httpｓ://keiyaku.city.fukuoka.lg.jp/application/qualification-wto.html

福岡市・水道局・交通局特定調達契約等に係る

競争入札参加資格審査申請要領

～～～ 目 次 ～～～

はじめに …………………………………………………	１ページ
１ 競争入札参加者に必要な資格………………………	３ページ
２ 申請に必要な書類 …………………………………	５ページ
３ 申請に必要な書類の提出について ………………	１７ページ
４ 競争入札参加資格の認定及び公表 ………………	１８ページ
５ 競争入札参加資格の有効期間 ……………………	１８ページ

は じ め に

福岡市（水道局及び交通局を含む。）が発注する特定調達契約等（ＷＴＯ案件）に係る競争入札又は提案競技に参加を希望する方で、２㌻に掲げる「申請が不要な方」に該当しない方は、本書に基づき、特定調達契約等に係る競争入札参加資格審査申請を行う必要があります。

本書に基づく申請により、特定調達契約等に係る競争入札参加資格の認定を受け

「福岡市・水道局・交通局特定調達契約等に係る競争入札有資格者名簿」（通称「特定調達名簿」）に登載された方は、その有効期間中、特定調達契約等（ＷＴＯ案件）に係る競争入札又は提案競技（登録された申請区分業種のものに限る。）について、参加資格を有します。

※特定調達契約等とは、福岡市契約事務規則の特例を定める規則第１条に規定する特定調達契約等、福岡市水道局契約事務規程の特例を定める規程第１条に規定する特定調達契約等及び福岡市交通局契約事務規程の特例を定める規程第１条に規定する特定調達契約等に係る競争入札及び提案競技をいいます。

≪注意事項≫

１．『特定調達名簿』に登載された場合においても、個々の入札等の案件で定め                                                                                      る個別の参加資格を有しない方は、入札等に参加できません。

２．この申請による資格では、特定調達契約等（ＷＴＯ案件）以外の入札等には                                                                                      参加できません。

≪申請の方法≫

手順１．競争入札参加資格を確認してください → ３～４㌻

手順２．特定調達契約等に係る競争入札参加資格審査申請書（記号ア）を参加したい案件の入札説明書等で指定する期間内に提出してください。→ ５～６㌻

手順３．その他の書類を、本市が指定した期間内に速やかに提出してください。

→ ５㌻、７～16 ㌻

≪提出場所≫

提出場所及び提出方法の詳細は 17 ㌻をご覧ください。

＜競争入札有資格者名簿について＞

福岡市の競争入札有資格者名簿は、「福岡市・水道局・交通局競争入札有資格者名簿」（通称「登録業者名簿」）と、「福岡市・水道局・交通局特定調達契約等に係る競争入札有資格者名簿」（通称「特定調達名簿」）の２つがあります。

『登録業者名簿』は、３年に１回の更新で、更新年でない年には追加登録を受け付けています。『特定調達名簿』は、この申請要領に基づく申請を行った方が登

載される名簿です。

登録業者名簿

競争入札有資格者名簿

特定調達名簿

1

≪申請が不要な方≫

１．“参加したい案件の公告日時点”又は“参加したい案件の入札説明書等で指定する競争入札参加資格審査申請書の提出期限日時点”で有効期間中の『登録業者名簿』に登載されている方で、参加したい案件に係る申請区分業種に登録がある方

２．『特定調達名簿』に登載されている方で、参加したい案件に係る申請区分業種に登録があり、かつ、参加したい案件の公告日時点で当該登録が有効期間中である方

＜上記１の説明＞

『登録業者名簿』は、３年毎の更新となっており、有効期間の末日は７月 31 日となっています。このことを踏まえて、いくつかの例で説明すると、次のとおりとなります（いずれの例も、名簿に登録されている申請区分業種は、参加したい案件に係る申請区分業種であることが前提です）。

公告日

８月１日

新名簿

旧名簿

競争入札参加資格審査申請書の提出期限日

このようなケースの場合、旧名簿にのみ登載されている方も、新名簿にのみ登載されている方も、申請は不要です。

旧名簿

新名簿

８月１日

公告日

競争入札参加資格審査申請書の提出期限日

このようなケースの場合、新名簿に登載されている方は申請不要ですが、旧名簿にのみ登載されている方は、申請が必要となります。

新名簿

旧名簿

公告日

競争入札参加資格審査申請書の提出期限日

８月１日

このようなケースの場合、旧名簿に登載されている方は申請不要ですが、新名簿にのみ登載される予定の方は、申請が必要となります。ただし、提出書類のうち一部の提出を免除する場合がありますので、事前に相談ください。

