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生活協同組合コープこうべの組合員の皆様へ
団体契約だから保険料が割安です。
24 ※ ԳY
7ո—ইA % l
※（1ー団体割引20％）×（1ー損害率による割引5％）
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（団体総合生活保険）
19歳
月々 580円
日帰り入院でも
10
一時金 万円
53歳
月々 1,150円
100歳まで継続できます
（新規は80歳まで）
35歳 74歳
月々 880円 月々 2,560円
保 険 期 間
2022年7月1日午前0時から2023年7月1日午後4時までの1年間
締切日の翌月の1日午前0時から補償開始日となり、補償期間は2023年7月1日午後4時までとなります。
詳しくはこちら
お問い合わせ先
取 扱代理店
コープ保険プラザ（株）コープエイシス 保険事業部
0000-000-000
x000-0000 xxxxxxxxx0xx0x0x
7® xxxx://xx.xxxx-xxxx.xxx/xxxxx/xxx
受付時間／9：00-17：00（12/31～1/3・日曜日除く）
東京海上日動火災保険株式会社
引受保険会 社
（担当課）関西公務金融部 神戸公務金融課
x000-0000 xxxxxxxxx0xx0xxxx
0000-000-0000
2022年3月作成 21-T05990
基本補償
ൺ,
入院一時金特約 | 10万円 ※75歳以上は ５万円も選択可 | 病気やケガによって医師等の治療を必要とし、かつ、保険期間中にその治療のため入院を開始し、その入院日数が入院一時金免責日数を超えた場合に、入院一時金をお支払いします。 |
総合先進医療特約 | 1,000万円 | 病気やケガによって保険期間中に先進医療を受けられた場合に、先進医療にかかわる技術料について、保険金額を限度に保険金をお支払いします。また、総合先進医療基本保険金が支払われる先進医療を受けられた場合に、一時金10万円をお支払いします。 |
保険金をお支払いする主な場合、保険金をお支払いしない主な場合については、「補償の概要等」をご確認ください。
ࠞ၍(ູ߽)
(2022ඥ7߽1ඔইơඥၼ)
年 齢 （男女共通） | 保険料 | |
入院一時金 | ||
10万円 | 5万円 | |
0歳～4歳 | 560円 | |
5歳～9歳 | 560円 | |
10歳～14歳 | 560円 | |
15歳～19歳 | 580円 | |
20歳～24歳 | 750円 | |
25歳～29歳 | 840円 | |
30歳～34歳 | 880円 | |
35歳～39歳 | 880円 | |
40歳～44歳 | 920円 | |
45歳～49歳 | 1,010円 | |
50歳～54歳 | 1,150円 | |
55歳～59歳 | 1,390円 | |
60歳～64歳 | 1,670円 | |
65歳～69歳 | 2,010円 | |
70歳～74歳 | 2,560円 | |
75歳～79歳 | 3,100円 | 1,590円 |
80歳～84歳 | 3,550円 | 1,810円 |
85歳～89歳 | 3,720円 | 1,900円 |
90歳～94歳 | 3,860円 | 1,970円 |
95歳～99歳 | 4,010円 | 2,040円 |
1
Ž@ູơખ߾
補 償 | 条 件 |
入院一時金特約 | ・1 の入院について、1 限りのお支払いとなります。退院後、その日を含めて 180日を経過した日までに再入院した場合で、その際入院が前の入院の原因となった病気やケガによるものであるときは、「1の入院」とみなします。 ・入院の原因が前の入院と同一でない限り、期間中であれば一時金支払限度 数や次の入院までの期間の条件はありません。 ・ただし、再入院が前の入院から180日経過していれば、前の入院と同じ要因の疾病・ケガであってもお支払の対象となります。 ・保険金お支払いの際、入院期間が確認できる書類等のご提出が必要です。 |
総合先進医療特約 | 公的医療保険制度に定められる評価療養のうち、厚生労働大臣が定める先進医療にかかわる技術料がお支払いの対象となります。療養を受けた日現在、公的医療保険制度の給付対象になっている療養は先進医療とはみなされません。 |
手頃な保険料なのに、日帰りの入院でも
10万円もらえて一安心じゃ!!
※公的医療保険制度もご確認ください。＜P.4ご参照＞
質問 | １ |
●告知日（ご記入日）現在、病気やケガで入院中、または入院か手術をすすめられていますか。 | |
健康状態告知書 医療補償に新たにご加入される場合は健康状態の告知が必要となります。
質問 | ２ | |
●告知日（ご記入日）より過去1年以内に病気で、継続して10日以上の入院をしたことがありますか。 | ||
な し
な し
お引受けできます。
右加入依頼書に回答をご記入のうえご署名ください｡
お申
あ り 引し受訳けごでざきいまま
あ り せせんん
。 が
、
コープの団体保険 加入依頼書 記入例 ●消えないボールペンでご記入ください。 ●訂正がある場合、二重線で消し、訂正印もしくは署名を記してください。
組合員番号 1
３
申込日
2 3 4 5 6 7
３
） 令和 年 月 １ 日
（必ずご記入ください）
（補償開始日
8 － １ 原票
種類
記入不要
～令和 5
加入 １
区分
営 業 店代 理 店
神戸公務金融課コープエイシス
コ ー プ こ う べ
組合員番号を忘れずご記入ください。
（記入日） 令和 4 年 9 月 10日
記入不要
契約者（団体）
「保険の対象となる方（被保険者）の健康状態に関するご質問」をよくご確
加
生協使用欄
受付連番
加入依頼書受付日
令和 年 月 日
事業所名
受付担当者
認の上、保険の対象となる方（被保険者）が回答の「あり」または「なし」に○を付けてください。（質問1、2の告知が「なし」の方にかぎり、ご
電話番号
000-000-0000
払込方法・回数
加入いただけます。）
入
コウベシ ヒガシナダク タナカチョウ 5-2-1
x xx 〒 658 - 0081
所
者
漢字 xxxxxxxxx 0 xx 0 x 0 x
加入者からみた被保険者の「続柄」をご記入ください。
（下記コード一覧をご参照ください。）
xx xxxxx xxx
xx Ｍ 大正
生年月日 昭和 １ 平成 ２ 令和 3 4 8年 4 月1 5日
コード x x
コード x x
x 私は下記「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である団体に対して加入を依頼します。 性 別 項目
名
自署
漢字 生協 xx
男 女 項目
１ ２
記入不要
「他の保険契約等」について「あり」の場合のみ「あり」に○を付けて詳細を記入欄にご記入ください。
ご加入時の同意内容について
私と被保険者（※１）全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。（※１）保険の対象となる方をいいます｡ ①私が契約者である団体の構成員であること、
コード x x
コード x x
キ リ ト リ 線
②重要事項説明書の内容、③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容、④P7の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容、⑤「告知の大切さに関するご案内」の内容
カナ
ご加入者ご住所と
x x 同 じ 〒
項目 必ず被保険者本人がご署名の上、告知日をご記入ください。
の
対
象
漢字
険 所 １異なる 場合の み右欄
と に記入 カナ
セイキョウ タロウ
項目
大正 昭和 １
★
記入不要
補償開始
4 月 日11
加 入 |
依頼書 |
提 出 |
初 回 |
保険料 |
引落し |
ご加入者から
※被保険者本人が満15歳未満の場合は、親権者・後見人等（後見人・保佐人・補助人）の代表者１名が 全員の合意をいただいたうえでご署名ください（。ご署名例：xxxxxx 親権者 兵庫ヒロシ）
な 氏 生年 平成 2 令和 3
みた続柄 02
名
る ご加入者
方 と 同 じ
月日 48 年
２桁コード
（P.2ご参照）
（
被 １ 漢字
xx xx
★ 性別 男 １ 女 ２ ★他の保険契約等※ あり１
告知日（ご記入日）
加入タイプ
保 １2１
健康状態告知回答記入・署名欄
