Contract
甲（利用者） 乙（事業者） xx荘グループホーム
甲の当施設入居に際し、次のとおり、預り金等管理委託契約書を締結します。
（目 的）
第１条 この契約書は、当施設に入居される方で、自らの手による日常の生活に必 要な金銭の管理等が困難な方の財産の保全と管理を適切にすることを目的として、締結するものです。
（本契約の利用）
第２条 前条に定める日常の生活に必要な金銭の管理等以外の財産の管理（処分を含みます。）、運用が必要な方は、この契約を利用することはできません。この場合、乙は、甲の希望により、適当とする弁護士会の財産管理センターないし弁護士等を紹介します。
（期 間）
第３条 この契約の期間は、平成 年 月 日より利用者の要介護認定の有効期間満了日とします。
２ 前項の契約期間満了日の１０日前までに、甲から乙に対して更新拒絶の申し出がない場合、かつ、利用者が要介護認定の更新で要支援者(要支援２)、要介護
者(要介護１～要介護５)と認定された場合、契約は更新されるものとします。
３ 契約の期間中であっても、甲が当施設を退居する場合、第７条による解約があった場合または甲が死亡した場合は、この契約は終了します。
（保 管）
第４条 甲は、乙に対し、次の書類と印鑑を預けることができます。この場合、乙は別紙の預り証を提出し、この預り証はこの契約の一部となります。
一 年金証書 二 預貯金通帳三 権利証
四 契約書類五 保険証書
六 実印、印鑑登録カード七 銀行印
八 その他乙が適当と認めたもの
２ 前項の預り証は、預ける物の追加または変更あるごとに作成します。
（金銭出納）
第５条 甲は乙に対し、日常的な生活費用及び甲の申し出た事項に関する金銭出納管理を委託することができます。この場合、乙が預かった現金はすべて預貯金保管をしたうえで、前条の手続に従うものとします。
２ 金銭の管理体制は、別紙施設サービス利用契約書添付の重要事項説明書に記載のとおりです。
３ 甲は乙に対し、１項の金銭出納管理をするに必要な代理権を与えるものとします。その代理権の内容は、別紙の代理権授与証書に記載あるとおりです。
４ 乙は、甲または身元引受人に対し、３カ月ごとに書面により、金銭出納の報告をします。
５ 甲及び身元引受人は、乙に対し、いつにても金銭出納の記録の提示を求めることができ、乙は速やかに記録の提示をします。
（金銭等管理サービス費用）
第６条 この財産管理委託契約にかかる費用については、甲は別紙の金銭管理サービス費用規定に従って支払います。
（解 約）
第７条 甲は、いつにても、この契約を解約することができます。
２ 乙は、甲及び身元引受人の解約の申出があった場合は、甲の財産の保全、管理に不適当と認める特別の事情がない限り、速やかに保管物を返還します。
３ 乙は、次の場合は、この契約を解約することができます。この場合、乙は甲の生活にふさわしい他の援助を利用できるように努めます。
一 甲の意思が確認できず、乙が管理するのに不適当と認められるとき。
二 甲が他の介護施設への入所が決まり、その施設の側で受入れることができる状態になったとき。
４ この契約が解約された場合は、乙は速やかに金銭出納の報告書を提出します。
（秘密保持）
第８条 乙及び乙の職員は、業務上知り得た甲、甲の後見人、甲の家族及び身元引受人の秘密を、正当な理由なく漏らしません。
（損害賠償）
第９条 乙がこの契約に基づく管理を怠って甲に損害を与えた場合、速やかに損害を賠償します。ただし、乙が十分注意したにもかかわらず生じた損害については賠償しません。
（契約に定めのない事項）
第１０条 この契約に定めのない事項については、平成 年 月 日付認知症対応型共同生活介護利用契約書を援用するほか、乙は、甲または身元引受人と協議のうえ、誠実に対処します。
年 月 日
（甲）
私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解しました。住 所
氏 名 印
電 話
（署名代行者）
私は、以下の理由により甲に代わり署名を行いました。住 所
氏 名 印
電 話
署名代行の理由
（身元引受人）
私は、以上の契約内容につき貴施設から説明を受け、身元引受人の責任につき理解しました。
住 所 印
氏 名
電 話
（乙）
当施設は、甲の申込を受け、この契約書に定める預り金等の保全及び管理のサービスを責任をもって行います。
法人名 社会福祉法人 白寿会事業者名 xx荘グループホーム管理者 xx xx x
電 話 ０９５０－２８－００１７
代理権授与証書
（乙）法人名 社会福祉法人 白寿会事業者名 xx荘グループホーム代表者 x x x x
甲（利用者）
平成 年 月 日
私が、貴施設に平成 年 月 日付預り金等管理委託契約について、代理を依頼する事項は下記のとおりです。
記
１．日用品等の代金を支払い
２．税、社会保険料、公共料金を支払い
３．医療費を支払い
４．福祉サービスの利用料を支払い
５．以上の支払に伴う預貯金の払い戻し、解約、預貯金の預け入れ
６．その他特別に依頼する事項
（本契約の目的に反する重要な財産の保全（処分を含みます。）、運用に関する事項は、依頼することができません。）
＊上記記載事項のうち、依頼しない事項については、横線を引いてその上に署名欄と同じ印で押印して消して下さい。