＜上記２の説明＞

『特定調達名簿』は、この申請要領に基づく申請を行った方が登載される名簿です。『特定調達名簿』に登載されている方のうち、参加したい案件に係る申請区分業種に登録があり、公告日時点で当該登録が有効期間中である方が申請不要となります。『特定調達名簿』は、次のホームページから閲覧することができます。

httpｓ://xxxxxxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx-xxx.xxxx

１ 競争入札参加者に必要な資格

（１） 競争入札参加者に必要な資格

競争入札に参加するために必要な資格は下記（２）のとおりです。

なお、本要領に基づく競争入札参加資格審査申請において、申請書類若しくは資格審査申請用 データ中の重要な事項について虚偽の記入をした者、重要な事実について記入しなかった者、不 正な手段により競争入札参加資格の認定を受けたと認められる者及び経営状況が著しく不健全で あること又は競争入札参加者としてふさわしくない事実が審査の過程等で判明した者については、不認定又は認定の取り消しを行うことがあります。本市への競争入札参加資格審査申請を行う方 についてはこのことを承諾したものとして審査を行うこととします。

（２） 競争入札に参加するために必要な資格

ア. 地方自治法施行令第 167 条の 4 に該当する者でないこと。

イ. 福岡市競争入札参加停止等措置要領別表第 3 に該当する者でないこと。

ウ. 福岡市税を滞納していない者であること。（新型コロナウイルス感染症の影響に伴い、徴収猶予を受けている者を含む。）

エ. 消費税及び地方消費税を滞納していない者であること。（新型コロナウイルス感染症の影響に伴い、納税猶予を受けている者を含む。）

オ. 会社更生法に基づく更生手続開始の申立てがなされている者（更生手続開始の決定がなされ、競争入札参加資格の再認定を受けた者を除く。）、民事再生法に基づく再生手続開始の申立てがなされている者（再生手続開始の決定がなされ、競争入札参加資格の再認定を受けた者を除く。）、破産法に基づく破産手続開始の申立てがなされている者又は会社法に基づく特別清算開始の申立てがなされている者、手形交換所による取引停止処分を受けている者その他の経営状態が著しく不健全であると認められる者でないこと。

カ. 工事請負契約にあっては建設業法第 3 条第 1 項の規定による建設業の許可及び同法第 27 条

の23 第1 項の規定による経営に関する客観的事項の審査を受け、経営規模等評価結果通知書･総合評定値通知書(総合評定値が記載されているものに限る。)の通知を受けている者であること（本市との取引を支店等の代理人が行う場合は、当該支店等が当該許可を受けていること）(※注１)、その他の契約にあっては営業に関し法律上必要とする資格を有している者であること。

キ. 工事請負契約にあっては、雇用保険法に基づく雇用保険、健康保険法に基づく健康保険及び厚生年金保険法に基づく厚生年金保険に事業主として加入していること。ただし、各保険について法令で適用が除外されている場合を除く。

※注 1 公共工事を直接請け負おうとする建設業者は、建設業法第２７条の 23 第１項において経営事項審査（以下「経審」という。）を受けることが義務付けられている。また、工事の請負契約を締結することができるのは、経審の結果通知書に記載された審査基準日（決算日）から１年７か月の間に限られているので、公共工事を請け負おうとする建設業者は毎年定期的に経審を受けることを必要とする。

（３） 暴力団排除策の強化について

本市では、福岡市暴力団排除条例の施行に伴い、公共調達からの暴力団排除策の強化に努めています。

その一環として、競争入札参加資格審査申請時に、代表者（個人事業主を含む）、役員

（※注２）及び支店等に委任する場合の支店xx（以下「代表者等」という。）の氏名、氏名のxxxx、生年月日、性別を記入した役員名簿を提出してxxxxxx。（※注３）。役員名簿作成時にもれがないよう確認してください。また、申請及び認定後に代表者等

に変更が生じた場合は、変更した代表者等の氏名、氏名のxxxx、生年月日、性別について変更届を提出してください。

※注２ 役員とは、株式会社、有限会社の取締役、合名会社の社員、合資会社の無限責任社員、公益法人、協同組合、協業組合の理事をいう（監査役、監事、合資会社の有限責任社員、事務局長などは含まない。）。

※注３ 代表者（個人事業主を含む）、役員及び支店等に委任する場合の支店xxの氏名、氏名のフリガナ、生年月日、性別は、福岡市の事務事業から暴力団を排除するために、福岡県警察本部へ照会することに使用します。なお、代表者の役職・氏名及び支店等に委任する場合の支店xxの役職・氏名はホームページで業者情報として公表します。

【参考１】地方自治法施行令

第１６７条の４ 普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。

一 当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者（※注４）二 破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

三 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成三年法律第七十七号)第三十二条第一項各号に掲げる者