（※）他の保険契約がある場合具体的な内容を下記「他の保険契約等」欄にご記入ください。
本被 xx険 ★者 | 質 問 １ | 質 問 ２ | ||||
あり ２ | あり ２ | |||||
なし １ | なし １ | |||||
険
）
者 一時金
10万円
一時金 5万円
健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について確認・同意します。
令 和 4
年 9 月 10 日
例・毎月 翌月
翌々月
X１ Y1
生協 xx
※被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等（後見人・保佐人・補助人）の代表者１名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。（ご署名例：xxxxxx 親権者 兵庫ヒロシ）
20日〆 1日 5日
被保険者本人または親権者・後見人等※
（自署）
注意
★が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。ご注意ください。 医療補償★：生年月日、性別、健康状態告知、他の保険契約等
※ 記入を誤った場合は、訂正署名（xxxxx）が必要です。
中途加入の場合の補償開始日とは…
毎月 20 日が加入依頼書提出の締切日です。締切日の翌月の 1 日が補償開始日です。
6 | 5 | 8 | 8 | 7 | 9 | 0 | |||
料金受取人払郵便
差出有効期限
2024年2月29日まで
切手を貼らずにお出しください
●続柄
下記「コード一覧」から「続柄」の該当２桁コードをご記入ください。
■コード一覧 加入者・被保険者本人からみた続柄 | |||||
01 | 本 人 | 04 | 子 | 07 | 孫 |
02 | 配偶者 | 05 | 兄弟姉妹 | 08 | その他親族 |
03 | 父 母 | 06 | 祖父母 | ||
キ リ ト リ 線
「コープこうべの団体保険」のお申し込みは郵送もできます。
➊ ❷ ❸ ➍
料金受取人払郵便 6 5 8 8 7 9 0
東灘x
x 認
0000
差出有効期限
平成00年0月00日まで
切手を貼らずにお出しください
2
料金受取人払郵便 6 5 8 8 7 0
承 認
東灘局
0000
平成00年0月00日まで
切手を貼らずにお出しください
差出有効期限
2
xxxxxxxxx0
1
コープ保険プラザ
株式会社コープエイシス
保険事業部コープこうべの団体保険担当行
-
-
神戸市東灘区xx町5 1
コープ保険プラザ
株式会社コープエイシス
保険事業部行
- -
神戸市東灘区xx町5 1
コープ保険プラザ
株式会社コープエイシス
保険事業部行
- -
2
お申し込み有効期限
2023年5月20日
お手持ちの封筒を用意
左記宛名部分を点線に沿って
切り取り、封筒に貼り付け
住所・氏名を記入
投函
（毎月20日必着）
通常郵便より1～2日遅い到着となります。お早めにご提出ください。 2
医
療
補
償
に
ご
加
入
の
x
x 認
5179
東灘局
加 入 者
払込方法・回数
電話番号
明治 Ｍ 大正
生年月日 昭和 １ 年 月 日性 別 項目 コード x x
x 項目 コード x x
１
ご加入時の同意内容について 私と被保険者（※１）全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。（※１）保険の対象となる方をいいます｡ ①私が契約者である団体の構成員であること、
②重要事項説明書の内容、③重要事項説明書添付の「ご加入内容確認事項」の内容、④P7の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容、⑤「告知の大切さに関するご案内」の内容
保険の対象となる方
－ １ １
３ （必ずご記入ください） ３
令和 年 月 日 令和 年 月 １ 日 ～令和 5
受付連番 加入依頼書受付日 事業所名 受付担当者
生協使用欄
x xx
所 〒
漢字xx
x 私は下記「ご加入時の同意内容について」を確認し、契約者である団体に対して加入を依頼します。
名
漢字 女
自署 ２
カナ 項目 コード x x
住 １ 〒
所 項目 コード x x
異なる
場合の 漢字
み右欄
に記入 昭和
カナ ★ ご加入者から
氏 生年 令和 3 みた続柄
名 月日 年 月 日 ２桁コード
（P.2ご参照）
漢字
１ ★性別 男 １ 女 ２ ★他の保険契約等※ あり１
健康状態告知回答記入・署名欄 （※）他の保険契約がある場合具体的な内容を下記「他の保険契約等」欄にご記入ください。健康状態告知の内容、ご加入時の同意内容について確認・同意します。
本被 質 問 １ 質 問 ２ 告知日（ご記入日） 令 和 年 月 日
保 被保険者本人または
人険 親権者・後見人等※
★者 なし １ あり ２ なし １ あり ２ （自署）
※被保険者本人が満15歳未満の場合には、親権者・後見人等（後見人・保佐人・補助人）の代表者１名が全員の合意をいただいたうえで、被保険者に代わってご署名ください。（ご署名例：xxxxxx 親権者 兵庫ヒロシ）
キ リ ト リ 線
パンフレットをご希望の場合は
（
被保険者
）
加入タイプ
コープ保険プラザまでお問いわせください。
生活協同組合コープこうべ御中 コープこうべの団体保険 入院一時金の保険（団体総合生活保険 加入依頼書） 2022年度用
加入依頼書に★が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）ですので、正確に記載してください（東京海上日動の代理店には、告知受領権があります｡）。これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。ご注意ください。
組合員番号 原票 加入 営 業 店 神戸公務金融課
種類 区分
代 理 店 コープエイシス
申込日 記入不要 契約者（団体） コ ー プ こ う べ
（記入日） （補償開始日）
保険料の引落は､生協商品カタログ「めーむ」の代金支払口座利用となります｡ご利用口座のない方､又は､別口座をご希望の方は下記へご記入ください｡
預金口座振替依頼書･ 自動払込利用申込書（○収･○加 ） 組合員番号 総
収納企業 株式会社コープエイシス 医 私は、株式会社コープエイシス（以下甲という）から請求された金額を私名義の左記預金口座か
振込日･払込日 毎月５日（休業日の場合はその翌営業日） 年 月 日 ら預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約の上依頼します。
（ゆうちょ銀行は除く）
ゆうちょ銀行以外の金融機関またはゆうちょ銀行のうち 預金口座振替規定（ゆうちょ銀行からの自動払込みを除く）
どちらか一つをご指定ください｡ １．甲から貴店に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、毎月所定日（当日が金融機関休業日の場合には翌営業日）に請求書記載金額を預金口座から引落としの上支払っ
てください。この場合は、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻
以ゆ 銀 x x 金 信 組 支 店 御 中 請求書の提出または小切手の振出しはしません。
外う 預金 労 金 農 協 出張所 ２．振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用
のち できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を払戻して
金 もさしつかえありません。
融銀 口座 １ 普通預金 ２ 当座預金 口座 また、振替日以降任意の日に、貴店が甲から請求のあった金額（振替請求額の金額または
機x x部）を引落xxうえ支払ってもさしつかえありません。
関 番号 ３．この規約を解約するときは、私から貴店に書面により届出ます。なお、届出がないまま長期間にわたり甲から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出しない限り、貴店
ゆ 種 目 コ ー ド 契約種別コード 通帳記号（６桁目がある場合は ） 通帳番号（右づめで記入し､スペースとなる桁には【０】をご記入ください） はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
