フリガナ 会 社 名 所在地住所 〒 ー TEL （ ） FAX （ ） 本社住所 〒 ー ※所在地と同じであれば記入不要 TEL （ ） FAX （ ） フリガナ フリガナ 代 表 者 名 担 当 者 名 携帯電話 携帯電話 E-mail E-mail 代 表 者 住 所 〒 ー TEL （ ） FAX （ ） 設 立 年 月 日 M・T・S・H・R・西暦 年 月 日 資 本 金 万円 従 業 員 名 前期売上高 万円 前期利益 万円 建設業登録許可番号 大臣・（ ）知事 特定 ・ 一般 （ ）...

アクト建機 株式会社	会 社 名
	御中

㊞

(実印)

当社は「建設機械等レンタル基本約款」の交付を受け、「個人情報の取り扱いに関する同意書」を合わせ承諾の上、貴社との取引の円滑化のため以下の情報を登録いたします。

お 客 様 登 録 カ ー ド（一般社団法人 日本建設機械レンタル協会 会員専用）

フリガナ
会 社 名
所在地住所	〒	ー
	TEL	（ ）		FAX	（ ）
本社住所	〒	ー
※所在地と同じであれば記入不要	TEL	（ ）		FAX	（ ）
フリガナ			フリガナ
代 表 者 名			担 当 者 名
携帯電話			携帯電話
E-mail			E-mail
代 表 者 住 所	〒	ー
	TEL	（ ）		FAX	（ ）
設 立 年 月 日	M・T・S・H・R・西暦 年 月 日
資 本 金	万円		従 業 員		名
前期売上高	万円		前期利益		万円
建設業登録許可番号	大臣・（ ）知事 特定 ・ 一般 （ ） 号
主要業種	・建築 ・土木 ・管工事 ・基礎 ・解体 ・産業廃棄物 ・造園 ・運送 ・農業
	・リース ・レンタル ・イベント ・その他（ ）
主要取引銀行	銀行 支店 （ 当座 ・ 普通 ）
	銀行 支店 （ 当座 ・ 普通 ）
取引条件	支払方法 （ 振込 ・ 集金 ・ ご来社 ・ 返却時 ）
	支払条件 基準額（ 有 ・ 無 ）			基準額	円 以上
	現金： ％ ・ 振込： ％ ・ その他（ ）
	締切日 （ 日）		支払日 （ 当月・翌月・翌々月 日）
	必着日 （ 日）		指定請求書 （ 有 ・ 無 ）
	請求書送付先（ 所在地 ・ 本 社 ・ 現 場 ）：左記以外（ ）
主要取引先

ご記入有り難うございました。弊社にて審査後、お取引開始のご連絡をさせて頂きます。

弊社記入欄

担当： ㊞ 部長： ㊞ 確認： ㊞ 登録： ㊞ 経理： ㊞

個人情報の取り扱いに関する同意確認書

私は、建設機械器具等のレンタルを受けるに当たって、個人情報の取り扱いに関する下記の

各同意事項を承諾の上、同意します。

１．私は、（１）～（５）に該当する場合、下記の個人情報が、貴社の加盟する一般社団法人

日本建設機械レンタル協会（以下、「協会」という）に７年間登録され、協会及び協会の

会員によって締結契約の際の与信取引上の判断（支払い能力の調査をいう）のために利用

されることに同意します。

（該当項目）

（１）物件（レンタル物件）使用に関し、私もしくは私の指定する者の違反行為により、

その結果貴社に行政処分が課せられたとき

（２）物件使用に関し、私又は私の指定する者が度重なる行政処分を受けたとき

（３）物件使用に関し、捜査機関による捜査が開始されたと貴社が認識したとき

（４）物件の不返還があったとき

（５）レンタル料金の不払い及び支払い遅延があったとき

（個人情報）

お客様登録カードに記載の情報

２．私は、前項の個人情報が、その正確性・最新性維持、苦情処理、協会による加盟会員に対する

規則遵守の状況のモニタリング等、個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内

において、協会及びその加盟会員によって相互に提供または利用されることに同意します。

なお、協会に登録されている情報の開示は、協会会員各社で行います。

３．前２項に規定する協会、加盟会員は次の通りです。加盟会員については、協会のホームページ

に掲載されています。