２ 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。

一 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。

二 競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連合したとき。

三 落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。

四 地方自治法第二xx十四条の二第一項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。

五 正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。

六 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行つたとき。

七 この項(この号を除く。)の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

※注４ 能力を有しない者とは、xx被後見人、被保佐人、被補助人で契約の締結に関し同意権付与の審判を受けた者及び未xx者で営業の許可を受けていない者をいう。

【参考２】福岡市競争入札参加停止等措置要領

別表第３ 入札参加資格の取り消し基準

措 置 要 件

１ 役員等（役員等として登記又は本市若しくは関係機関に届出がされていないが、経営に事実上参加している者を含む。）が暴力団の構成員等であるとして、福岡県警察本部から通知があり、契約の相手方として不適当であると認められるとき。

２ 次の各号に該当するとして、福岡県警察本部から通知があり、役員等が禁こ以上の刑にあたる犯罪の容疑により公訴を提起され、又は禁こ以上の刑若しくは暴対法、刑法、暴力行為等処罰に関する法律若しくは福岡県暴力団排除条例等の規定により罰金刑を宣告され、契約の相手方として不適当であると認められるとき。

(次の各号に該当する事実と当該容疑又は当該刑の対象となった行為との関連性を認めることが相当である場合に限る。)

ア 暴力団等に対して、資金的援助又は便宜供与をしたとき

イ 構成員等であることを知りながら、その者を雇用し若しくは使用しているとき

ウ 暴力団等であること又は構成員等が経営に事実上参加していることを知りながら、その者と下請契約若しくは資材、原材料等の購入契約を締結したとき

エ 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団等を利用したとき

オ 役員等又は使用人が個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団等を利用したとき、又は暴力団等に資金的援助若しくは便宜供与をしたとき

カ 役員等又は使用人が、暴力団等と密接な交際又は社会的に非難される関係を有しているとき

２ 申請に必要な書類

申請に必要な書類は以下のとおりです。注意事項に留意し、作成、提出してください。

＜注意事項＞

● 提出書類の記載に使用する言語は日本語とし、明確に記入してください。

● ６～16 ㌻の注意、記載例を確認し、正確に記入してください。

● 用紙サイズは「Ａ４」で印刷してください。

● 申請受理後の提出書類の差替えは認めません。

● 様式は、次のホームページからダウンロードしてください。

httpｓ://xxxxxxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx-xxx.xxxx

区分	記号	書類名	免除
共 通	ア	特定調達契約等に係る競争入札参加資格審査申請書(様式１)
	イ	登録カード(様式２)
	ウ	登記事項証明書【法人の場合】	○
	エ	身分証明書【個人の場合】	○
	オ	福岡市税を滞納していないことの証明書	○
	カ	消費税及び地方消費税納税証明書	○
	キ	委任状(様式３)【該当者のみ】	○
	ク	役員名簿(様式４)	○
	ケ	その他本市が必要と認める書類
工 事	コ	建設業の許可通知書の写し
	サ	直近の経営事項審査結果通知書の写し
	シ	社会保険等の加入確認書類等【該当者のみ】
製造・委託・物品	ス	営業に係る登録、証明書の写し等【該当者のみ】
	セ	財務諸表

※上記書類のほか、返信用封筒として、表に代表者の住所・氏名を記載し、８４円切手を貼付した長３号封筒を併せて提出してください。

▼次に該当する方は、免除の項目に○が付いている書類の提出は不要です。

『登録業者名簿』又は『特定調達名簿』に登載されている方であり、当該登載の有効期間内に参加したい案件の公告日又は競争入札参加資格審査申請書の提出期限日が含まれている方

（登録されている申請区分業種の種類は問いません）

公告日

８月１日

競争入札参加資格審査

申請書の提出期限日

このようなケースの場合、旧名簿に

のみ登載されている方も、新名簿にのみ登載されている方も、免除の項目に○が付いている書類の提出は

不要です。

新名簿

旧名簿

▼特定調達契約等に係る競争入札参加資格審査申請書（記号ア）は、参加したい案件の入札説明書等で指定する期間内に提出してください。

▼その他の書類は、本市と相談のうえ、本市が指定した期間内に速やかに提出してください。

※ 提出場所及び提出方法の詳細は 17 ㌻をご覧ください。

※ 営業に係る登録、証明書の写し等（記号ス）及びその他本市が必要と認める書類（記号ケ）は、申請時に本市からご案内します。その他の書類の詳細は６～16 ㌻をご覧ください。

▼外国に本店がある事業者（日本に支店登記がない場合）の申請注意事項

・押印の必要があるものについては、署名をもって代えることができます。

・特定調達契約等に係る競争入札参加資格審査申請書（記号ア）は日本語で作成するとともに、その他の資料のうち外国語で記載された事項については、日本語の訳文を添付してください。

