目次 Ⅰ．指定(介護予防)短期入所療養介護契約書 P2 Ⅱ．重要事項説明書 P6 Ⅲ．個人情報の利用目的について P11 Ⅳ．料金表 P12 Ⅴ. 緊急時の連絡先 P14 Ⅵ. 請求書・領収書送付先及び支払方法 P14 Ⅶ. 説明と同意 P15 事業所の名称 介護老人保健施設ケアセンター八潮 指定事業所番号 1151080019 所在地 埼玉県八潮市鶴ケ曽根 1184 番地４ 電話番号 048-998-2220 FAX 番号 048-994-2215 管理者 関根 智之 担当窓口 ケアセンター八潮...
医療法人社団協友会
(介護予防)短期入所療養介護
ケアセンター八潮
及び重要事項説明書】
令 和 6 年 8 月 1 日
目次 | |
P2 | |
Ⅱ．重要事項説明書 | P6 |
Ⅲ．個人情報の利用目的について | P11 |
Ⅳ．料金表 | P12 |
Ⅴ. 緊急時の連絡先 | P14 |
Ⅵ. 請求書・領収書送付先及び支払方法 | P14 |
Ⅶ. 説明と同意 | P15 |
Ⅰ．指定(介護予防)短期入所療養介護契約書
(介護予防)短期入所療養介護利用者（以下「利用者」といいます。）と医療法人社団協友会（以下
「事業者」といいます。）は、事業者が利用者に対して行う指定(介護予防)短期入所療養介護サービスについて、次の通り契約します。
（本契約の目的）
第１条 事業者は要介護状態(介護予防にあっては要支援状態)と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように一定の期間、(介護予防)短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者の身元保証人は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（適用期間）
第２条 本契約は、利用者が(介護予防)短期入所療養介護入所利用同意書を当事業者に提出し初回サービスを開始したときから効力を有し、利用者のサービス計画書における有効期限満了日までとします。
２ 利用者は第 4 条、第 5 条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。但し、本契約書(重要事項説明書、料金表を含む)の改定が行われた場合は、新たな本契約書等に基づく同意書を提出して頂きます。
（身元保証人）
第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元保証人を立てます。但し、利用者が身元保証人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいう。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元保証人は、利用者が本契約上当事業者に対して負担する一切の債務を極度額 35 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元保証人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元保証人と別に祭祀主宰者がいる場合、当事業者は祭祀主宰者に引き取りを依頼することができます。
４ 身元保証人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当事業者の従業者若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、事業者は、利用者及び身元保証人に対し、相当期間内にその身元保証人に代わる新たな身元保証人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りでは
ありません。
５ 身元保証人の請求があったときは、事業者は身元保証人に対し、当事業者に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、事業者に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス(介護予防サービス)計画にかかわらず、本契約に基づく入所利用を解除することができます。
なお、この場合利用者及び身元保証人は、速やかに事業者及び利用者の居宅サービス(介護予防サービス)計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元保証人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（事業者からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条 事業者は、利用者及び身元保証人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス(介護予防サービス)計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合。
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当事業所での適切な(介護予防)短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合。
④ 利用者及び身元保証人が、本契約に定める利用料金を支払うべき期日を 1 か月以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 15 日間以内に支払われない場合。また、原則として滞納期間中のサービスの利用はできません。
⑤ 利用者が、当事業者の従業者又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
⑥ 事業者からの連絡、面談、説明と同意の手続き等のサービス提供に必要な協力を得られない場合。
⑦ 第３条第４項の規定に基づき、当事業者が新たな身元保証人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元保証人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元保証人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑧ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当事業所を利用させることができない場合。
