联系方式（电话、邮箱）： 13502285517 hzsyjgb@163.com

药物临床试验合同书

试验名称：
试验编号：
委托方（甲方）：
地址：
联系人：
联系方式（电话、邮箱）：
受托方（乙方）：		惠州市第三人民医院
地址：		惠州市惠城区学背街1号
联系人：		xxx
联系方式（电话、邮箱）：		00000000000 xxxxxxx@000.xxx
专业：
主要研究者：
联系方式：

年 月

药物临床试验合同

甲方（委托方）： XXXXXXXX公司

乙方（受托方）：惠州市第三人民医院

甲、乙双方在平等自愿、友好合作、协商一致的基础上，依据《中华人民共和国民法典》、国家药品监督管理局《中华人民共和国药品管理法》、《药物临床试验质量管理规范》、及其他现行法律法规，就以下各条所涉及的相关技术和法律问题，达成如下协议，并在临床试验实施的过程中共同遵守本合同及以上法律法规。

第一条 试验目的

甲、乙双方一致同意，共同开展一项经国家药品监督管理局批准，方案名称为“XXXXXX ”【方案编号： 】的药物临床试验，目的是确定XXXXXXXX药物的疗效与安全性。

第二条 试验时间

x临床试验项目时间计划从XXXX年XX月起至XXXX年XX月为止。该试验设计总例数为XXX例，乙方计划完成XX例（如为竞争入组请说明），以实际完成时间为准。

第三条 甲方权利和义务

1. 临床试验开始前，甲方应当向药品监督管理部门提交相关的临床试验资料，并获得临床试验的许可或者完成备案。

2. 甲方负责向乙方提供临床试验所需研究方案、研究者手册、病例报告表、知情同意书及其他试验相关资料，并应当提供足够的时间让乙方审议试验方案和相关资料。

3. 甲方负责对乙方进行相关培训， 使乙方研究者了解试验方案、注意事项及实验流程，确保试验可行。

4. 甲方负责免费向乙方提供项目需要、具有合格证明的设备及耗材（见附件一），仅供研究使用。项目结束后，物资设备由乙方全部归还与甲方。

5. 甲方应按照本协议的约定，按第五条支付计划向乙方支付临床试验费用。

6. 试验用药品的供给和管理

6.1 甲方应当向乙方免费提供经检验合格且符合研究方案的试验用药品，并对试验用药品进行适当的包装与标签，符合临床试验的设计需要。

6.2 甲方应当向乙方提供试验用药品的相关合格证明文件，应明确规定药物接收、贮存、分发、使用及回收等操作及相关记录，并提供相关说明文件。

6.3 甲方提供药物的数量应当满足试验进度要求，保证受试者及时使用。

6.4甲方应当采取措施确保试验期间试验用药品的稳定性。

7. 生物样本管理

7.1生物样本应在各临床研究机构的实验室、该试验组长单位实验室或卫计委认可的其他实验室（需提供该实验室的资质和卫计委临检中心出具的室间质控证明）进行生物样本的检测，如在临床研究机构以外其他单位检测，需经机构和伦理委员会批准后方可。

7.2 甲方在临床试验中采集标本的管理、检测、运输和储存等环节应当严格遵循伦理委员会批准的临床试验方案及知情同意书的规定。不得实施与伦理委员会同意的试验方案无关的生物样本检测（如基因等）。

7.3 临床试验中如涉及采集、保藏、利用、对外提供我国人类遗传资源的，必须遵循《中华人民共和国人类遗传资源管理条例》，并得到有关部门批准的文件以后方可执行。试验涉及外资公司或合资公司，不限于申办方、SMO、检测单位、数据处理部门等。在本临床试验项目已获遗传办批复且获得乙方所在单位伦理审查通过后方可签署本合同。（如适用）

8. 试验管理、数据处理与记录保存

8.1 甲方负责制定、实施和及时更新有关临床试验质量保证和质量控制系统的标准操作规程，确保临床试验的实施、数据的产生、记录和报告均遵守试验方案、《药物临床试验质量管理规范》和相关法律法规的要求。

8.2甲方应选用有资质的人员监督临床试验的实施、数据处理、数据核对、统计分析和试验总结报告的撰写。

8.3 甲方在监查、随访、数据审核等活动中有权按照乙方的当地伦理规范获取实验室检查报告、原始数据以及核实CRF记录所需的任何其他与受试者相关的记录，但不得收集及使用与本研究无关的信息，且不得参与原始数据的篡改、修改、修饰等，否则甲方将承担相应法律责任。

