TEL.047-440-4165

特別養護老人ホ－ムひかりの郷

長期様式 2015-03-02

介護福祉施設サ－ビス 重要事項説明書

特別養護老人ホームひかりの郷（以下「施設」という）は、ご契約者に対して介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要、提供するサービスの内容及び契約上の重要事項について、次のとおり説明します。

１．施設の経営法人

（１）法人名 社会福祉法人創誠会

（２）代表者名 理事長 xx xxx

（３）法人所在地 xxxx和西６丁目３番２０号

TEL.000-000-0000

（４）法人認可年月日 平成 14 年 7 月 23 日（xx県）

２．利用施設

（１）施設の種類 介護老人福祉施設（xx県指定第 1270903717 号）

（２）施設の名称 特別養護老人ホームひかりの郷

（３）施設の所在地 xxxx和西６丁目３番２０号

TEL.000-000-0000 FAX.000-000-0000

（４）管理者 xx xxx

（５）運営方針 利用者の個別のニーズへの配慮や居宅における生活を考慮しながら日々の介護・看護支援を行い、自立した日常生活を営むことが出来るよう努めます。また、安心・安全な介護サービスに努めます。

（６）開設年月 平成 18 年 8 月 1 日

（７）入所定員 90 人（他に、定員 10 人の短期入所生活介護（ショートステイ）を併設しています）

３．施設設備の概要

全室個室で、10 人の利用者を一つの生活の場としたユニットケアとして、次の設備を備えています。

居室・設備の種類	室数	備 考
居室（1 人部屋）	90	ロッカーチェスト・トイレ・洗面台完備
リビング・キッチン	9	1 ユニットごとに配置
機械浴室	１	1 階に配置
リフト式浴室	３	1・２・３階に配置
ひのき風呂浴室	２	２・３階に配置
医務室	１	1 階に配置
セミパブリックスペース	３	1・２・３階に配置
地域交流スペース	１	1 階に配置
理容・美容コーナー	１	1 階に配置

（注）居室以外の設備は、 短期入所生活介護（ショートステイ）と併用

４．職員の職種及び員数

介護福祉施設サービスを提供する職員として、次の職員を配置しています。職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職 種	人数	備 考
管理者	１人
医師	１人	非常勤
介護支援専門員	１人以上
生活相談員	１人以上	社会福祉士等
介護職員	40 人以上	介護福祉士、ヘルパー２級等
看護職員	４人以上	看護師等
機能訓練指導員	１人以上	理学療法士等
管理栄養士	１人以上
調理員	３人以上	業務委託による

(注) 短期入所生活介護（ショートステイ）の職員を含む

５．提供するサービス

項 目	サービス内容
施設サービス計画の立案	・サービスをご利用いただくにあたって、生活上の課題を把握し、利用者の意向を踏まえた上でサービスの目標、その達成時期、サービスの内容、提供する上での留意点を盛り込んだ施設サービス計画を作成します ・必要に応じ、施設サービス計画を見直します
食事	・管理栄養士の立てる献立表により、利用者の身体状況や栄養に配慮しながら嗜好を大切にした食事を提供します ・食事の時間 朝食 午前８時～ 昼食 午後０時～おやつ 午後３時～ 夕食 午後６時～ ・食事の際は原則として離床し、それぞれのリビングで召 し上がっていただきます
排泄	・利用者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います
入浴	・年間を通じて、週２回以上の入浴又は清拭を行います ・ひのき風呂、リフト式浴室、機械浴室があり、利用者の 身体状態や体調に合わせ利用いただけます
離床・整容等	・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します ・生活のリズムを考慮し、個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助します ・清潔な寝具を提供します ・定期のリネン交換は、週１回行います。ただし、必要な 場合はその都度交換します
健康管理	・年 1 回以上の健康診断を行います ・嘱託医師が、月４回程度来所します ・看護職員が中心となり、利用者の健康管理、処方薬の管理などを行います ・緊急時等は、主治医あるいは協力医療機関等に連絡し、