・登記事項証明書（記号ウ）、身分証明書（記号エ）については、本来必要な書類に代えて、当該国の所管官庁又は権限のある機関の発行する書面とすることができます。

・福岡市税を滞納していないことの証明書（記号オ）、消費税及び地方消費税納税証明書（記号カ）については、省略することができます。

特定調達契約等に係る競争入札参加資格審査申請書【記号ア】

▼ 申請される方はすべて提出してください。

・キの委任状を提出しない方は、代表者の所在地、，商号又は名称、代表者役職名、氏名を記入。

・キの委任状を提出する方は、代理人（支店長，営業所長等）の所在地、商号又は名称、代理人の役職名、氏名を記入。

登録カード

【記号イ】

▼ 申請される方はすべて提出してください。

▼ 使用する印鑑についての注意事項は次のとおりです。

① 法人の場合はできるだけ商号、役職名が含まれた代表者の印鑑を使用印鑑としてください。会社印（角印）は使用できません。

② 地場外の法人で本市との取引を代理人（支店長、営業所長等）に行わせる場合は、できるだけ商号、役職名が含まれた支店xxの印を使用印鑑としてください。

③ 使用印鑑は実印でなくてもさしつかえありません。

キの委任状を提出する方は、代理人（支

店長、営業所長等）の情報について、

「支店等」の欄に記入してください。

（申請時）の欄に

鮮明に押印してください。

※不鮮明な場合は受付できません。

記号【ウ・エ・オ・カ】

各公的機関発行の証明書等

▼ 提出日前３か月以内に発行されたものを提出してください（写し可）。

▼ 上記以前に発行されたものや、下記内容と異なるものでは受付できませんので、ご注意ください。

記号	提出書類	説 明
ウ	＜法人の場合＞登記事項証明書 （全部事項証明）	□ 法務局発行の「現在事項全部証明書」（履歴事項全部証明書でも可） □ 役員全員の名前が記載されていることを確認してください。 ＊一般財団法人民事法務協会の「登記情報提供サービス」によるものは受付できません。
エ	＜個人の場合＞身分証明書	□ 本籍地の市区町村発行の身分証明書 □ 外国人の方は、住民登録している市区町村発行の住民票
オ	福岡市税を滞納していないことの証明書	□ 福岡市発行の納税証明のうち 「市税に係る徴収金（本税及び延滞金等）に 滞納がないことの証明」→見本：９㌻ □ 申請手続きは福岡市ホームページをご覧ください。 ＞くらし・手続き・環境 ＞届出・証明（住民票・戸籍・印鑑証明など）・税金 ＞税金 ＞ 税務証明書の取得方法 ＞市税に関する証明・閲覧 xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxxxxx/xxxxxx/xxxx/000.xxxx
カ	消費税及び地方消費税納税証明書	□ 本社所在地の所轄の税務署発行の証明書 □ 証明書の種類は「納税証明書（その３）」を選択してください。 （「その３の２」「その３の３」でも可）⇒見本：９㌻ □ 申請手続きは国税庁ホームページ 「納税証明書の交付請求手続」をご覧ください。 xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/xxxxx/xxxxx/xxxxx-xxxxxx/00.xxx

記号【オ】福岡市税を滞納していないことの証明書（見本）

▼ 福岡市の税務証明交付申請書で納税証明「市税に係る徴収金（本税及び延滞金等）に滞納がないことの証明」を選択してください。

＊＊＊＊＊＊＊

記 事 欄

平成 28年 1月 15日現在

市税に係る徴収金に滞納がないことを証明する。

その他の証明

氏名又は名 称

福岡市中央区天神１丁目８番１号 「市税に係る徴収金に滞納がないこと

住所又は所在地

納税義務者又は特別徴収義務者

印

xx xx

を証明する」記載が納付あ番る号 こ＊と＊＊を＊確＊＊認＊＊し＊＊

(台帳番号）

てください。

x x 証 明 書

科 目	＊＊＊＊＊＊＊＊
年度又は事業年度	＊＊＊＊＊＊ ＊＊＊＊＊＊

納付すべき税額	納付済額	納期限未到来額	未 納 額
円 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊	円 ＊＊＊＊＊＊＊＊	円 ＊＊＊＊＊＊＊＊	円 ＊＊＊＊＊＊＊＊

軽 自	動 車 に	関 す る	項 目
車両番号	納付済年月日	廃車年月日	この証明の有効期限
＊＊＊＊＊＊＊＊＊	** 年 ** 月 ** 日	** 年 ** 月 **日	** 年 **月 **日