う ※ ４．この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、一切私と甲の間で解決し、貴店には迷
※欄にご記入ください
ち １６６３０１ ０ 惑をかけません。 以上
※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
銀 印
行 振込先口座番号 ０ １ １ ２ ０ － ６ － ２ ３ ８ ５ ５ 振込先加入者名 株式会社コープエイシス 検 鑑 受 取扱店日附印
付
フ リ ガ ナ 必ずご捺印ください。 印 照 印
合
金 融 機 関 使 用 欄
口 座 名義 本依頼書･申込書に不備のある場合には、下記
該当箇所に○印を付け、甲へご返送ください。
押 （店名、預金種目、
（ ）
金融機関コード し お 届 け 印 ※本依頼書･申込書に不備がありましたら、下記宛にご返送
直
し ください
印
ゆうちょ銀行を除く 株式会社 コープエイシス
2023年5月20日到着分まで使用可
令和 年 月 日
平成 ２ 令和 3
ご加入者ご住所と同 じ
大正 １
平成 2
ご加入者と 同 じ
１2１
一時金 一時金
10万円 5万円
X１ Y1
他の保険契約等（他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます｡）具体的な内容をご記入ください。
被保険者氏名 保険会社・共済会社 保険種類 満期日（補償の満了する日） 保険金額・支払限度額
3
公的医療保険制度の対象（保険診療の対象）と、一般的な入院にかかる費用を解説します
入院や診察にかかる費用は、一定割合が自己負担となります。
公的医療保険制度の対象（保険診療の対象）となる医療費の自己負担割合は、年齢や所得に応じて1～3割＊です。
＊自治体によっては、小学生（または中学生）以下の子どもの自己負担について一部減額や無料となる補助制度があります。
初診料
入院料
処置料
手術費用
検査費用
投薬費用
医療費が高額になった場合は、高額療養費制度を利用できます。
区 分
自己負担限度額（月額） 多数回該当の場合通院（個人ごと） 入院および通院（世帯ごと）
70
高額療養費制度を利用すると、所得や年収に応じて、ひと月あたりの自己負担限度額を超えた額が支給されます。
年収約1,160万円以上の所得者健保：標準報酬月額83万円以上 国保、後期：課税所得690万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1% | 140,100円 | |
年収約770万～約1,160万円の所得者 健保：標準報酬月額53万円以上83万円未満 国保、後期：課税所得380万円以上690万円未満 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1% | 93,000円 | |
年収約370万～約770万円の所得者 健保：標準報酬月額28万円以上53万円未満 国保、後期：課税所得145万円以上380万円未満 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1% | 44,400円 | |
年収156万～約370万円の所得者（一般） 健保：標準報酬月額28万円未満 国保、後期：課税所得145万円未満 | 18,000円 （年間上限14.4万円） | 57,600円 | 44,400円 |
住民税非課税者（低所得世帯） | 8,000円 | 24,600円 | 同左 |
うち所得が一定以下＊1 | 15,000円 | ||
歳以上
＊1：年金収入のみの場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの人。
公的医療保険制度の対象外（保険診療の対象外）となる費用もあります。
高額療養費でカバーされない費用は？
●入院時の食事代等の一部負担
●差額ベット代
●先進医療にかかる技術料
●交通費、入院に際しての日用品代、入院証明書発行費用、快気祝い など
その他にも、入院するとさまざまな費用が必要になります。
入院中は、さまざまな雑費がかかります。遠方の病院に入院した場合は付添いの家族の交通費や宿泊費等がかかることも予想されます。さらに、退院後も通院が続くこともあります。
※着替えや洗面用具等の身の回りのもの、見舞いにくる家族の交通費、その他治療費とは別に考えられる費用の合計予想額［入院費用（入院中の病院内での食事代含む）・手術代・薬代・検査費用等は除く］
※出典：セールス手帖社保険FPS研究所「平成26年サラリーマン世帯生活意識調査」
円
6,649
平均
その他
交通費・食事代 購入費用 （TV使用料）等
見舞時の家族の 日用品の
入院にかかる1日あたりの雑費
入院時の食事代
（一部負担）
4
団体総合生活保険 補償の概要等
保険期間：１年
※ご加入いただくタイプによっては保険金お支払いの対象とならない場合があります。ご加入のタイプの詳細については、「保険金額・保険料」表をご確認ください。
【医療補償】
病気やケガにより、保険の対象となる方が入院・手術をされた場合等（介護療養型医療施設または介護医療院における入院・手術等を除きます。）に保険金をお支払いします。この補償については、死亡に対する補償はありません。
保険金のお支払い対象となっていない身体障害の影響等によって、保険金を支払うべき身体障害の程度が重大となった場合は、東京海上日動は、その影響がなかったときに相当する金額を支払います。詳細は、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
保険金をお支払いする主な場合 | 保険金をお支払いしない主な場合 | ||
入院一時金特約 | 病気やケガによって医師等の治療を必要とし、かつ、保険期間中にその治療のため入院を開始し、 | ・地震・噴火またはこれらによる津波によって生じた病気やケガ＊1 ・保険の対象となる方の故意または重大な過失によって生じた病気やケガ ・保険金の受取人の故意または重大な過失によって生じた病気やケガ（その方が受け取るべき金額部分） ・保険の対象となる方の闘争行為、自殺行為または犯罪行為によって生じた病気やケガ ・無免許運転や酒気帯び運転をしている場合に生じた病気やケガ ・精神障害を原因とする事故によって被ったケガ ・麻薬、大麻、あへん、覚せい剤、危険ドラッグ、シンナー等の使用によって生じた病気やケガ ・アルコール依存および薬物依存 ・むちうち症や腰痛等で、医学的他覚所見のないもの ・この保険契約が継続されてきた最初の保険契約（初年度契約といいます。）の保険始期時点で、既に被っている病気やケガ＊2＊3 等 ＊1 該当した保険の対象となる方の数の増加が、この保険の計算の基礎に及ぼす影響が少ない場合は、その程度に応じ、保険金の全額をお支払いすることや、その金額を削減してお支払いすることがあります。 ＊2 初年度契約の保険始期時点で、既に被っている病気やケガについても、初年度契約の保険始期日から１年を経過した後に保険金支払事由に該当したときは、保険金のお支払い対象となります。 ＊3 病気やケガを正しく告知いただいていた場合であっても、保険金のお支払い対象とならないことがあります。 | |
その入院の日数が入院一時金免責日数＊1を超えた場合 | |||
▶入院一時金額をお支払いします。ただし、１ の入院について、１ 限りとします。 | |||
＊1 保険金をお支払いしない日数として、契約により取り決めた一定の日数のことをいいます。 | |||
総合先進医療特約 | 総合先進医療 | 病気やケガによって保険期間中に先進医療＊1を受けられた場合（保険の対象となる方が一連の先進医療を受けた場合は、最初に受けた日に保険金支払事由に該当したものとみなします。） ▶先進医療にかかわる技術料＊2について保険金をお支払いします。ただし、保険期間を通じて、総合先進医療基本保険金額を限度とします。 ＊1「先進医療」とは、公的医療保険制度に定められる評価療養のうち、厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。）をいいます（詳細については厚生労働省のホームページをご参照ください。）。なお、療養＊3を受けた日現在、公的医療保険制度の給付対象になっている療養＊3は先進医療とはみなされません（保険期間中に対象となる先進医療は変動する可能性があります。）。 ＊2 次の費用等、先進医療にかかわる技術料以外の費用は含まれません。 ⅰ．公的医療保険制度に基づき給付の対象となる費用（自己負担部分を含む） ⅱ．先進医療以外の評価療養のための費用 ⅲ．選定療養のための費用 ⅳ．食事療養のための費用 ⅴ．生活療養のための費用 ＊3 次のいずれかに該当するものをいいます。 ⅰ．診察 ⅱ．薬剤または治療材料の支給 ⅲ．処置、手術その他の治療 | |