項 目	サービス内容
	必要な措置を行います
機能訓練	・機能訓練指導員を中心に、利用者の状況に適合した機能 訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます
代行業務	・利用者の要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう援助します
生活相談	・利用者の心身の状態を把握しつつ、利用者やご家族からの相談について誠意を持って応じ、必要な援助を行うよう努めます。 （相談窓口）生活相談員・介護支援専門員
レクリエーシ ョン等	・施設での生活を実りあるものとするため、適宜レクリエ ーション等を実施します

６．利用料金

介護福祉施設サ－ビス契約書第７条の「別表」のとおりとします。

７．入所中の医療の提供

医療を必要とする場合は、契約者の希望により次の協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。ただし、この医療機関での優先的な診療や入院治療を保障するものではありません。また、この医療機関での診療や入院治療を義務づけるものでもありません。

なお、緊急時や必要と考えられる場合は、施設の判断で診療や入院治療を受けていただく場合があります。

（１）協力医療機関

医療機関の名称	所在地	診療科
いそのクリニック	xxxxxxxx 0－5－27	内科、消化器内科、外科、肛門外 科、皮膚科 他
秋元病院	xxxxxx 000-00	内科、精神科、神経科、心療内科、 外科、整形外科、放射線科、皮膚科、リハビリテーション科 他
xxx洲会病院	xxxxxx 0-00-0	内科・外科・消化器内科・消火器・外科・循環器内科・呼吸器内科・脳神経外科・小児科・婦人科・心臓血管外科・整形外科・泌尿器科・皮膚科・頭頸部外科・耳鼻咽喉科・糖尿病内科・放射線科・リハビリテーション科・麻酔科・眼科・神経内科・救急科・病理診断科・緩 和ケア内科
鎌ヶ谷総合病院	xxxxxx 000-0	内科、循環器科、外科、整形外科、脳神経外科、心臓血管外科、皮膚科、泌尿器科、眼科、耳鼻咽喉科、 リハビリテーション科 他
xxxx会病院	xxxxxx 0-00-0	内科、外科、整形外科、婦人科、泌尿器科、眼科、皮膚科 他
xx歯科	xxxxxxx 0-00-00	歯科

（２）訪問歯科

医療機関の名称	所在地	診療科
デンタルハート	xxxxxxxx 0-0-0 xxxxxxxxxxxxxx 000	歯科
本間歯科	xxxxx 0-0-0 xxXxx 0 x	歯科
スマイル歯科	xxxxx 0-0-0	歯科

（３）訪問眼科

医療機関の名称	所在地	診療科
さめじま眼科	xxxxxx 0-00-0 xxxXx 0x	眼科

（４）訪問皮膚科・訪問診療内科

医療機関の名称	所在地	診療科
総合クリニックドク ターランド	xxxxx 0-0-0-000	皮膚科 診療内科

８．入所決定から入所までの手続き

入所の際は、診断書、診療情報提供書、個人情報使用同意書、急変時における延命などに関する意思確認書及びインフルエンザ予防接種同意書などの必要書類を提出していただきます。なお、サービスの提供は、入所と同時に開始します。ただし、診断書の内容によっては、契約の締結後においても入所をご辞退していただく場合があります。

９．契約の終了

介護福祉施設サ－ビス契約書第９条の規定によります。

１０．苦情の受付

（１）施設における苦情や相談の窓口は、次のとおりです。

（担当者）生活相談員、介護支援専門員

（２）施設以外の相談や苦情の受付機関は、次のとおりです。

○ 船橋市指導監査課 指導監査課第二係 TEL.000-000-0000

○ xx県運営適正化委員会 TEL.000-000-0000

（福祉サービス利用者サポ－トセンター）

１１．個人情報の取扱い

本事業所は、「医療・介護事業者における個人情報の適切な取り扱いのガイドライン」（平成１６年１２月２４日厚生労働省通知）及び「個人情報の保護に関する法律」（平成１５年５月３０日法律第５７号）の規定に従い、個人情報の取り扱いを行います。

