（利用者 No. ）
重要事項説明書契 約 書
個人情報取扱同意書
(障害者居宅介護)
利用者： 様
（利用者 No. ）
事業者： 有限会社青空
障害者居宅介護サービス重要事項説明書
2024.4.1 改定
この説明書は、居宅介護サービスの契約にあたって、契約書の内容を補完し、ご利用者に知っていただきたい事項を記載したものです。
1.事業所の概要
事業所名 | 青空ケアセンター | ||||
指定事業所番号 | １４１０８００２６０ | ||||
所在地 | （x000－0000） xxxxxxxx0－00－0 xxxxxx0x | ||||
法人名 | 有限会社 青空 | ||||
法人事業内容 | 訪問介護事業（青空ケアセンター） 居宅介護支援事業（青空ケアセンター）通所介護事業（宅老所えん・コナトスxx文庫） 小規模多機能型居宅介護事業（小規模多機能あおぞら・小規模多機能xxえん） 障害者福祉事業（青空ケアセンター） 横浜市地域生活支援事業（青空ケアセンター） | ||||
連絡先・相談窓口 | TEL FAX | ０４５（７９１）６６１４ ０４５（７８４）６１０１ | |||
管理者氏名 | xx | xxx | |||
事業所営業日・営業時間 | 月曜～金曜の 9 時～18 時、土曜日は 9 時～13 時 （日曜・祭日・12 月 29 日～1 月 3 日は除く）（但し、ホームヘルパーのご利用は上記時間以外も可能で す。） | ||||
通常のサービス提供実施地域 | xx区・磯子区・港南区・南区 | ||||
事業の目的・運営方針 | 障害者総合支援法による訪問介護事業 | ||||
主たる対象者 | 身体障害者・児、知的障害者・児、精神障害者・児 | ||||
サービスの提供時間帯 （ヘルパー派遣時間帯） ※事務所営業時間と異なります。 | 通常時間帯 8：00～18：00 | 早朝 6：00～8：00 | 夜間 18：00～22：00 | 深夜 22：00～6：00 | |
○ | ○ | ○ | × | ||
当事業所の職員体制 | 管理者兼サービス提供責任者サービス提供責任者 常勤ホームヘルパー 登録ホームヘルパー | １ | 名名名名 | ||
2.利用できるサービス内容
身体介護・家事援助
① 食事・排泄・入浴等の身体介護
② 調理・洗濯・掃除等の家事援助
③ 通院等日常生活に必要な外出行動
④ 生活等に関する相談および助言
＊宗教活動、営業活動等経済に係る外出、通園や通勤等通年かつ長期にわたる外出介助はいたしません。
3. 利用料金
利用者の負担額
種類 | 提供時間 | 利 | 用 | 料 | |
30 分未満 | 30 分以上 1 時間未満 | 1 時間以上 1 時間 30 分未満 | 1 時間 30 分以 上 2 時間未満 | ||
身体介護 | 昼間 | 281 円 | 443 円 | 644 円 | 734 円 |
通院介助 | 身体介護を伴う | 281 円 | 443 円 | 644 円 | 734 円 |
身体介護を伴わない | 117 円 | 216 円 | 302 円 | 379 円 | |
30 分未満 | 30 分以上 45 分未満 | 45 分以上 1 時間未満 | 1 時間以上 1 時間 15 分未満 | ||
家事援助 | 昼間 | 117 円 | 168 円 | 216 円 | 262 円 |
初回訪問時加算 | 初回訪問サービス時、および過去 2 ヶ月に訪問 サービスを受けていない場合 | 214 円 | |||
緊急時対応加算 | 居宅介護計画書に位置付けられていない訪問サ ービス（身体中心のもの）を利用者または家族から要請を受け実施した場合 | 1 回につき 107 円 | |||
利用者上限額管理加算 | 利用者負担合計額の管理を行った場合に加算 | 1 ヶ月 161 円 | |||
特定事業所加算Ⅱ （重度訪問介護を除く） | 1 ヶ月の利用単位×10％×10.96 の 1 割（円） | ||||
処遇改善加算（Ⅰ） | 1 ヶ月の利用単位×27.4％×10.96 の 1 割（円） | ||||
特定処遇改善加算（Ⅰ） | 1 ヶ月の利用単位×7.0％×10.96 の 1 割（円） | ||||
ベースアップ等支援加算 | 1 ヶ月の利用単位×4.5％×10.96 の 1 割（円） | ||||
※ 昼間（８時から１８時まで）以外の時間帯でサービスが開始される場合は、次の割合で利用料が割増になります。
サービス開始 時間帯 | 早朝 | 夜間 | 深夜 |
時間帯 | ６時から８時前に開始 | １８時以降２２時以前 の開始 | ２２時以降翌朝６時前 の開始 |
加算割合 | 25％ | 25％ | 50％ |
（1） ホームヘルパーが 2 人で訪問した場合は、2 人分の料金となります。但し、ホームヘルパーの引継ぎ等により 2 人以上で訪問した場合は 1 人分の料金です。
（2） 交通費
ホームヘルパーが利用者宅へ伺う交通費は無料です。通常のサービス提供実施地域以外に訪問する場合や買い物または通院介助等の交通費は、利用者のご負担となります。
（3） その他の費用
利用者の自宅において、ホームヘルパーがサービスを提供するために必要な水道・ガス・電気・電話等の費用は、利用者のご負担になります。
４．受給者証の確認
「住所」および「居宅利用者負担上限額」「支給量」等、受給者証の記載内容の変更があった場合は速やかに事業所にお知らせください。また当事業所の職員が受給者証の確認をさせていただく場合はご提示ください。
５．サービス実施の記録について
当事業所では、サービス提供ごとに、実施日時および実施したサービス内容等を記録し、ご利用者にその内容のご確認をいただきます。この記録はサービス完結日から 5 年間保管します。
６.サービス利用を中止する場合のキャンセル料
サービス提供の前日２０時までに連絡がなかった場合 | ホームヘルパーに支払うキャンセル補償給与分として 1,000 円（税別）お支払いいただき ます |