8.4 甲方应当书面告知乙方对试验记录保存的要求；当试验相关记录不再需要时，甲方也应当书面告知乙方。

9. 监查、稽查

9.1 作为临床试验质量保证责任方，甲方应当制定监查标准操作规程并建立系统的、有优先顺序的、基于风险评估的方法，对临床试验实施监查。

9.2 甲方应当委派合格的，并能够有效履行职责的监查员，对临床试验的质量进行监查。确保所有试验资料符合相关要求，并及时向乙方告知可能影响受试者健康或安全的严重或持续违背方案事件。监查频率应和入组进度相协调。

9.3 甲方可以在常规监查之外开展独立的稽查，委派的稽查员应能有效履行稽查职责，确保临床试验的质量。

9.4 如甲方监查员或委派的稽查员在监查、稽查过程中未发现问题或未反馈给乙方，则视为甲方认可乙方试验工作。

10. 安全性评估及不良反应上报

10.1 甲方负责药物试验期间试验用药品的安全性评估。甲方应当将临床试验中发现的可能影响受试者安全、影响临床试验实施、改变伦理委员会同意意见的问题，及时通知乙方、药品监督管理部门。

10.2 甲方收到任何来源的安全性相关信息后，均应当立即分析评估，包括严重性、与试验药物的相关性以及是否为预期事件等。甲方应当将可疑且非预期严重不良反应快速报告给所有参加临床试验的研究者及临床试验机构、伦理委员会；甲方应当向药品监督管理部门和卫生健康主管部门报告可疑且非预期严重不良反应。

10.3 甲方提供的药物研发期间安全性更新报告应当包括临床试验风险与获益的评估，有关信息通报给所有参加临床试验的研究者及临床试验机构、伦理委员会。

11. 保证临床试验的依从性

11.1 甲方发现乙方在临床试验中不遵守试验方案、标准操作规程、《药物临床试验质量管理规范》、相关法律法规时，应当立即采取措施予以纠正，保证临床试验的良好依从性。

11.2 发现重要的依从性问题时，可能对受试者安全和权益，或者对临床试验数据可靠性产生重大影响的，甲方应当及时进行根本原因分析，采取适当的纠正和预防措施。若违反试验方案或者本规范的问题严重时，甲方可追究相关人员的责任，并报告药品监督管理部门。

11.3发现乙方有严重的或者劝阻不改的不依从问题时，甲方有权终止乙方人员继续参加临床试验，并及时书面报告药品监督管理部门。同时，乙方应当采取相应的紧急安全性措施，以保护受试者的安全和权益。

12. 补偿或赔偿

12.1根据《药物临床试验质量管理规范》的规定，甲方应当承担与临床试验相关的受试者损害或死亡的治疗费用及相应的经济补偿。甲方应当配合乙方及时兑付给予受试者的补偿或赔偿，其方式方法应当符合相关法律法规的要求。

12.2甲方应向乙方提供与临床试验相关的法律上与经济上的担保，并与临床试验的风险性质和风险程度相适应。对乙方发生与试验相关的损害及纠纷承担责任，但不包括乙方自身的过错所致的损害。乙方有义务提供相关证明材料。

12.3 甲方已按照相关规定就其责任投保了一份临床试验责任险（保险公司：XXXXX，保险单号：XXXX），并向乙方提供该保险单和保险合同副本或有效证明文件。

13. 试验的中止/终止

甲方决定中止/终止临床试验前，应当按照相关法律法规要求向药品监督管理部门提交临床试验报告，及时通知所有相关的研究者和临床试验机构和药品监督管理部门，并说明理由。甲方应向乙方提交最终的临床试验分中心小结或总结报告。

14. 未经受试者书面同意，受试者的个人信息/标本等不能擅自用于商业宣传和商业开发及探索性研究。

第四条 乙方权利和义务

1. 负责与甲方一起对主要研究者及其研究团队进行资格审核，以选择合格的研究者。

2. 负责合同的管理以及甲方提供的经费的管理，协调甲方提出的临床试验相关的要求。

3. 确保在临床试验约定的期限内按照试验方案入组足够数量受试者并有足够的时间实施和完成临床试验。确保未获得伦理委员会书面同意前，不能筛选受试者。

4. 在临床试验期间确保所有参加临床试验的人员充分了解试验方案及试验用药物，明确各自在试验中的分工和职责，严格执行经甲乙双方协商确定并经伦理委员会同意的试验方案，确保临床试验实施的质量，数据真实、完整和准确。