基本保険金 | |||
総合先進医療 | 病気やケガによって保険期間中に総合先進医療基本保険金が支払われる先進医療を受けられた場合 ▶10万円をお支払いします。ただし、総合先進医療一時金のお支払いは、保険期間を通じて、1 に限ります。 | ||
一時金 | |||
※「１回の入院」とは次のいずれかに該当する入院をいいます。
・入院を開始してから退院するまでの継続した入院
・退院後、その日を含めて１８０日を経過した日までに再入院した場合で、その再入院が前の入院の原因となった病気やケガ（医学上重要な関係がある 病気やケガを含みます。）によるものであるときは、再入院と前の入院を合わせた入院
【「総合先進医療特約」における粒子線治療＊1費用のお支払いについて】
「総合先進医療特約」のお支払いの対象となる粒子線治療＊1について、一定の条件＊2を満たす場合に、東京海上日動から治療を実施した医療機関へ粒子線治療＊1にかかる技術料相当額を照射日以降に直接お支払いできる場合があります。
事前のお手続きが必要になるため、遅くとも治療開始の３週間前までに《お問い合わせ先》までご連絡ください (医療機関ではなく、お客様にお支払いすることもできます。)。
＊1「粒子線治療」とは、重粒子線治療、xx線治療をいいます。
＊2「一定の条件」とは、以下の条件等をいいます。詳細は《お問い合わせ先》までご連絡ください。
・責任開始日から１年以上継続してご加入いただいていること。
・粒子線治療＊1開始前に保険金のお支払い対象であることが確認できること。
※変更・中止となる場合があります。
このパンフレットは団体総合生活保険の概要をご紹介したものです。ご加入にあたっては、必ず「重要事項説明書」をよくお読みください。ご不明な点等がある場合には《、お問い合わせ先》までご連絡ください。
告知の大切さに関するご案内
告知の大切さについて、ご説明させてください。
医療補償に新たにご加入される場合、または更新にあたり補償内容をアップされる場合＊1には、保険の対象となる方（被保険者）について健康状態の告知が必要です。
＊1 更新前契約に補償対象外となる病気・症状が設定されており、告知書ご記入時点で、告知書記載の質問すべてのご回答が「なし」となる場合を含みます（更新後契約については補償対象外となる病気・症状を補償対象にすることができます。告知書にご回答がない場合には、更新前契約と同条件での更新となります。）。
■告知書は保険の対象となる方（被保険者）ご自身がありのままにご記入ください。＊1
告知の内容が正しくない場合には、ご加入が解除され、保険金をお受け取りいただけないことがあります。＊2
＊1 ご家族の方を保険の対象とする場合は、ご家族の方ご自身がご記入ください。
＊2 更新時に補償内容をアップされた場合、補償内容をアップされた部分については、保険金をお受け取りいただけないことがあります。
■過去に病気やケガをされたことがある場合、お引受けできない場合があります。
■お申込み後、保険金請求時等に、告知内容についてご確認させていただく場合があります。
以下のケースもすべて告知が必要です。
●現在、医師に入院や手術をすすめられている。
●過去２年以内に告知書記載の特定の疾病について医師の指示による投薬を受けていたが、現在はxxしている。
告知いただく内容例＊3は次のとおりです。
①入院または手術の有無（予定を含みます）
②告知書記載の特定の疾病に関する、過去２年以内の医師の指示による検査・治療
（投薬の指示を含みます）の有無
③過去２年以内の健康診断・人間ドックにおける異常指摘の有無 等
＊3 告知いただく内容は、保険種類等によって異なりますのでご注意ください。
詳しくは加入依頼書等の告知項目をご確認ください。
！ ご注意ください。【告知書の質問をよくお読みいただき、ご記入ください。】
●新たな保険契約への切換の場合、新たに告知が必要となる等のご注意いただきたい事項があります。詳しくは、重要事項説明書をご確認ください。
●告知すべき内容を後日思い出された場合には、パンフレット等に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
●医療補償については、支払責任の開始する日よりも前に被っているケガまたは病気・症状を原因として、支払責任を開始する日以降に就業不能や入院等をされた場合には、その原因が告知対象外のケガまたは病気・症状であったり、正しく告知いただいていた場合であっても、保険金のお支払い対象とならないことがあります。ただし、支払責任の開始する日から1年を経過した後に開始した就業不能や入院等については、保険金のお支払い対象となります。
※お客様控のない加入依頼書の場合は、お手数ですがコピーをお取りいただき大切に保管してください。
この資料は告知の大切さについて、その概要を記載したものです。告知に関するお問い合わせは、パンフレット等に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。
5
重要事項説明書〔契約概要・注意喚起情報のご説明〕団体総合生活保険にご加入いただく皆様へ
ご加入前に必ずご理解いただきたい大切な情報を記載しています。必ず最後までお読みください。
※ご家族を保険の対象となる方とする場合等、ご加入者と保険の対象となる方が異なる場合には、本内容を保険の対象となる方全員にご説明ください。
※ご不明な点や疑問点がありましたら、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
［マークのご説明］
契約 保険商品の内容を
概要 ご理解いただくための事項
喚起情報 事項等、特にご注意いただきたい事項
注意
ご加入に際してお客様にとって不利益になる
ご加入前におけるご確認事項
Ⅰ
契約概要
1 商品の仕組み
この保険は、団体をご契約者とし、団体の構成員等を保険の対象となる方とする団体契約です。保険証券を請求する権利、保険契約を解約する権利等は原則としてご契約者が有します。基本となる補償、ご加入者のお申出により任意にご加入いただける特約等はパンフレット等に記載のとおりです。ご契約者となる団体やご加入いただける保険の対象となる方ご本人の範囲等につきましては、パンフレット等をご確認ください。
契約 注意
概要 喚起情報
なお、告知事項は、お引受けする補償ごとに異なり、お引受けする補償によっては、
★や☆のマークが付された事項が告知事項にあたらない場合もあります。お引受けする補償ごとの告知事項は下表をご確認ください（項目名は補償によって異なることがあります。）。また、ご加入後に加入内容変更として下表の補償を追加する場合も同様に、変更時点での下表の事項が告知事項となります。
基本補償・特約 項目名 | 医療補償 |
生年月日 | ★ |
性別 | ★ |
健康状態告知＊1 | ★ |
［告知事項・通知事項一覧］ ★：告知事項 ☆：告知事項かつ通知事項
2 基本となる補償および主な特約の概要等
基本となる補償の“保険金をお支払いする主な場合”、“保険金をお支払いしない主な場合”や主な特約の概要等につきましては、パンフレット等をご確認ください。
契約概要
3 保険金額等の設定
この保険での保険金額はあらかじめ定められたタイプの中からお選びいただくこととなります。タイプについての詳細はパンフレット等をご確認ください。
医療補償においては、保険期間の中途でご加入者からの申し出による保険金額の増額等はできません。
契約 注意
概要 喚起情報
4 保険期間および補償の開始・終了時期
ご加入の保険契約の保険期間および補償の開始・終了時期については、パンフレット等をご確認ください。保険の種類によっては、新規ご加入の場合、保険金のお支払い対象とならない期間がありますので、詳しくはパンフレット等にてご確認ください。
5 保険料の決定の仕組みと払込方法等
※すべての補償について「他の保険契約等＊2」を締結されている場合は、その内容についても告知事項（★）となります。
＊1 新たにご加入される場合、または更新にあたり補償内容をアップされる場合のみとなります。
＊2 この保険以外にご契約されている、この保険と全部または一部について支払責任が同一である保険契約や共済契約をいいます。他の保険契約等がある場合、そのご契約の内容によっては、東京海上日動にて保険のお引受けができない場合があります。