サービス提供の前日２０時までの間に連 絡があった場合 | キャンセル料は不要です |
７.利用料の支払い方法
利用料は当月 1 日から末日までの合計額を、翌月 27 日にご指定の金融機関の預金口座よ
り自動引落によるお支払となります。
８.サービス提供に関わるお願い
①贈答、もてなしの禁止
訪問介護員に対する贈答や飲食のもてなしは、制度上、禁止されておりますので、ご
遠慮させていただきます。
②訪問介護員等の個人情報について
個人情報保護法上、訪問介護員等の住所、電話番号などの個人情報につきましては、ご利用者様にお知らせしておりませんので、あらかじめご了承ください。
なお、サービス等に関するご相談、お問合せは「サービス提供責任者」にお気軽にご連絡ください。
③訪問介護員等へのハラスメントについて
下記の行為は、ハラスメントに該当する可能性があり、サービスを中止させていただくことが
ありますので、ご理解・ご了承ください。
■暴力又は乱暴な言動、無理な要求
・物を投げつける
・刃物を向ける、服を引きちぎる、手を払いのける
・怒鳴る、奇声、大声を発する
・対象範囲外のサービスの強要
■セクシュアルハラスメント
・介護従事者の体を触る、手を握る
・腕を引っ張り抱きしめる
・ヌード写真を見せる
・性的な話し卑猥な言動をする など
■その他
・介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く
・ストーカー行為 など
９.契約終了
ご利用者が死亡されたり、居宅生活支援費が必要ないと判断された場合などは、本契約は自動的に終了いたします。（契約書第８条）
10.解約
ご利用者は、事業者に通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。事業者がやむを得ない事情により、サービスの提供が困難になった場合、契約を解約することがあります。この場合 1 か月前に文書でお知らせいたします。（契約書第９条、第１０条）
11.緊急時の対応方法
ご利用者の病状の急変やその他必要な場合には、医療機関ならびにご家族の方に直ちに連絡し、必要な措置を講じます。（契約書第１６条）
12.虐待の防止
事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、次の措置を講じます。
(1) 虐待の防止のための対策を検討する委員会の定期的な開催とその結果の周知（１年に１
回以上）
(2) 虐待の防止のための研修の定期的な実施（１年に１回以上）
(3) 虐待防止に関する責任者の選定
虐待防止に関する責任者 | x | x | 者 | xx | xxx |
13.身体拘束の適正化
(1) 事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という。）と行いません。
(2) 事業者は、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録するものとします。
(3) 事業者は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。
ア 身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の定期的開催及びその結果について従業者へのxxxx（１年に１回以上）
イ 身体拘束等の適正化のための指針の整備
ウ 従業者に対し、身体拘束等の適正化のための研修の定期的な実施（１年に１回以上）
14.相談および苦情
下記の窓口担当者にご連絡ください。
（当社の苦情相談窓口）
青空ケアセンター ０４５－７９１－６６１４ | 管 | 理 | 者 | xx | xxx |
（行政の相談窓口）
横浜市 | 障害福祉課 | 045-671-2402 |
かながわ福祉サービス運営適正化委員会 | 045-317-2200 | |
（その他）※上記窓口で納得がいかない場合
横浜市福祉調整委員会 ０４５－６７１－４０４５
15.法人の概要
社名 | 有限会社青空 |
資本金 | 300 万円 |
社員数 | 130 名（非常勤を含む） |
設立 | 平成 14 年 12 月 12 日 |
所在地 | xxxxxxxx 0-00-0 xxxxxx 0 x |
代表者 | 代表取締役 xx xxx |
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項について説明を行い、交付
しました。
事業者 | 住 所 | xxxxxxxx0－00－0 xxxxxx 0 x |
法人名 | 有限会社 青空 | |
代表取締役 xx xxx 印 | ||
事業所 | 指定事業所名 | 青空ケアセンター |
管理者 xx xxx |
説明者職・氏名
私は重要事項説明書により、事業者から重要事項について説明を受け、その内容に同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名
＜立会人または代理人＞
住所
氏名
（利用者との関係 ）
障害者居宅介護サービス契約書
2022.10.1 改定
様（以下、「利用者」といいます）と青空ケアセンター（以下「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護サービスについて、次のとおり契約します。
第１条 （契約の目的）
事業者は、障害者総合支援法令の趣旨にしたがって、利用者が居宅において、その有する能力に応じて、できるかぎり自立した日常生活を営むことができるよう居宅介護サービスを提供し、利用者は、事業者に対しそのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
