（事業所番号） ３９B２６０００１４号
契約書
医療法人 xx介護医療院ことぶき
【施設入所ｻｰﾋﾞｽ】
介護医療院入所契約書
利用者 （以下「甲」という。） と事業者 医療法人 xx （以下
「乙」という。）とは、乙が運営する介護医療院ことぶき（以下「本施設」という。）の施設サービス利用に関して次のとおり契約を結びます。
（目的）
第１条 乙は、介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、本施設において、医学的管理のもとで、看護、介護の援助により、甲がその有する能力に応じて日常生活を営むことができるように、施設サービスを提供します。
２ 乙は、施設サービス提供にあたっては、甲の要介護状態区分及び甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
（契約期間）
第２条 この契約書の契約期間は、令和 年 月 日から令和 年月 日までとします。
但し、上記の契約期間の満了日前に、甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
２ 前項の契約期間の満了日の７日前までに利用者から更新拒絶の意思表示がない場合は、この契約は同一の内容で自動更新されるものとし、その後もこれに準じて更新されるものとします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日までとします。
（運営規程の概要）
第３条 乙の運営規定の概要（事業の目的、職員の体制、サービスの内容等）、従業者の勤務の体制等は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
（施設サービス計画の作成・変更）
第４条 乙は、本施設の介護支援専門員に、甲のための施設サービス計画を作成する業務を担当させ、本条項に定める職務を誠意を持って遂行するよう責任を持って指導します。
２ 担当介護支援専門員は、甲の心身の状況及びその有する能力、置かれている環境等の評価に基づき、甲の人間性を尊重した日常生活を営むことができるよう、本施設の他の従業者と協議の上、施設サービス計画案を作成し、これを甲及び身元引受人等に対し説明し、その同意を得るものとします。
３ 施設サービス計画には、本施設で提供する施設サービスの目標、その達成時期、施設サービスの内容、施設サービスを提供するうえで留意すべき事項等を記載します。
４ 乙は、次のいずれかに該当する場合には、第１条に規定する施設サービスの目的に従い、施設サービス計画の変更を行います。
一 甲の心身の状況等の変化により、当該施設サービス計画を変更する必要がある場合
二 甲が施設サービス計画の変更を希望する場合
５ 乙は、前項に定める施設サービス計画の変更を行う際には、甲及びその身元引受人等に対し説明し、その同意を得るものとします。
（施設サービスの内容及びその提供）
第５条 乙は、前条により作成された施設サービス計画に基づき、甲に対し施設サービスを提供します。各種施設サービスの内容は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
２ 乙は甲に対し、前条により甲のための施設サービス計画が作成されるまでの間は、甲がその有する能力に応じて人間性を尊重した日常生活を営むことができるよう配慮し、適切な介護サービスを提供します。
３ 乙は、甲の施設サービスの提供に関する記録を整備し、その完結の日から５年間保存します。
４ 甲及びその身元引受人（又はそれに準ずる代理人）は、必要がある場合は、前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができます。ただし、この閲覧及び謄写は、乙の業務に支障のない時間に行うこととします。
（身体的拘束その他の行動制限）
第６条 本施設は、甲又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、甲に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限しません。
２ 本施設は甲に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限する場合は、甲に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。また、この場合には、事前又は事後速やかに、甲の身元引受人（又はそれに準ずる代理人）に対し、甲に対する行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明します。
３ 本施設が甲に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により甲の行動を制限した場合には、前条第３項の施設サービスの提供に関する書類に次の事項を記載します。
一 甲に対する行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間
二 前項に基づく甲に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要 三 前項に基づく甲の身元引受人（又はそれに準ずる代理人）に対する説明の
時期及び内容、その際のやりとりの概要
（協力義務）
第７条 甲は、乙が甲のため施設サービスを提供するにあたり、可能な限り乙に協力しなければなりません。
（苦情対応）
第８条 乙は、苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし、乙が提供した施設サービスについて甲、甲の身元引受人（又はそれに準ずる代理人）から苦情の申立てがある場合は、迅速かつ誠実に必要な対応を行います。
２ 乙は、甲、甲の身元引受人等が苦情申し立て等を行ったことを理由として何ら不利益な取扱いをすることはありません。
（医療体制）
第９x xは、配置の医師及び看護職員に常に甲の病状、心身の状況等を把握させ、甲及び身元引受人等に適切な指導を行うとともに必要な医療を行います。
２ 乙は、甲の病状に関して必要な場合は、速やかに別紙重要事項説明書に記載する協力医療機関に連絡を取るなど必要な対応を講じます。