［医療補償の「告知」（健康状態告知書）］
①告知義務について
概要
（1）保険料の決定の仕組み 契約 保険制度は多数の人々が保険料を出しあって相互に補償しあう制度です。したがっ
保険料はご加入いただくタイプ等によって決定されます。保険料については、パンフレット等をご確認ください。
て、初めから健康状態の悪い方や危険な職業に従事している方等が他の方と同じ条件でご加入されますと、保険料負担のxx性が保たれません。このため、ご加入
（2）保険料の払込方法
契約 注意
にあたっては、必ず保険の対象となる方ご自身が、過去の病気やケガ、現在の健康
払込方法・払込回数については、パンフレット等をご確認ください。
（3）保険料の一括払込みが必要な場合について
概要 喚起情報
注意 喚起情報
状態、身体障害の状態等について「健康状態告知書」で東京海上日動がおたずねすることについて、事実をありのままに正確にもれなくご回答ください。
（※団体構成員またはそのご家族等から、ご加入者を募集する所定の団体契約で、保険料負担者がご加入者のご契約が対象となります。）
ご加入者が以下の事由に該当した場合、そのご加入者の残りの保険料を一括して払込みいただくことがありますので、あらかじめご了承ください。
①退職等により給与の支払いを受けられなくなった場合
②脱退や退職等により、その構成員でなくなった場合
③資本関係の変更により、お勤めの企業が親会社の系列会社でなくなった場合
④ご加入者の加入部分＊1に相当する保険料が、集金日の属する月の翌月末までに集金されなかった場合 等
※保険期間の開始後、保険料の払込み前に事故が発生していた場合、その後、ご契約者を経て保険料を払込みいただく場合は保険金をお支払いします。
ただし、保険料を払込みいただけない場合には、ご加入者の加入部分＊1につい て、保険金をお支払いできず、お支払いした保険金を回収させていただくことや、ご加入者の加入部分＊1を解除することがありますのでご注意ください。
※医療補償が解除となった後、新たにご加入される場合には、新たなご加入について、保険の対象となる方の健康状態等によりお引受けをお断りさせていただくことがあります。その他ご注意いただきたい内容につきましては、「Ⅱ-１告知義務」をご確認ください。
概要
＊1 ご加入者によってご加入された、すべての保険の対象となる方およびすべての補償をいいます（例えば、加入内容変更による変更保険料を払込みいただけない場合、変更保険料を払込みいただけない補償だけでなく、ご加入されているすべての保険の対象となる方およびすべての補償が対象となります。）。
②過去に病気やケガをされたことがある方等への引受対応について
東京海上日動では、ご加入者間のxx性を保つため、お客様のお身体の状態に応じた引受対応を行うことがあります。過去に病気やケガをされたことがある場合等にはお引受けできないことがあります。
③告知が事実と相違する場合
告知していただく事柄は、告知書に記載してあります。もし、これらについて、その事実を告知されなかったり、事実と違うことを告知された場合、責任開始日＊3から１年以内であれば、東京海上日動は「告知義務違反」としてご加入を解除することがあります＊4。
●責任開始日＊3から１年を経過していても、保険金の支払事由が１年以内に発生していた場合には、ご加入を解除することがあります。
●ご加入を解除した場合には、たとえ保険金をお支払いする事由が発生していても、これをお支払いすることはできません＊5（ただし、「保険金の支払事由の発生」と「解除の原因となった事実」との因果関係によっては、保険金をお支払いすることがあります。）。
＊3 ご加入を更新されている場合は、告知されなかったり、事実と違うことを告知されたご契約の支払責任の開始日をいいます。
＊4 更新時に補償内容をアップされた場合は、補償内容をアップされた部分を解除することがあります。
＊5 更新時に補償内容をアップされた部分を解除した場合は、補償内容をアップされた部分については保険金をお支払いすることはできません。
<前記以外で、保険金をお支払いできない場合>
6 満期返れい金・契約者配当金
この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。
前記のご加入を解除させていただく場合以外にも、告知義務違反の内容が特に重契約 大な場合、詐欺による取消し等を理由として、保険金をお支払いできないことがあります。この場合、告知義務違反による解除の対象外となる１年経過後にもご加入
1 告知義務
注意 喚起情報
ご加入時におけるご注意事項
Ⅱ
を取消し等させていただくことがあります。
（例）「現在の医療水準では治ゆが困難な病気・症状について故意に告知されなかった場合」等
④告知内容の確認について
ご加入後、または保険金のご請求等の際、告知内容についてご確認させていただ
加入依頼書等に★や☆のマークが付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）ですので、正確に記載してください（東京海上日動の代理店には、告知受領権があります。）。お答えいただいた内容が事実と異なる場合や告知事項について事実を記載しない場合は、ご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
※告知事項かつ通知事項には☆のマークが付されています。通知事項については
「Ⅲ-１ 通知義務等」をご参照ください。
く場合があります。
注意 喚起情報
2 クーリングオフ
ご加入される保険は、クーリングオフの対象外です。
6
注意 喚起情報
3 現在のご加入の解約・減額を前提とした新たなご契約のご注意
現在のご加入を解約、減額等をすることを前提に、新たな保険契約へのご加入をご検討される場合は、特に以下の点にご注意ください。
・補償内容や保険料が変更となったり、各種サービスを受けられなくなることがあります。
・新たにご加入の保険契約の保険料については、団体契約の始期日時点の保険の対象となる方の年齢により計算されます。
・新たにご加入の保険契約の保険料の計算の基礎となる予定利率・予定死亡率等が、解約・減額される契約と異なることがあります。
・保険の対象となる方の健康状態等により、お引受けをお断りする場合があります。
・新たにご加入の保険契約に対しても告知義務がありますので、告知義務違反による解除や詐欺による取消しが適用される場合があります。
・新たにご加入の保険契約の保険始期前に被った傷病に対しては、保険金が支払われない場合があります。
・新たにご加入の保険契約の保険始期日と責任開始日が異なることがあります。この場合、現在のご加入を解約すると補償のない期間が発生することがあります。
ご加入後におけるご注意事項
Ⅲ
注意 喚起情報
1 通知義務等
[通知事項]
加入依頼書等に☆のマークが付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく《お問い合わせ先》までご連絡ください。
ご連絡がない場合は、お支払いする保険金が削減されることがあります。なお、通知事項はお引受けする補償ごとに異なり、お引受けする補償によっては、☆のマークが付された事項が通知事項にあたらない場合もあります。お引受けする補償ごとの通知事項は、「Ⅱ-１ 告知義務 [告知事項・通知事項一覧]」をご参照ください。
[その他ご連絡いただきたい事項]
●すべての補償共通
ご加入者の住所等を変更した場合は、遅滞なく《お問い合わせ先》までご連絡ください。
［ご加入後の変更］
ご加入後、ご加入内容変更や脱退を行う際には変更日・脱退日より前にご連絡ください。また、保険期間中に、本保険契約の加入対象者でなくなった場合には、脱退の手続きをいただく必要がありますが、保険期間の終了時までは補償を継続することが可能なケースがありますので、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
ご加入内容変更をいただいてから１か月以内に保険金請求のご連絡をいただいた場合には、念のため、《お問い合わせ先》の担当者に、その旨をお伝えいただきますようお願いいたします。
契約
注意
概要 喚起情報
2 解約されるとき
ご加入を解約される場合は、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
