DB14
ICS 03.080
A 02
DB14
山 西 省 地 方 标 准
DB 14/T 1898—2019
2019 - 09 - 11 发布 2019 - 11 - 11 实施
山西省市场监督管理局 发 布
目 次
前言 II
1 范围 1
2 规范性引用文件 1
3 术语和定义 1
4 基本要求 1
5 合同当事人 1
6 合同管理 2
7 归档 2
附录 A（资料性附录） 入住协议书（示例） 3
附录 B（资料性附录） 补充协议（示例） 9
前 言
x标准按照GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。本标准由山西省民政厅提出并监督实施。
本标准由山西省民政标准化技术委员会归口。本标准起草单位：山西省老年公寓。
本标准主要起草人：xxx、xx、xxx。
II
1 范围
x标准规定养老机构服务合同管理规范的术语和定义、基本要求、合同当事人、合同管理及归档。本标准适用于养老机构的服务合同的管理。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB/T 29353 养老机构基本规范
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1
养老机构服务合同
养老机构与老年人及其监护人就养老服务相关事项达成的民事权利义务关系协议。
3.2
合同当事人
养老机构、入住老年人及其监护人。
4 基本要求
4.1 养老机构服务合同订立应符合国家相关的法律、法规的规定。
4.2 入住养老机构的老年人应订立服务合同。
4.3 合同应统一编号、专人管理，并符合 GB/T 29353 的要求。
4.4 对合同中涉及的隐私应严格保密。
5 合同当事人
5.1 订立服务合同的当事人必须具有相应的民事权利能力和行为能力。
5.2 老年人及其监护人应遵守养老机构相关管理制度，熟知当事人权利义务。
5.3 养老机构在订立服务合同前应对相应条款进行告知解释。
6 合同管理
6.1 合同内容
6.1.1 主件包括：养老机构与老年人及其监护人订立的入住协议书。入住协议书（示例）参见附录 A。
6.1.2 附件包括：补充协议。补充协议（示例）参见附录B。
6.2 审核
6.2.1 订立合同应审核老年人及监护人的基本信息。
6.2.2 应提供一个月内二级甲等以上医院出具的体检报告；
6.2.3 应提供养老机构出具的老年人能力评估报告。
6.3 合同签订
6.3.1 符合入住要求的老年人应订立合同。
6.3.2 订立合同一式三份，当事人各保留一份。
6.3.3 合同中未规定的条款，应订立补充协议。
6.4 合同履行
6.4.1 合同订立后，当事人应按合同执行。
6.4.2 合同管理部门应对合同履行情况进行监督检查。
6.4.3 对合同不能履行或不能完全履行的，应承担违约责任。
6.5 合同变更
6.5.1 应按老年人护理等级变化，经合同当事人协商，订立补充协议。
6.5.2 养老机构服务项目及收费标准有变化时，应提前通知入住老人及监护人，并订立协议。
6.6 合同解除
合同有效期内，对离院的老年人应及时解除合同。
6.7 合同续签
6.7.1 合同期满前 30 日内养老机构应及时告知当事人，订立续签合同。
6.7.2 老年人及监护人不同意订立续签合同的，应在规定期限内办理相关手续。
6.8 纠纷处理
合同当事人因合同引发的纠纷应协商解决，无法协商的向人民法院提起诉讼。
7 归档
7.1 对合同涉及的协议、补充协议及其相关资料应统一归档。
7.2 合同档案的管理应有专人负责。
7.3 合同档案资料应按档案管理保存期限规定执行。
2
附 录 A
（资料性附录） 入住协议书（示例）
甲方：*****老年公寓（）
地址： 业务负责人：
联系人： 联系电话：
乙方（住养人）：
姓名： 身份证号（护照）： 性别： 出生日期： 民族 现居住地：
原工作单位(或户口所在地)： 入住房间床位号：