⑨ 利用者が入院又は他の施設に入所した場合、利用者の居宅サービス(介護予防サービス)計画に基づく入所利用は終了します。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元保証人は連帯して事業者に対し、本契約に基づく(介護予防)短期入所療養 介護の対価として、利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計金額及び利用者が 個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計金額を支払う義務があります。但し、事業者は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 事業者は、利用者、身元保証人又は利用者若しくは身元保証人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元保証人は、連帯して、事業者に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとする。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 事業者は、利用者又は身元保証人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元保証人又は利用者若しくは身元保証人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
４ 領収書の再発行は原則として行わないものとし、領収書発行後の管理責任は交付を受けた者に帰します。
５ 介護保険負担限度額認定証の提示がない場合は、居住費及び食費の減額は受けられません。
（記録）
第７条 事業者は、利用者の(介護予防)短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
２ 事業者は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 事業者は、身元保証人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認し事業者が必要と認める場合に限り必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し利用者が身元保証人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合、その他利用者の利益に反するおそれがあると事業者が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、事業者が身元保証人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 事業者は、利用者及び身元保証人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると事業者が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 事業者は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設医師が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
２ 継続的な身体拘束が必要と医師が判断した場合は、身元保証人と話し合い双方合意の上、同意書を取り交わすこととします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 事業者とその従業者は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元保証人又は利用者若しくは身元保証人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙のとおり定め適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らすことはありません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市区町村への通知
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 事業者は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 事業者は、利用者に対し、当施設における(介護予防)短期入所療養介護での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介することがあります。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、事業者は、利用者、身元保証人又は利用者若しくは身元保証人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、事業者は利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、事業者は利用者の身元保証人又は利用者若しくは身元保証人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援）
第 12 条 事業者は高齢者虐待防止法に基づき、養護者による高齢者虐待及び施設従事者等による高齢者虐待（身体的虐待、心理的虐待、介護・世話の放棄放任、経済的虐待、性的虐待）を発見した場合は、速やかに市区町村に通報するものとします。
２ 養護者に対し介護の負担の軽減を図るべく、相談並びに指導及び助言を行います。
（要望又は苦情等の申出）
第 13 条 利用者、身元保証人又は利用者の家族は、事業者の提供する(介護予防)短期入所療養介護に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができるとともに、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 14 条 (介護予防)短期入所療養介護の提供に伴って事業者の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、事業者は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、事業者が損害を被った場合、利用者及び身元保証人は、連帯して、事業者に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 15 条 本契約に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元保証人と事業者が誠意をもって協議して定めることとします。
（裁判管轄）
第 16 条 この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることをあらかじめ合意するものとします。
Ⅱ．重要事項説明書
利用者に対する指定(介護予防)短期入所療養介護のサービス提供開始にあたり、厚生労働省令 37
号 8 条に基づいて、当事業所に説明すべき重要事項は次のとおりです。
１．事業所（法人）の概要