1 この契約の始期は、令和 年 月 日から効力を有するものとします。
2 この契約の終期は、支給決定期間終了日までとします。
3 前条の定めにかかわらず、本契約期間の終了の日までに利用者から事業者に対して契約
終了の申し出がない場合には、本契約は自動的に更新されるものとします。
第３条（重要事項の説明）
この契約に際し、事業者は利用者に対して、あらかじめサービス提供に関する重要な事項を｢居宅介護サービス重要事項説明書｣の書面にて説明するものとします。また、その書面の内容は、本契約に規定されている内容を補完するものとします。
第４条（提供するサービス）
事業者は、訪問介護員等（以下、「ホームヘルパー」といいます）を利用者の居宅に派遣し、「居宅介護サービス重要事項説明書」に定めたサービスの内容を提供します。
第５条（居宅介護計画の作成・変更）
1 サービス提供責任者は、利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の日常生活
全般の状況および希望を踏まえた上で居宅介護計画を作成します。
2 事業者が居宅介護計画の変更が必要と判断した場合、または利用者もしくはその家族が居宅介護計画の変更を希望した場合には、双方の合意をもって居宅介護計画を変更することとします。
第６条（料金、支払い方法、料金の変更）
1 この契約書に基づき、事業者が提供するサービス等に関する料金、支払い方法は｢居宅介護サービス重要事項説明書｣のとおりです。
2 事業者は利用者に対し、文書で通知することにより料金の変更を申し入れることができ
ます。
3 利用者は、料金の変更を了承しない場合、事業者に対し通知することにより、この契約を解約することができます。
第７条（サービスのキャンセル）
1 利用者は、事業者に対して、サービス提供の前日までに通知することにより、料金を負担することなく、サービス利用をキャンセルすることができます。
2 利用者がサービス提供の前日までに通知することなく事業者がサービスを提供できなかった場合、事業者は利用者に対して｢居宅介護サービス重要事項説明書｣のとおり、キャンセル料を請求することができます。
第８条（契約終了）
次の各号のいずれかに該当した場合には、この契約を自動的に終了します。
（１） 利用者が死亡した場合。
（２） 居宅生活支援費が必要ないと決定された場合。
(３) 事業者が第９条もしくは第１０条に基づき、本契約が解約された場合。
第９条 （利用者の解約権）
利用者は、事業者に対して通知することにより、いつでも本契約を解約することができ
ます。
第１０条 （事業者の解約権）
事業者は、次の各号のいずれかに該当した場合には、利用者に対して、理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
（１） 事業者が指定居宅介護事業所の取り消された場合、または指定を辞退した場合。
（２） 利用者の引越しなど、サービスの提供が困難になった場合。
（３） 利用者が、事業者に支払うべき利用料（利用者負担分）を催告にもかかわらず３ヶ月以上滞納した場合。
第１１条 （守秘義務）
１ 事業者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由がないかぎり第三者に漏らしてはならない。この守秘義務は、契約終了後も継続するものとします。
２ 前項の定めにかかわらず、利用者は、事業者が本契約に定める業務遂行の範囲内で利用者およびその家族の個人情報を使用することに同意します。
第１２条 （個人情報の保護）
事業者は、個人情報の保護に関する法律等、関係法令を遵守するとともに、より適正な事業執行に努めます。業務上知り得た個人情報を、利用者から文書にて同意を頂いた範囲を越えて個人情報を使用いたしません。保有する個人情報の管理についても、個人情報の漏洩、滅失、毀損などがないよう十分に配慮し、安全に管理します。
第１３条 （賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者
またはその家族の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１４条 （緊急時の対応）
事業者は、現に居宅介護サービスの提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合などは、速やかに医療機関に連絡をとる等必要な措置を講じます。
第１５条 （相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、居宅介護サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
第１６条 （虐待の防止のための措置に関する事項）
1 事業者は、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、次の措置を講ずるものとする。
2 虐待防止に関する責任者の選定及び設置
3 xx後見制度の利用支援
4 従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施
5 虐待の防止のための対策を検討する委員会の定期的な開催及びその結果について従業者
へのxxxx
第１７条 （身体拘束等の禁止）
1 事業者は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下
「身体拘束等」という。）を行いません。
２ 事業者は、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の
心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録するものとします。
３ 事業者は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講ずるものとします。