丙方（托养人）：
姓名： 身份证号（护照）： 工作单位：
居住地址： 户口所在地： 与住养人关系：
联系电话：
第一章 总 则
为了更好地保障住养人的正常生活，切实维护各方的合法权益，依据国家有关法律、法规，经甲、乙、丙三方协商自愿签订本协议。
第一条 经实地考察，xxxx自愿入住甲方，接受甲方提供的养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；甲方根据乙方的申请，经入院试住后评审，并在乙方无传染性疾病、无精神性疾病史、无老年痴呆症及目前无亟待在医院治疗疾病的情况下，同意乙方入住本养老机构。
第二条 乙方在入住前，应向甲方提供近期（一个月内）在二级甲等及以上医疗机构的《体检报告》。甲方根据乙方提供的《体检报告》并对乙方的身体健康状况进行综合测评，经三方协商一致：乙方住养在甲方 ，护理级别暂定 级。
第三条 丙方作为托养人同意作为乙方履行本协议项下付款义务的连带责任保证人，承担保证责任，保证责任期限为二年。
乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本协议项下的相关事务，丙方对此表示同意。
丙方作为托养人，应承担对乙方相关监护的责任和义务。
第二章 甲方的权利与义务第一条 甲方应依法维护乙方的合法权益。
第二条 甲方应每年组织为乙方做一次定期体检，并建立健康档案。乙方应当参加，费用自理。 第三条 甲方应经常组织住养人进行必要的情感交流，有义务按协议约定为乙方提供住宿、饮食、
娱乐康复等必要场所，帮助住养人进行心理调适和处理好住养人之间的关系。
第四条 甲方应重视乙方健康的生活习惯和提出的合理要求，尽最大可能满足住养人的合理需求。第五条 甲方按护理标准向乙方提供相应护理等级的服务。乙方在住养期间，如健康状况发生变化，
甲方有权相应调整其护理等级和床位，并及时书面通知乙方或丙方，乙方和丙方应积极配合。否则由此造成的后果由乙方和丙方承担。
第六条 如乙方患病需去医院治疗时，甲方应及时通知丙方。遇特殊紧急情况，甲方本着人道主义，有权紧急处置，所涉及的各项费用由乙方（或丙方）负责承担。甲方不承担乙方住院期间的陪护。
第七条 甲方应保证院内设施安全，为住养人提供安全、舒适的生活环境，对以下情况甲方不负法律责任，但有义务提供必要的应急帮助和救助：
（1）乙方在自行走动或活动时发生跌倒骨折、身体损伤等事故；
（2） 原有疾病加重或慢性疾病急性发作或突发疾病，甚至猝死；
（3）乙方在自行饮食时出现吞咽堵塞而造成窒息的情况；
（4）乙方服用自配药品出现的任何后果；
（5）乙方食用携带来的外来食物出现的任何后果；
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（6）乙方因自身原因造成的身体损伤和其它纠纷。
第八条 甲方建立外出请假登记制度。对乙方在院外发生的一切问题，甲方不负担责任。
第九条 甲方原则上不提供乙方贵重物品的保管服务，对乙方物品及钱物的遗失，甲方应协助查找，但不承担赔偿责任。若乙方确无保管能力，甲方视条件允许，可代为保管经乙方、丙方共同委托的贵重物品。
第十条 在乙方入院期间，如发现有以下情况之一的，甲方有权解除协议并通知乙方出院：
（1）患有传染性疾病的；
（2）患有精神疾病或精神障碍症状的；
（3）有自残、自杀倾向的；
（4）严重妨碍其他老人正常生活的；
（5）不遵守甲方规章制度，屡次违反且教育无效的；
（6）无正当理由拖欠各项费用超过一个月未交的；
（7）甲方认为不宜继续住养的其他原因。
第十一条 在协议有效期内，根据国家社会福利行政主管部门规定和市场物价及人工成本变化等情况，甲方有权调整收费标准，但应提前一个月通知乙方、丙方。
第三章 乙方的权利及义务
第一条 乙方在入住前要根据本协议要求的内容，如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等；入住时应当保证无精神疾病、无传染性疾病及适宜过集体生活。