事業者（法人）の名称 | 医療法人社団協友会 |
代表者 | 理事長 平岡 邦彦 |
所在地・電話番号 | 埼玉県吉川市大字平沼 111 番地 / 048-982-8311 |
法人の設立年月日 | 昭和 53 年 7 月 1 日 |
２．サービスを提供する事業所の概要
（１）事業所の名称等
事業所の名称 | 介護老人保健施設ケアセンター八潮 |
指定事業所番号 | 1151080019 |
所在地 | 埼玉県八潮市鶴ケ曽根 1184 番地４ |
電話番号 | 048-998-2220 |
FAX 番号 | 048-994-2215 |
管理者 | 関根 智之 |
（２）事業の目的及び運営の方針
事業の目的 | 利用者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活 を営むことが出来るように、一定期間、居宅サービス計画に基づいて、医学的管理の下におけるリハビリテーション、看護、介護その他日常的に必要とされる医療並びに日常生活上の世話を行い、居宅における生活が１日でも長 く継続できるよう在宅ケアを支援することを目的としています。 |
運営の方針 | ①事業の実施に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努めます。 ②事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、関係市区町村、居宅介護支援事業者及び他の居宅サービス事業者、並びにその他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者と綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。 |
（３）入所定員等
定員 | 入所定員 150 名（内、認知症専門棟 50 名）の内、各階 1 床と空床を利用。 |
療養室 | 個室：18 室 4 人室：33 室 |
（４）従業者の職種・員数及び職務内容
職種・人員数 | 職務内容 |
専任常勤医師 1 人以上 | 医師は、従業者の管理、指導を行うとともに、利用者の病状に応じて、妥当適切に診療を行うなど、医学的管理を行 います。 |
看護職員・介護職員 6 人以上 | 看護職員・介護職員は、利用者の病状に応じて必要な看 護、介助及び援助を行います。 |
理学療法士又は作業療法士又は言語聴覚士各１名以上 計 5 人以上 | 理学療法士又は作業療法士又は言語聴覚士は医師の診療に基づいてリハビリテーション実施計画を作成し、リハビリテーションの提供に当たります。 |
支援相談員 2 人以上 | 支援相談員は、入所者またはその家族からの相談に適切に応じるとともにレクリエーション等の計画、指導を行います。また、市区町村との連携を図るほか、ボランティ アの指導なども行います。 |
介護支援専門員 2 人以上 | 介護支援専門員は、管理者管理のもと利用者に対する施 設サービス計画の作成に関する業務を行います。 |
管理栄養士 1 人以上 | 管理栄養士は、利用者の利用時の栄養状態の把握・栄養ケアの作成・栄養ケア計画に基づく栄養管理・栄養状態の定期的記録・栄養ケア計画の定期的評価と見直し及び栄養 相談を行います。 |
薬剤師 1 人以上 | 薬剤師は、医師の指示により調剤に従事し、服薬指導を行 います。 |
３．提供するサービスの内容及び費用について
（１）提供するサービスの内容について
指定(介護予防)短期入所療養介護は、医師、理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士、介護職員、看護職員、管理栄養士等によってアセスメントとそれに基づく評価を行い、他職種協働によりカンファレンスを行い、(介護予防)短期入所療養介護計画を作成し利用者又はその家族に同意を得て、つぎの事業内容を提供します。
① (介護予防)短期入所療養介護計画の作成
② 入浴
③ 排泄
④ 離床、着替え、整容等の日常生活上の世話
⑤ 食事
⑥ 機能訓練
⑦ 健康管理
⑧ 相談、援助
⑨ レクリエーション行事
⑩ 栄養管理
⑪ 口腔衛生の管理
（２）提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
①指定(介護予防)短期入所療養介護を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基 準によるものとし、当該(介護予防)短期入所療養介護が法定代理受領サービスであるときは、基準上の額に対し、介護保険負担割合証に記載の割合に応じた額とします。詳細は料金表をご参照ください。
②前項の費用の支払を受ける場合には、利用者又身元保証人に対して事前に文書で説明した上で、支払いに同意する旨の文書に署名を受けることとします。
（３）その他の費用について
食費 | 料金表を ご参照ください。 |
居住費 | 料金表を ご参照ください。 |
特別な療養室の提供に要する費用 | 料金表を ご参照ください。 |
理美容代 | 料金表を ご参照ください。 |
その他、(介護予防)短期入所療養介護において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費 用で、入所者が負担することが適当と認められるもの | 料金表を ご参照ください。 |
４．支払方法について
請求方法 | ①利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 ②上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 15 日以降に 請求書・領収書送付先宛に郵送します。 |
お支払方法 | ①請求月の末日までに下記のいずれかの方法でお支払いください。 （ア）利用者指定口座からの自動振替 （イ）事業者指定口座への振込 （ウ）カード支払い |
領収書の発行 | お支払いを確認しましたら領収書を翌月 15 日以降に請求書・領収書送付先宛に郵送いたします。医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。再発行は原則として出来ませんので、必ず大切に保 管してください。 |
5. サービスの提供にあたって
（１）指定(介護予防)短期入所療養介護開始時、事前に介護保険証等を確認させて頂きます。また、内容に変更が生じた場合は必ずお知らせ下さい。
（２）当事業所は介護実習指定施設となっておりますので、リハビリテーション等に実習生が関わる事があります。予めご了承ください。
6. 秘密の保持について
（１）事業者は利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び
「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取扱いに努めます。