上記のとおり相違ないことを証明します。

発行日は提出日前

３か月以内

平成28年1月15日

福岡市○○区長 ○○ ○○

記号【カ】消費税及び地方消費税納税証明書（見本）

x x 証 明 書

（その３・未納税額のない証明用）

証明書の種類は

「納税証明書（その３）」

住所（所在地）

氏名（名 称）代表者

（その３の２）

（その３の３）でも可

１ 消費税及地方消費税について未納の税額はありません。

以 下 余 白

発行日は提出日前

３か月以内

管（証明）第○○○○号

上記のとおり，相違ないことを証明します。令和 3 年 2 月 8 日

○○○○税務署長

○○ ○○

印

【記号キ】

委任状 （該当者のみ）

▼ 地場外（本店の所在地が福岡市以外）の法人で、本市との取引（下記「２.委任事項」に掲げるすべての項目 ※注）を代理人（支店長、営業所長等）に行わせる場合に提出してください。

※注：すべての項目を委任できない方を代理人と定めることはできません。

▼ 今回提出される委任状は、変更届が提出されるまで引き続き使用します。

委 任 状

特定調達（様式３）

（あて先）

福 岡 市 長福岡市水道事業管理者xxxxxxxxxx

xxx x x x x x x x x xx ○x x ○東 ○東

印

商号又は名称 (東 ) x x x x x x

令和○○年○○月○○日

申請期間内の作成日

業者番号

代表者役職・氏名 x x x x x x x x 東

委任者

○印

（実印）

私は、次の者を（代xx店人代と定表め者、福）xxとの下記事項に関する権限を委任します。

記

代理人

（支店長、営業所長等）

代表者印（実印）

１．代 x x

使 用印 鑑

所 在 地 福岡市中央区天神○丁目○番○東商号又は名称 (東 ) x x x x x x 福岡支店役職名・氏名 支店長 x x xx

使 用 印 鑑

（支店xxの印）

「イ登録カード」に同じ

印

２．委任事項

１ 見積、入札に関する件

１ 契約の締結に関する件

１ 契約金、保証金及び前払金の請求受領に関する件

１ 復代理人を選任する件

１ 共同企業体結成の件

１ その他これに付随する一切の件

３．委任期間

令和○○年○○月○○日から変更届を提出するまで

申請期間内の作成日

役員名簿

記号【ク】

▼ 様式４に、代表者及び役員（キの委任状を提出する場合は代理人（支店長、営業所長等）を含む。）の、氏名、xxxx、生年月日、性別を記入してください。

▼ この情報は、福岡市の事務事業から暴力団を排除するために、福岡県警察本部へ照会することに使用します。

▼ 役員とは、株式会社、有限会社の取締役、合名会社の社員、合資会社の無限責任社員、公益法人、協同組合、協業組合の理事をいいます。（監査役、監事、事務局長は含みません。）

・代表者

・役員（監査役，監事，事務局長は含みません。）

・代理人（キの委任状を提出する場合）について記入してください。

建設業の許可を証する書類等（工事のみ）記号【コ・サ・シ】

記号	提出書類	説 明
コ	建設業の許可通知書の写し ※登録する営業所が当該許可を受けていることが必須 支店等に委任する場合は「営業所の名称、建設業」の分かるページの 写しを添付のこと	□ 登録を希望する建設業の許可業種が記載された国土交通大臣又は都道府県知事発行の許可通知書（有効期限内最新のもの）の写し ※ 許可通知書を紛失した場合は、提出日前３か月以内に発行された建設業許可証明書（複写可） □ 地場外の法人で、本市との取引を代理人（支店長、営業所長等）に行わせる場合は当該支店等が当該許可を受けていることが必要です。建設業許可申請書別表の営業所の名称及び建設業の記載があるページの写しを添付のうえ提出してください。
サ 及び シ	・経営事項審査結果通知書の写し （全ての申請者） ・社会保険等の加入確認書類等 （該当者のみ）	□ 建設業法施行規則第21条の４の規定に基づく直近の「経営規模等評価結果通知書・総合評定通知書」（以下、経営事項審査結果通知書と言う。）の写し ※ 申請業種を受審していること。 ※ 「その他の審査項目(社会性等)」の雇用保険、健康保険及び厚生年金保険（以下、社会保険等と言う。）の加入の有無の数値等欄が「有」又は「適用除外」であること。 □ 経営事項審査結果通知書の社会保険等の加入の有無のいずれかが「無」の場合は、申請時の社会保険等の加入状況に応じて、加入の確認できる書類や届出書（様式５）を提出すること。 詳細は13～14㌻を参照。

記号【シ】 社会保険等の加入確認書類

▼「雇用保険」、「健康保険」及び「厚生年金保険」への加入の確認について

提出する経営事項審査結果通知書の「その他の審査項目（社会性等）」の社会保険等の加入の有無の数値等欄のいずれかが「無」の場合は、申請時の社会保険等への加入状況に応じて、加入の確認できる書類や届出書（様式５）を提出してください。（下記「健康保険、厚生年金保険及び雇用保険の加入確認の提出書類」参照）