利用者の貴重な個人情報を介護保険サービス提供機関として、次に沿って利用させていただきます。

（１）利用する目的

ア 施設内での使用

① 施設が利用者に提供する福祉サービス

② 介護保険事務

③ 福祉サービスを提供する上での事務管理業務

・入退所に関する手続き

・会計、経理事務

・福祉サービスの向上や業務の維持、改善のための基礎資料

・福祉サービスに関する事故等の報告イ 施設外への情報提供としての使用

① 利用者様へ福祉サービスを提供するうえで、他の介護保険事業者との連携を保つ必要がある場合

② 入院、退院による診療のため、医師等から情報提供を求められた場合

③ 定期的な健康診断を受ける場合

④ ご家族等への状況説明

⑤ 介護報酬審査機関等への請求書提出

⑥ 保険者及び介護報酬審査機関からの照会への回答

⑦ 損害賠償保険等に係る保険会社等への相談又は届出等ウ その他の使用

① 実習生を受け入れるにあたっての業務

② 社会福祉及び福祉サービス向上のための情報提供

③ 施設内での研修会

④ 外部監査機関への情報提供

（２）使用する期間

使用する期間は、サービス提供の契約期間に準ずる。

（３）使用条件

個人情報の使用は必要最低限として、サービス提供にかかわる目的以外には行いません。また契約終了後においても第三者には漏らしません。

１２．身体拘束

サービスの提供にあたり、利用者又は他の利用者の生命、又は身体を保護するため、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合があります。これについては、「緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書」を作成し説明します。また、身体拘束を行う場合に必要な事項は、記録します。

１３．施設利用の留意事項

（１）面会時間は、午前 8 時 30 分から午後 8 時までとなります。面会する場合は、「面会票」を窓口に提出していただきます。

（２）外出・外泊をされる場合は、あらかじめ「外出・外泊届」を窓口に提出していただきます。

（３）刃物（果物ナイフを含む）、銃器類、火器、線香、ペットなどの生き物、現金及び貴重品などの持ち込みは禁止しています。なお、xxx、ライターは、ユニットの担当職員にお預けください。

（４）薬類は、すべて看護職員にお預けください。

（５）面会時、ご家族との喫食、差し入れなどはできますが、ユニットの担当職員にその旨をお知らせください。なお、居室での飲食物の保管は、衛生上支障がありますので、ユニットの担当職員にお預けください。

（６）飲酒・喫煙の希望がある場合は、事前に相談ください。

（８）携帯電話は、居室内で利用ください。

１４．非常災害対策

施設内には、スプリンクラー、火災報知器、非常用放送設備、非常用自家発電装置などを備えています。また、施設内各所に消火器を備え付けています。

なお、非常災害に備えて、法令等に基づく防災訓練を年２回以上実施します。

１５．健康状態の急変時の対応方法

利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、病院等に救急搬送をするなど必要な措置を行います。

氏 名		続柄
住 所	〒
電話番号	（自宅） （携帯）
勤務先	（TEL）

なお、健康状態の急変など緊急の場合は、次の連絡先に連絡します。第１連絡先

第２連絡先

氏 名		続柄
住 所	〒
電話番号	（自宅） （携帯）
勤務先	（TEL）

第３連絡先

氏 名		続柄
住 所	〒
電話番号	（自宅） （携帯）
勤務先	（TEL）

（注）旅行等で連絡がつかなくなる場合には、事前にご連絡願います。

特別養護老人ホームひかりの郷の入所にあたり、利用者に対して介護福祉施設サ－ビス契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

（説明日） 平成     年     月     日

（事業者） xxxx和西６丁目３番２０号社会福祉法人創誠会

特別養護老人ホームひかりの郷

（説明者） 職名：特別養護老人ホームひかりの郷 生活相談員

㊞

私は、介護福祉施設サ－ビス契約書及び本書面により、事業者から特別養護老人ホームひかりの郷の入所についての重要事項の説明を受けました。

なお、本説明書２通を作成し、１通を受領しました。

（利 用 者） 住     所                     

氏 名 ㊞

（代筆者氏名） （続柄）

（代表連帯保証人） 住            所                     

氏 名 ㊞

（ 利用者本人との関係   ）