（２）事業者は利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また利用者の家族の個人情報についても予め文書で同意を得な い限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。なお、事業所に おける個人情報の利用目的は別紙のとおりです。
（３）事業者は従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、これらの必要を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容に含むものとします。
7． 緊急時の対応について
指定(介護予防)短期入所療養介護の提供中、利用者に病状の急変、その他の医療行為が必要になった場合は、施設医又は協力医療機関による対応、その他の方法による対応等必要な措置を速やかに行います。
8．事故発生時の対応について
（１）利用者に対する指定(介護予防)短期入所療養介護の提供により事故が発生した場合は、速やかに市区町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）前項の事故の状況及び事故に際して行った処置を記録します。
（３）利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。なお、事業者はつぎの賠償保険に加入しています。
保険会社名 | 東京海上日動火災保険株式会社 |
保険名 | 介護サービス事業者賠償責任保険 |
（４）事業者は事故の発生と再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じます。
①事故発生の防止のための指針を整備します。
②事故が発生した場合、またはそれに至る危険性がある事態が生じた場合に、当該事実が報告されその分析を通じた改善策を従業者に周知徹底する体制を整備します。
③事故発生防止のための委員会を概ね月 1 回以上開催するとともに、従業者に対する定期的な研修を行います。
④前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。
9．虐待防止について
事業者は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に揚げる措置を講じます。
①虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業員に周知徹底を図ります。
②虐待の防止のための指針を整備します。
③従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
④虐待防止に対する担当者を選定します。
⑤事業者はサービス提供中に、当該事業者従業者又は養護者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市区町村に通報します。
10. 衛生管理等について
（１）事業者は従事者等の清潔の保持及び健康状態について必要な管理を行います。また事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
（２）事業所において感染症が発生し、またまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を概ね月 1 回以上開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底します。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
③従業者に対し感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
11. 事業継続計画の策定等について
（１）事業者は感染症や非常災害の発生において、利用者に対する指定(介護予防)短期入所療養介護の提供を継続的に実施するため、及び非常時の体制で早期に業務再開を図るための計画（事業継続計画）を策定し、当該計画に従って必要な措置を講じます。
（２）事業者は従業者に対し、事業継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
12．サービス提供に関する相談・苦情について
（１）相談及び苦情処理の体制及び手順
①サービス提供に関する相談及び苦情を受けるための窓口を設置します。
②相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下の通りです。
１ | 苦情又は相談があった際には、状況を詳細かつ正確に把握するため、場合によっては訪問を実施するなど、慎重に聞き取りや事情確認を行います。 |
２ | 特に当事業所に関する苦情である場合には、利用者側の立場に立って事実関係の特定を 行います。 |
３ | 相談担当者は速やかに、管理者やその他の従業員と共同して、利用者の意見・主張を最 大限に尊重した上で適切な対応方法を検討します。 |
４ | 関係者への連絡調整を迅速かつ確実に行うとともに、必ず、利用者へ対応内容等の結果 報告を行います。（時間を要する場合は一旦その旨を利用者へ伝え、進捗状況を適宜報告するなど、きめ細やかな対応を行います。） |
５ | 事業所において処理し得ない内容についても、行政窓口など関係機関との協力により、 常に利用者の利益を最優先に考え、全力で対応します。 |
６ | 苦情がサービスの質の向上を図る上での貴重な財産になるとの認識を持ち、「苦情・相談対応記録」に記録した内容は、その都度従業者全員に周知して再発防止に取り組むと 同時に、今後のサービス向上のための方策について事業所全体で検討します。 |
（２）相談・苦情申し立て窓口
担当窓口 | ケアセンター八潮 TEL:048-998-2220（代表） |
担当者 | 支援相談員：松本 利道 支援相談員：唐橋 美恵 介護支援専門員：中村 郁美 介護支援専門員：洞田 加奈子 |
受付時間 | 月曜日から土曜日 9：00～17：00 |
（３）その他
当事業所以外に、市区町村及び国民健康保健団体連合会の相談・苦情窓口等も利用できます。
１ | 八潮市健康福祉部長寿介護課 | 048-996-2111 |
２ | 埼玉県国民健康保険団体連合会介護保険課苦情対応係 | 048-824-2568 |
13. 提携医療機関
当施設は、下記の医療機関と提携しています。
1 | 医療法人社団協友会八潮中央総合病院 | 0570-07-1131 |
2 | 医療法人財団健和会みさと健和病院 | |
3 | LeaLea 歯科・矯正歯科クリニック(旧かみむら歯科医院） | 048-998-7821 |
Ⅲ．個人情報の利用目的について
(介護予防)短期入所療養介護ケアセンター八潮では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
〔(介護予防)短期入所療養介護内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－入退所等の管理