３ 甲は、他科受診する場合、乙に必ず申し出なければなりません。
（費用）
第１０条 乙が提供する施設サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。
２ 甲は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担金を乙に支払います。
３ 乙は、提供する施設サービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料金を説明し、甲の同意を得ます。
４ 乙は施設サービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用の額に変更が生じた場合は、甲に対し通知します。
５ 乙は、前項に定める料金の変更を行う場合には、新たな料金に基づく重要事項説明書を添付した利用サービス変更合意書を交わします。
（秘密保持）
第１１条 乙及びその従業員は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た甲及びその身元引受人等の秘密を漏らしません。
２ 乙は、居宅介護支援事業者等必要な機関に対し、甲及びその身元引受人等に関する情報を提供する必要がある場合には、甲及びその身元引受人等に使用目的等を説明し、文書により同意を得ます。
（甲の解除権）
第１２条 甲は、３日間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。
（乙の解除権）
第１３条 乙は、甲が次の各号に該当する場合は、３０日間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。
一 甲が正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を 1 ヶ月以上滞納したとき。
二 甲の行動が、他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、乙において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
三 甲が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺をする危険性が極めて高く、乙において十分な介護を尽くしてもこれを防止できないとき。
四 甲が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき。
（契約の終了）
第１４条 次に掲げる事由が発生した場合は、この契約は終了するもとのします。一 甲が要介護認定において非該当又は要支援となったとき。
二 契約期間が満了したとき。
三 甲が第１２条により契約を解除したとき。四 乙が第１３条により契約を解除したとき。
五 甲について、病院又は診療所に入院する必要が生じ、その病院又は診療所において甲を受け入れる態勢が整ったとき。
六 甲において、介護保健施設サービス提供の必要性がなくなったとき。x xが死亡したとき。
（契約終了後の退所と清算）
第１５x xは、この契約終了後、ただちに本施設を退所します。
２ 契約期間中に契約が終了した場合、サービスの未給付分について乙がすでに受領している利用料があるときは、乙は甲に対し相当額を返還します。
３ この契約の終了により甲が本施設を退所することになったときは、乙はあらかじめ甲の受入先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者、保健機関、医療機関、福祉サービス機関等と連携し、甲の円滑な退所のために必要な援助を行います。
（事故発生時の対応及び損害賠償）
第１６条 乙は、施設サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに甲の身元引受人又は定められた親族等に連絡をするとともに、必要な措置を講じます。
２ 前項において、事故により甲に損害が発生した場合は、乙は速やかに甲の損害を賠償します。ただし、乙に故意・過失がない場合にはこの限りではありません。
３ 前項の場合において、当該事故発生につき甲に重過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます。
（身元引受人）
第１７x xは甲に対し、身元引受人を求めます。
２ 身元引受人は次の責任を負います。
一 甲が本施設を利用するに当たってサービス計画及び医学的管理上必要な説明を受け（意思）同意を表示すること。
二 甲が本施設利用に当たって生じる費用支払に関する責任を負う。
三 甲が他の医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
四 契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受入れ先の確保に努めること。
五 甲が死亡した場合、遺体及び遺留金品の引き受けその他必要な措置をとること。
（利用者代理人）
第１８x xは、代理人を選任してこの契約を締結させることができ、又、契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。
２ 甲の代理人選任に際して必要がある場合は、乙はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。
（合意管轄）
第１９条 この契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
（協議事項）
第２０条 この契約に定めない事項については、介護保険法令等の関係法令に従い、甲乙の協議により定めます。
この契約の成立を証するため本証２通を作成し、甲乙各署押印して１通ずつを保有します。
令和 | 年 | 月 | 日 |
利用者 | 甲 | 住所氏名 |
㊞
身元引受人 住所
氏名 ㊞
続柄
代理人 （選任した場合） 住所
氏名 ㊞
続柄
事業者 乙 事業者（法人）名 医療法人 xx
住所 xxxxxxxxxxx 0000施設名 介護医療院 ことぶき
（事業所番号） ３９B２６０００１４号
代表者名 理事長 xx xx ㊞