第二条 乙方享受甲方提供的住宿、膳食及护理标准规定相应的护理服务。第三条 乙方对甲方的服务质量和服务态度有权提出意见、批评、建议。
第四条 乙方自觉遵守甲方的各项规章制度，与其他住养人和睦相处。乙方要爱护院内公物和他人物品，损坏物品须照价赔偿。
第五条 在条件允许时，乙方应参加人身意外伤害保险，保费自付。
第六条 乙方在事先约定允许自由外出的情况下外出时，应遵守甲方制定的外出请假登记制度（告知去向、外出大致归院时间和联系方式），并自觉携带外出联系牌。对于事先约定不能外出者，按约定执行，特殊情况者应与甲、丙方协商。
外出期间乙方为自己的行为承担全部责任。
第七条 乙方因故暂时中断住养需保留床位，应按第六章第六条规定的标准按时向甲方交纳费用。第八条 乙方身体不适时，应主动配合甲方接受医院治疗，费用由乙方自理。
第九条 乙方如有第二章第十条规定的情况，甲方有权解除协议，乙方应自觉出院。
第十条 乙方根据自身条件及身体健康状况需要，有权提出改善生活、饮食、护理的要求，对超出原标准的服务应承担相应费用。
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第十一条 乙方有权提出终止协议的要求，但应提前告知甲方。
第十二条 乙方需按时交纳住养期间发生的各项费用。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。
第十三条 乙方享有本协议所约定之权利，须以乙方及丙方共同履行本协议约定义务为前提条件。
第四x xx的权利及义务第一条 丙方自愿为乙方承担付费和担保义务。
第二条 丙方有权对乙方在院休养期间甲方提供的服务进行监督。
第三条 丙方按照甲方规定的作息时间，定期探望乙方。乙方在住养期间遇有问题，丙方在接到甲方通知后应及时处理。
第四条 丙方应如实反映乙方的心理、健康、思维等情况，不得隐瞒有关病史情节。
第五条 丙方可在收到甲方变更护理级别的通知之日起七日内书面提出不同意见，否则视为同意。第六条 丙方在乙方患有较重或突发疾病时，有义务将乙方送往医院治疗，乙方在医院的一切事宜
由丙方处置。
第七条 如乙方在甲方住养期间突发身故的，丙方接甲方通知后应及时负责处理善后事宜。
第八条 出现本协议第二章第十条情况的，甲方解除协议时，丙方应主动无条件接纳乙方出院。第九条 在乙方住养期间，丙方应将自己的住址、电话、联系方式如实告知甲方，如有变化，应及
时告知变更。否则，丙方承担产生的后果和相应的责任。
第十条 丙方应协助乙方并确保按协议约定按时交纳乙方在住养期间发生的有关费用。第十一条 如乙方造成他人损失时，丙方应负连带赔偿责任。
第五章 费用及支付办法
第一条 乙方于协议签订时一次性缴纳备用金人民币 元，用于乙方住养期间备用。在协议终止时，按实结算后返还，备用金不计利息。乙方在住养期间发生损坏甲方财物等情况，甲方有权动用备用金冲抵。乙、丙方不得以缴纳了备用金或备用金余额可抵充为由而拖欠入住费用。对已花费的备用金，乙方或丙方应及时补足。
第二条 乙方在甲方住养期间的费用如下：
床位费 元/月；伙食费 元/月；管理费 元/月；护理费 元/月（冬季取暖费另计）。
第三条 乙方或丙方须在每月 25 日前向甲方预交下月乙方的各项费用。
第四条 甲方有权在合同期内根据市场物价和人工成本等因素，调整收费标准，但应提前一个月通知乙方、丙方。
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第五条 乙方因故中止在甲方住养的，应及时办理出院手续，费用根据办理出院手续当日止进行结算。
第六条 乙方因故暂时中断住养需保留床位者，中断时间在 15 天以内（含 15 天）的，床位费、护
理费全额照收；中断时间 15 天以上至 60 天以内（含 60 天）的，床位费照收，护理费减半收取；中断