－会計・経理
－事故等の報告
－当該利用者の介護・医療サービスの向上
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－利用者に居宅サービスや在宅医療を提供する他の医療機関や居宅サービス事業者、居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）や情報提供、 照会への回答
－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－検体検査業務の委託その他の業務委託
－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
－保険事務の委託
－審査支払機関へのレセプトの提出
－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－当施設において行われる学生の実習への協力
－当施設において行われる事例研究
〔当施設の外部での利用に係る利用目的〕
・介護サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します
〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－外部監査機関への情報提供
Ⅳ.料金表
2024年（令和6年）8月1日改訂
① 施設サービス費 | 単位 | × 回数 A 単位 |
② 各種加算（詳細下記）の合計 | 単位 | |
③ 月にかかる各種加算（詳細）の合計 | 単位 | |
A × 地域加算10.45 | ＝ B 円 |
計算式（①・②・③については、14頁の表から該当する項目を選択してください） 2024 年（ 令和6 年） 8 月1 日から
介護保険自己負担額（1割） | B－（B×90％） | ＝ | C | 円 | |
〃 | （2割） | B－（B×80％） | |||
〃 | （3割） | B－（B×70％） | |||
介護職員処遇改善加算Ⅰ | C× 7.5％ | ＝ D 円 |
C + D | = E 円 |
≪1ヶ月の利用料金≫ （*）：介護負担限度額認定証をお持ちの方の減額された金額です。
E（ | 円 ） + | 特室料（個室のみ） | 1344円/日 | × 日数 | + | ③ その他 ＝の実費 | 円 |
居住費（個室） | 1990 円/ 日 | ||||||
1370 円/ 日（*） | |||||||
550 円/ 日（*） | |||||||
居住費（多床室） | 646 円/ 日 | ||||||
430 円/ 日（*） | |||||||
0円/日（*） | |||||||
食費 | 朝食 481円 昼食 718円夕食 676円 | ||||||
1300円/日（*） | |||||||
1000円/日（*） | |||||||
600円/日（*） | |||||||
300円/日（*） | |||||||
日常消耗品費 | 211円/日 | ||||||
教養娯楽費 | 211円/日 |
① 施設サービス費（日額） | ||
介護度 | 個室 | 多床室 |
要支援１ | 632 単位 | 672 単位 |
要支援２ | 778 単位 | 834 単位 |
要介護１ | 819 単位 | 902 単位 |
要介護２ | 893 単位 | 979 単位 |
要介護３ | 958 単位 | 1044 単位 |
要介護４ | 1017 単位 | 1102 単位 |
要介護５ | 1074 単位 | 1161 単位 |
③ その他の実費（各税込） | |
理美容代/回 | 2660円 |
電気代/（1点/日） | 55円 |
インフルエンザ予防接種/回 | 5163円 |
肺炎球菌ワクチン/回 | 8949円 |
コインランドリー/回 | 200円 |
私物洗濯代/月 | 4191円 |
②※）上記の各種加算の他、利用者様の状況に応じて加算させていただきます。
夜勤職員配置加算
在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅱ生産性向上推進体制加算（Ⅰ）/月 生産性向上推進体制加算（Ⅱ）/月 サービス提供体制強化加算Ⅰ
サービス提供体制強化加算Ⅱサービス提供体制強化加算Ⅲ
個別リハビリテーション加算送迎加算/片道につき
認知症ケア加算/日
認知症行動・心理症状緊急対応加算/日緊急短期入所受入加算/日
若年性認知症利用者受入加算１/日若年性認知症利用者受入加算２/日重度療養管理加算１/日
重度療養管理加算２/日総合医学管理加算
口腔連携強化加算/月
療養体制維持特別加算/日療養食加算/１食
認知症専門ケア加算（Ⅰ）/回認知症専門ケア加算（Ⅱ）/回緊急時治療管理
24 単位
51 単位
51 単位
100 単位
10 単位
22 単位
18 単位
6 単位
240 単位
184 単位
76 単位
200 単位
90 単位
120 単位
60 単位
120 単位
60 単位
275 単位
50 単位
27 単位
6 単位
3 単位
4 単位
518 単位
Ⅴ.緊急時の連絡先
緊急時には夜間帯を含め連絡させて頂くことがあります。つながらなかった場合には、優先順位に従って順番に連絡させて頂きますのでご了承ください。
氏 名 電話番号 優先順
・
・
・
自
携
宅
帯
（
（
（
）
勤務先
※勤務先名 （
利用者からみた続柄
（ふりがな）
・
・
自
宅
利用者からみた続柄
（ふりがな）
（ふりがな）
利
※三枠全て埋める必要はございませんが、緊急先として必ず繋がる番号をご記入ください。
Ⅵ.請求書・領収書送付先及び支払方法
１.請求書・領収書送付先
□ | ご本人 |
□ | 身元保証人 |
□ | その他 送付先氏名： 送付先：（〒 - ） 電話番号： |
２.支払方法
□ | 利用者指定銀行口座からの自動振替 |
□ | 事業者指定銀行口座への振込 |
□ | カード支払い |
Ⅶ．説明と同意
1.指定(介護予防)短期入所療養介護のサービス提供開始にあたり、利用者及び身元保証人に対して、契約書、重要事項、個人情報の利用目的、料金表について説明しました。
<①事業者>
所在地 | 埼玉県吉川市大字平沼 111 番地 |
法人名 | 医療法人社団協友会 |
代表者 | 理事長 平岡 邦彦 印 |
事業所名 | 介護老人保健施設ケアセンター八潮 |
事業所住所 | 八潮市鶴ケ曽根 1184 番地 4 |
説明者氏名 | 印 |
2.事業者から契約書と重要事項説明書の説明を受け、その内容について同意し、契約書と重要事項説明書の交付を受けました。
<②利用者>
住所 | 〒 |
氏名 | 印 |
<③身元保証人>
住所 | 〒 |
氏名 | 続柄（ ） 印 |
連絡先 |
令和 年 月 日
上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、
1 通ずつ保有するものとします。