5. 保证受试者的安全和合法权益

5.1 确保承担所有与临床试验有关的医学决策责任的研究者为临床医生或者授权临床医生。保证受试者在试验期间出现不良事件（AE） 和严重不良事件（SAE） 时得到到妥善的医疗处理。研究者有义务采取必要的措施以保障受试者的安全，并记录在案。

5.2 尊重受试者可以无理由退出临床试验的权利，也应当尽量了解其退出理由。

6. 研究者应当遵守试验方案

6.1 按照伦理委员会同意的试验方案实施临床试验。

6.2 未经申办者和伦理委员会的同意，乙方不得修改或者偏离试验方案，但不包括为了及时消除对受试者的紧急危害或者更换监查员、电话号码等仅涉及临床试验管理方面的改动。

6.3 乙方应当对偏离试验方案予以记录和解释。

6.4为了及时对受试者的紧急危害进行救治，可在未获得伦理委员会同意的情况下偏离试验方案，随后及时向伦理委员会、甲方报告，并说明理由，必要时报告药品监督管理部门。

7. 试验用药品的管理

7.1 负责指派有资格的药师或者其他人员管理试验用药品。确保试验用药品在乙方的接收、贮存、分发、回收、退还及未使用的处置等管理遵守相应的规定并保存记录。

7.2 确保试验用药品按照试验方案使用，并向受试者说明试验用药品的正确使用方法。

7.3 确保甲方为本试验所提供的药物仅供试验使用不得用于其它目的, 所有试验剩余药物均应在试验完成后返还甲方（或者按照甲方的要求销毁）。

8. 试验的记录和报告

8.1 确保所有临床试验数据是从临床试验的源文件和试验记录中获得的，是准确、完整、可读和及时的。

8.2 临床试验数据的记录、处理和保存应当确保记录和受试者信息的保密性。

8.3 临床研究结束后负责整理临床试验所有相关资料，向甲方提供真实准确的CRF表、小结报告及其他书面资料。协助甲方解答主管部门或数据统计部门对本临床研究提出的各项疑问。

9. 接受监查、稽查和检查

接受甲方组织的监查和稽查，以及药品监督管理部门的检查。允许监查员、稽查员、伦理委员会的审查者及药品监督管理部门的检查人员，能够直接查阅临床试验相关的源数据和源文件。并配合并提供所需的与试验有关的记录，确保临床试验的质量。

10. 安全性报告

10.1 除试验方案或者其他文件（如研究者手册）中规定不需立即报告的严重不良事件外，研究者应当立即向甲方书面报告所有严重不良事件，随后应当及时提供详尽、书面的随访报告。

10.2 涉及死亡事件的报告，应当向申办者和伦理委员会提供其他所需要的资料，如尸检报告和最终医学报告。

10.3 乙方收到甲方提供的临床试验的相关安全性信息后应当及时签收阅读，并考虑受试者的治疗，是否进行相应调整，必要时尽早与受试者沟通，并应当向伦理委员会报告由申办方提供的可疑且非预期严重不良反应。

11. 提前终止或者暂停临床试验

11.1 乙方未与甲方商议而终止或者暂停临床试验，乙方应当立即向甲方和伦理委员会报告，并提供详细的书面说明。

11.2 伦理委员会终止或者暂停已经同意的临床试验，研究者应当立即向临床试验机构、甲方报告，并提供详细书面说明。

12. 提供试验进展报告

12.1 研究者应向伦理委员会提交临床试验的年度报告，或按照伦理委员会的要求提供进展报告。

12.2 临床试验完成后，研究者应向伦理委员会提供临床试验结果的摘要；并协助甲方提供药品监督管理部门所需要的临床试验相关报告。

13. 相关责任

13.1 若因试验药物的不良反应、疗效等问题而中断临床试验，乙方不承担任何责任。

13.2 乙方只对本协议负责，本协议以外的相关责任及损失全部由甲方负责。

5. 研究经费付款计划及方式

1. 研究经费

1.1 甲方向乙方支付的项目研究经费, 按预期入选和完成病例数计算，研究经费共计：人民币￥ 元（大写： ，含税6%），费用明细见附件二-附件五。

1.2 对于筛选失败的病例，支付每例临床试验观察费：人民币￥ 元（大写： ，含税6%）、受试者补贴：人民币￥ 元（大写： ，含税6%）及实际产生检验检查费（以签署并经证实的知情同意书的数量以及完成相关的检查为准）。