・ご加入内容および解約の条件によっては、東京海上日動所定の計算方法で保険料を返還、または未払保険料を請求＊1することがあります。返還または請求する保険料の額は、保険料の払込方法や解約理由により異なります。
・返還する保険料があっても、原則として払込みいただいた保険料から既経過期間＊ 2に対して「月割」で算出した保険料を差し引いた額よりも少なくなります。
・満期日を待たずに解約し、新たにご加入される場合、補償内容や保険料が変更となったり、各種サービスを受けられなくなることがあります。
＊1 解約日以降に請求することがあります。
＊2 始期日からその日を含めて解約日までの、既に経過した期間をいいます。
注意 喚起情報
3 保険の対象となる方からのお申出による解約
医療補償においては、保険の対象となる方からのお申出により、その保険の対象となる方に係る補償を解約できる制度があります。制度および手続きの詳細については、パンフレット等記載のお問い合わせ先までご連絡ください。また、本内容については、保険の対象となる方全員にご説明くださいますようお願いいたします。
契約概要
4 満期を迎えるとき
［保険期間終了後、補償の更新を制限させていただく場合］
●保険金請求状況や年齢等によっては、次回以降の補償の更新をお断りさせていただくことや、引受条件を制限させていただくことがあります。
●東京海上日動が普通保険約款、特約または保険引受に関する制度等を改定した場合には、更新後の補償については更新日における内容が適用されます。この結果、更新後の補償内容等が変更されることや更新できないことがあります。
［更新後契約の保険料］
保険料は、補償ごとに、更新日現在の年齢および保険料率等によって計算します。したがって、その補償の更新後の保険料は、更新前の保険料と異なることがあります。
［更新加入依頼書等記載の内容］
更新加入依頼書等に記載しているご加入者（団体の構成員）の氏名（ふりがな）、社員コード、所属等についてご確認いただき、変更があれば訂正いただきますようお願いいたします。また、現在のご加入内容についてもあわせてご確認いただき、変更がある場合は、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
［ご加入内容を変更されている場合］
1 個人情報の取扱い
注意 喚起情報
その他ご留意いただきたいこと
Ⅳ
ご加入内容を変更されている場合、お手元の更新加入依頼書等には反映されていない可能性があります。なお、自動更新される場合は、ご契約はこの更新加入依頼書等記載の内容にかかわらず、満期日時点のご加入内容にて更新されます。
●保険契約者である生活協同組合コープこうべは引受保険会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。引受保険会社および引受保険会社のグループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること
②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること
③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること
④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、再保険引受会社等に提供すること
⑤質権、抵当xxの担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること
⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）をご契約者およびご加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ
(xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxx.xx.xx)および他の引受保険会社のホームページをご参照ください。
●損害保険会社等の間では、傷害保険等について不正契約における事故招致の発生を未然に防ぐとともに、保険金の適正かつ迅速・確実な支払を確保するため、契約締結および事故発生の際、同一の保険の対象となる方または同一事故に係る保険契約の状況や保険金請求の状況について一般社団法人日本損害保険協会に登録された契約情報等により確認を行っております。これらの確認内容は、上記目的以外には用いません。
●保険契約者である生活協同組合コープこうべは本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みます。）を、共済事業、利用事業、店舗事業、宅配事業、福祉事業等の運営や商品、サービスのご案内・提供など、それぞれの個人情報保護方針に従って利用します。個人情報全般に関する詳細内容は、生活協同組合コープこうべのホームページをご参照ください。
2 ご加入の取消し・無効・重大事由による解除について
●ご契約者、保険の対象となる方または保険金の受取人が、暴力団関係者その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合には、東京海上日動はご加入を解除することができます。
注意 喚起情報
●その他、約款等に基づき、ご加入が取消し・無効・解除となる場合があります。
3 保険会社破綻時の取扱い等
●引受保険会社の経営が破綻した場合等には、保険金、返れい金等の支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
●引受保険会社の経営が破綻した場合には、この保険は「損害保険契約者保護機構」の補償対象となり、保険金、返れい金等は、補償内容ごとに下表のとおりとなります。
補償内容 | 経営破綻した場合等のお取扱い |
医療補償 | 原則として90％まで補償されます。ただし、破綻後に予定利率等の変更が行われた場合には、90%を下回ることがあります。 |
4 その他ご加入に関するご注意事項
［補償対象外となる病気・症状を設定してお引受けしている場合］
●東京海上日動の代理店は東京海上日動との委託契約に基づき、保険契約の 注意
医療補償において、更新前契約に補償対象外となる病気・症状が設定されている場合であっても、更新にあたり新たに「健康状態告知書」のすべての質問事項について告知いただくことで、補償対象外となる病気・症状を設定しない加入内容に変更できる場合があります。ただし、新たにいただいた告知の内容により、お引受けをお断りさせていただくことがありますので、ご注意ください。
［更新後契約の補償内容を拡充する場合］
医療補償において、更新時に保険の対象となる方の追加や保険金額の高いタイプへの変更、口数の増加等、補償内容をアップする場合には、再度告知が必要となります。正しく告知をいただけない場合には、補償内容をアップされた部分を解除することがあります。ご加入を解除する場合、補償内容をアップされた部分については保険金をお支払いできないことがあります。
［保険金請求忘れのご確認］
ご加入を更新いただく場合は、更新前の保険契約について保険金請求忘れがないか、今一度ご確認をお願いいたします。ご請求忘れや、ご不明な点がございましたら、《お問い合わせ先》まですぐにご連絡ください。なお、パンフレット等記載の内容は本年度の契約更新後の補償内容です。更新前の補償内容とは異なることがありますので、ご注意ください。
締結・契約の管理業務等の代理業務を行っております。したがいまして、東京 喚起情報海上日動の代理店と有効に成立したご契約については東京海上日動と直接 締結されたものとなります。
●加入者票はご加入内容を確認する大切なものです。加入者票が到着しましたら、ご意向どおりのご加入内容になっているかどうかをご確認ください。また、加入者票が到着するまでの間、パンフレットおよび加入依頼書控等、ご加入内容がわかるものを保管いただきますようお願いいたします。ご不明な点がありましたら、《お問い合わせ先》までご連絡ください。なお、パンフレット等にはご加入上の大切なことがらが記載されていますので、ご一読のうえ、加入者票とともに保険期間の終了時まで保管してご利用ください。
●ご契約が共同保険契約である場合、各引受保険会社はそれぞれの引受割合に応じ、連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います。また、幹事保険会社が他の引受保険会社の代理・代行を行います。
5 事故が起こったとき
●事故が発生した場合には、30日以内に《お問い合わせ先》までご連絡ください。