提出が無い場合は申請受付できません。

【参考例】

内の３項目のいずれかが「無」は，当該保険の加入確認の

下記書類の提出が必要です。

※経営事項審査結果通知書（抜粋）

そ の 他 の 審 査 項 目 （ 社 会 性 等 ）	数値等	点数
雇 用 保 険 加 入 の 有 無	無	赤枠 の場合ため
x 康 保 険 加 入 の 有 無	有
厚 生 年 x x 険 加 入 の 有 無	有
建 設 業 退 職 金 共 済 制 度 加 入 の 有 無

「健康保険、厚生年金保険及び雇用保険の加入確認の提出書類」

保険の種類	提出書類等
雇用保険 （加入義務があれば １～３のいずれかを添付、加入義務がなければ４を添付）	１ 保険料の領収書の写し ※経営事項審査結果通知書の審査基準日以降に発行された直近のもの。 ２ 保険料の納入証明書の写し（複写可） ※発行日が提出日前３か月以内のもの。 ３ 雇用保険適用事業所設置届事業主控の写し ※公共職業安定所が発行したもの。 ４ 様式５「雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことの届出書」 ※加入義務がない場合。
健康保険及び厚生年金保険 （加入義務があれば １～５のいずれかを添付、加入義務がなければ６を添付）	１ 保険料の領収書の写し ※経営事項審査結果通知書の審査基準日以降に発行された直近のもの。 ２ 保険料の納入証明書（複写可） ※発効日が提出日前３か月以内のもの。 ３ 適用通知書の写し ※年金事務所が発行したもの。 ４ 健康保険・厚生年金保険適用事業所関係事項確認書（複写可） ※年金事務所が発行したもので、発効日が提出日前３か月以内のもの。 ５ 健康保険・厚生年金保険新規適用届の控の写し ※年金事務所の受付印のあるもの。 ６ 様式５「雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことの届出書」 ※加入義務がない場合。

特定調達（様式５）

申請期間内の作成日

雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことの届出書

（あて先）

福 岡 市 長福岡市水道事業管理者福岡市交通事業管理者

代表者の所在地，商号又は名称，代表者役職名，氏名を記入

所在地

商号又は名称

代表者役職・氏名

令和 年 月 日

特定調達契約等に係る競争入札参加資格審査申請にあたり、下記の理由により、雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入義務がないことを届け出ます。

なお、この届出書の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

１ 雇用保険について

□ 従業員がいないため、加入義務がありません。

□ その他（理由を下記に記入してください）

(理由)

２ 健康保険及び厚生年金保険について

□ 個人事業所で従業員５人未満のため、加入義務がありません。

□ その他（理由を下記に記入してください）

(理由)

注）

１ この届出書は、経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の各保険加入の有無の欄が「無」の場合で、雇用保険、健康保険及び厚生年金保険の加入義務がない方のみ提出してください。

２ 該当する□欄にチェックしてください。

３ 「その他」の項目については、必ず理由を記載してください。

４ 健康保険について、「全国建設工事業国民健康保険組合(建設国保)」「全国土木建築国民健康保険組合(土健保)」等に加入の場合は、経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の健康保険加入の欄は通常「適用除外」となっていますが、「無｣となっている場合は、「その他」欄にチェックし、理由欄に建設国保・土健保等に加入している旨を記入のうえ、加入の確認できる書類（直近の保険料の領収書等）を提出してください。

５ 加入義務の有無を確認しようとするときは、雇用保険については厚生労働省（公共職業安定所）、健康保険及び厚生年金保険については日本年金機構（年金事務所）に問い合わせてください。

財務諸表 ２年分

記号【セ】

▼ 法人の場合は、直近決算２年分の貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書の写しを提出してください。

▼ 個人の場合は、次ページの参考資料に基づき、様式６を作成してください。

財

務

諸

表

特定調達（様式６） （個人用）

貸

借

対

照

表

（単位

千円）

期

自

年

月

自

年

月

科目

期

自

年

月

自

年

月

科目

至

年

月

至

年

月

至

年

月

至

年

月

現

金

預

x

x円

千円

支 払 手 形

千円

千円

受

取

手

形

工事（業務）未払金

完成工事 （業務） 未 収 入 金

短 期 借 入 x

x

x

証

券

未 払 x

x 成 工 事 （ 業 務 ） 支 出 x

x 払 費 用

材 料 貯 x x

x 成 工 事 （ 業 務 ） 受 入 金

預 り 金

その他流動資産

その他流動負債

貸 倒 引 当 金

△

△

流 動 負 債 計

流 動 資 産 計

長 期 借 入 x

x 物 ・ 構 築 物

そ の 他 固 定 負 債

機 械 ・ 運 搬 具

固 定 負 債 計

工 具 器 具 ・ 備 品

純資本金（元入金）（ｲ）

土

地

事 業 主 借 勘 定 （ｳ）

事 業 主 貸 勘 定 （ｴ）

△

△

そ の 他 固 定 資 産

当 利 益 （ｵ） △ （ 当 期 損 失 ） （ｵ）'