1.3 入组随机后，脱落病例及剔除病例的临床试验观察费、受试者补贴及检验检查费按照完成的随访次数据实结算。

1.4 最终支付费用按项目实际完成情况结算。

备注：甲方向乙方支付的项目研究经费，若试验期间遇到国家价格调整，涉及的收费项目从调整之日起执行新价格标准。

2. 支付计划

2.1 首次付款：甲方在临床试验启动前向乙方支付合同总金额20%的费用，即人民币￥ 元（大写： ，含税6%）。

2.2 第二次付款：甲方在入组达到计划承担病例数的50%后的10个工作日内向乙方支付预计总研究费的30%，即人民币￥ 元（大写： ，含税6%）。

2.3 第三次付款：甲方在入组达到计划承担病例数的80%后的10个工作日内向乙方支付预计总研究费的30%，即人民币￥ 元（大写： ，含税6%）。

2.4 末次付款：甲方在临床试验结束后，分中心小结表经乙方主要研究者及医院确认并加盖机构公章后的10个工作日内向乙方一次性支付剩余研究费用，即人民币￥ 元（大写： ，含税6%）。

2.5 为保障受试者利益，如试验过程中出现费用紧缺情况，甲方应及时追加打款。

备注：立项评估费及其税费共计5300元已于XXXX年XX月XX日支付；伦理委员会审查费及其税费共计5300元已于XXXX年XX月XX日支付。

3. 支付方式

x协议项下所有甲方对乙方支付的临床试验费用款项应汇入乙方的银行账户。乙方账户信息如下：

户 名：惠州市第三人民医院

开户行：中国银行惠州荷兰水乡支行

账 号：689958951270

乙方收到费用后及时开具与费用金额相等的有效票据。 注意：甲方在每次汇款时务必在附言中注明“XX项目临床试验费用-第XX次付款”，并及时将汇款回执的复印件发到乙方机构邮箱：xxxxxxx@000.xxx。

6. 档案管理

乙方按照“临床试验必备文件”和药品监督管理部门的相关要求，妥善保存试验文档，包括但不限于已签署的研究方案、政府机构的批准文件、所有与研究相关的受试者识别编码、档案及研究数据等相关文件，免费保存至试验结束后五年。如甲方需要乙方逾期继续保存临床试验资料XX年，甲方应向乙方支付保管费用2500元/年，共计XXX元，最迟可在项目结算时随合同尾款一并交齐（单独支付）。若保存期限到期后需乙方销毁，乙方应在销毁该等文件前联系甲方。

第七条 知识产权归属及文章发表

1.研究者在临床研究期间获得的所有研究数据归甲方所有，甲方可根据适用法律，以其认为适当的任何方式使用这些数据。乙方有权将上述数据用于学术交流或论文发表，但需征得甲方的书面同意；乙方未经甲方的书面同意，不得将这些数据用于任何商业目的，包括提出专利申请或将数据用于任何将来的专利申请。

2.对于乙方或主要研究者在履行本协议的过程中产生的任何数据或其他信息，甲方有权首先公开使用；甲方在发表多中心临床研究结果的发表时，应给予乙方研究者署名，作者排序应依据研究者对研究的贡献大小决定，并征得乙方同意。

3.按照协议约定依据试验设计产生的发现或发明的所有权归甲方拥有。若在试验期间，如乙方发现试验药物有除原有试验设计外新的用途，符合专利申请条件的，申请权和专利权由双方协商共有。

第八条 利益冲突

甲方以及任何甲方授权代表和xxx将以独立缔约方的身份而非以对方的代理人、合伙人或雇员的身份行事。甲、乙双方同意并且确认，本协议完全独立，并且与甲方和乙方之间的任何商业交易无关。双方之间不存在任何应当避免的、可能的利益冲突。

第九条 保密条款

甲、乙双方可接触试验相关资料的人员应当对对方的受试者信息、医疗信息、商业机密等有保密责任。

所有由甲方提供给乙方或主要研究者的未经发表的信息均为保密信息，在本协议执行期限之内及之后，乙方需予以保密。该条款不适用于甲方已经公开发表或乙方遵照本协议公开发表的数据或信息。若法律或法定程序要求乙方披露任何甲方保密信息，则不受保密条款限制。

监查员以及与甲方有关的一切人员在监查、随访、数据审核等一切活动中，如有意或无意泄露受试者信息，造成受试者权益受损或受试者追诉相关责任和赔偿时，甲方应承担所有的相关法律责任。

第十条 违约责任

合同一经签订，即发生法律约束力，双方都应遵照执行。有关本协议所有修改或变更均应由各方一致书面同意。如一方违约，应赔偿守约方由此造成的所有损失。

因不可抗力所造成的一切损失双方不负任何责任。

第十一条 适用法律及争议解决

x合同协议适用中华人民共和国法律。

由本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；若无法协商解决争议，任何一方有权提交乙方所在地有管辖权的人民法院解决。