●保険金のご請求にあたっては、約款に定める書類のほか、以下の書類または証拠をご提出いただく場合があります。
7
・印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の保険の対象となる方、保険金の受取人であることを確認するための書類
・東京海上日動の定める傷害もしくは疾病の程度、治療内容および治療期間等を証明する保険の対象となる方以外の医師の診断書、領収書および診療報酬明細書等（からだに関する補償においては、東京海上日動の指定した医師による診断書その他医学的検査の対象となった標本等の提出を求める場 があります。）
・他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書等、東京海上日動が支払うべき保険金の額を算出するための書類
・高額療養費制度による給付額が確認できる書類
・附加給付の支給額が確認できる書類
・東京海上日動が保険金を支払うために必要な事項の確認を行うための同意書
・公的介護保険制度の要介護認定等を証明する書類
●保険の対象となる方または保険金の受取人に保険金を請求できない事情があり、保険金の支払いを受けるべき保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人がいない場は、保険の対象となる方または保険金の受取人の配偶者＊1または３親等内のご親族（あわせて「ご家族」といいます。）のうち東京海上日動所定の条件を満たす方が、保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人として保険金を請求できる場 があります。
＊1 法律上の配偶者に限ります。
●保険の対象となる方または保険金の受取人の代理人として保険金のご請求をされる場は、以下の点についてご了承ください。
・保険金をお支払いした場 、保険の対象となる方には原則その旨のご連絡はいたしませんが、保険金のお支払後に、保険の対象となる方（またはご加入者）からご加入内容についてご照会があったときは、保険金をお支払いした旨回答せざるを得ないことがあります。このため、保険の対象となる方（またはご加入者）に傷病名等を察知される可能性があります。
・保険金のご請求があったことを保険の対象となる方（またはご加入者）が知る可能性がある具体的事例は以下のとおりです。
1．保険の対象となる方（またはご加入者）が東京海上日動にご加入内容をご照会された場
2．特約の失効により、ご加入者が保険料の減額を知った場
東京海上日動安心110番（事故受付センター）のご連絡先は、後記をご参照ください。
注意 喚起情報
保険の内容に関するご意見・ご相談等はパンフレット等記載の≪お問い合わせ先≫にて承ります。
東京海上日動火災保険（株）は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。 東京海上日動火災保険（株）との間で問題を解決できない場合には、同協会に解決の申し立てを行うことができます。
詳しくは、同協会のホームページをご確認ください。（xxxxx://xxx.xxxxx.xx.xx/)
0570-022808 <通話料有料> 受付時間：平日 午前9時15分～午後5時
IP電話からは00-0000-0000をご利用ください。（土・日・祝日・年末年始はお休みとさせていただきます。）
一般社団法人 日本損害保険協会 そんぽADRセンター（指定紛争解決機関）
東京海上日動火災保険株式会社
本説明書はご加入いただく保険に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細につきましては、「団体総 生活保険 普通保険約款および特約」に記載しています。必要に応じて、団体までご請求いただくか、東京海上日動のホームページでご参照ください（ご契約により内容が異なっていたり、ホームページに保険約款を掲載していない商品もあります。）。ご不明点等がある場は、《お問いわせ先》までご連絡ください。
インターネット等によりお手続きされる場は、加入依頼書等へ記載することにかえて、画面上に入力してください。また、本説明書中の「健康状態告知書」は「健康状態の告知の画面」と読み替えてください。
東京海上日動のホームページのご案内
受付時間：24時間365日
東京海上日動安心110番（事故受付センター）
7
事故のご連絡・ご相談は
3．ご加入者がご加入内容の変更手続きを行う場本内容については、ご家族の皆様にご説明ください。
●保険金請求権には時効（3年）がありますのでご注意ください。
全国どこからでも
「東京海上日動安心110番」へ
®
携帯・PHS OK
0000-000-000
ご加入内容確認事項（意向確認事項）
本確認事項は、万一の事故の際に安心して保険をご利用いただけるよう、ご加入いただく保険商品がお客様のご希望に合致した内容であること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入をいただいていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが以下の各質問事項について再度ご確認いただきますようお願い申し上げます。なお、ご確認にあたりご不明な点等がございましたら、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
1．保険商品が以下の点でお客様のご希望に合致した内容となっていることをパンフレット・重要事項説明書等でご確認ください。万一、ご希望に合致しない場合はご加入内容を再度ご検討ください。
□保険金をお支払いする主な場合 □保険金額、免責金額（自己負担額） □保険期間 □保険料・保険料払込方法 □保険の対象となる方
2．加入依頼書等の記入事項等につき、以下の点をご確認ください。万一、記入漏れ、記入誤りがある場合は、加入依頼書等を訂正してください。また、下記事項に関し、現在のご加入内容について誤りがありましたら、《お問い合わせ先》までご連絡ください。
確認事項 | 医療補償 |
□加入依頼書等の「生年月日」または「満年齢」欄、「性別」欄は正しくご記入いただいていますか？ | ◯ |
●『健康状態告知が必要な場 のみ』ご確認ください。 □保険の対象となる方が「健康状態告知」欄に正しく告知いただいていますか？ | ◯ |
□加入依頼書等の「他の保険契約等」欄は正しく告知いただいていますか？ | ◯ |
3．重要事項説明書の内容についてご確認いただけましたか？
特に「保険金をお支払いしない主な場合」、「告知義務・通知義務等」についてご確認ください。
※インターネット等によりお手続きされる場合は、本確認事項中の「記入」を「入力」と読み替えてください。
取扱（募集）代理店：株式会社コープエイシスにおけるお客様の個人情報の取扱いについて
1.お預かりいたしました個人情報は、保険契約等の手続きに利用するほか、保険・旅行等、弊社の営業活動に利用させていただきます。法令に基づく場を除き、ご本人の
2.個人情報の取り扱いの全部または一部を委託する場は、当社の厳正な管理の下で行います。個人情報のご記入は任意ですが、誤りがある場は、ご連絡が差し上げ
同意を得ることなく、これらの目的以外に利用または第三者に提供することはありません。
3.ご本人の個人情報について、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去、第三者提供の停止のご希望がございましたら、お客様相談窓口ま
られない場 があります。
4〔. お問いわせ先〕お客様相談窓口 ■TEL 078ー441ー9229 ■Eメールアドレス xxxxx_x@xxxx-xxxxx.xx.xx
でお問いわせください。なお、個人情報保護の詳細については弊社ホームページ（xxxx://xxx.xxxx-xxxxx.xx.xx）「個人情報保護方針」をご確認ください。
5〔. 個人情報保護管理者〕株式会社コープエイシス 営業本部長
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「コープこうべの団体保険」（団体総合生活保険に関するご案内）