固 定 資 産 計

繰

延

資

産

合

計 （ｱ）

合 計 （ｶ）

次年繰越純資本金（ｷ）

損

益

計

算

書

（単位

千円）

期

自

年

月

自

年

月

期 科目

自

年

月

自

年

月

科目

至

年

月

至

年

月

至

年

月

至

年

月

完成工事（業務）原価

千円

千円

完成工事（業務）x

x円

千円

販売費及び一般管理費

兼 業 売 上 高

小

計 （Ｂ）

小 計 （ 総 売 上 高 ）

営 業 外 費 用 （Ｃ）

営 業 x x 益

当 期 利 益 （Ｄ）

（ 当 期 損 失 ） （Ｄ）'

合

計 （Ｅ）

合 計 （Ａ）

※ 参 考 資 料

流 動 資 産		現	金	預	金	現金，小切手，送金小切手，送金為替手形郵便為替証明，当座預金，普通預金，郵便貯金等	流 動 負 債	支 払 手 形	営業取引に基づいて発生した手形債務
								工 事 （ 業 務 ）未 払 金	工事（業務）費用に参入すべき費用の未払額
		受	取	手	形	営業取引に基づいて発生した手形債券 （割り引いたものがある場合は割高を控除）
								短 期 借 入 金	履行期が決算期後１年以内に到来する借入金又は到来すると認められる借入金（金融手形を含む）
		完 （未	成業収	工務入	事 ）金	完成工事 （業務） 高に計上した請負代金の未収額
		有	価	証	券	取引所の相場のある株式及び社債 （国債，地方債その他の債権を含む） で決算期後１年以内に処分する目的で保有するもの。		未 払 金	物件購入代金等の未払金で履行期限が決算期後 １年以内に到来すると認められるもの
								未 払 費 用	未払給料手当，未払利息等継続的な役務の給付を内容としている契約に基づいて決算期までに提供された役務に対する未払額
		未 （支	成業	工務 出	事 ）金	引き渡しを完了していない工事 （業務） に要した費用 （長期の未成工事 （業務） に要した費用で完成工事（業務）原価に含めたものを除く）
								未 成 工 事 （ 業 務 ）受 入 金	引渡しを完了していない工事（業務）についての請負代金の受入高（長期の未成工事（業務）について，その出来高相当額を完成工事（業務）高に含めたものは除く）
	材 料 貯 蔵 品					手持の工事 （業務） 用材料及び消耗工具器具等並びに事務用消耗品等のうち未成工事 （業務） 支出金又は経費として処理されなかったもので，１２月３１日現在の棚卸高
								預 り 金	営業取引に基づいて発生した預り金及び従業員からの預り金
	△ 貸 倒 引 当 金					受取手形，完成工事未収金等流動資産の部に属する債権に対する貸し倒れ見込額を一括して記入	固定負債	長期借入金	短期借入金以外の借入金
								純 資 本 金 （ 元 入 金 ）	前年末の次年繰越純資本金元入金ともいう
固定資産	建 物 ・ 構 造 物					営業用として使用している建物，構造物の期末帳簿類（住居と併用している場合は，営業用に使用している坪数の全坪数に対する割合で按分した額を記入，借用している建物は含まない。）
								事 業 主 借 勘 定	事業主が営業外資金から事業のために借りたもの （事業主個人の金を出資したもの，すなわち元入金に属するもの）
								事 業 主 貸 勘 定	事業主が営業の資金から家事費に充当した金額
		機運		械搬	・具	営業用として使用している建設機械その他の各種機械又は装置及び船舶並びに自動車等の期末帳簿類
								当 期 利 益 （ △ 当 期 損 失 ）	当年利益金 （当年損失金）
	工 具 器 具 ・ 備 品					各種の工具，器具，備品で耐用年数が１年以上であり，取得価格が相当額以上であるものの期末帳簿等額
		土			地	営業用として使用している土地で，借地は含まない。
繰延資産		繰	延	資	産	開発費，試験研究費等の期末帳簿類
	合			計		左右の合計は必ず一致すること。	合 計		左右の合計は必ず一致すること。
							次年繰越純資本x		xxの純資本金（元入金）となる。

