽章： 身分證字號：
聯 絡 電 話：
戶 籍 地 址：
受託人簽章： 身分證字號： 受託人與申請人之關係：
中 華 民 國 年 月 日
表 7
輔具照片
個案姓名： 購買項目：
＊請檢附兩張照片：每項輔具拍攝一張個案使用照片；另一張拍攝輔具產品序號之特寫。
照片(1) (個案使用輔具照片) |
照片(2) (輔具產品序號特寫) |
1. 申請人與核定輔具補助拍照一同入鏡。
2. 居家無障礙設施改善附施工前後照片，申請人可不入鏡。
3. 需拍攝輔具產品序號。
4. 照片黑白或彩色皆可，但畫面要清楚。
表 8
廠商切結書
x廠商 參與身心障礙者輔具購買請款服務，確實未曾涉有與輔具補助相關之刑事犯罪紀錄（刑法第 210條、214 條、339 條），且對於廠商之責任，包括刑事、民事與行政責任，已充分瞭解相關法令規定，並願確實遵行。
立書人
廠商： （蓋章）
負責人： （xx）
中 華 民 國 年 月 日
表 9
居家無障礙環境改善補助證明
本人 （個案姓名）確已完成環境改善，明細如下，所送各項憑證若經查核有不符規定情事，自願負擔施做所需費用，絕無異議。
施做廠商： 環境改善明細：
1. | ，補助費用為新臺幣 | 。 | |
2. | ，補助費用為新臺幣 | 。 | |
3. | ，補助費用為新臺幣 | 。 | |
4. | ，補助費用為新臺幣 | 。 | |
5. | ，補助費用為新臺幣 | 。 | |
6. | ，補助費用為新臺幣 | 。 | |
此致 | |||
基隆市政府 | |||
個 案 姓 名： | xx： | ||
身份證字號： | |||
聯 絡 電 話： | |||
住 址： 中 華 民 | 國 | 年 月 | 日 |
表 10
建築物所有權人修繕同意書
立同意書人 所有坐落於本市住址：
房屋一戶， 今因居住人 向貴府申請 年度基隆市政府身心障礙者居家無障礙設施設備補助，本人同意該君修繕。此致
基隆市政府
立同意書人： 蓋章：
身份證字號：戶 籍 地 址：通 訊 地 址：連 絡 電 話：
中 華 民 國 年 月 日
表 11
居家無障礙環境改善照片
個案姓名： 購買項目：
＊一處環境改善拍攝一張改善前、一張改善後照片，欄位不足請自行複印。
照片 (改善前) |
照片 (改善後) |
1. 居家無障礙設施改善附施工前後照片，申請人可不入鏡。
2. 照片黑白或彩色皆可，但畫面要清楚。