第十二条 其他

1.本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议需按次序编

号，需要说明修订理由、阐述补充的内容，原合同继续生效不用赘述。补充协议与本合同具有同等法律效力。

2.有关本协议所有修改或变更均应由双方一致书面同意。

3.本合同一式XX份，甲方XX份，乙方4份，具有同等法律效力。4.本合同自双方签字盖章之日起生效，若不能在同一天签字并盖

章，以最后签字并盖章一方的日期为本合同生效日。

合同签署页

甲方：XXXX公司（盖章）

法人或授权代表（签字）：

日期： 年 月 日

乙方：惠州市第三人民医院（盖章）

法人或授权代表（签字）：

日期： 年 月 日

主要研究者（签字）：

日期： 年 月 日

附件一 研究设备及耗材

序号	设备名称	型号/规格	数量	备注
1	离心机（举例）			实际型号及数量见物品接收单

附件二 合同费用汇总表（单位：元）

项目名称
项目内容	每例受试者费用标准 （人民币）	预计受试者例数	小计（人民币）
1.研究者劳务费	XXXX元/例	XX例
2.受试者检验检查费	XXXX元/例	XX例
3.受试者补偿费	XXXX元/例	XX例
4.PI牵头费
5.机构质控费
6.医院管理费
7.CRC管理费
8.药物管理费	基础费用+XX元/月	XX月
9.档案保管费	2500元/年	XX年
10.其他
合计金额（不含税）
税费（6%）
总计金额（含税）
立项审查费（5000）及其税费合计			5300（已支付）
伦理委员会审查费（5000）及其税费合计			5300（已支付）
备注： 1.研究者劳务费明细见附件三；受试者检验检查费明细见附件四；受试者补偿费明细见附件五。 2.我院为组长单位时收取牵头费，费用总额与PI约定。 3.机构质控费为（1+2）×5%。 4.医院管理费计算方法为（1+2）×15%。 5.CRC管理费为SMO协议总费用的5%（SMO协议总费用请以列表形式呈现，作为附件）。 6.药物管理费基数1000-2000元/项目， 按照药品存放时间加收200-300元/月，具体费用按药品的种类数量、储存要求等协商定价。 7.档案保管费临床试验结束后5年内免费，需逾期保管，按照2500元/年收费，缴费时间最迟可与尾款付款时间一致。 8.税费计算方法为净值总额×6%。 9.合计金额计算方法为（1+2+3+4+5+6+7+8+9+10）之和；总计金额=合计金额+税费（所有涉及费用请归类填入，表格未涉及的费用如试验需要请自行增加单元格列入）。所有计算金额请精确到分。 10.筛选失败病例费用，入组后脱落及剔除病例费用按照实际产生费用结算支付。 11.如试验提前终止，需退还部分经费，其中立项费、伦理委员会审查费、已开具发票的发票税费不予退款，其他费用按实际完成病例数结算。 12.表格仅供参考，按照项目具体列支，公司自行提交表格格式，包含上述内容即可。

附件三 研究者劳务费用明细表（单位：元）

项目内容 访视		单价（元）	访视V0	访视V1	访视V2	访视V3	访视Vn	随访期	小计（元）
研究者观察与评估费用	知情同意
	病史收集
	核实入选/排除标准
	相关评估
	科内检查
	问卷填写
	.....
研究药物的发放和回收
静脉输液药物配制费
样本采集与处理
影像评估费
病理切片费
刻盘费
.....
合计金额（元）
例数（例）
总计金额（元）

备注：根据具体的项目要求列支，参照相关科室的收费标准。对于筛选失败、脱落病例及剔除病例的研究者费用按照实际产生费用结算支付。

附件四 受试者检验/检查费用明细（单位：元）

检验/检查项目(举例）	具体指标(举例）	单价（元）	检测/检查时间	次数	小计（元）
血常规	红细胞、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、淋巴细胞、血小板
HCG妊娠试验（血）	育龄期女性检测
.....
胸片	正位+侧位
心电图	十二导联常规心电图
.....
合计金额（元）
例数（例）
总计金额（元）

备注：根据具体的项目要求列支，相关费用遵循医院最新的收费标准。对于筛选失败、脱落病例及剔除病例的检验/检查费用按照实际产生费用结算支付。

附件五 受试者交通/营养补贴费用明细（单位：元）

项目内容 访视	单价（元）	访视V0	访视V1	访视V2	访视V3	访视Vn	随访期	小计（元）
交通费用
营养补贴
合计金额（元）
例数（例）
总计金额（元）

第 12 页 共 17 页