［点検事項］

（１）当期利益（当期損益）

①（Ｄ）＝（Ａ）－〔（Ｂ）＋（Ｃ）〕・・・・・・・・マイナスとなる場合は，当期損失（Ｄ）’に記入する。

②（Ｄ）＝（オ），（Ｄ）’＝（オ）’・・・・・・・・損益計算書の額と賃借対照表の額は同額。

（２）次年度繰越純資本金

（キ）＝（イ）＋（ウ）＋（オ）－（エ）又は，（キ）＝（イ）＋（ウ）－（オ）’－（エ）

（３）貸借対照表又は損失計算書の合計は，同期間において左右同額であること。

（ア）＝（カ），（Ｅ）＝（Ａ）

３ 申請に必要な書類の提出について

下記(1)から(5)にしたがって提出してください。

（１） 提出期限

▼ 特定調達契約等に係る競争入札参加資格審査申請書（記号ア）は、参加したい案件の入札説明書等で指定する期間内に提出してください。

▼ その他の書類は、本市が指定した期間内に速やかに提出してください。

（２） 提出方法

持参、郵送又はインターネットを利用した福岡市電子申請システム（スマート申請）

※委任状（様式３）については、原本を持参又は郵送で提出してください。

（３） 提出場所及び持参する場合の受付時間

次の区分に応じて、それぞれの提出場所に提出してください。

≪１．福岡市長名で公告が行われる案件≫

x000-0000 xxxxxxxxxxx0x0x xxxxxxxx0x福岡市財政局財政部契約監理課管理係 電話 000-000-0000

午前 10 時から午後４時まで（正午から午後１時を除く。）

≪２．福岡市水道事業管理者名で公告が行われる案件≫

x000-0000 xxxxxx博多駅前一丁目２８番１５号 水道局本館２階福岡市水道局総務部契約課契約係 電話 000-000-0000

午前 10 時から午後４時まで（正午から午後１時を除く。）

≪３．福岡市交通事業管理者名で公告が行われる案件≫

x000-0000 xxxxxxxxxxx0x00x xxxxx・xxxxxxx６階福岡市交通局総務部財務課契約管財係 電話 000-000-0000

午前 10 時から午後４時まで（正午から午後１時を除く。）

（４） 郵送方法及び郵送場所

郵送で提出する場合は、（３）の区分毎の提出場所に、次のいずれかで提出してください。

下記によらない郵送方法で提出された場合は、書類が到達しても受付できませんので                                                                                            ご注意ください。

▼ 郵便局による一般書留、簡易書留又はレターパックプラス（レターパックライトは不可）

▼ 総務省の認可を受けた信書便事業者が行う信書便で、かつ本市の受領印又は署名により確実に届いたことが証明できるもの

（５） 福岡市電子申請システム（スマート申請）

（３）１から３の全ての案件について利用できます。

※スマート申請の利用にあたっては、福岡市契約情報ホームページをご参照ください。

xxxxx://xxxxxxx.xxxx.xxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx-xxx.xxxx

４ 競争入札参加資格の認定及び公表

資格審査の結果については、審査後直ちに申請者に通知するとともに、競争入札参加資格を有すると認めた方については、「福岡市・水道局・交通局特定調達契約等に係る競争入札有資格者名簿」（通称「特定調達名簿」）に登載し、ホームページで公表します。

▼ 福岡市契約情報ホームページ等公表項目（※注）

本店及び支店等の商号又は名称、代表者（代理人）の役職・氏名、所在地、電話番号、ＦＡ Ｘ番号、希望業種

※注 申請書類及び資格審査申請用データについては、福岡市、水道局及び交通局の競争入札関係等業務に使用します。この公表項目及び法令等により公にされている項目を除き、原則として公開することはありません。

●●不適格業者の排除について●●

本市では，不良不適格業者を排除するため，登録業者実態調査員による登録業者の現地実態調査を抜き打ちにより実施し，本・支店機能，技術者の雇用状況，建設業許可の状況，経営事項審査，決算の状況等について申請内容の確認を行っています。

その結果，本・支店機能を有していない場合等，福岡市競争入札参加停止等措置要領別表第１第９号に該当する時は，競争入札参加停止措置を行います。

５ 競争入札参加資格の有効期間

『特定調達名簿』に登載された方の競争入札参加資格の有効期間は、原則として、参加した                                                                                                    い案件の公告日時点で有効期間中の『登録業者名簿』の有効期間の末日までとなります。

ただし、営業に関し法律上必要とする資格（以下「営業資格」といいます。）が必要な申請区分業種であって当該営業資格の有効期間が上記の日よりも前に満了する場合は、競争入札参加資格の有効期間は、当該営業資格の有効期間満了日までとします。（この場合にあっても、当該営業資格を更新したことが証明できる書類を当該営業資格の有効期間満了日前に提出した場合は、競争入札参加資格の有効期間を延長します。）

登録業者名簿

令和Ｋ年８月１日 令和(Ｋ＋３)年７月３１日

ここまで有効

特定調達名簿

原則

認定日 令和(Ｋ＋３)年７月３１日

ここまで有効

特定調達名簿

例外

認定日 営業資格の有効期間満了日