天数超过 60 天的，视为终止住养。
第七条 乙方在甲方住养期间发生的医疗费用，由乙方自行结算。乙方如遇重病、急病需抢救，一切费用由乙方或丙方负责。
第八条 如乙方自己交纳各项费用的，申请入住时需提供正常支付能力的证明。
第六章 违约责任 第一条 甲方没有按约定提供服务，甲方应承担相应责任。
第二条 乙方或丙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约金，其违约金为日缴纳费用的 20%收取。
第三条 乙方、丙方违反法律法规及甲方的各项规章制度，以及未真实披露乙方健康状况，造成的一切后果，由乙方、丙方承担相应赔偿责任。
第七章 特别约定
第一条 如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系 120 急救中心，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。
第二条 乙方入住期间，在院内外发生非甲方责任的人身意外伤害，甲方不承担任何责任。
第三条 乙方入住期间，因甲方过失导致发生意外伤害，根据甲方所承担的责任程度，可通过友好协商的方式妥善解决，若协商不成，依法提交甲方所在地的人民法院予以解决。
第四条 出现下列情形之一的，甲方不承担责任：
（1） 乙方自伤、自残、自杀、突发疾病、猝死的；
（2） 乙方隐瞒病情的；
（3） 乙方外出期间发生的事件；
（4） 协议解除后，乙方滞留在甲方期间发生的事件；
（5） 乙方伤害他人的；
（6） 乙方在甲方入住期间，非甲方所能预料和控制的情况下，所发生的意外事故。
第八章 其他约定
第一条 x协议期满后，乙方要求继续住养的，由乙方和丙方在本协议期满前 30 天内共同向甲方提出申请，经甲、乙、丙三方协商同意后续签协议；如乙方和丙方在协议期满前未共同提出续签协议申
7
请，或甲、乙、丙三方未就续签协议达成一致的，乙方应于本协议到期之日结清所有费用，办理出院手续；协议期满后未续签协议，乙方滞留甲方期间的费用按原费用标准的二倍计算，期间发生的一切后果由乙方和丙方自负，同时甲方有权即时将乙方送回至乙方或丙方住处，甲方将不承担任何责任。
第二条 如丙方一旦丧失履约能力，原协议自动终止，乙方需立即办理出院。如有他人代替丙方履行义务的，需与甲方另行签订协议。
第三条 如乙方病故，协议自行终止，费用以结算日为准。
第四条 甲方相关规章制度及相应收费方法为本协议书的附件。第五条 x协议未尽事宜，由三方另行协商补充协议。
第六条 x协议如发生争议，三方应通过协商解决，协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
协议签订期限为一年，本协议从 年 月 日起，至 年 月 日止。自甲方签章，乙、丙方签字后生效。
甲方（盖章） | 乙方 | 丙方（xx） | |
住养人姓名： | 托养人（家属或单位） | ||
业务负责人签字： | 签字（或指纹）： | 代表签字： |
年 月 日
年 月 日
年 月 日
8
附 录 B
（资料性附录） 补充协议（示例）
表B.1 补充协议（示例）
老人姓名： 日期： 年 月 日
养老机构、老人、监护人三方于 年 月 日签订入住合同，鉴于老人在配合养老机构服务和
管理、自身行为、身体状况等方面存在安全隐患，为了明确各方责任，加强理解配合，利于养老机构工作，增进老人安全健康，有效化解和合理承担风险，保证各方共同实现合同目的，特签订补充协议如下：
一、实际状况
二、安全隐患（可能后果）
三、养老机构意见与建议
四、老人和监护人意见
五、三方协商意见：老人在已经被告知风险的情形下，继续履行原定《入住协议书》，但由此产生
的一切后果，由老人和监护人承担，养老机构不承担任何责任。
本协议与入住合同具有同等法律效力，自养老机构、老人及监护人三方签字日起生效。
******老年公寓（盖章）:
老人签字：
监护人签字：
签订日期： 年
月 日
9