４ 身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会の定期的な開催及びその結果について
従業者へのxxxx
５ 身体拘束等の適正化のための指針の整備
６ 従業者に対し、身体拘束等の適正化のための研修の定期的な実施
第１８条 （感染症対策に関する事項）
1 事業者は、事業所において感染症の発生及びまん延しないように、次の措置を講じるものとする。
2 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会の定期的な開催及びその結果について従業者への周知
3 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための指針の整備
4 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修並びに感染症の予防及びまん延の防止のための訓練の定期的な実施
第１９条 （業務継続計画の策定に関する事項）
1 事業者は、感染症や非常災害の発生時においても、利用者に対する必要なサービスを継続的に提供できる体制を構築するための、業務継続計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じるものとする。
２ 事業者は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び
訓練を定期的に実施するものとする。
第２０条 （サービス内容等の記録作成・保存・開示）
1 事業者は、利用者に対して訪問介護サービスを提供するごとに、当該サービスの提供日、内容等の必要事項をサービス提供記録に記載します。
2 前項の書面のうち、ホームヘルパーが、記録すべき書類の記録は、サービス提供時間中
に行います。
3 事業者は、サービスの提供に関する記録を整備し、完結日から 2 年間保存します。
4 利用者は事業者に対し、いつでも第１項に規定する書面その他サービスの提供に関する記録の閲覧・複写を求めることができます。
第２１条 （本契約に定めのない事項）
1 利用者および事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
2 この契約に定めのない事項については、障害者自立支援法令その他諸法令の定めるとこ
ろに従い、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第２２条 （裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管
轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
個人情報取扱同意書
私（利用者）、及び私の家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
1. 使用する目的
（1）障害福祉サービスの提供のため
（2）サービス提供にあたって利用者またはその代理人に対して確認連絡などを行うため
（3）当該利用者の福祉サービスの向上のため
（4）事業者の請求事務、事故等の報告のため
（5）福祉サービスや業務の維持・改善のための基礎資料作成のため
2. 使用する事業者の範囲
区福祉保健センター、相談支援事業所、居宅介護支援事業所等の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、並びに地域の行政機関やxx委員などの関係機関（団体）の担当者（サービス提供に協力が必要な関係者に限る）
3. 使用する期間
契約で定める期間
4. 条件
(1) 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
(2) 緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
(3) 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。
5. 個人情報の利用目的の変更
次に記載される事項に該当する場合は、必要とされる情報を提供するとともに、利用目的の変更についてご連絡いたします。
ア、法令に基づく場合。
イ、人の生命、身体または財産の保護のために必要であって、事前に同意を得ることが困難であるとき。
ウ、国の機関もしくは地方公共団体、またはその委託を受けた者が、法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要があり、ご利用者の同意を得ることにより、当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
以上のとおり、障害者総合支援法による訪問介護に関する契約を締結します。
上記契約を証明するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名・押印の上、
それぞれ１部ずつ保有します。
令和 年 月 日
事業者は、サービス提供開始にあたり、上記のとおり契約内容及び個人情報取扱について説明を行い、交付しました。
事業者 | 住 所 法人名 | 横浜市金沢区泥亀１－１５－２ ひいちやビル 3 階 有限会社 青空 代表取締役 山口 ひとみ 印 |
事業所 | 指定事業所名 | 青空ケアセンター 管理者 黒岩 富美子 |
説明者 |
|
私は、この契約内容に同意し、サービスの利用を申し込みます。また、個人情報の使用について、個人情報取扱同意書を用いた説明を受け、これに同意し、交付を受けました。
令和 年 月 日
＜利用者＞
住所
氏名
＜家族＞
住所
氏名
＜立会人または代理人＞
住所
氏名
（利用者との関係 ）