保険の対象となる方 （被保険者）ご本人＊1 | 保険の対象となる方（被保険者）本人には次の①～③のうちいずれかおひとりをご指定ください。 ①組 員本人 ②上記①の配偶者、子ども、両親、兄弟（「同居」「生計を共にする」「血族か姻族か」は問わない） ③上記①の同居している親族（「生計を共にする」「血族か姻族か」は問わない） 【用語のご説明】 このパンフレットで使用する主な用語についてご説明します。 ●ご加入者（組合員）（加入のお申し込みをされるお客様）：この保険にお申し込みいただく方をいいます。 ●被保険者（保険の対象となる方）： 保険の補償を受けることができる方をいいます。 ●親族： 6親等内の血族の方と3親等内の姻族の方をいいます。 |
補償開始日 | 毎月20日がご加入手続きの締切日です。中途加入の補償開始日は締切日の翌月1日からとなります。初回保険料の振替は、補償開始月の翌月5日（金融機関が休業日の場は翌営業日）です。 |
契約は毎年更新 | この保険の保険期間は2022年7月1日午前0時から2023年7月1日午後4時までです。保険期間の中途でご加入いただいた場も、2023年7月1日午後4時までが補償期間となります。 |
契約を変更したい場合 | 保険期間の中途でご加入者からの申し出による保険金額（ご契約金額）の増額等はできません。詳細については、株式会社コープエイシスまでお問いわせください。ご連絡内容によって、必要な書類を郵送いたします。書類のご提出締切日（受付日）は、毎月２０日です。締切日の翌月１日が保険責任の開始日となります。 |
契約を解約したい場合 | 株式会社コープエイシスまでお問いわせください。解約に必要な書類を郵送いたします。書類のご提出締切日（受付日）は、毎月月末です。締切日の翌月の1日が保険責任の終了日となります。 |
生協を脱退される場合 | この保険は、生協の組 員とそのご家族のための保険です。組 員（ご加入者）が現在ご加入の生協を脱退（転居含む）等により組 員資格を喪失したときは、保険の解約手続きが必要となります。詳細については、株式会社コープエイシスまでお問いわせください。 |
満期返れい金・契約者配当金 | この保険には、満期返れい金・契約者配当金はありません。 |
生命保険料控除証明書の発行について | その年に払込みいただいた保険料の控除証明書は10月に送付いたします。 |
その他 | ●初回保険料が振替不能の場 、その翌月に初回と翌月分をあわせて2か月分を振替ます。 ●複数種目加入の方については、1組 員番号で引き落とし口座の設定は1つとなり、組 員番号ごとの 算請求となりますので、保険料が振替不能となった場は全種目が解除となります。 ●「重要事項説明書」「ご加入内容確認事項（意向確認事項）」を必ずご確認ください。 |
この保険は、生活協同組コープこうべを契約者とし、団体の構成員等を保険の対象となる方とする団体契約です。保険証券を請求する権利、保険契約を解約する権利等は原則として生活協同組コープこうべが有します。
サービスのご案内
「日頃の様々な悩み」から「もしも」のときまでバックアップ！東京海上日動のサービス体制なら安心です。
※サービスの内容は変更・中止となる場合があります。
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メディカルアシスト 自動セット お電話にて各種医療に関するご相談に応じます。 また、夜間の救急医療機関や最寄りの医療機関をご案内します。 受 付 時 間＊1 0120-708-110 :24 時間 365 日 ＊1 予約制専門医相談は、事前予約が必要です（予約受付は、24時間365日）。 ●緊急医療相談 ●医療機関案内 常駐の救急科の専門医および看護師が、緊 夜間・休日の受付を行っている救急病院や、旅急医療相談に24時間お電話で対応します。 先での最寄りの医療機関等をご案内します。 ●予約制専門医相談 ●がん専用相談窓口 様々な診療分野の専門医が、輪番予約制で専 がんに関する様々なお悩みに、経験豊富門的な医療・健康電話相談をお受けします。 な医師とメディカルソーシャルワーカーが ●転院・患者移送手配＊2 お応えします。 転院されるとき、民間救急車や航空機特殊搭 ＊2 実際の転院移送費用は、お客様にご負 乗手続き等、一連の手配の一切を承ります。 担いただきます。 | デイリーサポート 自動セット 法律・税務・社会保険に関するお電話でのご相談や毎日の暮らしに役立つ情報をご提供します。 受 付 時 間： ・法律相談 ：10：00 ～ 18：00いずれも ・税務相談 ：14：00 ～ 16：00 土日祝日、 ・社会保険に関する相談：10：00 ～ 18：00 年末年始を除く ・暮らしの情報提供 ：10：00 ～ 16：00 0120-285-110 ●法律・税務相談 提携の弁護士等が身の りの法律や税金に関するご相談に電話でわかりやすくお応えします。また、ホームページを通じて、法律・税務に関するご相談を24時間電子メールで受け付け、弁護士等の専門家が電子メールでご 答します。 [ホームページアドレス] xxx.xxxxxxxxxxx-xxxxxxx.xx.xx/xxxxxxxxxx/xxxxxxx/xxxxxx/xxxxx.xxxx ※弁護士等のスケジュールとの関係でご回答までに数日かかる場 があります。 ●社会保険に関する相談 ●暮らしの情報提供 公的年金等の社会保険について提携の社会保険労務士がわか グルメ・レジャー情報・冠婚葬祭に関するりやすく電話でご説明します。 情報・各種スクール情報等、暮らしに役立 ※社会保険労務士のスケジュールとの関係でご回答までに数日かかる場 があります。 つ様々な情報を電話でご提供します。 |
介護アシスト 自動セット ●電話介護相談 ●各種サービス優待紹介＊2 ケアマネジャー・社会福祉士・看護師等が、公的介護保険制度の内容 「家事代行「」食事宅配「」リフォーム「」見守 お電話にてご高齢の方の生活支援や介護に関するご相談に応じ、優待条件 や利用手続、介護サービスの種類や特徴、介護施設の入所手続、認知 り・緊急通報システム「」福祉機器「」有料老でご利用いただける各種サービスをご紹介します。 症への対処法といった介護に関するご相談に電話でお応えします。 人ホーム・高齢者住宅」「バリアフリー旅 認知症のご不安に対しては、医師の監修を受けた「もの忘れ 行」といったご高齢の方の生活を支える各 受 付 時 間： チェックプログラム＊1」をご利用いただくことも可能です。 種サービスについて優待条件でご利用い ＊1 お電話でいくつかのアンケートにお答えいただき、その回答結果に ただける事業者をご紹介します。＊3 いずれも ・電話介護相談 ：9：00～17：00 基づいて、受診のおすすめや専門医療機関のご案内等を行います。 ※お住まいの地域によってはご利用いただけなかっ 土日祝日、 ・各種サービス優待紹介 ：9：00～17：00 ●インターネット介護情報サービス たり、優待を実施できないサービスもあります。 年末年始を除く 0000-000-000 情報サイト「介護情報ネットワーク」を通じて、介護の仕方や ＊2 本サービスは、サービス対象者（「ご注意ください」 介護保険制度等、介護に関する様々な情報をご提供します。 ＊3 をご参照ください。）に限りご利用いただけます。 [ホームページアドレス] xxx.xxxxxxx.xx.xx サービスのご利用にかかる費用については、お客 様にご負担いただきます。 | |
・ご相談のご利用は、保険期間中にご相談内容の事柄が発生しており、かつ現在に至るまで保険契約が継続している場合に限ります。
・ご相談の対象は、ご契約者、ご加入者および保険の対象となる方（法人は除きます。）、またはそれらの方の配偶者＊1・ご親族＊2の方（以下サービス対象者といいます。）のうち、いずれかの方に日本国内で発生した身の回りの事象（事業活動等を除きます。）とし、サービス対象者からの直接の相談に限ります。
・一部の地域ではご利用いただけないサービスもあります。
・各サービスは、東京海上日動がグループ会社または提携会社を通じてご提供します。
・メディカルアシストおよび介護アシストの電話相談は医療行為を行うものではありません。また、ご案内した医療機関で受診された場合の費用はお客様のご負担となります。
＊1 婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある方および戸籍上の性別が同一であるが婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方を含みます。婚約とは異なります。
＊2 6親等以内の血族または3親等以内の姻族をいいます。
（各サービス共通）
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