ドメインサービス ご利用契約申込書 WHOIS 代行専用
ドメインサービス ご利用契約申込書 WHOIS 代行専用
ドメインサービス利用規約に同意し、下記の通り申し込みます。
＜太線枠内の項目のうち必要箇所を黒のボールペンでご記入ください＞
1.お申し込み ※区分についてはいずれかに✔を記入
申込年月日 | 年 月 日 | 開始希望日 | 年 月 日 |
区分 | □ 新規 | □追加 | |
※新規：新たに取得したドメインに対して、サービスを適用する。
※追加：既存のドメインに対して、サービスを適用する。
属性型・地域型ドメイン名（.xx.xx など）の場合、必ずご記入ください。
年 月 日
登記年月日
）
-
〒（
登記住所
）
-
〒（
住所
肩書き
英文
名
姓
漢字
フリガナ
代表者氏名
(inc./LTD/XX.XXX/Corporation/その他)
英文
印
名称
フリガナ
組織名
2.契約情報
4.請求内容明細書・請求書発送先
担当者名 □契約情報と同じ | フリガナ | ||||
漢字 | 姓 | 名 | |||
英文 | |||||
住所 □契約情報と同じ | 〒（ | - | ） | ||
連絡先情報 | 電話番号： | FAX 番号： | |||
Email： | |||||
5.お支払い
□ 銀行振込
□ 口座振替
□ Paypal によるクレジット決済
※口座振替によるお支払を希望される場合は、本申込書の他に
「預金口座振替依頼書」への記入が必要になります。
※Paypal によるクレジット決済を希望される場合は、お申し込み完了後、メールにてPaypal 請求書を送付させて頂きます。
お支払い方法
3.ドメイン
取得 | □ 新規 | □ 他社移管 | □現在の管理会社（ | ） |
希望ドメイン名 | ||||
登録者情報欄 | フリガナ | |||
Auth code | ||||
※Auth code ： 登録者の本人確認に利用する認証用の文字コードでドメインの移管を行う際、提出する必要があります。AuthCode は、現在のレジストラによって管理されています。
下記までメール（ＰＤＦ）にて送付をお願い申し上げます。
【送付先】株式会社PURENICJAPAN ヘルプデスク